ANESTÉSICOS

INHALATORIOS

Dr. Luis Olivares R.

DIPRECA- U. Mayor
 Clase
o Apuntes farmacocinéticos
o Captación
o Distribución
o Eliminación

o Apuntes farmacodinámicos
o MAC
o Efectos en sistemas
ETAPAS DE LA A. GENERAL

INDUCCION

MANTENCION

RECUPERACION
Clasificación:
HALOGENADOS
Fluorados No Fluorados

Tipo éter Isofluorano Cloruro de etilo

Sevofluorano
Desfluorano
Hidrocarburos Halothano Cloroformo
Tricloroetileno

GASES ANESTÉSICOS
Inorgánicos Óxido Nitroso
(N2O)
Orgánicos Ciclopropano
 ANESTESIA INHALATORIA
Máquina de anestesia

Gas inspirado

Alveolo

Sangre arterial

SNC
 Gas inspirado

Gas alveolar

La presión parcial alveolar de un gas anestésico

determina la presión parcial de este, en todos los
tejidos del cuerpo.
 Relación FA/FI
FI: Concentración inspirada del anestésico
Depende del: -flujo de gases frescos
-volumen y absorción del circuito

FA: Concentración alveolar del anestésico

Depende de: -la captación del anestésico
-la ventilación
-efecto concentración y segundo gas
 FRACCIÓN INSPIRADA

Concentración
predeterminada Cte. de tiempo del circuito

Velocidad de flujos

Volumen del circuito

Gas inspirado Absorción del circuito

Cte tiempo = Volumen/Vel. de flujo

Gas alveolar
 Relación FA/FI

Determinada por:

VENTILACIÓN

CAPTACIÓN
Concentración gas
(efecto concentración y segundo gas)
CURVA FA/FI EN DIFERENTES ANESTÉSICOS

FA/FI
N2O
1,0

0,8
Isoflurano
0,6

0,4 Metoxiflurano
0,2

10 20 30 Minutos
EFECTO DE VENTILACIÓN SOBRE FA/FI
Ventilación
FA FI L/min
8
1,0 4 N2O
2
0,8
8
0,6
Isoflurano
4
0,4
2
0,2

10 20 30 Minutos
A mayor ventilación alveolar el aumento de la Fa/Fi es más
rápido. Este efecto es más notorio en gases más solubles.
 CAPTACIÓN

Es la transferencia de un gas anestésico desde

el alveolo a la sangre

Captación =  x Q x (PA-PV)
 SOLUBILIDAD

En la representación de un sistema líquido-gas, para cada

nivel de presión parcial del gas se establecerá, después de
cierto tiempo, un equilibrio entre la cantidad de moléculas del
gas que se incorporan al líquido y la cantidad de moléculas
que salen de éste para volver a la fase gaseosa
Puede expresarse como el coeficiente de partición entre dos
fases. Ej Sangre/gas, sangre/cerebro, etc.

Enflurano: coeficiente de partición sangre/gas de 1,8. Esto

quiere decir que en equilibrio (iguales presiones parciales
entre ambas fases), la concentración de enflurano es 1,8
veces superior en sangre que en gas (alveolo).
 EFECTO DE SOLUBILIDAD SOBRE FAFI
FA/FI

1,0 N2O (0.47)

0,8
Isoflurano (1.4)
0,6

0,4
Metoxiflurano (15)
0,2

10 20 30 Minutos

El aumento de la Fa/Fi es rápido en los gases menos solubles, y

lento con los más solubles.
 Solubilidad en sangre 

Coeficiente de partición sangre/gas

Agente Sangre/Gas
Desflurano 0,42
N2O 0,47
Sevoflurano 0,69
Isoflurano 1,4
Enflurano 1,8
Halotano 2,4
Eter dietílico 12
EFECTO DEL GASTO CARDÍACO SOBRE FA/FI

Gasto cardíaco
FA/FI L/min
2
1,0 6 N2O
18
0,8
2
0,6 6 Isoflurano
0,4 18
0,2

10 20 30 Minutos
La disminución del GC provoca una elevación más rápida de la
Fa/Fi, al disminuir la captación. El efecto es más notorio en los
gases más solubles.
Gradiente alveolo-venoso de anestésico

Determinado por captación tisular

Solubilidad sangre tejido

Flujo sanguíneo tisular
Gradiente sangre arterial-tejido
 SOLUBILIDAD TISULAR

Anestésico Cerebro/sangr Músculo/sangre Grasa/sangre

e
Desflurano 1,3 2,3 30

Oxido 1,1 1,2 2,3

nitroso
Sevoflurano 1,7 3,6 55
Isoflurano 1,6 3,4 52
Enflurano 1,4 1,7 36
Halotano 2,0 4,0 62
Eter 2,0 1,3 49
 FLUJO SANGUÍNEO TISULAR

Rico en Pobre en
vasos Músculo Grasa vasos

% de la masa 10 50 20 20
corporal

Perfusión como 75 19 6 0
% del G.C.
 T1/2 equilibrio

Rico en Músculo Grasa

vasos

N2O 1 min 20-25 min 70-80 min

Enflurano 2 min 70-90 min 19-37 hrs

 CONCENTRACIÓN DEL GAS
EFECTO DE LA CONCENTRACIÓN
Es la resultante de dos factores:
aumento de la concentración inspirada (efecto de
concentración o concentrador).
aumento de la ventilación inspirada o aumento del flujo
inspiratorio.

Aumento de FA/FI para N2O es más rápido al aumentar

la concentración inspirada de éste.

El gas captado debe ser repuesto entregando más

anestésico.
 CONCENTRACIÓN DEL GAS

EFECTO DEL SEGUNDO GAS

1.0 70% N2O

OtroFa/Fi
Aumento de FA/FI para isoflurano o cualquier
10% N2O

halogenado, administrado junto a N2O, es más rápido

al aumentar la concentración inspirada
0.5% Halotano
de N2O.
0.5
(70% N2O)
0.5% Halotano
(10% N2O)

0.2

1 3 5
Minutos
EFECTO DE CONCENTRACIÓN Y SEGUNDO GAS

1% SG 1,7% SG 1% SG

O2-19% Captación O2-31,7% Inspiración O2-19%

N2O N2O 80% N2O

50% 66,7% O2 19% 40%
N2O N2O
SG 1% 0,4% SG
80% 7,6% O2

32%
N2O

Segundo gas (SG)

 Revisión integrada de curva FA/FI
FA/FI

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

10 20 30 Minutos
La velocidad neta de transferencia de los alvéolos a
la sangre es rápida al principio, durante la
inducción de la anestesia; después se hace
progresivamente más lenta conforme aumenta la
concentración sanguínea, hasta que por último, al
nivel sanguíneo de meseta, la velocidad de
transferencia de los alvéolos a la sangre es igual a
la velocidad de transferencia de la sangre a los
alvéolos, cuando se alcanza el mantenimiento de
la anestesia
·Primera fase rápidamente ascendente
Ausencia de captación inicial FA/FI
·Primera inflexión 1,0
Primer equilibrio entre ventilación y 0,8
captación 0,6
0,4
(FA/FI aumenta a velocidad
0,2
constante)
10 20 30
·Segunda inflexión a los 8 min. Aprox.
Fin de captación por el GRV

·Tercera rodilla (no se aprecia en la curva)

Fin de captación de grupo muscular
 ALTERACIONES V/Q
PET/PI
o Telespiratoria 50% shunt
Pa/PI Normal
Arterial 50% shunt

1,0
N2O
0,8

0,6 Isoflurano

0,4

0,2

10 20 30 Minutos
 Recuperación de la anestesia

·No existe el efecto inverso a sobrepresión

·Captación por tejido graso puede persistir inicialmente

·Influencias del metabolismo

 Recuperación de la anestesia
FE/FE0 FE/FE0

1,0 1,0

0,8 N2O 0,8 Halotano

0,6 0,6
Minutos de
0,4 0,4 anestesia
120
0,2 0,2 60
30

Minutos
 Preguntas 1…

…..10 min
 Concentración alveolar mínima
(MAC)
• Concentración alveolar requerida para prevenir el
movimiento del 50% de los sujetos
• Estímulo standard
• Representa concentración cerebral
• Constante dentro de una misma y entre especies
• Aditivos
• Concepto antitguo?
 Agent MAC
Nitrous oxide 104
Desflurane 6.6
Sevoflurane 1.8
Enflurane 1.63
Isoflurane 1.17
Halothane 0.75
 Aumentan el MAC
• Hipertermia
• Etilismo crónico
• Hipernatremia
• Transmisores aumentados en SNC
– IMAO
– Amfetaminas
– Cocaína
– Efedrina
– L-DOPA Table 15.4. Barash 4th Edition. P389
 Disminuyen el MAC
• Edad avanzada • Opioides
• Hipotermia • Ketamina
• Hiponatremia • BDZ
• Hipotension (PAM<50mmHg) • 2 agonistas
• Embarazo • Litio
• Hipoxemia (<38 mmHg) • Anestésicos locales
• Conc. O2 (<4.3 ml O2/dl) • ETOH (ag)
• Acidosis metabólica • Y más...

Table 15.5. Barash 4th Edition. P390

 No afectan el MAC
• Duración de la anestesia
• Sexo
• Alkalosis
• PCO2
• Hipertensión
• Anemia
• Potasio, Magnesio
• Enfermedad tiroidea
• Otros..
 Farmacodinamia…

• Cardiovascular
• Pulmonar
• SNC
• Neuromuscular
• Hepático
• Renal
• Uterino
• Misceláneos
 Anestésicos inhalatorios y
sistema CV
• Efectos pueden ser difíciles de cuantificar
• Pueden ser muy distintos in vitro vs in vivo
– estimulación simpática
– reflejo aroreceptor
– modelo animal vs humano

• Revisar información en textos Guía para detalle fino

 Presión arterial

• Todos disminuyen la PA, excepto N2O

• Efecto combinado de
– Vasodilatación
– Depresión miocárdica
– Disminución del tono SNC
• La contribución relativa depende de cada
droga
 Frecuencia cardiaca
• Efectos variables y agente-específico
– Halotano disminuye la FC
– Sevoflurano y enflurano efecto neutral
– Desflurano se asocia con taquicardia transitoria:
• occurre con rápidos incrementos en el MAC
• asociada con aumento de catecolaminas plasmáticas
• efecto similar puede verse con Isoflurano
 Contractilidad miocárdica
• Todos los AI son depresores miocárdicos
directos in vitro, incluyendo N2O.
• El efecto en la circulación in vivo es
modificado por los efectos en la circulación
pulmonar y estimulación simpática.
• A 1 MAC, el efecto de depresión es:
 Gasto cardiaco

• A pesar de la depresión miocárdica, el gasto

cardiaco es bien mantenido por I y D

– Preservación de la FC
– Importante reducción en la RVS
– Preservación de los reflejos baroreceptores
Resistencia vascular sistémica

• Todos son vasodilatadores directos, excepto

N2O
• Relajan el músculo liso vascular
• cAMP - Ca2+ y/u óxido nítrico involucrados
• Efectos variables sobre territorios
vasculares específicos
 Arritmias
• Halotano potencia las arritmias relacionadas
a catecolaminas
• A 1.25 MAC, el ED50 de epinefrina para
producir arritmias es:
– halotano 2.1 g•kg-1 H>E>I>D>S
– isoflurano 6.9 g•kg-1
– enflurano 10.9 g•kg-1
• Lidocaína dobla el ED50 de epinefrina
• Los niños parecen ser más resistentes
 Flujo sanguíneo corornario
• Isoflurano es un potente vasodilatador
coronario
• En teoría, la dilatación de coronarias
normales, puede redirigir el flujo desde
coronarias estenóticas
• Steal-prone anatomy
– oclusión total de 1 vaso coronario mayor
– perfusión colateral con 90% de estenosis
• En la práctica, no parece ser un problema
Am Coll Cardiol, 1992; 20:1205-1212
 Patrón respiratorio

• Frecuencia aumentada
• Volumen tidal disminuído
• Ventilación minuto disminuída
• Atribuído (en gatos) a la sensibilización de
los receptores pulmonares de stretch, no
demostrado en humanos
 Mecanoreceptores
• Sensan tensión en músculos/tendones de la
musculatura intercostal
• Se detecta una resistencia aumentada y se
requiere un esfuerzo respiratorio mayor
• Respuesta disminuída a cargas inspiratoria y
espiratoria
• Mayor inhibición en pacientes con EPOC
 Quimioreceptors

• Umbral apneico aumentado

• Respuesta a PCO2 disminuida
• PCO2 se eleva mientras se ventila
espontáneamente

• Drive hipóxico abolido desde 0.1 MAC

 Musculatura bronquial
• Reduce el tono vagal
• Relajación directa
– aumenta cAMP (pero no vía adrenoreceptor)
• Una reducción dosis-dependiente de Raw
ocurre con la mayoría de los agentes
 Vasoconstricción pulomonar
hipóxica (VPH)
• Inhalatorios parecen recortar la VPH y
aumentar el shunt
• Shunt y PO2 aparecen sin cambio en
estudios con ventilación monopulmonar
• Cambios intrínsecos en VPH confunden por
– cambios en el GC
– presión de AP
– posición
 Sistema nervioso central
• Efectos espinales y supraespinales
• Aumentan el FSC (> 0.6 MAC)
• Aumentan ICP (H, E, I)
• Disminución de CMRO2 (S, D)
• Reactividad al CO2 conservada
• En EEG disminuyen frecuencia e incrementan el
voltage
• Enflurano a 2 MAC aumenta actividad convulsiva
• Disminuyen amplitud e incrementan latencia sobre
SSEP
 Efecto de propofol y halogenados en PIC
(normocarbia, sin N2O)
14
*
12 *
10 *
PIC (mmHg)

8
Propofol
6
Sevoflurano
4
Desflurano
2
Isoflurano

Propofol 0,5 MAC 1,0 MAC

+ N2O 10 min 10 min
Talke et al. Anesthesiology 1999;91:127
 Función neuromuscular

• Producen relajación muscular esquelética

• Potencian efecto de NDMR
• Trigger HM
 Hepático
• Halotano disminuye el flujo hepático arterial
• Clearance de drogas disminuido en situaciones de
reducción mantenida del flujo sanguíneo hepático
• Hepatotoxicidad
– aumento transitorio, leve-mediano del lab. hepático
postop.
– hipoxia transitoria? ± metabolitos reducidos?
– necrosis hepaáica masiva
– metabolitos oxidativos enlentecen al hepatocito
– exposición repetida lleva a necrosis inmuno-mediada
 Renal
• Disminución dosis-dependiente de:
– flujo sanguíneo renal
– velocidad de filtración glomerular
– gasto urinario
• Relacionados con alteraciones del GC y PA, no
ADH
• Nephrotoxicidad por fluoruros a conc. plasmática
>50 mol/l
– F- se oponen a ADH llevando a poliuria
– methoxyflurano 2.5 MAC-hora
– enflurano 9.6 MAC-hora
 Obstetricia
• N2O no tiene efecto
• Halogenados producen una dosis-
dependiente:
– relajación uterina
– reducción del flujo sanguíneo uterino
 N2O resumen
– Amnesia y analgesia.
–  FSC, PIC y CMRO2.
– Acción simpaticomimética ligera. Discreto depresor
miocárdico.
– Depresión respiratoria leve. RVPulmonares.
Deprime el estímulo hipóxico.
Tiende a difundir a cavidades cerradas (neumotórax,
neumoencéfalo,...)
– No relajación muscular significativa.
– Nauseas/vómitos p.o. variable
 Misceláneos
• Mielosupresión por N2O >12 hr expo
– Inhibición de metionina-sintetasa
– Anemia megaloblástica
• Los inhalatorios, N2O en particular,
disminuyen la función leucocitaria
• Teratogénesis con exposición prologada en
ratas
• Mayor riesgo (RR = 1.3) de aborto
espontáneo con exposición crónica a N2O
 Eliminación y metabolización de los gases
anestésicos
Agente Eliminación aire Metabolizació Metabolitos en orina
espirado n

N2O <90% - -
Halotano 60 – 80% 5% Hígado TFA
Enflurano 80% 2,5% Hígado DiflurometoxidiTFA, Fluor

Isoflurano >70% 0,2% TFA, Fluor

Desflurano 0,02% TFA
Sevofluran 3% Hexafluoroisopropano
o
Valores límites ambientales

VLA- exp diaria ppm mg/m3

N2O 50 92
Enflurano 75 575
Halotano 50 410
Isoflurano 50 383