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Valvulopatias Estenosis Mitral Insuficiencia Mitral Estenosis Aortica Insuficiencia Aortica

Concepto rea valvular normal: 4-6 cm


2

Repercusin hemodinmica: <2
cm
2
Estenosis ligera: rea entre 2 y
1.5 cm
2

Moderada: 1.5-1.1 cm
2

Apretada: 1 cm
2

Las valvas de la mitral no coaptan
al cerrarse, dejando un orificio y la
sangre se regresa durante la sstole
del VI al AI
Obstruccion de cmara de salida de
VI

Normal: 3-4 cm
2

Produce gradiente: 1.5-1 cm
2

Las valvas sigmoideas no
coaptan en el momento del
cierre, la sangre regresa a VI,
debido al gradiente de presin
entre el vaso y el VI en diastole
Causas Procesos cicatriciales que afectan
comisuras (fiebre reumtica)
Defectos en la formacin de la
vlvula: estenosis mitral
congnita.
Reumtica: retraccin cicatricial de
valvas y fusion subvalvular
Prolapso valvular mitral:
elongacin de cuerdas tendinosas,
que permite prolapso de 1 o
ambas valvas hacia auricula en
sstole enfermedad de marfan

Sndrome de barlow: presencia de
prolapso valvular mitral
telesistolico + signos auscultatorios
precordiales, se manifiesta:
chasquido mesosistolico en pex,
dando lugar a 3 tiempos: I-ch-II. Se
acompaa de dolor precordial,
palpitaciones (por extrasistolia
auricular o ventricular), amaurosis
transitoria por microembolias del
SNC.
ECG: inversion de onda T.

Degeneracin mixomatosa: valvula
exuberante con elongacin de
cuerdas tendinosas, da prolapso
Valvular: congnita o adquirida
Subvalvular fibrosa fija: rodete
fibroso o estenosis por encima del
plano valvular
Siempre congnita o subaortica:
miocardiopatia hipertrfica
obstructiva.

En nios: la estenosis aortica
siempre ser congnita

Adolescentes: ser congnita si se
encuentra aislada
Si se asocia con estenosis mitral:
tendr origen reumtico

Mayores de 65 aos: se debe a
enfermedad degenerativa con
fibrosis y calcificacion valvular
Sospechar en fiebre reumtica:
si hay insuficiencia aortica y
valvulopatia mitral.

En nios y jvenes:
- Congnita y si se
acompaa de chasquido
protosistolico pensar en
aorta bicspide.
- Marfan
- Prolapso valvular

Aislada en sujetos >40 aos:
investigar sfilis o artritis
reumatoide, espondilitis
anquilosante o sndrome de
reiter.

La endocarditis infecciosa
tambien puede causar IA.

IA funcional: pacientes con
hipertension arterial o crisis
hipertensiva.
valvular holosistolico soplo
regurgitante holosistolico (no hay
chasquido mesosistolico, no
alteraciones ECG). Se encuentra en
Marfan-Ehler-Danlos,
pseudoxantoma.
Disfuncin de musculo papilar
Por isquemia de musculo papilar o
infarto miocrdico
Ruptura musculo papilar o cuerdas
tendinosas:
En insuficiencia aguda por infarto
miocardio
Endocarditis infecciosa con
destruccin del aparato valvular.
Calcificacion del anillo mitral (la +
frecuente en anciano)
El anillo valvular se torna rigido,
durante la sstole ventricular no se
contrae en conjunto con el
miocardio ventricular
condiciona la coaptacin de velos
valvulares. Dx se sospecha: mayor
60 aos, con soplo regurgitante
sistlico en pex
Insuficiencia mitral funcional:
Por dilatacin del anillo valvular,
que favorece falta de coaptacin y
por la perdida de orientacin
perpendicular de musculos
papilares, respecto a la valvula


Fisiopatologa Estenosis mitral obstruye flujo
de sangre hacia VI sobrecarga
sistlica AI hipertrofia AI
cavidad AI se dilata eleva
presin en Venas pulmonares y
capilares.

Eleva presin hidrosttica en
capilar pulmonar disminuye
intercambio O
2
alveolocapilar.

Si se sobrepasa la presin
hidrosttica transuda liquido
capilar a intersticio (edema
intersticial) en drenado no
suficiente edema alveolar
edema agudo pulmonar

Hipertension venocapilar cronica
aumenta resistencia al
vaciamiento de arteria pulmonar
y se eleva su presin.

Hipertension arterial pulmonar
sobrecarga sistlica en VD e
hipertrofia, casos graves: dilata
aumenta dimetro anillo
auriculoventricular
insuficiencia tricuspidea funcional

Sangre se expulsa por VI a aorta y a
AI.
Mayor separacin valvular
mayor regurgitacin.

Mas elevadas resistencias
perifricas mayor regurgitacin.

En insuficiencia mitral importante
se eleva presin en AI en sstole,
crea una onda V intrauricular
izquierda.

Forma una sobrecarga para AI al
tiempo se dilata.
VI recibe gran cantidad de volumen
sanguneo (vol. Venas pulmonares
+ vo. regurgitado) sobrecarga
diastlica en VI dilata VI
Obstruccion de VI dificulta
vaciamiento de sangre a aorta VI
prolonga su expulsin. Gasto
cardiaco se mantiene, es normal.

Obstruccion elevacin de
presin sistlica VI, ira aumentando
cuanta mas estenosis haya. Presin
sistlica aortica, estar normal.
Esto causa un gradiente
transaortico (compara presin
sistlica aortica con presin
sistlica VI). A mayor gradiente,
mayor obstruccion.


Un gradiente pico-pico transaortico
de 50 mmHg con buena funcin
ventricular, representa una
estenosis apretada, que equivale a
un gradiente transaortico de 38
mmHg

Critica: area valvular aortica menor
a 0.75
Esta situacin crea una sobrecarga
sistlica de VI hipertrofia VI
dilatacin insuficiencia cardiaca
y cardiomegalia

Al haber regurgitacin aortica
sobrecarga volumtrica en VI
dilatacin.

El aumento de volumen
diastlico aumenta la presin
sistlica ventricular y aortica
aumenta la poscarga (estrs
sistlico) esto constituye el
mecanismo gatillo que
promueve la generacion de
hipertrofia miocrdica asi el
aumento del radio de cavidad
ventricular va seguido de
hipertrofia compensadora

El corazn hace mayor trabajo,
ya que desplaza mayor cantidad
de sangre sin aumentar su
consumo de oxigeno.

Al normalizar la precarga,
mantiene la presin diastlica
en cifras casi normales.

Cuando la regurgitacin hacia el
ventrculo izquierdo es masiva
puede haber dficit de llenado
en arterias coronarias, porque
estas se llenan en distole.

En IA aguda: se produce edema
pulmonar, por elevacin brusca
y exagerada de la presin
telediastolica ventricular
Cuadro clnico Inicial: disnea de esfuerzo,
alteraciones de la hematosis
Grave hipertensin venocapilar
(HVP): ortopnea, disnea
paroxstica nocturna

HVP: edema agudo pulmon
(disnea intensa, angustia, tos,
esputo asalmonado, estertores
audibles a distancia). Otras: tos y
hemoptisis.
EM tarda: insuficiencia cardiaca
derecha (edema, pletora yugular,
hepatomegalia congestiva y
oliguria)
Puede pasar largo tiempo sin
sntomas.

Aparece hipertension venocapilar:
disnea en diferentes grados, falla
VI con elevacin del volumen y
presin telediastolica.

Insuficiencia cardiaca, solo en fases
avanzadas
Ligera y moderada: no producen
sntomas

Apretada: angor pectoris,
lipotimias y sincope al esfuerzo.
Puede tambien ser su primer
sntoma, la muerte sbita

Estrechez importante: claudicar VI
Pasa asintomtico por largo
tiempo, en etapas tardias puede
aparecer insuficiencia cardiaca:
manifestada por sntomas de
HVC o angor pectoris.


Exploracin fsica rea precordial: pex normal,
difcilmente palpable (llenado VI
disminuido).
Estrechez importante: palpa
frmito diastlico
Borde paraesternal izq:
levantamiento sistlico sostenido
(crecimiento VD)
2do EII: choque de cierre
pulmonar palpable (Hipertension
pulmonar)

Ausculta en foco mitral: ritmo de
Area precordial: pex amplio,
visible, desplazado hacia abajo del
5to EII

Palpacion: amplitud exagerada de
pex (sobrecarga diastlica
ventricular). Se puede percibir
fremito sistlico.

Auscultacin del pex: soplo
sistlico que parte con I ruido
soplo, puede ser en barra,
decreciente o creciente, irradia a
Apex en sitio normal con
levantamiento sistlico sostenido
(sobrecarga sistlica de VI)

Fremito sistlico en foco artico

Soplo sistlico en foco artico rudo,
granuloso, con irradiacin a vasos
de cuello y pex.

Esclerosis aortica, aorta bicspide,
o EA ligera: soplo protosistolico

Centrales:
- Apex desplazado hacia
abajo de 5to EII se palpa
como si se inflara un
globo en la palma de la
mano= choque en
cpula de Bard, por la
dilatacin de VI
- Auscultacin: soplo
diastlico en foco
accesorio aortico,
suave, aspirativo,
irradia a pex
Duroziez (intenso I ruido
brillante, sstole limpia, II ruido
duplicado por chasquido de
apertura mitral seguido de
retumbo que termina en refuerzo
presistolico

Foco pumonar: reforzamiento de
IIp

En estenosis apretada +
hipertension pulmonar, se puede
acompaar de insuficiencia
cardiaca tricuspidea: soplo
sistlico en foco tricuspideo
FIBRILACIN AURICULAR: se pierde
refuerzo presistolico
Comportamiento I: I ruido se
esfuerza despus de distoles
cortas y se apaga en distoles
largas= EM ligera
Comportamiento II: I ruido se
apaga despues de distoles cortas
y mayor intensidad en distoles
largas = EM apretada
Comportamiento III: I ruido
apagado, sin variedad en sus
diferentes latidos = valvula mitral
calcificada.
axila y dorso.

Dao a valva septal: I ruido
apagado o borrado, soplo se
irradia a axila

Lesin de valva mural: I ruido
conservado, soplo con irradiacin a
mesocardio y foco artico

Caracter reumtico del
valvulopatia: chasquido de
apertura mitral

Sindrome de Barlow (prolapso
mitral): chasquido telesistlico

Regurgitacin moderada: se
percibe III ruido

Insuficiencia importante: aparte
de III ruido, se hace evidente
retumbo de hiperflujo

Hipertension pulmonar
concomitante: reforzamiento del
IIp

Degeneracin mixomatosa: soplo
holosistolico en pex, sin
chasquido sistlico.

EA moderada: soplo mesosistolico

EA grave: acme de soplo
telesistolico

pex: se escucha primer ruido,
duplicado por un chasquido
protosistolico de orige artico
(apertura valvular)

pex se ausculta IV ruido:
hipertrofia miocrdica

II ruido desdoblado (fisiolgico) en
inspiracin y nico en espiracin:
estenosis aortica ligera

Desdoblamiento paradjico de II
ruido en espiracin y nico en
inspiracin: estenosis aortica grave.

II ruido nico: estenosis aortica
moderada

Signos perifricos:
Pulsos perifricos de poca amplitud
Presin diferencial normal o
disminuida
Fremito sistlico en hueco
supraesternal y vasos carotideos

Pulso carotideo poca amplitud
- En insuficiencia aortica:
retumbo funcional en
pex (retumbo de
Austin-Flint o Aint?)
Perifricos

- Aumento de la presin
diferencial. Al haber
regurgitacin hacia VI,
la presin diastlica
disminuye hasta que se
completa el llenado del
VI. La sobrecarga
diastlica, produce
incremento en la fuerza
de contraccion
miocrdica y con ello,
un aumento en la
presin sistlica en VI
- Pulso salton, de Celler,
Colapsante o de
Corrigan. Debido al
aumento en la presin
diferencial.
- Latido de la cabeza:
Musset
- Latido de uvula: Muller
- Latido de lechos
ungueales: Quincke
- Doble soplo de
pistoletazo en arteria
femoral: Duroziez
Ruptura de musculo papilar +
insuficiencia masiva: aparece
estado de choque + edema
pulmonar. Puede no haber soplo.

(parvus) y aparicin tardia (tardus) - Desproporcionado
incremento de cifras de
presin arterial en
piernas ( mas de 30
mmHg) en relacion a los
brazos: signo de Hill.

Signo de IA aguda: disnea
objetiva, ortopnea y edema
agudo pulmonar.

Signos centrales: area
precordial, pex difcilmente
palpable con taquicardia sinusal
con ritmo de 3 tiempos, casi
siempre IV ruido.

Soplo diastlico en foco
accesorio artico, suave,
protodiastolico, corto grado I-II

Perifricos: pulso filiforme de
poca amplitud por la cada de la
presin sistlica por bajo gasto.
Electrocardiograma Crecimiento de AI (P mitral)
QRS girado a la derecha
signos de crec. VD con sobrecarga
sistlica.
Crecimiento de AI (P mitral)
Fibrilacin auricular en > 40 aos
QRS conservado o desviado a la
izquierda, indica hipertrofia
crecimiento VI con sobrecarga
diastlica
Sx. De Barlow: cambios en la
repolarizacion ventricular.
Crecimiento AI
Crecimiento VI con sobrecarga
diastlica
QRS normal.
Puede aparecer bloqueo de la rama
izquierda
Signos de crecimiento VI con
sobrecarga diastlica.
Ondas Q profundas y limpias en
precordiales izquierdas
(hipertrofia de masa septal)

Radiografa Corazn normal
Perfil izquierdo con 4 arcos
(silueta mitral): aorta, pulmonar
abombada, orejuela izquierda
prominente, VI normal.
Posicion oblicua: crecimiento AI
Hipertension venocapilar:
Moteado difuso
Hilios pulmonares esfumados
Turgencia de venas de lobulos
superiores.
Lneas A y B de Kerley (pletora
linftica)
Infiltrados algodonosos (edema
pulmonar)
Derrame laminar
Derrame intercisural

Corazn tamao normal: en
Insuficiencia mitral ligera o ruptura
de cuerdas tendinosas

El grado de cardiomegalia se
encuentra en relacion con el grado
de insuficiencia mitral.
Lesion leve: no cardiomegalia
Moderada: si habr
Importante: ICT > 0.55

Signo de hipertension venocapilar,
indica insuficiencia VI

Radiografias penetradas: se hace
evidente la calcificacion del anillo.


Corazn tamao normal, silueta
redondeada: hipertrofia
concntrica del VI

Aorta desenrollada
Cardiomegalia: traduce
insuficiencia o hipertrofia cardiaca

Signos de hipertension venocapilar
Cardiomegalia a expensas de VI
que puede ser muy
pronunciado: Cor bovis.

El grado de cardiomegalia, esta
en relacion con el grado de
regurgitacin.

Aorta desenrrollada

Presencia de HVC indica
insuficiencia ventricular
izquierda.
Eco Valva anterior pierde su cierre
diastlico
Caracterstica mas importante:
movimiento hacia delante de la
valva posterior durante diastole
El mtodo mas sensible para
demostrar un prolapso valvular: es
el ecocardiograma bidimensional
en eje paraesternal.

Se observa: sobrecarga diastlica
VI: dilatacin de cavidad con
movimiento exagerado del septum
y pared posterior.

Mayor dimetro diastlico, mayor
sobrecarga diastlica.
Ecocardiografia modo M:
Mide el espesor de las paredes del
VI y el dimetro de su cavidad

Ecocardiografia bidimensional: til
para conocer la localizacin de la
obstruccion subvalvular.

Ecocardiograma Modo M:
Busca aleteo diastlico de
valvula mitral y(o septum
interventricular.

Cuantifica el grado de dilatacin
ventricular

Ecocardiografia dopler:
demuestra la regurgitacin
aortica, cuantifica la
insuficiencia y del volumen
regurgitante
Dx Cateterismo cardiaco: se indica El mtodo mas sensible para -
solo cuando hay discrepancia
entre el cuadro clnico y la
ecocardiografia, el resultado del
cateterismo da la ultima palabra.
demostrar el prolapso valvular:
ecocardiograma bidimensional

En ruptura de cuerdas tendinosas:
se ve movimiento errtico de
vlvulas sueltas
Complicaciones Hipertension venocapilar
edema agudo de pulmon.


Insuficiencia cardiaca: acontece
cuando la hipertrofia deja de ser
suficiente como mecanismo
compensador

Tratamiento Estenosis ligera: profilaxis en
brotes reumticos
Moderadas: profilaxis y diurtico
tiacidico + ahorrador de potasio:
espirinolactona o eplerenona
La sola presencia de 1
valvulopatia: no indica ciruga.

Indicacin quirrgica: EM < 1 cm

Eleccion: dilatacin de valvula
estrecha mediante cateterismo
cardiaco (valvuloplastia mitral).
Esta contraindicada si hay
calcificacion comisural

En edad avanzada, obesidad,
vlvulas calcificadas:
valvuloplastia mitral percutnea.

Comisurotomia mitral abierta: en
mayores de 35 aos, con
Insuficienca mitral ligera: tx
profilactico con penicilina
benzatinica

Moderada: tx profilctico para
fiebre reumtica si tiene ese
origen( penicilina benzatinica).

Fibrilacin auricular: digitalicos y
anticoagulantes como
acenocumarina o warfarina

La sustitucin valvular no ha
cambiado la historia natural de la
insuficiencia mitral

Fraccin de expulsin baja a 60%:
es el momento adecuado para
ciruga.

En expulsin <60%, requiere
sustitucion valvular mitral hay
EA ligera: vigilancia periodica. Con
el tiempo progresa y despues de los
40 aos, se calcifica la valvula. Por
lo que debe valorarse la
obstruccion valvular cada 6 meses.
Y profilaxis bacteriana en caso de
extracciones dentarias, etc.

EA moderada: vigilancia periodica.
Rx de torax, ECG y ecocardiografia.
Para valorar si requiere ciruga.

EA apretada: requiere Tx. Qx.

- Prtesis valvular aortica
por via percutnea: se
podra convertir en el tx de
eleccion a futuro.
- Lactantes y RN:
comisurotomia valvular y
como tx paliativo:
valvuloplastia aortica
Ligera y moderada:
- Profilaxis periodica
- Profilaxis de focos
spticos
- Profilaxis de fiebre
reumtica

Insuficiencia aortica grave: es
ciruga valvular
El momento indicado para
pedirla es cuando aparece la
hipertrofia inadecuada y la
fraccin de expulsin es normal.
trombosis intraauricular,
calcificacion valvular o fibrilacin
auricular.

Prtesis artificial: en valvula muy
deformada y calficada

Prtesis biolgicas: Hancock, St
Jude, Carpentier-Edwards,
Ionescu-Shilley: no requiere
anticoagulacin cronica, pero se
calcifica con rapidez
Duran 10 aos
Ecocardiografia: til para detectar
disfuncin protesica

Prtesis mecnica: (Starr-
Edwards, Bjork-Shilley,
Medtronic-Hall y St. Jude)
requieren anticoagulacin
cronica( puede dar lugar a
sangrados) como: Warfarina,
Coumadin, acenocoumarina
dao contrctil y cardiomegalia

Plastia mitral: procedimiento de
eleccion por baja mortalidad, no
requiere anticoagulacin. No se
hace en endocarditis
- Escolares: comisurotomia
aortica, pero puede
aparecer reestenosis y
entonces requieren un
cambio valvular por
prtesis. Pero estn
contraindicadas, ah como?
Adultos, adolescentes y ancianos:
el de eleccion es el cambio valvular
artico por prtesis mecnica.