Estenosis hipertrófica

del píloro
MIP Almeida Berumen Marco A.
 Píloro

• Es una estructura valvular que

separa al estómago del duodeno.
• Normalmente mide hasta 15 mm
de longitud y su pared hasta 3mm
de grosor.
 Definición

• La estenosis hipertrófica del píloro (HPS) es una

condición que afecta a lactantes, en el que la porción
pilórica del estómago se vuelve anormalmente gruesa y
se manifiesta como una obstrucción para el vaciado
gástrico.
Estenosis hipertrófica del píloro
Estenosis hipertrófica del piloro
 Estenosis hipertrófica del píloro

• La primera descripción clínica de EHP

fue por Fabricio Hildanus en 1627.
• Pero fue Harald Hirschsprung en un
artículo publicado en 1888 que condujo a
la comprensión moderna de esta
condición.

Hernanz-Schulman M. Infantile hypertrophic pyloric stenosis. Radiology 2003;227:319-31.

 Epidemiología

• La incidencia de EHP es alrededor de 2 a 4 por 1.000

nacidos vivos en la población occidental, siendo menos
común en poblaciones de África y Asia.
• Tiene una relación hombre-mujer de aproximadamente
4:1.
• La razón para la mayor susceptibilidad masculina es
desconocida.

To T, Wajja A, Wales PW, et al. Population demographic indicators associated

with incidence of pyloric stenosis. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:520-5.
 Epidemiologia

• Existe evidencia tanto a favor como en contra de una

aumento de la incidencia en el primer hijo.
• Parece ser más común en los bebés alimentados con
biberón, en poblaciones rurales, y en los meses de
verano.
 Etiología

• Sigue siendo desconocida

• La causa de esta hipertrofia muscular se ha estudiado
desde hace varias décadas.
• Se cree que el problema es inducido por la incapacidad de
la musculatura del píloro para poder relajarse.

Chung E. Infantile hypertrophic pyloric stenosis: genes and

environment. Arch Dis Child. Dec 2008;93(12):1003-4
 Etiología

• Los resultados de los estudios sobre la inervación del

músculo pilórico no son concluyentes, pero posiblemente
habría una tendencia tener células ganglionares en menor
cantidad o inmaduras en los individuos afectados.
 Etiología

• La desregulación de péptido intestinal vasoactivo (VIP) y

el óxido nítrico se ha demostrado en pacientes con
estenosis pilórica, aunque si estos factores son
asociativos o causal no está clara.
 Etiología

• Factores ambientales sospechosos incluyen hipergastrinemia

infantil, anormalidades en la inervación del plexo mientérico, alergia
a la proteína de leche de vaca, y la exposición a los antibióticos
macrólidos (eritromicina).

• Los factores hereditarios podría también desempeñar un papel dado

que la EHP se produce en hasta un 7% de los hijos de los padres
afectados.

Chung E. Infantile hypertrophic pyloric stenosis: genes and environment.

Arch Dis Child. Dec 2008;93(12):1003-4
 Clínica

• El cuadro se presenta en un bebé en las primeras 2 y 12

semanas de vida con vómitos no biliosos en proyectil
después de comer.
• Si los vómitos son prolongados, la emesis puede teñirse
de sangre a causa de la gastritis.

O’Neill JA, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, et al (eds). Principles of Pediatric

Surgery (ed 2, chapter 45). St. Louis, MO: Mosby, 2004; 467-70.
 Clínica

• La ictericia ocurre en aproximadamente el 2% de los

recién nacidos con EHP secundaria a defectos de la
actividad de la glucuronil transferasa hepática, que se
resuelve después.
• Los pacientes no suelen tener mal aspecto ni fiebre.
• El bebé en las primeras etapas de la enfermedad sigue
sintiendo hambre y succiona con fuerza después de los
episodios de vómitos.
 Clínica

• La demora en el diagnóstico puede conducir a la

deshidratación, perdida de peso, alteraciones
metabólicas, y letargo.
• Los padres a menudo informan que han probado varias
fórmulas para alimentar a su bebé asumiendo que los
vómitos se deben a intolerancia.
 Examen físico

• En la exploración física el niño puede mostrar signos de

deshidratación o incluso shock.
• Se puede ver el peristaltismo gástrico hasta en la mitad
de los casos en la parte superior del abdomen si se
observa al niño durante unos minutos.
• Esta onda se dirige de izquierda a derecha y de arriba
hacia abajo.
Onda de lucha peristáltica
 Examen físico

• Un píloro agrandado, clásicamente descrito como "oliva", se puede

palpar en el cuadrante superior derecho o epigastrio del abdomen en
el 60-80% de los niños.
• Para evaluar el píloro, el paciente debe estar tranquilo en posición
supina y el examinador en el lado izquierdo del niño, se debe palpar
suavemente el borde del hígado cerca del apéndice xifoides.

Kawahara H, TakamaY, Yoshida H, et al. Medical treatment of infantile hypertrophic pyloric

stenosis: should we always slice the "olive"?. J Pediatr Surg. Dec 2005;40(12):1848-51.
 Examen fisico

• Previamente se puede dar agua azucarada o solución

glucosada al niño.
• Si se encuentra es patognómonico en el 80-90% casos.
Palpación de oliva pilórica
Consecuencias hidroelectroliticas y
metabólicas

• Los vómitos del contenido gástrico conducen al

agotamiento de sodio, potasio, y ácido clorhídrico lo que
resulta en alcalosis metabólica hipoclorémica .
• Los riñones conservan el sodio a expensas de iones de
hidrógeno, dando lugar a aciduria paradójica.
• En la deshidratación más severa, las pérdidas de potasio
renales también se aceleran debido a un intento de
retener líquidos y sodio.
Rice HE, Caty MG, Glick PL. Fluid therapy for the pediatric surgical patient.
Pediatr Clin North Am 1998;45:719-27.
Consecuencias hidroelectrolíticas y
metabólicas
• Un bicarbonato > 29 mEq / l y cloruro sérico < 98 mEq / l se
consideran indicativos de la alcalosis metabólica hipoclorémica
en la estenosis pilórica.
• La gravedad de la alcalosis metabólica y deshidratación
• Leve: NaHCO3- <32 mEq / l, Cl-> 100 mEq / L
• Moderado: NaHCO3- 32-42 mEq / l, Cl- 90-100 mEq / L
• Grave: NaHCO3-> 42 mEq / l, Cl- <90 mEq / L
 Diagnóstico imagenológico

Ecotomografía abdominal
• Es no invasivo, se puede realizar de forma rápida y no hay
exposición a la radiación .
• La precisión se acerca al 100% en manos experimentadas,
con una sensibilidad del 99,5% y 100% de especificidad.
• Un grosor de la pared >= 5 mm o un diámetro >= 15 mm
como un sólo valor tienen un valor predictivo positivo de
100%.

Hernanz-Schulman M, Sells LL, Ambrosino MM, et al. Hypertrophic pyloric

stenosis in the infant without a palpable olive: accuracy of sonographic diagnosis.
Radiology 1994;193:771-6.
Diagnóstico imagenológico

El canal pilórico hipertrófico

puede variar de 14 mm a
más de 20 mm de longitud y
el espesor del músculo es
variable (de 3 a 5 mm).
Diagnóstico imagenológico

Ancho 3mm

Longitud 16 mm
 Estudio imagenológico

• Estudio con contraste: Fluoroscopía

• Propuesto por primera vez en 1918, y se realiza dando medio de
contraste con un biberón.
• El paso del medio de contraste por el estrecho canal pilórico genera
una imagen en ‘’doble riel’’. El engrosamiento del músculo causa una
impresión externa en el antro gástrico, llamado el "signo del
hombro."
• La fluoroscopia puede llevar mucho tiempo e implica la radiación.
• Tiene una Sensibilidad de hasta un 95% , pero depende de la
experiencia y habilidad del examinador.

Hernanz-Schulman M. Infantile hypertrophic pyloric stenosis.

Radiology 2003;227:319-31.
 Estudio imagenológico

Doble riel

• Fluoroscopía Signo del

hombro
 Estudio imagenológico

• Radiografía de Abdomen
• Se aprecian signos indirectos
como un estómago dilatado o en
reloj de arena, indicio de las ondas
de lucha gástrica.
Diagnóstico diferencial
 Manejo médico

• Colocar acceso intravenoso y tomar muestras para gases y

electrolitos.
• Sonda nasogástrica .
• Se recomienda usar un bloqueador antiH2, puesto que tienen
hiperacidez gástrica y algunos presentan úlceras gástricas.
• El manejo de fluidos es acorde al grado de deshidratación:
leve, moderado, severo.
• Los niños con deshidratación severa deben inicialmente recibir
bolos con solución salina isotónica 20 ml/kg.
 Manejo médico

• Objetivos
• CL mayor o igual a 106 mmol/L
• Na mayor o igual 135 mmol/L
• Na HCO3 > mayor o igual 26 mmol/L
• Diuresis > 1 ml/kg
 Manejo médico

• Para cumplir estas metas, se puede usar Dextrosa al 5%

con 75 mEq/L de sodio y 30 mEq/L de potasio.
• Las necesidades basales se calculan a razón de 100
cc/kg/día y se calculan las necesidades adicionales de
líquidos de acuerdo con el grado de deshidratación.
 Manejo médico

• La hipokalemia conlleva a arritmias perioperatorias .

• La alcalosis metabólica conlleva a apnea postoperatoria .
• La deshidratación predispone a hipotensión y
subsecuente acidosis .
 Tratamiento quirúrgico

• Piloromiotomia
• Establecida por Ramstedt en 1912
• cirugía simple, elegante y de bajo costo altamente eficaz.
• Descrita como uno de los procedimientos más fáciles y
gratificantes realizadas por los cirujanos pediátricos.
 Tratamiento quirúrgico

• Piloromiotomia
• Consiste en abordar el píloro por una pequeña
laparotomía transversa supraumbilical derecha (o
umbilical) y hacer una incisión de la capa serosa y
muscular respetando la mucosa.
Piloromiotomia
 Piloromiotomia

Open pyloromyotomy. Source: Paul R V Johnson, John Radcliffe

Hospital, Oxford, UK.
Piloromiotomia
Piloromiotomia laparoscópica
 Manejo post operatorio

• Monitorización
• Después de la anestesia general, el bebé necesita monitoreo con
una alarma de apnea y SaO2 continua.
• Analgesia
• Luego de la anestesia, se sugiere el uso de paracetamol oral o
rectal.
 Manejo post operatorio

• Se debe iniciar biberones de leche materna sin diluir o

fórmula 6 horas después de la piloromiotomía con la
mitad del volumen normal.
• Posteriormente se aumenta el volumen en forma
progresiva hasta suspender el flebo.
 Complicaciones

• Infección de la herida en aproximadamente el 5% de los

casos (más alto si se utiliza la vía umbilical).
• Perforación de la mucosa gástrica: 1% de los casos.
• Dehiscencia de herida en 0,5% de los casos.
• Piloromiotomía incompleta 0.4% de los casos.

Yagmurlu A, Barnhart DC, Vernon A, et al. Comparison of the incidence of

complications in open and laparoscopic pyloromyotomy: a concurrent single
institution series. J Pediatr Surg 2004;39:292-6.
 Tratamiento no quirúrgico

• Antes de el uso generalizado de piloromiotomía, la EHP

era tratada médicamente con atropina.
• Sin embargo, los excelentes resultados asociado con el
procedimiento del Ramstedt han llevado a un virtual
abandono del tratamiento no quirúrgico .
• De acuerdo con la teoría, la atropina suprime
temporalmente las contracciones musculares y
disminuye el peristaltismo gastrointestinal, y por lo tanto
se rompe el ciclo que que causó los síntomas.
 Tratamiento no quirúrgico

• Kawahara usó atropina por vía intravenosa (0,01 mg / kg / día),

en 19 pacientes 6 veces al día, 5 min. antes de la alimentación.
• El tratamiento con atropina fue exitoso en 17 de los 19
pacientes .
• El total de la estancia hospitalaria media fue de 13 días (rango
6-20) días.
• La duración media de la vía intravenosa y posterior atropina
oral fue 7 y 44 días, respectivamente.

Kawahara H, Takama Y, Yoshida H, et al. Medical treatment of hypertrophic

pyloric stenosis: should we always slice the “olive”? J Pediatr Surg 2005;40:1848-
51.
Gracias