PROFESOR: Dr.

José Ignacio Canseco Villarreal

RESIDENTE: Dra. Lissette Ramos Valencia
 • El LES es una enfermedad autoinmune con un amplio
espectro de presentación, abarcando casi todos los
órganos y tejidos.

• La heterogenicidad de la enfermedad hace que se hable

de ella más como un síndrome.

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus

Dra. Ramos Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of
rheumatic diseaes 2012.
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  En la edad media fue denominada “lupus” que
viene del latín, y significa lobo, ya que las
lesiones se asemejaban a las ocasionadas por la
mordedura de los lobos.

 1846, Viena, se habla del eritema malar en alas

de mariposa

 1856: Lupus eritematoso

 1872 Kaposi: Enfermedad sistémica

 1980 Osler en Viena: enfermedad sistémica

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus

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  Afecta a más de 300,000 personas en USA o
bien, 51 de cada 100,000 habitantes, y a
millones a nivel mundial.

 Sexo femenino con mayor frecuencia 9:1

 Más afectados los Africo-Americanos o

Latinoamericanos mestizos que los caucásicos

 Prevalece en áreas urbanas

 65% se presenta entre los 16 y 55 años de edad

Derivation and Validation of Systemic Lupus International collaborating clinics
classification crieria for systemic lupus erythematosus, NIH (National Institutes
of Health), Arthritis Rheym; Agosto 2012
Dra. Ramos
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 Quebrantamiento irreversible de la tolerancia inmunológica que se
manifiesta con respuesta contra los antígenos nucleares endógenos.

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  Modificaciones de
histonas después de
la traslación, lo cual
puede ser heredado
o modificado por el
medio ambiente.

 La desnaturalización
del DNA se ha
relacionado con la
inactivación del
cromosoma X y
cáncer.

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 Medicamentos Infecciones o virus
Rayos ultravioleta
desnaturalizantes endógenos

Exposición al la luz Virus de Epstein Lupus inducido por

solar Barr (EBV) medicamentos(DIL)

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  Estrógenos y prolactina

 Embarazo

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  Susceptibilidad genética
 Influencia
medioambiental Desencadenante
inmunológico
 Hormonas femeninas

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 Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus
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  Los complejos inmunes y las vías de
activación del complemento crean funciones
efectores que causan el daño tisular

 En individuos enfermos, los complejos

inmunes no se eliminan por Fc y receptores
del complemento Depósitos y daño tisular

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 Reclutamiento de células de la inflamación

Intermediarios reactivos de oxígeno

Producción de citocinas inflamatorias

Modulación de la cascada de coagulación

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  Su clasificación inició en 1971, se revisó en
1982 y nuevamente fue revisada en 1997

Dra. Ramos
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 Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico (SLICC).

◦ Criterios revisados luego de 80 años de esfuerzo.

DIAGNÓSTICO FUNDAMENTADO EN EL SIGUIENTE ABORDAJE (TRES DATOS),

PERO QUE SE PUEDE SIMPLIFICAR CON “NEFRITIS LUPICA”:
 Biopsia compatible con nefritis lúpica en presencia de AC ANA o anti – dsDNA
◦ O BIEN, el diagnóstico con 4 de 17 criterios
 1 criterio clínico
 1 criterio inmunológico

◦ Sensibilidad 97% (vs 86% ACR)

◦ Especificidad 84% (vs 96% ACR)
◦ Criterios de clasificación (investigación epidemiológica y clínica)
◦ No se han evaluado para diagnóstico

Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic
Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic
Dra. Ramos lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86.
CRAIC Mty
 Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic
Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic
Dra. Ramos lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86.
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 Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic
Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic
Dra. Ramos lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86.
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Dra. Ramos Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification
CRAIC Mty criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86.
 (Rapid Plasma Reagin)

Dra. Ramos Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics
CRAIC Mty classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86.
  ANA título elevado : (alta sensibilidad cuando es mayor 1:160)

 Anti dsDNA Positivo ≥1:10 diluciones

 Anti Sm: Normal: <1:20 (anticuerpos no detectados).

Positivos:1:20-1:80

Dra. Ramos
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  Síntomas del paciente

 Examen físico
sugestivo

 Resultados de los
estudios de
diagnóstico

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rheumatic diseaes 2012.
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  Artritis reumatoide
 Enfermedad de Still
 Síndrome de Sjögren
 Enfermedad del tejido conectivo
 Purpura trombocitopénica idiopática
 Lupus inducido por medicamentos: procainamida,
minociclina, hidrolazina, isoniacida, sulfamidas
 Vasculitis
 VIH
 Tumores malignos (Linfoproliferativos)

Kiriakidou M, Cotton D, Taichman D, Williams S. Systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med. 2013 Oct 1;159(7):ITC4-1
Dra. Ramos
CRAIC Mty
 MEDIDAS TERAPEÚTICAS GENERALES:
 Evitar la exposición solar y usar bloqueadores.
 Ejercicio aeróbico moderado.
 Evitar sobrepeso (peso ideal).
 Prohibición del consumo de tabaco.
 Evitar estrés.
 Prevención o tratamiento de osteoporosis en
tratamientos con esteroides: Vit D + Ca ±
bifosfonatos.
 Consultar con ginecólogo para tratamiento
anticonceptivo.
 Radioterapia permitida.

Guías de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad española de

Dra. Ramos
medicina
CRAIC Mty interna. Lupus Eritematoso Sistémico, 2011.
Dra. Ramos
CRAIC Mty
 Esteroides
• Medicamentos
inmunosupresores potentes
• Inducen citocinas
antiinflamatorias
• Disminuyen la producción de
moléculas de adhesión y
citocinas inflamatorias
• Inhiben el procesamiento de
antígenos por monocitos para
la presentación de linfocitos
• Inhiben la ciclooxigenasa 2 y
la sintasa de oxido nítrico
inducible
Dra. Ramos
CRAIC Mty Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88.
AINES Hidroxicloroquina
• Propiedades analgésicas, • Propiedades
antipiréticas y inmunomoduladores sin
antiinflamatorias inmunosupresión
• Inhiben ciclooxigenasa 1 y 2 • Incrementan el pH lisosomal e
interfiere con el proceso de
antígenos
• Usos: artritis, rash cutáneo.
• Puede tener un rol en la
nefritis, propiedades
antitrombóticas, reduce las
concentraciones colesterol
 Ciclofosfamida
•Formación de metabolitos
alquilantes
•Previene la división celular por
cruzamiento de ADN y
supresión de su síntesis
•Usos: nefritis lúpica y LES
grave
•Eurolupus: 6 pulsos IV 500mg
cada 2 semanas
Azatioprina
•Análogo de purinas
•Suprime la síntesis de ADN por
inhibición de la síntesis de
ácidos xantílico y adenílico
•Usos: presentaciones
sistémicas del lupus y terapia
de mantenimiento de nefritis
lúpica III/IV
•Ahorrador de esteroide
Metotrexate
•Antimetabolito de folato que
inhibe la síntesis de ADN
•Se une a la dihidrofolato
reductasa (disminución de la
síntesis de purinas y
proliferación celular)
•Usos: manifestaciones que no
amenazan órganos como
enfermedad cutánea y articular

Dra. Ramos
CRAIC Mty Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88.
 Ciclosporina
•Forma complejos con
ciclofilina que interrumpe la
activación de la calcineurina
•Inhibe la producción de IL-2
y detiene el ciclo de células
T •Usos: mantenimiento en
•Usos: LES moderado a grave
y como ahorrador de
esteroide
Micofenolato mofetil Tacrolimus
•Inhibe la monofosfato •Inhibidor de la calcineurina
deshidrogenasa y bloquea •Usos: lupus cutáneo
la síntesis de nucleótidos de
guanosina y la proliferación
de células T y B
nefritis lúpica y en LES
moderado a grave

Dra. Ramos
CRAIC Mty Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88.
 Leflunomide
•Inhibe la dihidro – orotate deshidrogenasa
necesaria para la síntesis de pirimidinas y
cinasas de proteína celular
•Efecto inmunosupresor y antiviral
Inmunoglobulina IV
•Anticuerpos policlonales naturales (fracción
IgG)
•Suero de miles de donadores
•Uso: síndrome antifosfolípido
•Pacientes con enfermedad activa con
contraindicaciones o limitaciones para el uso
de inmunosupresores

Dra. Ramos
CRAIC Mty Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88.
  Dirigidos a células B  IL – 6
◦ Tocilizumab
◦ Disminución de células B: rituximab
◦ Modulación de células B: epratuzumab
 Inhibidores de factor de
◦ Inhibición de supervivencia de células B: belimumab,
necrosis tumoral α
atacicept ◦ Infliximab
◦ Otras estrategias: bortezomib ◦ Etanercept

 Dirigidos a células T Inhibidores de interferón tipo I



◦ Sifalimumab
◦ Inhibición de función de células T: abatacept, ruplizumab,
toralizumab, lupuzor ◦ Rontalizumab

 Inhibidores del complemento

◦ Eculizumab

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CRAIC Mty Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88.
 FÁRMACO INDICACIÓN EFECTOS ADVERSOS

AINES Artralgias/artritis, mialgias, Gastritis, hemorragia digestiva

serositis alta, insuficiencia renal
Hidroxicloroquin Enfermedad leve complicada Lesión en retina. Síndrome de
a con serositis, artritis, dermatitis Stevens Johnson, miopatía.
Glucocorticoides Bajas dosis para enf. leve. Supresión adrenal, osteopenia,
Altas dosis para enf. grave. necrosis avascular, miopatía
Micofenolato Nefritis (inducción y/o Mielosupresión, teratógeno
mantenimiento
Ciclofosfamida Nefritis grave, vasculitis o Mielosupresión, cistitis
enfermedad del SNC. hemorrágica, cáncer de vejiga,
teratógeno
Azatioprina Nefritis leve ( 2da línea) Mielosupresión, hepatotoxicidad
Asociado a esteroides.
Metotrexato Alteración cutánea y articular. Mielosupresión, hepatotoxicidad,
Serositis alopecia, estomatitis.
Ciclosporina Enfermedad renal Hiperplasia de encías, hirsutismo,
falla renal, anemia
Rituximab PTI o anemia hemolítica Disminución de células B
autoinmune refractarias Leucoencefalopatía progresiva
Belimumab LES refractario Disminución de células B

Dra. Ramos
Pocket medicine, 4th Edición Lippincott Williams & Wilkins 2011
CRAIC Mty
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CRAIC Mty Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88.
 Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus
Dra. Ramos Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of
rheumatic diseaes 2012.
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ertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus

rithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of
heumatic diseaes 2012.
 CRAIC Mty
Dra. Ramos

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus

Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of
rheumatic diseaes 2012.
  Aunque el tratamiento actual del lupus ha
incrementado la supervivencia de manera
dramática, la remisión completa y
prolongada- definida como aquella con 5
años sin síntomas clínicos ni evidencia de
laboratorio de la enfermedad, y sin
tratamiento- ha sido imprecisa para la
mayoría de los pacientes.

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus

Dra. Ramos Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of
rheumatic diseaes 2012.
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  La incidencia de exacerbaciones se estima de
un 0.65% por paciente, a un año de
seguimiento.

 Un número significativo de pacientes (10-20%

en centros de atención terciaria) no
responden adecuadamente a tratamiento
inmunosupresor.

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus

Dra. Ramos Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of
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