PSICOTERAPIA COGNITIVA EN

LAS FASES INICIALES DE LA

PSICOSIS

OSCAR VALLINA FERNANDEZ

Psicólogo clínico
CSM DE TORRELAVEGA
SERVICIO CÁNTABRO DE SALUD
TCC: ANTECEDENTES
HISTORICOS
 EVOLUCIÓN DE LOS
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
DE LA PSICOSIS

Antes 50 50-70 80 90 2000

Terapias
cognitivas
Manejo de Rehabilitación
casos Cognitiva?
Terapias
Rehabilitación cognitivas
T. familiar
Psicoanálisis HH.SS
T.Apoyo
T. familiar
Psicoanálisis

Adaptado de Davidson, Lambert & McGlashan. 1998

 TCC EN PSICOSIS:
CAUSAS DE SU DESARROLLO

Las elevada prevalencia de la sintomatología positiva residual

(30-50%)

El desarrollo de los modelos de vulnerabilidad-estrés

El éxito de la TCC en otros trastornos clínicos

La capacidad de los pacientes de desarrollar sus propios

repertorios de afrontamiento de la psicosis

La complementariedad de las intervenciones psicológicas y

farmacológicas

El desarrollo de teorías y modelos cognitivos de psicosis

Adaptado de Norman & Townsend. 1999

 PRINCIPIOS DE LA TEORIA
COGNITIVA DE LOS DELIRIOS
 Los delirios son vistos como intentos de dar sentido a experiencias
internas inusuales, y tales explicaciones:
 Son un reflejo de las creencias preexistentes sobre el yo, el
mundo y los demás
 Su contenido está íntimamente ligado a las preocupaciones
emocionales

 La evidencia empírica no es consistente con una visión cualitativamente

distinta de la psicosis y la neurosis

 Las personas con psicosis tienden a actuar sobre sus síntomas de una
manera comprensible

 El malestar asociado a los delirios y las alucinaciones pueden estar

mantenidos por procesos psicológicos comunes a los trastornos
neuróticos :
 Autofocalización, conductas de seguridad, creencias metacognitivas
y estrategias de control de pensamiento
Freeman & Garety. 2003
FORMACIÓN DEL DELIRIO DE PERSECUCIÓN
Precipitante

Emoción: Creencias Experiencias anómalas / Sesgos cognitivos asociados

respecto a uno mismo, Activación fisiológica con la psicosis:
los demás y el mundo: Precipitar conclusiones,
Fracaso, inferioridad, abstración selectiva,
personalización
maldad,debilidad,rechazo
Búsqueda de significado

Selección de una explicación

(Mediada por las creencias de enfermedad,
factores sociales y la flexibilidad de
las creencias)

La creencia de amenaza
Freeman et al. 2002
NIVELES COGNITIVOS DE CREENCIAS

CREENCIA INSTRUMENTAL
“ no confies en
el psicólogo ”

REGLAS/
ASUNCIONES
“ Si me conocen bien
me pueden manipular ”
“Debo apañarme solo”

CREENCIA NUCLEAR
“ Todos se han puesto
de acuerdo para
hundirme la vida “
 PRINCIPIOS DE LA TERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL
1. Se basa una formulación cognitiva del paciente y sus problemas
2. Requiere una sólida alianza terapéutica
3. Enfatiza la colaboración y la participación activa
4. Está orientada hacia objetivos y centrada en problemas concretos
5. Se centra en el presente
6. Es educativa, promueve el autocontrol y enfatiza la prevención de
recaídas
7. Tiende a ser limitada en el tiempo
8. Sus sesiones de trabajo son estructuradas
9. Ayuda al paciente a evaluar sus pensamientos y conductas
disfuncionales y a actuar sobre ellos
10. Utiliza un variado repertorio de técnicas para promover el cambio de
pensamiento, animo y conducta
Beck. J. 1995
 TCC EN PSICOSIS: PRINCIPALES
FORMATOS TERAPEUTICOS
Terapia cognitiva de la esquizofrenia
Perris,C. 1989.,1997
Terapia cognitiva normalizadora
Kingdom & Turkington. 1994;2005
Potenciación de estrategias de afrontamiento
Tarrier,N. 1995
Terapia cognitivo-conductual para la psicosis
Fowler, Garety & Kuipers. 1995
Terapia cognitiva para delirios, alucinaciones y paranoia
Chadwick, Birchwood & Trower. 1996
Terapia cognitiva para la psicosis
Morrison, Renton, Dunn, Williams & Bentall. 2004

Terapia cognitivo-conductual con delirios y alucinaciones

Nelson, H. 2005.

Terapia cognitiva basada en la persona para la psicosis perturbadora

Chadwick, P. 2007.

Terapia cognitiva de la esquizofrenia

Beck, Rector, Stolar & Grant. 2009
 ELEMENTOS COMUNES DE LAS
TERAPIAS COGNITIVA EN LA
PSICOSIS
Estrategias de enganche apropiadas para la psicosis
Evaluación y formulación individual
Considerar el contenido de los delirios y de las voces dentro del
contexto vital (ej. trauma, abandono)
Psicoeducación: explicaciones normalizadoras
Estilo socrático
Desafío verbal: resolver las inconsistencias de las creencias
Desafiar las evidencias de las creencias: Reacción a la
contradicción hipotética
Comprobación empírica de creencias
Desafiar las creencias sobre las voces (poder y omnipotencia)
Mejorar las estrategias de afrontamiento
Mejorar el autoconcepto
Birchwood. 2004
 CONCEPTUALIZACIÓN DEL
CASO

Factores protectores y predisponentes

Longitudinal

Transversal Disparadores y mantenedores

Problemas actuales
Descriptivo

Experiencias y fortalezas del paciente

Teoría e investigación en CBT

Empirismo
colaborador

Kuyken, Padesky & Dudley.2008

 FORMULACIÓN COGNITIVA
DE UN CASO
Voces críticas esporádicas
Experiencias referenciales
Sentirse observada

Quieren amargarme
Que me vaya del pueblo

No le importo a nadie
La gente es una falsa
Mi vida es una mierda

Abusos infantiles
Me largo Acoso suegro Muy nerviosa,
Me quedo callada Pelea reciente. Juicio Amenazada,
Enrabietada Cabreada y triste
Rumiando
 INDICACIONES DE USO DE LA TCC

Existe evidencia de la efectividad de estas intervenciones psicológicas en

la reducción de las experiencias psicóticas y de la angustia y discapacidad que producen

Una adecuada duración de la TCC para mejorar los síntomas positivos deberá ser
superior a 6 meses e incluir mas de 10 sesiones planificadas

Los principales beneficiarios son pacientes ambulatorios con delirios y alucinaciones

que no responden al tratamiento farmacológico
 Recomendación Escenario A Escenario B Escenario C
Estratégica Nivel bajo de Nivel medio de Nivel alto de
2 recursos recursos recursos

Disponer de Ofrecer bajas Iniciar programas Ofrecer neurolépticos

intervenciones dosis de piloto de salud atípicos a dosis bajas
psicosociales y neurolépticos mental para como tto de elección
atípicos proporcionar
farmacológicas
rutinariamente en atención y Disponer como
psicosis temprana tratamiento tratamientos
en todos los integral habituales de:
dispositivos
sanitarios Terapia cognitiva
Ofrecer bajas Intervención familiar
dosis de
Apoyo psicosocial neurolépticos Recuperación laboral
práctico para atípicos en todos Prevención recaídas
familiares y los dispositivos Reducción de daño de
organizadores sanitarios abuso de sustancias
comunitarios

OMS-IEPA. 2005
Ahora estoy analizando como soy yo,
mi forma de ser. ¡Antes era yo y ya
estaba joder!…no pensaba en como
era……¿Mi enfermedad?....yo lo llamo
alteración psicológica

19 años. 1er episodio psicótico

 VIAS A LA DISFUNCION
EMOCIONAL EN EL PRIMER
EPISODIO DE PSICOSIS
VIAS IMPLICACIONES
TERAPEUTICAS

Intrínseca a la psicosis Síntomas nucleares de la psicosis

Reducción de la DUP

Psicosiscomo experiencia traumática:

Reacción psicológica a la Adaptación a la psicosis
psicosis Trabajar con las creencias: valoraciones
de humillación, perdida y atrapamiento

Trauma y anomalías Focalizaren los trastornos de los

evolutivas procesos evolutivos normales

Trabajar con esquemas disfuncionales

del yo y los demás

Birchwood et al. 2004

 TERAPIA COGNITIVA EN LAS
FASES INICIALES DE LA
PSICOSIS
SÍNTOMAS POSITIVOS
Delirios
Alucinaciones
Insight

FASE FASE FASE

ESTABILIZACIÓN
AGUDA ESTABLE

ADAPTACIÓN A LA PSICOSIS
Reorganización del yo
Estigma
Trauma
Sensibilidad interpersonal
Temor a la recaída
 ADAPTACION PSICOLÓGICA
A LA PSICOSIS

VALORACIÓN COGNITIVA AFRONTAMIENTO

DEL YO, SÍNTOMAS ESTILO DE

Y ENFERMEDAD RECUPERACIÓN

PERDIDA
NEGACIÓN
HUMILLACION
INTEGRACIÓN
ATRAPAMIENTO
ENCASILLAMIENTO
 REACCIONES PSICOLÓGICAS
EN EL INICIO DE LA PSICOSIS

 Es como que mi vida cada vez va a ir a peor

 Creo que nunca seré independiente
 Tengo el pensamiento de que no me voy a recuperar nunca
 Me siento una mierda, sin capacidad para hacer nada
 Pienso así porque lo que me cuesta hacer cualquier cosa

 Hasta que no me cure no saldré de casa

 Me da miedo que me noten mi enfermedad porque me quedo
pensativo y no se que decir o que hacer
 Tengo miedo de decir solo tonterías cuando hable

 “¿Esto va a volver a repetirse?”. “No soportaría que mis

hijos tuviesen que volver a pasar por esto”
 Tengo miedo a ponerme mal otra vez y perder el control de
nuevo
 Me vienen de continuo recuerdos del hospital, del ingreso,
de cuando creía que todos estaban en mi contra.. Lo paso
muy mal
 CARACTERISTICAS GENERALES
DE LA INTERVENCIÓN
COGNITIVA
1. Individual y basada en una formulación del caso

2. Flexible y centrada en las necesidades de la persona

3. Sensible con los niveles afectivos y de apertura

4. Dirigida a la adaptación y recuperación de la psicosis

5. Centrada en el sistema de creencias , experiencias biográficas,

fenomenología y el funcionamiento interpersonal

6. Integrando las perspectivas compasivas y racionales de la mente

para reconstruir la identidad personal

7. Integrada en un paquete multimodal de tratamiento

 OBJETIVOS DE LA TERAPIA
COGNITIVA EN LOS PRIMEROS
EPISODIOS PSICOTICOS
Acelerar la remisión de los síntomas a través de
intervenciones biológicas y psicosociales efectivas

Tratamiento del sistema de creencias de la persona:

delirantes, disfuncionales, metacreencias, evaluadoras
Reducir las reacciones individuales adversas a la
experiencia de la psicosis (estigma, trauma, depresión..)
Desarrollar un estilo de recuperación de la psicosis
integrador que reconstruya la identidad psicológica
Ajustar la trayectoria vital y ajustar las actividades
evolutivas
Monitorizar regularmente y ajustar los niveles de
exigencia, rendimiento y malestar
Prevenir el abandono temprano del tratamiento y la
recaida
 TERAPIA COGNITIVA EN FASES
INICIALES DE LA PSICOSIS

FASE FASE FASE

AGUDA ESTABILIZACION RECUPERACION
 TRATAMIENTO SISTEMATICO DE LA
PSICOSIS PERSISTENTE (STOPP)
FASES AREAS TRATADAS

Desarrollo de una relación • Evaluar la experiencia psicótica

colaboradora de trabajo • Elaborar una formulación psicológica
• Desarrollar una agenda de trabajo

Exploración y • Respuesta subjetiva a los síntomas

afrontamiento de la psicosis • Psicoeducación sobre psicosis
• Manejo de síntomas y emociones
• Mantenimiento de objetivos vitales

Fortalecimiento de la • Exploración del sí mismo: identidad y

capacidad de relación con
los demás
Cierre y progreso
creencias nucleares del yo y los demás
• Creencias psicóticas sobre los demás
• Relación entre síntomas y dificultades
• Planificar el futuro. Fijar metas
• Tratamiento de la perdida y la decepción
• Prevención de recaídas. Transición a otros
dispositivos asistenciales
Herrman-Doig y cols. 2003
 FASES EN LA TERAPIA DE
ADAPTACIÓN A LA PSICOSIS

FASES OBJETIVOS

FASE 1 • Ajustar la esperanza en la recuperación o

mantenimiento de las metas del paciente
• Mejorar sus creencias de influencia y control sobre
la enfermedad
• Psicoeducación
FASE 2 • Psicoeducación
• Reestructuración cognitiva de distorsiones y
esquemas. Especialmente yo-síntomas-enfermedad

FASE 3 • Trasladar el trabajo cognitivo a tareas graduadas

programadas
• Encauzar el desarrollo personal: amistad,
actividades
FASE 4 • Revisión de logros y de la terapia
• Sostener la autoeficacia y autodirección personal
Henry y cols. 2004
 Fase Aguda Fase de Recuperación

Tipo Terapia cognitiva para Terapia de orientación Terapia cognitiva Terapia cognitiva para
psicosis aguda cognitiva para la psicosis interpersonal para la síntomas positivos
temprana (COPE) recuperación de la persistentes
psicosis
Objetivo Disminuir los síntomas Adaptación a la psicosis y Facilitar la reorganización Disminuir los síntomas
positivos y el malestar disminución de la del yo, la recuperación de positivos persistentes
asociado morbilidad secundaria la psicosis y prevenir estresantes
recaídas
Población Personas en fase aguda de Personas en fase estable Personas en recuperación Personas con síntomas
un primer episodio psicótico tras episodio psicótico tras su primer episodio psicóticos y estresantes
psicótico persistentes
Foco Síntomas positivos Múltiples yo Prevención recaídas Síntomas positivos y
Modelo de enfermedad Identidad Recuperación emocional trastorno emocional
Síntomas Afrontamiento asociado
Comorbilidad interpersonal
Relación terapéutica
Técnicas Exploración histórica y Psicoeducación Normalización Vinculo e implicación
fenomenológica Manejo de estrés Autorreflexión Psicoeducación
Formulación psicológica Reconstrucción identidad: Autoaceptación Afrontamiento de
Desafío Verbal y pruebas de Rejilla, línea temporal Descentramiento psicosis
realidad Resolución Problemas Reatribución verbal Técnicas cognitivas :
TCC Grupal + Reestructuración Conductas de seguridad estilo socrático,
Psicoeducación familiar + cognitiva Imágenes Desafío verbal y pruebas
programa actividades Prevención de recaídas Narrativas de realidad,
Modificación de creencias Generar alternativas,
Estrategias afrontamiento
Duración 6-9 semanas. 5-30 horas 6-9 meses 9-12 Meses. 25-30 6 meses. 24 sesiones
sesiones
 TERAPIA DE ORIENTACIÓN
COGNITIVA PARA LA PSICOSIS
TEMPRANA (COPE)

Evaluación y establecimiento de
la relación terapeutica
colaboradora
Reestablecimiento de la
esperanza
Psicoeducación
Trabajo cognitivo de sesgos y
creencias
Práctica conductual, tareas
graduadas
Terapia cognitiva estándar de
comorbilidades
Henry y cols. 2004
TERAPIA COGNITIVA INTERPERSONAL
PARA LA RECUPERACIÓN Y
PREVENCIÓN DE RECAIDAS

Enganche y formulación
Reorganización del yo:
Humillación, perdida y
atrapamiento
Desconfianza interpersonal
Reacciones traumáticas a la
psicosis
Estrategias interpersonales
Esquemas y creencias centrales
Miedo a la recaída

Gumley & Schwannauer. 2008

TRATAMIENTO SISTEMÁTICO
DE SÍNTOMAS PERSISTENTES

Desarrollo de una relación

colaboradora de trabajo

Exploración y afrontamiento
de la psicosis

Fortalecimiento de la
capacidad de relación con los
demás

Cierre y progreso
Herman-Doig y cols. 2003
 TERAPIA COGNITIVA PARA LA
PSICOSIS AGUDA

Etapas Contenidos
Enganche y Evaluación detallada del estado mental y
evaluación evaluación dimensional de los síntomas
Formulación cognitivo conductual del caso
Educación sobre la naturaleza y tratamiento de
la psicosis

Generar una lista de Establecer

una lista de problemas ordenada por
problemas grado de prioridad, viabilidad y riesgo clínico
implicado

Intervención y Intervención en delirios y alucinaciones

monitorización Identificar factores precipitantes y
protectores
Generar hipótesis alternativas
Reducir el malestar asociado

Lewis y cols. 2002

 PROCESOS Y ESTRATEGIAS PARA
LA TCC DE LA PSICOSIS
Procesos
1. Establecimiento de la
alianza terapéutica
2. Socialización
3. Formulación
4. Generar una lista
de problemas
5. Identificación de metas
6.Intervención
7. Fin de la terapia activa
8. Trabajar la recaída
9. Evaluar los progresos
Estrategias
• Reconocer los efectos de los contactos con
los servicios
• Avanzar solo cuando se establezca la alianza
• Introducir el modelo cognitivo
• Naturalizar las experiencias de la persona
• Elicitar experiencias tempranas
• Identificar incidentes críticos
• Determinar los motivos para las experiencias
• Identificar problemas generales y específicos
• Establecer prioridades de actuación
• Fijar metas específicas y generales
• Identificar metas a corto, medio y largo plazo
• Seleccionar intervenciones adecuadas
• Evaluar la efectividad
Morrison et al., 2004
• Asegurar que el paciente tiene las habilidades
necesarias
• Feedback del progreso en la terapia
• Identificar vulnerabilidades
• Preparar plan de acción y monitorización
• Evaluar y refrescar las estrategias evaluadas y
su efectividad
 ESTILOS DE RECUPERACIÓN Y FASE
INICIAL DE LA PSICOSIS
INTEGRACIÓN
Integración de la psicosis en su
experiencia vital
Conciencia de la continuidad de la
actividad mental y personalidad
tras la psicosis
El paciente se responsabiliza de
sus producciones psicóticas
Utiliza las experiencias psicoticas
como fuente de conocimiento
sobre si mismo
Busca la ayuda de los demás
Es cognitivamente flexible
ENCERRAMIENTO
Aislamiento de la experiencia
psicótica de la experiencia vital
Desinterés por cualquier aspecto
relacionado con la enfermedad
Desinterés por la investigación de
las experiencias psicóticas
Se mantiene una conciencia de
los aspectos negativos de la
psicosis
No se implica con los demás en la
exploración de sus experiencias
Es cognitivamente rígido
McGlashan et al., 1977; 1987