23/5/22, 8:36 Guía clínica de Tratamiento farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia

Tratamiento farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales de la

demencia
Fecha de la última revisión: 29/12/2021

¿De qué hablamos?

Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) o síntomas neuropsiquiátricos se presentan en la mayor parte de los
pacientes con demencia al inicio o durante el curso de la enfermedad; empeoran el pronóstico del paciente, dificultan su cuidado y son
uno de los motivos más frecuentes de pérdida de calidad de vida, sobrecarga de la familia e institucionalización. Un manejo no
farmacológico adecuado que incluya información, educación y apoyo a los cuidadores, modificando el entorno y evitando los
desencadenantes de los SPCD es siempre necesario y muchas veces suficiente para controlar o reducir los síntomas. También es
importante informar sobre recursos sociales y asociaciones de familiares que pueden apoyar en el cuidado o asesorar en temas
legales y ayudas económicas, aliviando la carga de la familia.

Como medidas de primera línea para controlar los SPCD se recomienda investigar la causa e intentar una respuesta personalizada,
con el enfoque DICE (Describir el problema, Investigar la causa, Crear un plan, Evaluar su efectividad) (Kales HC, 2015) (ver guía:
Síntomas psicológicos y conductuales en el paciente con demencia: intervenciones no farmacológicas). Síntomas como la
agitación en la demencia pueden tener varias causas como dolor, angustia, percepción errónea de una amenaza (por ejemplo, durante
el cuidado personal) o respuesta a alucinaciones o delirios. Cuando no es posible encontrar las causas subyacentes y/o la corrección
de estas causas no consigue mejoría de los síntomas, puede necesitarse fármacos, bien de forma ocasional para situaciones agudas
(agitación, agresividad), bien de forma más mantenida (ideas delirantes, depresión grave). Si los síntomas suponen un riesgo para el
paciente o la familia, no debe retrasarse el tratamiento con fármacos (Herrmann N, 2013; NICE, 2018) sin dejar por ello de poner en
marcha intervenciones no farmacológicas. También puede plantearse tratamiento farmacológico si el comportamiento del paciente le
pone en riesgo de institucionalización (McDermott CL, 2019).

La incapacidad para manejar con éxito los síntomas conductuales no cognitivos puede provocar la institucionalización de la persona
con demencia cuando el cuidador se vuelve incapaz para hacer frente a la situación. Si se pudieran tratar con éxito, tendría un gran
impacto en la calidad de vida de todos los afectados y podría llevar a que las personas con demencia pudieran permanecer en sus
hogares o con su familia (NICE, 2018).

Normas generales del tratamiento farmacológico

Antes de iniciar el tratamiento farmacológico, deben sopesarse los riesgos y beneficios. El tratamiento se personalizará teniendo en
cuenta comorbilidad, posibles interacciones con tratamientos concomitantes, síntoma primario que pueda ser causa de otros SPCD
(por ejemplo, alteración del sueño provocada por ansiedad o delirios). La identificación de síndrome o síntoma primario y la
correspondiente adecuación en la elección del fármaco (antidepresivos en el caso de depresión, neurolépticos si existe alteración del
pensamiento, etc.) (tabla 1), eleva la probabilidad de respuesta. Sin embargo, en el caso de los SPCD más específicos de la demencia
(hiperactividad motora, vocalizaciones repetidas, hostilidad, falta de autocuidado o rechazo de ser atendidos, etc.), la probabilidad de
mejoría con fármacos es claramente menor, o se realiza a costa de importantes efectos adversos no deseados, especialmente
sedación, entrando en el campo de la sujeción farmacológica o química (tabla 2), tan poco deseable como la sujeción mecánica
(Olazarán-Rodríguez J, 2016).

 Tabla 1. Manejo de los síntomas psicológicos y conductuales en la demencia.

Síntoma Tratamiento farmacológico1 Manejo no farmacológico (MNF)2

ICE, sobre todo rivastigmina (en demencia con

cuerpos de Lewy).

Neurolépticos atípicos (en síntomas moderados

o graves, cuando no son efectivos los ICE):
risperidona, aripiprazol, quetiapina.

Psicosis: delirios, No tratar síntomas leves no Adaptación del entorno, evitar

trastornos de perturbadores. desencadenantes, distraer a otros temas.

identificación y No utilizar neurolépticos en los falsos

alucinaciones reconocimientos (no mejoran); las Buscar y descartar causa orgánica.
alucinaciones pueden resolverse de
forma espontánea.
Usar dosis bajas en demencia vascular o
mixta.

En demencia con enfermedad de Parkinson,

ajustar antes la medicación (levodopa, etc).

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Depresión Antidepresivos (en depresión grave): ISRS, Psicoterapia (en depresión leve-
ISRN, mirtazapina, bupropión.
moderada y demencia leve-moderada).

Música, masaje, terapia con robots,

No usar paroxetina (efectos estimulación cognitiva asociada a ICE o
anticolinérgicos). combinada con interacción social y
Retirar o no usar ISRS si hay apatía. ejercicio.

Retirar cualquier antidepresivo ante

sospecha de síndrome maniforme. Terapia electoconvulsiva (depresión
refractaria).

Neurolépticos (ante ideas delirantes asociadas

o depresión rebelde): quetiapina, olanzapina o
risperidona.

Antidepresivos (trazodona, mirtazapina,

sertralina, citalopram, ISRN).

Psicoterapia (en ansiedad primaria

asociada a depresión leve-moderada en
La paroxetina puede empeorar la función
demencia leve-moderada).

cognitiva.
Los antidepresivos más estimulantes
Buscar y descartar causa orgánica.

(ISRN, escitalopram, fluoxetina,

bupropión) pueden empeorar inicialmente
Irritabilidad, ansiedad Solo utilizar fármacos en trastorno grave
la ansiedad.
que no mejora con MNF.

2ª opción: benzodiacepinas de vida media corta: Evitar estrés, situaciones nuevas, ofrecer
lorazepam (periodos cortos); buspirona; seguridad.

antiepilépticos.

Capacitación de los cuidadores.

Neurolépticos atípicos de perfil sedante (dosis
bajas, solo si clínica aguda y muy intensa).

Productos naturales: melatonina, pasiflora.

Buscar causa orgánica y descartar otros

síndromes (ansiedad, depresión,
Benzodiacepinas (lorazepam, lormetazepam) o
psicosis) que lo provoquen.

fármacos Z (zolpidem) (periodos cortos).

Solo utilizar fármacos en trastorno grave

Antidepresivos sedantes (trazodona,
que no mejora con MNF.

mirtazapina); clometiazol.

Trastornos del Normas de higiene del sueño: horario

Gabapentina, pregabalina.

sueño/vigilia regular; por la noche luz nocturna suave

en la habitación, evitar ruido, adecuada
Clonazepam a dosis bajas (en trastorno del
temperatura; durante el día realizar
sueño REM).

actividad física, actividades placenteras y

exposición a la luz solar, evitar siestas
Neurolépticos: quetiapina (dosis baja).

prolongadas.

Valorar retirar donepezilo (se ha asociado con

Terapia con luz brillante.
sueños vividos e insomnio).

Impulsividad Fármacos serotoninérgicos con perfil

antiimpulsivo y sedante (citalopram y
trazodona). No utilizar en caso de antecedentes
de trastorno bipolar y sospecha de síndrome
Modificación del entorno.

maniforme.

Solo tratar si hay riesgo para el

2ª elección: fármacos antiepilépticos (valproato,
paciente/familia o merma importante de
gabapentina, carbamacepina, zonisamida) o
dignidad.
antipsicóticos atípicos.

Memantina, en caso de demencia avanzada e

impulsividad leve-moderada.

En degeneración frontotemporal:
Limitar la exposición a comida, si hay
aumento de apetito.

Aumento apetito: Vigilar desencadenantes de conducta

Trazodona, topiramato. sexual inapropiada, corregir con tacto,
Impulsividad sexual disruptiva: ayudar al cuidador a entender el síntoma.
ISRS (citalopram, paroxetina).
Antiepilépticos (gabapentina,
carbamacepina).

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Tratamiento hormonal
(gonadotropinas, estrógenos,
medroxiprogesterona, acetato de
ciproterona).
Antiandrógenos (finasteride,
ketoconazol, cimetidina).
Evitar donepezilo.

Memantina (prevención, en enfermedad de

Alzheimer moderada-severa).

ICE (si está indicado y hay intolerancia a

neurolépticos).

Buscar siempre síntoma diana que lo

Benzodiacepinas de corta duración: en casos explique y actuar en consecuencia.

puntuales leves.

Educación y capacitación del cuidador

Opción en casos mantenidos: ISRS (sertralina, (mejor grupal).

Agresividad/agitación
citalopram) o trazodona.

Masaje con música, con estimulación

Antiepiléticos (opción alternativa, puntual): multisensorial, acupresión; actividades
carbamazepina.
del gusto del paciente, terapia con robots,
horticultura.
Neurolépticos vía oral: risperidona, quetiapina
(síntomas graves).

Emergencias: neurolépticos o benzodiacepinas

IM.

ICE.

Metilfenidato.

Fomentar actividades grupales y

Reducir o eliminar los ISRS o benzodiacepinas,
Apatía actividades de ocio: horticultura, terapia
si están pautados por otro síntoma.

con mascotas y robots.

Si se asocia apatía y síndrome depresivo, usar
fármacos antidepresivos noradrenérgicos y, en
especial, dopaminérgicos (bupropión).

1Elaboración propia, teniendo en cuenta (Olazarán-Rodríguez J, 2016; Santonja Llabata JM, 2017; McDermott CL,
2019; Keszycki RM, 2019; guía de tratamiento no farmacológico de los SPCD).

2Ver guía de tratamiento no farmacológico de los SPCD.

ICE: inhibidores de la acetil colinesterasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRN:
inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina.

 Tabla 2. Definición de sujeción química (adaptado de: Olazarán-Rodríguez J, 2016).

a) Cualquier prescripción de psicofármacos para SPCD que no se realiza desde la base de un

diagnóstico neuropsiquiátrico definido. Por ejemplo:

Fármacos que se prescriben para evitar la hiperactividad motora (por ejemplo,

deambulación errática).
Fármacos que se prescriben para que el paciente deje de hacer preguntas repetidas o de
reclamar atención.

b) Fármacos prescritos por conveniencia organizativa. Por ejemplo:

Para forzar la permanencia en la cama de los residentes institucionalizados.

Para que el paciente deje de gritar y de dar una ‘mala imagen’ del centro/no moleste a los
vecinos.
Para minimizar las conductas que se consideran ‘molestas’ para el entorno, pero carentes
de diagnóstico neuropsiquiátrico.
Para el descanso de los profesionales del turno de noche de la institución/de los
cuidadores.

SPCD: síntomas psicológicos y conductuales en la demencia.

En general, salvo en el caso de los fármacos específicos de la demencia (inhibidores de la colinesterasa y memantina) hay que iniciar

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el tratamiento con dosis más bajas que en población general, hacer escalada lenta hasta la remisión del síntoma y reevaluar
respuesta. La eficacia del tratamiento puede evaluarse mediante escalas estandarizadas, por ejemplo, el inventario neuropsiquiátrico
(NPI) o mediante valoración clínica en la que participe la familia o cuidadores habituales. Se vigilará siempre si el tratamiento es eficaz
y si aparecen efectos secundarios. Los SPCD pueden tener un curso limitado en el tiempo; por ello es preciso revisar la necesidad de
uso de psicofármacos de forma periódica y, cuando el síntoma ha remitido, reducir de forma gradual la dosis hasta comprobar si se
siguen precisando o no (tablas 3-5).

 Tabla 3. Deprescripción de anticolinesterásicos y memantina.

Si el paciente o su representante legal deciden suspender el tratamiento después de conocer

riesgos y beneficios.
Efectos secundarios intolerables (por ejemplo, náuseas, vómitos, pérdida de peso, anorexia,
mareos, caídas, confusión).
Mala adherencia que impida un uso seguro y evaluar su eficacia.
¿Cuándo Demencia frontotemporal.
deprescribir? Demencia grave1 o terminal.
Otra enfermedad terminal.
Si no se observó ninguna mejoría con el tratamiento.
Si tras un año de tratamiento, el paciente lleva 6 meses de empeoramiento cognitivo o funcional
clínicamente significativo, en ausencia de alguna causa que lo explique (enfermedades,
traslados, etc.).

Tras información y acuerdo con la familia.

De forma gradual:

¿Cómo
deprescribir? Reducción de la dosis del 50% cada 4 semanas hasta llegar a la dosis inicial.
Mantener 4 semanas la dosis inicial y luego suspender.

Debe reiniciarse el tratamiento si empeoran los síntomas cognitivos o los SPCD al cesar la terapia.

Los ICE no deben suspenderse mientras existan SPCD (psicosis, agitación o agresión)
clínicamente significativos, esperando hasta que estos síntomas se hayan estabilizado, salvo
¿Cuándo no que los SPCD empeorasen con el inicio o el aumento de dosis de ICE.
deprescribir? Si los SPCD (por ejemplo, psicosis) se redujeron significativamente al iniciar el tratamiento con
ICE o memantina, deben seguir siendo tratados con ellos incluso si hay evidencia de deterioro
cognitivo y funcional.

Elaboración propia, teniendo en cuenta (Ismail Z, 2020; Herrmann N, 2013; NICE, 2018).

1No todos los autores están de acuerdo en suspender en demencia grave (NICE, 2018; O’Brien JT, 2017).

SPCD: síntomas psicológicos y conductuales en la demencia; ICE: inhibidores de la acetil colinesterasa.

 Tabla 4. Normas en el uso de neurolépticos.

Pueden utilizarse en primera instancia para el tratamiento de los SPCD en caso de cuadros de agresividad graves o
síntomas psicóticos severos que supongan riesgo para la persona o acompañantes o angustia severa al paciente.

Debe identificarse el síntoma a tratar y evaluarlo periódicamente.

Si son necesarios, es preferible usar neurolépticos atípicos1 (risperidona, aripiprazol2, quetiapina2), que neurolépticos
típicos. El haloperidol solo debe usarse en periodos cortos, como 2º elección para agresividad y vigilando la aparición
de parkinsonismo.

El tratamiento se debe iniciar por dosis bajas, ir subiendo según necesidades, revisar a intervalos regulares (cada 6
semanas o según necesidades clínicas) y limitarlo al menor tiempo posible (4 semanas si no hay respuesta, 4 meses
si hay respuesta).

Se programará la prescripción según el síntoma a abordar (por ejemplo, en la comida para tratar la agitación del final
de la tarde).

Es preciso comprobar que no haya interacciones con otros fármacos pautados, lo que podría empeorar los efectos
secundarios.

Antes de iniciar el tratamiento con neurolépticos hay que comentar con la persona y/o los cuidadores los riesgos y
beneficios del tratamiento.3

En la historia clínica del paciente debe constar la necesidad de instaurar el tratamiento, la indicación por la que se
realiza y las revisiones realizadas.3

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Durante el tratamiento, debe vigilarse si hay cambios en la cognición y notificar las reacciones adversas.3

En los pacientes con riesgo cardiovascular, es conveniente tener un ECG previo, para poder vigilar cambios en el
intervalo QT. Se vigilará aún más estrechamente a los pacientes con antecedentes de ictus.

En la demencia con cuerpos de Lewy o demencia con enfermedad de Parkinson, debe vigilarse la presencia de
reacciones graves (síndrome neuroléptico, con reacciones extrapiramidales severas o deterioro físico agudo no
atribuible a otra causa).

Si aparece un efecto secundario clínicamente significativo durante el tratamiento, debe evaluarse riesgo/beneficio y
ver si está indicada la retirada.

En caso de precisar neurolépticos por vía parenteral para agitación extrema, deben ser usados por personal entrenado
y con monitorización del paciente. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría recomienda no utilizar antipsicótico
inyectable de acción prolongada salvo indicación por trastorno psicótico crónico previo concurrente.

Elaboración propia, teniendo en cuenta (Reus VI, 2016; NICE, 2018; McCollum L, 2020; Yunusa I, 2019).

1Todos los neurolépticos atípicos requieren visado/autovisado en >75 años; (RD 618/2007) (norma variable según
comunidades autónomas).

2Requieren indicación por especialista en neurología, psiquiatría o geriatría.

3Normativa para fármacos fuera de ficha técnica (RD 1015/2009).

SPCD: síntomas psicológicos y conductuales en la demencia; ECG: electrocardiograma.

 Tabla 5. Deprescripción de psicofármacos para los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia.

Orden de retirada

1. Fármaco o fármacos de los que se sospeche intolerancia: retirada (rápida, en 1-3 días).
2. Fármaco o fármacos para los que se constate o sospeche falta de eficacia tras 4
Tratamiento
semanas de tratamiento a dosis correcta: retirada (rápida).
simultáneo con
3. Fármaco o fármacos que no se ajustaron a una indicación según síndrome
varios
neuropsiquiátrico.
psicofármacos
4. Fármaco o fármacos que si se ajustaron a indicación (síndrome neuropsiquiátrico) y
para los que se constató eficacia (ver en cada apartado): retirada progresiva.

Esquema de retirada lenta

Tras 1-2 semanas de tratamiento, reducir un cuarto o la mitad de la dosis inicial cada 1-
2 semanas.
Benzodiacepinas

Excepción: clonazepam en trastornos de sueño REM asociados a demencia con cuerpos de

Lewy.

Si no hay respuesta a dosis correcta, retirar a las 4 semanas. En caso de probar otro
antipsicótico, hacerlo secuencialmente, no de forma simultánea.
Si hay respuesta, tras 4 meses de tratamiento, se discutirá con la familia o paciente una
retirada del fármaco: cada dos semanas se reducirá un 25% de la dosis inicial,
empleando seis semanas.
La retirada puede ser más rápida si estaba en tratamiento por síntomas como alteración
Antipsicóticos
del sueño, vagabundeo o quejas repetidas, sin indicación para antipsicóticos.
La retirada será más lenta, vigilando posible recaída, en casos en los que indicó el
tratamiento por síntomas graves, si hubo recaída en intento previo de retirada o cuando
el tratamiento ha durado un año o más.

Excepción de retirada: presencia de un cuadro psicótico de base.

El tratamiento deberá mantenerse durante al menos seis meses o, preferiblemente, un

año.
La retirada será muy lenta; por ejemplo, reducción de un cuarto o la mitad de la dosis
final (actual) cada tres meses.
En caso de recaída durante el descenso de dosis, es aconsejable volver a la dosis
Antidepresivos inmediatamente anterior.
Si el antidepresivo se utilizaba para trastorno de sueño, puede intentase la retirada a los
tres meses.
La existencia de más de un episodio ansioso o depresivo que requirió tratamiento
farmacológico, o la recaída tras la retirada del fármaco, pueden ser indicación de
tratamiento farmacológico antidepresivo indefinido.

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Antiepilépticos No existen datos o experiencia suficiente para poder establecer un modo general de retirada;
la retirada es una opción, pero siempre de forma lenta y progresiva. Se puede plantear tras un
año de tratamiento.

Si hay recaída, o si el motivo era un síndrome maniforme, el tratamiento podría ser indefinido,
aunque con menos dosis.

Elaboración propia, teniendo en cuenta (Olazarán-Rodríguez J, 2016; Bjerre LM, 2018).

Cualquier persona con demencia puede presentar en el curso de la enfermedad algún SPCD que no cede con intervenciones no
farmacológicas ni con psicofármacos, provocando situaciones críticas de difícil control ambulatorio. En ese caso, se puede valorar el
ingreso en el hospital y/o unidades específicas para realizar un correcto diagnóstico de los síntomas y de la etiología, tratar las
comorbilidades, optimizar el tratamiento de los SPCD y garantizar la seguridad del paciente y de su entorno.

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Autoras
  Mª Canto de Hoyos Alonso Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)

  Araceli Garrido Barral Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

(1) Centro de Salud Pedro Laín Entralgo. Alcorcón. DA Oeste. Servicio Madrileño de Salud. GdT neurología semFYC y GdT del
mayor del PAPPS.

(2) Centro de Salud Barrio del Pilar. DA Norte. Servicio Madrileño de Salud. GdT neurología semFYC.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

© Descargado el 23/05/2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los
derechos reservados.

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