SÍNDROMES CORONARIOS

AGUDOS CON Y SIN ELEVACIÓN

DEL ST
R3GO AÍDA MICHELLE SOTO ISITA

23 de septiembre de 2019
 PEQUEÑO REPASO.
LOS PRINCIPALES CAMBIOS FISIOLÓGICOS
DURANTE LA GESTACIÓN SON:

•El incremento del • 30-50%

• Proceso adaptativo, inducido por la demanda metabólica del feto

volumen plasmático. • Inicia 6ta semana de gestación, alcanza su máximo entre las semanas 20- 24 y se
mantiene hasta el parto.

•Aumento de la • 30-50%.

frecuencia cardiaca y •Al principio de la gestación relacionado con el incremento del volumen latido, y después se debe a un
aumento gradual de la frecuencia cardiaca

el gasto cardiaco. •Situación hiperdinámica: un soplo suave y mesosistólico.

•Este incremento del GC no es constante, ya que existe una fluctuación por la posición materna: la
compresión de la vena cava inferior por el útero grávido en decúbito supino disminuye el retorno venoso,
lo que implica un descenso en el GC.

Descenso de las •30%

resistencias periféricas. •Factor fundamental de los cambios fisiológicos durante la gestación.
•Se debe a que la placenta es un circuito de alto flujo y baja resistencia.

V. Regitz-Zagrosek et al. Guía ESC 2018 sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo. Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):161.e1-e65
“ ELESTADO
EMBARAZO SE CARACTERIZA POR PRODUCIR UN
DE HIPERCOAGULABILIDAD ASOCIADO
CON UN AUMENTO DEL RIESGO

”
TROMBOEMBÓLICO

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 HABLANDO DE SÍNDROMES
CORONARIOS AGUDOS
• La primera causa de muerte en países desarrollados es la enfermedad
cardiovascular; la más prevalente y la que se asocia a mayor
morbimortalidad es la enfermedad coronaria.

• El síndrome coronario agudo se produce en la mayoría de los casos por

rotura de una placa de ateroma que produce trombosis local y
disminución/obstrucción del flujo coronario, pero existen otras causas:

– Aumento de la demanda miocárdica

– Disminución del aporte de oxigeno al miocardio
– Causas no cardiológicas
 Síndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST (SCASEST):
• Depresión persistente o transitoria del segmento ST
• Inversión de las ondas T, ondas T planas o
pseudonormalización de las ondas T o incluso
electrocardiograma (ECG) normal.
• Si elevación de los marcadores de daño miocárdico:
• Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST
(IAMSEST).
CLASIFICACIÓN • Si no hay elevación enzimática: angina inestable .

Síndrome coronario agudo con elevación del

segmento ST (SCACEST):
• Se manifiesta con elevación persistente del ST (> 20 min)
• Oclusión coronaria aguda total.
• También pacientes con dolor torácico y bloqueo
completo de la rama izquierda (BRIHH) de nueva
aparición.
• El termino infarto agudo de miocardio (IAM):

ELEVACION DE TROPONINAS + NECROSIS + CLINICA COMPATIBLE = IAM.

IAM CON ELEVACION DEL ST (IAMCEST): dolor torácico persistente,

síntomas que sugieren isquemia y elevación del segmento ST en el ECG
en dos o mas derivaciones consecutivas.
IAM SIN ELEVACION DEL ST (IAMSEST): dolor torácico persistente y
síntomas que sugieren isquemia sin elevación del ST en el ECG,
pudiendo aparecer ondas Q (IAM con onda Q) o no aparecer (IAM sin
onda Q).
 CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Se describe
como opresivo,
quemazón o
pesadez y no se
modifica con la
presión,
respiración o los
movimientos.

ANAMNESIS

La duración es
Puede
en general
breve (menos Dolor acompañarse
de náuseas,
de 10 minutos
en la angina torácico vómitos,
fatiga,
estable) y más
prolongado anginoso: debilidad o
sudoración.
DIAGNÓSTICO en el SCA.

Localización
ALTERACIONES precordial o
ENZIMAS retroesternal,
ELECTROCARDIO
GRÁFICAS CARDIACAS irradiándose al
borde cubital de Factores
los brazos (más Factores
desenc a ANGINA
frecuentemente a
brazo izquierdo), adenan tenuantes
cuello, mandíbula tes
o región
interescapular.

Solla Ruíz I, Bembrimbre Vazquez L, Frerre Corzo L. Manejo del síndrome coronario agudo en
urgencias de atención primaria. Cad Aten Primaria. 2011. 18. 49-55p.
Solla Ruíz I, Bembrimbre Vazquez L, Frerre Corzo L. Manejo del síndrome coronario agudo en
urgencias de atención primaria. Cad Aten Primaria. 2011. 18. 49-55p.
Solla Ruíz I, Bembrimbre Vazquez L, Frerre Corzo L. Manejo del síndrome coronario agudo en
urgencias de atención primaria. Cad Aten Primaria. 2011. 18. 49-55p.
 SCA Y EMBARAZO
• El embarazo aumento del riesgo de IAM de 3 a 4 veces comparado con las
mujeres no embarazadas de la misma edad.
• Los principales factores de riesgo son:
Taba Preecla
mpsia
quis
mo, Edad
Hemorra
gia Trombofilia
posparto
Dislip de la
emia madre
,
FACTORES Otros
DE
RIESGO Infección
Transfusión
posparto
Hiper
Obesi
dad
tensi
ón,
Consumo Multipari
Diabe de cocaína dad
tes,

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 • Tasa de nacimientos de madres mayores de
40 años
• Aumenten los SCA relacionados con el
embarazo
• Por cada año de aumento en la edad
materna, incremento del 20% en el riesgo de
IAM

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 ETIOLOGÍA SCA DURANTE EL
EMBARAZO
Aparición de espasmo coronario
transitorio (aumento de la
reactividad vascular, uso de
derivados ergóticos).

Estado de hipercoagulabilidad en
el embarazo y puede ser
Las arterias • Última fase del embarazo o
consecuencia de la embolización
coronarias el posparto precoz,
paradójica.
angiográficam • Afecta fundamentalmente
coronarias izquierdas, a
ente normales
menudo con afección
(18%) multivaso.
Trombosis Disección
coronaria en coronaria
espontánea
ausencia de relacionada con
ateroesclerosis el embarazo
(17%). (DCERE) (43%)
Mecanismo
no
ateroescleró
tico.

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 • Factores precipitantes relacionados con el embarazo:
• Concentraciones fluctuantes de estrógenos/progesterona - cambios estructurales
en la vasculatura coronaria y favorecen un contexto de displasia fibromuscular o
enfermedad del tejido conectivo.
• Aumento del estrés de cizallamiento coronario relacionado con el trabajo de parto.
• El aumento de la supervivencia en la enfermedad de Kawasaki. Las
manifestaciones más relevantes son:
• Aneurismas
• Alteración del flujo coronario
• Estenosis coronarias
• Isquemia miocárdica/fibrosis
• IC congestiva
• Anomalías valvulares

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 PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO

• 25%
Tercer IAMCEST
trimestre • 32% IAMSEST

• 45%
Posparto IAMCEST
• 55% IAMSEST
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 • La presentación clínica es la misma que en la población general.
• La interpretación del ECG puede ser difícil:
• Ondas T invertidas en ausencia de isquemia coronaria
• Depresión del segmento ST asociada con la inducción anestésica para realizar
la cesárea.
• El aumento de las troponinas séricas debe indicar isquemia miocárdica,
incluso durante la preeclampsia.
• La ecocargiografía puede ser útil cuando el ECG no sea diagnóstico.
• Diagnósticos diferenciales: EP, la disección aórtica y la preeclampsia.

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 COMPLICACIONES

IC/shock cardiogénico Angina recurrente/IAM

Arritmias (12%)
(38%), (20%),

Muerte materna (7%) Muerte fetal (7%).

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 TRATAMIENTO

El tratamiento del IAM durante el embarazo es igual que para la población general, incluidas las
técnicas de revascularización.

Manejo multidisciplinario, equipo de urgencias, obstetricia y cardiovascular; el operador más

experimentado debe ser quien lleve a cabo la revascularización coronaria.

En caso de shock cardiogénico, se debe disponer de instalaciones de asistencia circulatoria

mecánica de emergencia.

Es necesaria una estrecha monitorización de la madre y el feto y contar con una estrategia de
parto en el lugar de atención en caso de que se produzca un deterioro materno o fetal súbito.

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 ELECCIÓN DEL TIPO DE STENT Y
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO
La mayor parte de los estudios sobre IAMCEST en el embarazo se refieren a stents metálicos.

La guía de IAM/IAMCEST de 2017 recomienda el uso de SFA de nueva generación.

No se han descrito complicaciones en pacientes embarazadas portadoras de stents tratadas con

clopidogrel y ácido acetilsalicílico, y dado que el embarazo es una situación con alto riesgo de
sangrado, se debe ser cautos a la hora de escoger un inhibidor del P2Y12 más potente.

La duración del tratamiento antiplaquetario doble con un SFA de segunda/tercera generación

puede acortarse, sobre todo cuando no haya una gran carga trombótica.

Se ha documentado el uso de stents bioabsorbibles en la disección coronaria espontánea; no

obstante, no hay evidencia de mayor beneficio durante el embarazo.

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 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Se dispone de poca información sobre la seguridad que tiene para el feto el tratamiento farmacológico del IAM recomendado en la
guía.

• Ácido acetilsalicílico a dosis bajas parece seguro,

•No hay datos suficientes sobre los inhibidores del P2Y12.

•Clopidogrel solo debe usarse cuando sea estrictamente necesario y el menor tiempo posible.

• Inhibidores de la glucoproteína0 IIb/ IIIa (bivalirudina, prasugrel y ticagrelor), su uso no esta recomendado.

• Los bloqueadores beta pueden ser beneficiosos para reducir el estres de cizallamiento en la DCE-RE.

• El activador recombinante del plasminógeno tisular no atraviesa la placenta, pero puede producir complicaciones hemorragicas
(sangrado subplacentario).

• Beneficios de la heparinizacion a corto plazo durante la ICP superen el riesgo de complicaciones hemorragicas.

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 INTERVENCIONES EN LA MADRE
DURANTE EL EMBARAZO

Los efectos de la radiación ionizante no deben impedir la ICP

primaria en las pacientes embarazadas que cumplan las
indicaciones para revascularización en el IAM.

Se debe minimizar la dosis de radiación.

Para las pacientes con IAMSEST estables y con bajo

riesgo, se puede considerar un enfoque no invasivo.

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 TRATAMIENTO PERCUTÁNEO
El tratamiento del IAM con Se puede hacer trombolisis de
rescate, el activador
Mejor momento para elevación del segmento ST
recombinante del plasminógeno
(IAMCEST) durante el
llevarla a cabo es el embarazo se basa
tisular no atraviesa la placenta,
segundo trimestre, a fundamentalmente en la
pero puede producir
complicaciones hemorrágicas
partir del cuarto mes. intervención coronaria (sangrado subplacentario).
percutánea (ICP) primaria.

Volumen del útero

Cuando la
intervención sea pequeño, hay mayor
absolutamente distancia entre el feto y
necesaria, el pecho que en meses
. posteriores

Organogénesis está Tiroides fetal aún está

completa inactivo

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Guiar
ecográficamente
cuando sea posible
Elegir proyecciones
anteroposteriores
Minimizar el tiempo
de fluoroscopia,
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LAS MANIOBRAS PARA MINIMIZAR LA
RADIACIÓN SON:
Colocar la fuente tan
lejos de la paciente Usar únicamente
como se pueda y el fluoroscopia de dosis
receptor, lo más baja
cerca posible;
Colimar el campo de
Evitar la radiación
radiación exacto al
directa a la región
área de interés
abdominal
clínico
La heparina no fraccionada (HNF)
se debe administrar a una dosis de 40-
70 U/kg i.v., con el objetivo de alcanzar
Intervención un tiempo de activación de la
realizada por un coagulación de 250 (200-300) s o un
cardiólogo experto.
tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPa) 2 veces el normal.
 TRABAJO DE PARTO Y PARTO

El momento del parto debe decidirse de manera individualizada.

El tratamiento del IAMCEST/IAMSEST no se debe retrasar

por el parto.

El parto debe posponerse (cuando sea posible) hasta al menos 2

semanas después del IAM para facilitar el tratamiento materno.

Se prefiere el parto vaginal

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 ENFERMEDAD CORONARIA PREVIA

• Las mujeres con EC o SCA/IAM previos tienen riesgo de eventos adversos

cardiacos mayores durante el embarazo, sobre todo cuando hay EC
ateroesclerótica, mortalidad materna entre 0 y el 23%.
• Pacientes con EC conocida que no tengan síntomas de isquemia residual ni
signos clínicos de disfunción del VI pueden considerar el embarazo.
• No se dispone de datos de calidad que definan cuánto tiempo se debe
posponer el embarazo tras un IAM/SCA. Razonable recomendar un período
de 12 meses, individualizado según las comorbilidades, el estado
cardiovascular y el tratamiento médico.
• No hay evidencia clara que indique que la DCE-RE aumenta el riesgo de
recurrencia. Es recomendable evitar embarazos futuros y, si la paciente
decide no seguir esta recomendación, debe hacérsele un estrecho
seguimiento.
V. Regitz-Zagrosek et al. Guía ESC 2018 sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo. Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):161.e1-e65
V. Regitz-Zagrosek et al. Guía ESC 2018 sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo. Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):161.e1-e65
V. Regitz-Zagrosek et al. Guía ESC 2018 sobre el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo. Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):161.e1-e65
GRACIAS