Celulitis

Dr. José A. Ponce Cevallos

Pediatra Asistente
Servicio Pediatría
Hospital FAP Central
Lima 2 009
 Definición
•Infección de la dermis y el tejido celular sub
cutáneo.
•Signos de flogosis: rubor, calor, aumento de
volumen, empastamiento.
•Otras manifestaciones: fiebre, linfangitis,
linfadenitis regional.
•Variantes y Diagnóstico Diferencial: Erisipela,
Ectima, Fascitis Necrotizante.
•Complicaciones: bacteriemia, artritis piógena,
osteomielitis, otros focos infecciosos
secundarios, sepsis.
Tomado de:
Jenson HB and Baltimore RS. Infectious Diseases. En: Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson
HB and Behrman RE eds. Nelson Essentials of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier Saunders
Inc. 5th Edition.; 2007:472-3.
 Etiología
•Gérmenes más frecuentes:
Estafilococo Dorado.
Estreptococo Grupo A
Neumococo
Hemófilo Influenza

Diagnóstico
•Clínico
•Etiológico – Exámenes de Laboratorio
Erisipela
 Ectima

Ectima Gangrenoso
Fascitis Necrotizante
 Tratamiento
• Antibioterapia parenteral:
– Oxacilina vs Cefazolina
– Vancomicina
– Penicilina G sódica (Er)
– Oxacilina + Amikazina (FN)
– Ceftazidima + Vancomicina vs Imipenem (FN)
(EG)
• Reposo relativo – Drenaje Postural.
American Journal of Clinical Dermatology 4(3):157-163, 2003
The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy. 33 rd ed. Antimicrobial Therapy Inc. 2002
 Enfermedades del Tejido
Conectivo
• Artritis Idiopática Juvenil
• Fiebre Reumática
• Enfermedad Articular Seronegativa
• Lupus Eritematoso Sistémico
• Otras: Enfermedad Mixta de Tej. Conectivo, PAN,
Dermatomiositis Juvenil, Psoriasis, Esclerodermia.

Dr. José A. Ponce Cevallos

Pediatra Asistente
Servicio Pediatría
Hospital FAP Central
Lima 2 009
 Características
• Cambios inflamatorios en el tejido conectivo de diversas
partes del organismo: articulaciones, piel, músculo,
serosas, etc.
• Existen patrones clínicos diversos y la presentación
cronológica de los síntomas y signos es muy variable.
• El diagnóstico etiológico es difícil y requiere de tiempo y
seguimiento.
• No existen signos patognomónicos.
• Las pruebas de laboratorio han ido aumentando en
número y utilidad para detectar la presencia de
enfermedad reumatológica. No así en especificidad para
diferenciar una entidad de otra.
Tomado de:
Miller ML. Evaluation of suspected rheumatic disease. En: Behrman RE, Kliegman RM and
Jenson HB eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: W B Saunders Inc. 17th edition;
2003: 793-5.
 Pruebas de Laboratorio
Tipo de Prueba Utilidad
Factor Reumatoide Clasificación de AIJ
AAN •Clasificación de AIJ
•Diagnostico de LESJ (DNP, DNA, Sm).
• Diagnóstico de EMTC (RNP)
•Seguimiento de LESJ (DNA)
Complemento Actividad de LESJ y otras
Reactantes de Fase Aguda Actividad de Enfermedad
Hemograma-Estudio de Médula Ósea Descarte de neoplasias
Cultivos - Serología Descarte de Enf. infecciosas
Biopsias Clasificación, Severidad. Descarte de NPs.
Otros: Eco cardiograma, Eco Doppler, Severidad y Compromiso Sistémico
Rx, Gammagrafía Ósea, Pruebas de
Funciones renal y hepática, Estudio de
Ags HLA, etc.
 Prevalencia en el Perú
Enfermedad %
(Dic. ‘98 – Nov. ‘99) (HNERM) (n: 35)
(rango etario: 9 meses – 14 años)
Artritis Reumatoide Juvenil 45,7

Fiebre Reumática 17,1

Enfermedad Articular Seronegativa 5,7

Otras 31,5

Adaptado de:
Chávez J, Miraval T y Segami I. Enfermedades Reumáticas en Niños. Unidad de
Reumatología Pediátrica, Servicio de Reumatología, HNERM, EsSALUD. Presentado en: XI
Congreso Nacional de Reumatología, 12-10-2000. Revista Peruana de Reumatología
2000;6(2):A2.
 Artritis Idiopática Juvenil
Definición
• Trastorno inflamatorio crónico que empieza antes de los
16 años que afecta primariamente las articulaciones
provocando tumefacción y efusión.
• Presenta diversas formas de inicio y curso.
• Actualmente es considerada una categoría de
enfermedades con siete sub tipos de presentación y
asociadas a diferentes HLA.
Tomado de:

Petty, R.E., Southwood, T.R., Manners, P., Baum, J., Glass, D.N., Goldenberg, J., He, X., Maldonado-Cocco,
J., Orozco-Alcala, J., Prieur, A.M., Suarez-Almazor, M.E., and Woo, P. International League of Associations
for Rheumatology. J. Rheumatol 2004; 31: 390–392.

Burmester GR, Dörner T and Sieper J. Spondyloarthritis and Chronic Idiopatic Arthropaties. En: Rose NR and
Mackay IR. The Autoinmune Diseases, St. Louis: Elsevier Inc. 4th edition ; 2006: 445-447
 Artritis Idiopática Juvenil
Etiología – Manifestaciones Clínicas
• Etiología desconocida. Dos eventos necesarios: susceptibilidad genética
(reactividad de Linfocitos T a proteínas microbianas) y desencadenante
ambiental (parvovirus B19, VEB, rubeola, micoplasma, otras infecciones
bacterianas).
• Prevalencia mundial variable según grupo étnico, racial y localización
geográfica. Incidencia estimada: 13,9 / 100,000 niños / año.
• Presencia de rigidez matutina, fatigabilidad y/o dolor articular vespertinos.
• La artritis es definida como efusión articular o tumefacción; o dos de las
siguientes: limitación funcional, dolor a la palpación o movimiento y calor
local. Puede comprometer una o más articulaciones.
• Patrón Poliarticular. Grandes como pequeñas articulaciones.
Frecuentemente más de 20.
• Patrón Oligoarticular. Menos de 5 articulaciones comprometidas. Predominio
articulaciones grandes de MMIIs.
• Patrón Sistémico. Mono u oligoartritis acompañada de fiebre , exantema y
compromiso visceral .
Tomado de:
Miller ML and Cassidy JT. Juvenile Rheumatoid Arthritis. En: Behrman RE, Kliegman RM and Jenson HB
eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: W B Saunders Inc. 17th edition; 2003: 799-800.
 Compromiso articular inter
falángico en AIJ poliarticular
 Artritis Idiopática Juvenil
Diagnóstico - Clasificación
Criterios de diagnóstico:
– Edad de inicio menor de 16 años.
– TE > o = 6 semanas.
– Categorías de exclusión:
a) Psoriasis o familiar directo con Psoriasis.
b) Artritis en niño sexo masculino con HLA-B27 antes de los 6 años de
edad.
c) EA, Artritis asociada a entesitis, SI en EII, Artritis Reactiva o Uveítis
Anterior en familiar directo.
d) FR + repetidas veces con intervalo mayor de 3 meses.
e) Artritis Sistémica

Adaptado de:
Petty, R.E., Southwood, T.R., Manners, P., Baum, J., Glass, D.N., Goldenberg, J., He, X., Maldonado-Cocco, J., Orozco-
Alcala, J., Prieur, A.M., Suarez-Almazor, M.E., and Woo, P. International League of Associations for Rheumatology. J.
Rheumatol 2004; 31: 390–392.
Petty RE, Southwood TR, Baum J, Bhettay E, Glass DN, Manners P et al. Revision of the proposed classification criteria for
juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J Rheumatol 1998; 25: 1991-1994
 Artritis Idiopática Juvenil
Clasificación
Clasificación ILAR. Sub tipos:
1. Poliartritis con FR+. Con 5 articulaciones comprometidas en los primeros 6 meses.
Exclusión de a, b. c y e.
2. Poliartritis con FR-. Más de 5 articulaciones afectadas en los primeros 6 meses. Exclusión
a-e.
3. Artritis Sistémica. Artritis, Fiebre (tres días >39ªC ) y uno de los siguientes: exantema,
linfadenopatía generalizada, HEM, serositis. Exclusión a, b, c, d.
4. Oligoartritis. Menos de 5 articulaciones afectadas en los primeros 6 meses. Exclusión a-e.
5. Artritis relacionada a Entesitis. Dos o más de las siguientes: sensibilidad SI; dolor espinal;
historia familiar de HLA-B27 con uveítis anterior con dolor, enfermedad inflamatoria
intestinal o espóndilo artritis; uveítis anterior con dolor, enrojecimiento o fotofobia.
Exclusión de a, d y e.
6. Artritis Psoriática. Artritis y/o Psoriasis con al menos dos de las siguientes: historia familiar
directa de psoriasis, dactilitis o onicolisis o punteado ungueal. Exclusión de b, c, d y e.
7. Otras Artritides. Pacientes que no cumplen los criterios de las anteriores o se superponen
entre dos sub tipos.

Adaptado de:
Petty, R.E., Southwood, T.R., Manners, P., Baum, J., Glass, D.N., Goldenberg, J., He, X., Maldonado-Cocco, J., Orozco-
Alcala, J., Prieur, A.M., Suarez-Almazor, M.E., and Woo, P. International League of Associations for Rheumatology. J.
Rheumatol 2004; 31: 390–392.
Petty RE, Southwood TR, Baum J, Bhettay E, Glass DN, Manners P et al. Revision of the proposed classification criteria for
juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J Rheumatol 1998; 25: 1991-1994
 Artritis Idiopática Juvenil
Tratamiento
• Tratamiento a largo plazo modificable de acuerdo a sub tipo,
severidad y respuesta clínica.
• Supervisado por un equipo multidisciplinario.
• La conducta es similar para la mayoría de enfermedades del tejido
conectivo.

Aspectos Características
AINEs, Metrotexate, Etanercept,
Farmacológico Sulfasalazina, Igs EV, Ciclofosfamida,
Ciclosporina, Cortico terapia de pulso vs
oral vs intra articular.
Educación familiar a cargo de
Educacional reumatólogo, pediatra y enfermera.
Terapia física, ocupacional y quirúrgica
Rehabilitacional reconstructiva según severidad

Sicosocial Consejería individual y familiar.

Adaptación escolar.
 Artritis Idiopática Juvenil
Tratamiento Farmacológico
Fármaco Dosis Efectos Adversos*
Naproxeno 15-20 mg/kg/día VO Nausea, hiporexia, dolor abdominal,
AINEs cambio conducta, déficit de atención,
somnolencia, irritabilidad, cefalea,
alopecía, anemia, toxicidad hepática,
proteinuria, hematuria.

10-30 mg/m2/semana Toxicidad GI, hepática, estomatitis,

Metrotexate VO/IM cefalea, leucopenia, neumonitis
intersticial, exantema, alopecía.

Corticoides MetilPred. 10-30 mg/kg/dosis EV

(Máx. 1 gm.)
Prednisona 1-2 mg/kg/día VO

Etanercept 0,4 mg/kg SC 2 veces por semana

50 mg/kg/día VO (Max. 2 gm.) Gastritis, exantema, Sd. Steven-

Sulfasalazina Johnson,
1-2 gm/kg EV mensual Meningitis aséptica pos trasfusión,
Inmunoglobulina IV
0,5-1 gm/m2 EV mensual alopecía, nausea, vómitos, anorexia,
Ciclofosfamida estomatitis, gastritis, úlcera
gastroduodenal, cistitis, aplasia medular,
leucemia, linfoma y Ca vesical.

* En orden decreciente de frecuencia.

 Artritis Idiopática Juvenil
Seguimiento - Pronóstico
•Complicaciones: Uveítis anterior, Limitación funcional.
•Pronóstico
Tipo Sub tipo Pronóstico
Poliartritis FR positivo Pobre
AAN positivo Bueno
Seronegativo Variable
Oligoartritis FR positivo Pobre
AAN positivo Excelente (excepto ojos)
HLA-B27 Bueno
Seronegativo Bueno
Sistémica Oligoarticular Bueno
Poliarticular Pobre
Tomado de:
Miller ML and Cassidy JT. Juvenile Rheumatoid Arthritis. En: Behrman RE, Kliegman RM and Jenson HB
eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: W B Saunders Inc. 17th edition; 2003: 799-800.
UVEÍTIS ANTERIOR
IRIDOCILITIS AGUDA CON
HIPOPION
 Fiebre Reumática

Definición

Enfermedad inflamatoria sistémica que afecta tejidos

conectivo, articular, cerebral y miocárdico en la que el
daño es producido por mecanismos inmunológicos de
reacción cruzada entre determinantes antigénicos
comunes al estreptococo grupo A y a los tejidos
humanos.
 Fiebre Reumática
Etiología – Manifestaciones Clínicas
• Existe reactividad cruzada inmunológica entre ciertos
componentes del estreptococo grupo A (proteína M,
membrana protoplasmática, carbohidrato A de pared
celular , hialuronato capsular) y varios tejidos de los
mamíferos (articular, miocárdico y cerebral).
• No existe hallazgo clínico o de laboratorio
patognomónico.
• Los Criterios de Jones revisados por la AHA en 1992
sirven para el diagnóstico de un ataque inicial y no para
determinar las recurrencias.
Tomado de:
Gerber MA. Group A Streptococcus. En: Behrman RE, Kliegman RM and Jenson HB eds.
Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: W B Saunders Inc. 17th edition; 2003: 874-9.
 Fiebre Reumática
Diagnóstico
• Requisito previo absoluto: confirmación bacteriológica o serológica de
infección reciente por estreptococo grupo A.
• Por lo menos dos criterios mayores o uno mayor mas dos menores.
• Criterios Mayores:
– POLIARTRITIS MIGRATORIA
– CARDITIS
– COREA DE SYDENHAM
– ERITEMA MARGINADO
– NÓDULOS SUB CUTÁNEOS
• Criterios Menores:
– ARTRALGIA
– FIEBRE
– REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
– INTERVALO PR PROLONGADO EN EKG

Tomado de:
Guidelines for the diagnosis of Rheumatic Fever: Jones criteria, updated 1992. JAMA 1992;268:2069-73
 ERITEMA MARGINADO

Tomado de:
Binotto MA, Guilherme L, Tanaka AC. Rheumatic Fever. Images Paediatr Cardiol
2002;11:12-25
 NÓDULO SUB CUTÁNEO

Tomado de:
Binotto MA, Guilherme L, Tanaka AC. Rheumatic Fever. Images Paediatr Cardiol
2002;11:12-25
 Fiebre Reumática
Tratamiento
• Reposo Absoluto.
• Monitorización Cardíaca. Manejo de Insuficiencia Cardíaca.
• Antibioterapia IM vs VO:
– Penicilina V vs Penicilina Benzatínica.
– Claritromicina vs Eritromicina
• Anti inflamatorios:
– AAS vs otros AINEs
– Cortico terapia
• Sedantes
• Profilaxis AB

Tomado de:
Gerber MA. Group A Streptococcus. En: Behrman RE, Kliegman RM and Jenson HB eds.
Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: W B Saunders Inc. 17th edition; 2003: 874-9
 Fiebre Reumática
Seguimiento
• Complicaciones:
– Endocarditis Bacteriana
• Pronóstico:
– Severidad del primer episodio.
– Carditis y enfermedad cardíaca residual.
– Presencia de Corea aislada.
– Profilaxis AB y recurrencia de infecciones
respiratorias estreptocócicas.
Enfermedad Articular Sero Negativa
Definición
• Conjunto de enfermedades caracterizadas por compromiso articular a
predominio axial con entesitis y factor reumatoide negativo.
• Incluye al Sindrome de Reiter y Artritis Reactiva Crónica pos
Infección Urinaria o Intestinal.
• Anteriormente se incluía también a la EAJ, Artritides Psoriática y la
Artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal pero ahora
todas éstas se incluyen dentro de la AIJ.
• Son raras en pediatría con ligero predominio del sexo masculino.
• Etiología propuesta es mecanismo auto inmune en individuos
genéticamente predispuestos por similitud entre Ags bacterianos y
Ags de tejidos humanos.
Tomado de:
Miller ML and Petty RE . Ankilosing Spondylitis and other Spondyloarthropaties. En: Behrman
RE, Kliegman RM and Jenson HB eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: W B
Saunders Inc. 17th edition; 2003: 805-7.
Enfermedad Articular Sero Negativa
Diagnóstico
• Clínico.
1. Forma de inicio.
2. Antecedentes infecciosos previos.
3. Compromiso dérmico, conjuntival, uretral o
gastrointestinal asociado
• Exámenes de laboratorio son de poca utilidad.
• Radiológico.
SINDROME DE REITER
CONJUNTIVITIS BALANITIS CIRCINATA
SACROILIITIS ASOCIADA A
SINDROME DE REITER
Enfermedad Articular Sero Negativa

Tratamiento
• Anti inflamatorio.
• Fisioterapia.
• Soporte Sicológico
Seguimiento
• Complicaciones: Iridociclitis, Insuficiencia
Aórtica, Espondilolistesis.
Tomado de:
Miller ML and Petty RE . Ankilosing Spondylitis and other Spondyloarthropaties. En: Behrman
RE, Kliegman RM and Jenson HB eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: W B
Saunders Inc. 17th edition; 2003: 805-7.
 Lupus Eritematoso Sistémico

Definición
Enfermedad inflamatoria sistémica de causa
desconocida caracterizada por formación de auto
anticuerpos dirigidos contra antígenos propios que
provocan deterioro de tejidos conectivo, articular,
hematopoyético, cerebral, renal, y miocárdico. Es de
evolución impredecible y puede llevar a la muerte.

Tomado de:
Klein-Gitelman MS and Miller ML . Systemic Lupus Erythematosus. En: Behrman RE,
Kliegman RM and Jenson HB eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: W B
Saunders Inc. 17th edition; 2003: 809-13.
 Lupus Eritematoso Sistémico

Etiología
• Causa desconocida. Desregulación inmunológica
multifactorial.
• Auto anticuerpos anti DNA, Ag nucleares, ribosomas,
factores de coagulación, Igs, GB y GR.
• Activación policlonal de linfocitos B versus desregulación
de apoptosis.
• Otros mecanismos: defectos de función de macrófagos y
complemento.
• Acción hormonal.
 Lupus Eritematoso Sistémico
Órgano Manifestaciones

Manifestaciones Constitucionales Fatiga, anorexia, pérdida ponderal,

fiebre prolongada, linfadenopatía.
Clínicas Osteomusculares Artralgias, artritis.

Dérmicas Exantema malar, lesiones

• La presentación discoides, livedo reticularis
inicial puede ser Renales Glomérulo nefritis, HTA, Sindrome
Nefrótico, Insuficiencia Renal
atípica e incompleta.
Cardiovasculares Pericarditis Efusiva
• Diagnóstico
diferencial de muchos Neurológicas Convulsiones, Sicosis, ACV,
trombosis venosa cerebral,
síndromes. seudotumor cerebral, meningitis
• Más frecuente: fiebre, aséptica, corea, déficit cognitivo,
mielitis transversa, neuritis perif.
artritis/artralgia y
Pulmonares Pleuritis, hemorragia pulmonar
exantema.
Hematológicas Anemia hemolítica Coombs +,
anemia crónica, trombocitopenia,
leucopenia
 Lupus Eritematoso Sistémico
Diagnóstico
Cuatro o más de los siguientes criterios revisados:
• Exantema Malar.
• Exantema Discoide.
• Foto sensibilidad.
• Ulceras Orales o Nasofaríngeas.
• Artritis.
• Serositis.
• Trastorno Renal: proteinuria persistente > 1 gm/m2/día ó +++ ó cilindros.
• Trastorno Neurológico: convulsiones ó sicosis.
• Trastorno Hematológico: anemia hemolítica con reticulocitosis ó GB < 4 000/mm 3 ó
linfopenia (< 1 500 /mm3) o trombocitopenia (< 100 000/mm3)
• Trastorno Inmunológico: Ab anti DNA nativo + ó Ab anti Sm ó Ab antifosfolipídico
• AAN

Adaptado de:
Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:1725
EXANTEMA MALAR
(BUTTERFLY RASH)
EXANTEMA DISCOIDE
LIVEDO RETICULARIS VASCULITIS CUTÁNEA
VASCULITIS EN MUCOSA ORAL
 Lupus Eritematoso Sistémico
Tratamiento
• Depende de severidad y órganos afectados.
• Metas: bienestar y desactivación de enfermedad.
• Anti inflamatorios.
• Anti maláricos.
• Anti coagulantes.
• Corticoides.
• Cito tóxicos o inmuno supresores.
Seguimiento – Pronóstico – Complicaciones
• Marcadores de actividad de enfermedad: AAN, disminución de
Complemento (CH50, C3, C4).
• Biopsia renal. Estadiaje de enfermedad renal. Uso de terapia
inmunosupresora.
• El pronóstico ha mejorado: 90% supervivencia a 5 años.
¡MUCHAS GRACIAS!