SEGURIDAD DEL PACIENTE

VINCULACIÓN CON
PRODUCCIÓN DE
MATERIAL ESTÉRIL

Yeni A. Zea Vilca

 Definiciones

• Seguridad del paciente: ausencia de

accidentes o lesiones prevenibles
producidos en la atención médica

• (Gutiérrez, Rafael. Seguridad del paciente: conceptos y

antecedentes; Revista CONAMED (2) abril-junio: p4: 2007)
 Trabajar para la seguridad del
paciente es generar acciones que
prevengan generar daño
innecesario.
Significa , aplicar los mejores
conocimientos para generar la
mejor práctica con los recursos
disponibles y el contexto en el que
se presta la atención.
 Estas acciones son
personales, sólo de
algunos servicios o
unidades o son
organizacionales???
Seguridad del Paciente
y Gestión del Riesgo en
Servicios de Salud

M. Vallejos V
“La Seguridad del Paciente se
ha convertido en una prioridad
en los sistemas de salud de
todo el mundo ..”
INTRODUCCIÓN

 La seguridad del paciente constituye una actividad

compleja ya que en ella se conjugan los aspectos
propios de los sistemas sanitarios(institución,
organización, infraestructura, equipamiento…) y las
acciones humanas.

 No existen metodologías consensuadas capaces de

controlar todas las variables que influyen en la
seguridad y tampoco forma de garantizar la
ausencia de eventos adversos asociados a la
atención.
INTRODUCCIÓN
 En USA los errores relacionados con la atención en Salud
causan la muerte de 98.000 pacientes al año.

 En Canadá y Nueva Zelanda el 10% de los pacientes

hospitalizados sufren las consecuencias de errores
relacionados con la atención en Salud.

 A esto se suma las consecuencias económicas: aumento

de días de hospitalización, demandas judiciales, pérdidas
de ingreso, infecciones intrahospitalarias, discapacidades
y gastos médicos, causando pérdidas tanto para los
establecimientos, como para las familias de los
pacientes, traducidos en costos directos e indirectos de
las intervenciones. Revisión evidencia Public. ETESA-Minsal
2008
 Estudios epidemiológicos sobre efectos
adversos en Hospitales
PAIS Autor- Año Nº de
Hospitales
Nº de
Pacientes
Incidencia de
Eventos
% Evitables
Adversos
EE.UU Brennan,1981 51 30199 3,8 27,6
Estudio de
Harvard
EE.UU Thomas, 2000 28 14565 2,9 27,4 – 32,6
Estudio UCTUS

Australia Wilson, 1995 28 14179 16,6 51,2

Estudio QAHCS

Reino Unido Vincent, 2002 2 1014 11,7 48,0

Dinamarca Schioler, 2001 17 1097 9 40,4

Nueva Davis, 2001 13 6579 11,3 37

Zelandia

Canadá Baker, 2004 20 3720 7,5 36,9

España Aranaz, JM, 24 5624 9,3 42,6

2006

Fuente: Aranaz JM, Albar1 C, Gea MT. Los efectos adverso en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica.
MedClin(Barc), 2004; 123 (1): 21-5 y Estudio Nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalización
(ENEAS 2005). Ministerio de Sanidad y Consumo Madrid, 2006
 ESTIMACIÓN DEL TAMAÑO Y SEVERIDAD DEL
PROBLEMA
 El Estudio APEAS (Estudio de Eventos Adversos en Atención
Primaria) desarrollado en España es un estudio de
prevalencia muestra la siguiente información:

 96.047 pacientes que consultaron en los 48 centros

seleccionados pertenecientes a 16 Comunidades
Autónomas de España, concluye que el 70% de los
eventos adversos (EA) son evitables y lo son más
(80%) cuanto mayor es su gravedad.

 El origen de los EA son multicausales. En su origen

están comprometidos factores relacionados con el
uso de fármacos, la comunicación, con la gestión y
con los cuidados.
 EVENTOS CENTINELAS REVISADOS POR JCAHO
1995-2007

CIRUGIA DE LADO EQUIVOCADO 625 13%

SUICIDIO 596 12.4%

COMPLICACION PERIOPERATORIA 568 11.8%

ERROR DE MEDICACIÓN 446 9.3%

RETRASO EN TRATAMIENTO 360 7.5%

CAÍDA 281 5.8%

 EVENTOS CENTINELAS REVISADOS POR JCAHO
1995-2007

LESIONES O MUERTES EN PACIENTES 176 3.7%

INMOVILIZADOS
MUERTE O LESION PREINATAL 143 3.0%

RETENCIÓN NO INTENCIONAL DE 141 2.9%

CUERPO EXTRAÑO
ERROR DE TRANSFUSIÓN 113 2.3%

EVENTO RELACIONADO CON 82 1.7%

EQUIPAMIENTO
EVENTO RELACIONADO CON ANESTESIA 81 1.7%
 LOS 10 HECHOS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGÚN LA ALIANZA MUNDIAL
(OMS)
1. La seguridad del paciente es un problema serio y
global de salud pública. Un número creciente de
países ha venido reconociendo la importancia de
mejorar la seguridad del paciente en los últimos años.
En 2002, los paises miembros de la OMS acordaron la
creación de la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente.
2. Los estudios realizados estiman que la atención
hospitalaria produce resultados adversos (daño) en
uno de cada 10 pacientes en países desarrollados.
 LOS 10 HECHOS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGÚN LA ALIANZA MUNDIAL
(OMS)
3. La posibilidad de efecto adverso (daño) en
pacientes hospitalizados es mayor en los países
en vías de hasta 20 veces mayor que en países
desarrollados.
4. En cualquier momento que se considere, se estima
que 1,4 millones de personas en todo el mundo
sufren infecciones adquiridas en los hospitales. El
lavado de manos es la medida más importante
para reducir las infecciones asociadas a la
atención sanitaria y desarrollo de resistencias en
los microbios.
 LOS 10 HECHOS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGÚN LA ALIANZA MUNDIAL
(OMS)
5. Al menos el 50 % del equipamiento médico en los
países en vías de desarrollo no se puede utilizar
total o parcialmente. Con frecuencia no se utiliza
debido a la falta de las habilidades técnicas o
infraestructura necesarias. Como resultado, ciertos
procedimientos diagnósticos o de tratamiento no
pueden realizarse. Esto lleva a diagnósticos o
tratamientos deficientes que afectan a la seguridad
de los pacientes y pueden llegar a producir daños
severos o muerte.
 LOS 10 HECHOS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGÚN LA ALIANZA MUNDIAL
(OMS)
6. En algunos países, la proporción de inyecciones
administradas con jeringas o agujas sin esterilización
llega al 70 %. Ello expone a millones de personas a
infecciones. Cada año, las inyecciones no seguras
causas 1,3 millones de muertes, sobre todo por agentes
patógenos transmitidos por la sangre tales como los virus
de las hepatitis B y C y VIH.
7. La cirugía es una de las actuaciones más complejas de
los servicios de salud. Más de 100 millones de personas
requieren tratamiento quirúrgico cada año. Los problemas
asociados con la seguridad en cirugía enpaíses en
desarrollo suponen la mitad de los efectos adversos
evitables que conducen a muerte o discapacidad.
 LOS 10 HECHOS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGÚN LA ALIANZA MUNDIAL
(OMS)
8. Los beneficios económicos de mejorar la seguridad de los
pacientes son muy convincentes. Los estudios realizados
muestran que los costes adicionales asociados a
hospitalización, infecciones, pérdidas de salarios,
discapacidad y gastos médicos, suponen en algunos
países entre 6 y 29 billones de dólares USA al año.
9. Las industrias con una percepción más alta de riesgo,
tales como la aviación y las plantas nucleares, tienen
unos estándares de seguridad mucho mejores que los
servicios de salud. Hay una probabilidad de 1 por
1.000.000 de sufrir daño por volar en aviones, mientras
que ésta es de 1 por 300 por recibir atención sanitaria.
 TÓPICOS
1. CULTURA DE SEGURIDAD
2. TAXONOMIA
3. SISTEMA DE VIGILANCIA
4. SISTEMA DE NOTIFICACIÓN
5. MANEJO DE CASOS
Qué es una Cultura de
Seguridad?
 Cultura de Seguridad
 Es cómo se refleja a través de la expresión de una
organización la “forma que tenemos de hacer las
cosas”, en el contexto de los valores, actitudes y
comportamientos que la caracterizan.

 Conciencia de que las cosas pueden ir mal.

 CAPAZ de reconocer errores ! Aprender de ellos ! Actuar
para mejorar las cosas.

 ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR

información abiertamente y para tratar al profesional
en eventos adversos (Esto es crítico tanto para paciente
como para quien le cuida o trata).
 Niveles de Madurez de una
Cultura de Seguridad
GESTIONAR EL RIESGO ES PARTE
CREADORA INTEGRAL DEL QUEHACER

ESTAMOS ALERTAS ANTE RIESGOS

PROACTIVA QUE PUEDAN OCURRIR

TENEMOS SISTEMAS PARA GESTIONAR

CALCULADORA EL RIESGO

ACTUAMOS SÓLO CUANDO OCURRE UN

REACTIVA INCIDENTE

LA SEGURIDAD ES UNA PERDIDA DE

PATOLÓGICA TIEMPO

Parker D. Patient Safety. NPSA 2006, Birmingham, 2006

 Cultura de Seguridad
 Basada en un enfoque al SISTEMA: en el que las cosas
no están sólo ligadas al individuo o la persona, sino
también al sistema en el que trabaja.

 Capaz de aprender de sus errores, es decir capaz de

abordar e intervenir las fallas del SISTEMA y APRENDER
a prevenir la RECURRENCIA de los incidentes.

 Capaz de trabajar, dar autonomía y creer en el trabajo

interdisciplinario cuyo fin es construir un servicio
centrado en el paciente, trabajando por objetivos ,
desempeñándose a través de prácticas estandarizadas
basadas en evidencia.-
 FORTALEZAS
 Capital Humano

 Conocimiento de la Cultura Organizacional

 Necesidad sostenida de cambios

 Visión Sistémica

 Nuestros Usuarios
 DEBILIDADES
AMENAZAS

 Resistencia al cambio

 Carácter impositivo

 Gestión Hospitalaria
“Si se quiere comprender lo invisible,
hay que penetrar tanto como sea
posible en lo visible”
Max Bekmann

GESTIÓN DEL RIESGO SANITARIO

 SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
 1.CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD.
 2. LIDERAR Y APOYAR AL PERSONAL.
 3. INTEGRAR LAS ACTIVIDADES DE GESTIÓN DE RIESGOS.
 4. PROMOVER QUE SE INFORME SOBRE LOS INCIDENTES DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE

 5. INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON LOS PACIENTES Y LA

POBLACIÓN.

 6. APRENDER Y COMPARTIR LO APRENDIDO SOBRE SEGURIDAD.

 7. IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR EFECTOS
AVERSOS.
 Cómo las organizaciones
están generando el anclaje
para el cambio de las
personas, la cultura, la
información …
 Gestión de Seguridad
 Iniciativas de mejora y rediseño de los procesos de
atención

 Sistemas de notificación de incidentes

 Poner énfasis en la EVALUACIÓN de procesos
 Utilizar muy buenos Indicadores
 Sistema de notificación de incidentes
 Estrategia clave para identificar las causales de
riesgo para mitigarlas o eliminarlas ….
Consenso:
Importancia de aprender de los errores.
Carácter constructivo y no punitivo.
Centrado en el proceso y no en las personas.
Constituyen oportunidades de mejora.
Contribuyen a la cultura de seguridad si se manejan
bien.
 Sistema de Notificación
 CARACTERÍSTICAS DESEABLES
1. *Énfasis en el aprendizaje  BARRERAS
2. *No punitivo
1. *Marco legal
3. *Asegurar la confidencialidad
2. Temor a notificar
4. Terminología unificada
3. Carácter punitivo
5. Voluntario imperante
6. Todo tipo de incidentes 4. Deficiente cultura de
Seguridad
7. Formato preferiblemente electrónico
5. Deficiente formación de
8. ACR para incidentes graves seguridad
9. *Difundir recomendaciones 6. Recursos insuficientes
10.Desarrollar conciencia de
prevención del riesgo
 Monitoreo de la calidad
Indicadores centinelas de alto impacto en nuestros pacientes y
que tienen relación con la atención asistencial:

Errorres anestésicos
Abandono de material en cavidad quirúrgica
Reintervenciones, reingresos
Prevención del dolor post operatorio
Material crítico no esteril en sala de operaciones
Prevención de caidas, Ulceras por presión, fallas de
identificación de pacientes, fallas de administración de
medicamentos, fallas de equipos críticos durante la atención
de pacientes…
 Modelo de Atención
Transversal
 Valoración diaria del riesgo relacionado con el Nivel de
Cuidados que requiere cada paciente (uso de escalas)

Caídas UPP Traslado Infecciones Medicación

3 1 3 3 3
RIESGO

Actividades de Prevención basadas en evidencia

 Modelo de Atención
Transversal
 Valoración de riesgo médico relacionado con la Seguridad
de la atención médica que requiere cada paciente de

ASA E.Preanest Prescripción M. Del Dolor Prev.. TEP

3 1 3 3 3
RIESGO

Actividades de Prevención basadas en evidencia

Mapa de Riesgo por Unidad,
piso…
 % de paciente con alto riesgo de seguridad
 % de pacientes de riesgo moderado en seguridad
 % de pacientes con bajo riesgo de seguridad

 Definición de recursos médicos y de enfermería

por norma
 Transformación de la Gestión
Hospitalaria

 Cambios en el Modelo de Atención en Salud

 Cambios en las Prácticas Clínicas
 Cambios en el desempeño de quienes proveen
servicios de salud
 Rasgos de una cultura de seguridad

• Reconoce que existen riesgos.

• Promueve un ambiente donde los individuos

tengan libertad para hablar de errores o de
situaciones de riesgo sin ser acusados o
culpabilizados.

• Fomenta la colaboración entre profesionales de

diferentes estamentos para buscar soluciones.

• Existe voluntad explícita por parte de la

organización para asignar recursos

• Mide, cuantifica y monitoriza

 CAMBIOS NECESARIOS
 Actitud proactiva
 Colaboración y
 Conducta reactiva construcción
 Autoritarismo  Trabajo en equipo
 Individualismo  Estandarización de las
 Actitud artesanal prácticas

 Secreto y silencio  Comunicación abierta y

transparencia
 Atención centrada en
el profesional  Atención centrada en el
paciente
 CAMBIOS NECESARIOS

 Focalizarse en la  Focalizarse en el proceso

persona o sistema que favorece
el error
 Buscar culpables
¿quién, qué y cuándo  Análisis de las causas
¿cómo??
 Conocimiento
 Acción
 Reconocer el
Problema  Ser parte de la solución
SE PUEDE SER PERFECTO???
 BARRERAS PARA LA
PERFECCIÓN
 Formación
 Memoria
 Capacidad de procesar información
 Fatiga
 Estrés
 Aspectos culturales
 Medios inadecuados
Cómo actuar???
Análisis estructurado del manejo de
incidentes de seguridad

DIMENSIONAR EL PROBLEMA

IDENTIFICAR POSIBLES CAUSAS

CLASIFICAR Y PRIORIZAR LAS CAUSAS

DEFINIR INTERVENCIONES

EVALUAR LA CALIDAD

MONITOREAR
 Consejos para prevenir el riesgo
 No confíes en tu memoria
 Simplifica los procesos
 Estandariza procesos comunes, riesgosos y
frecuentes
 Utiliza Hojas de Chequeo
 Recuerda que la Vigilancia pasiva o activa NO
SIEMPRE ES UN BUEN MEDIO DE CONTROL
 El mejor control de los riesgos es efectuar
correctamente las medidas de prevención y
chequear
 Cómo iniciar las acciones de seguridad
 Crear un grupo para el manejo de incidentes de
seguridad
 Anunciar a toda la comunidad hospitalaria que existen
medios de notificación de Incidentes de Seguridad.
 Recoger información de incidentes y luego hacer que
quien notifica verbalmente lo haga por escrito.
 Revisar detalladamente las notificaciones de Incidentes
de Seguridad
 Nombrar a un Jefe de Seguridad de los pacientes por
turno
 Realizar por turno una “recorrida de seguridad”
diariamente
DIMENSIONAR EL PROBLEMA
 Recuerde que sólo se analiza lo que está notificado
 El análisis es sobre el problema , la situación e
riesgo ocurrida.

1.- La primera fase es:

 LEER DETENIDAMENTE LO QUE DICE LA

NOTIFICACIÓN

 DEFINIR INMEDIATAMENTE SI LA NOTIFICACIÓN

ALCANZÓ O NO AL PACIENTE, SI HAY O NO HAY DAÑO
 IDENTIFICAR POSIBLES CAUSAS

2.- Conocido el reporte actué de la siguiente manera:

SI ALCANZÓ AL PACIENTE Y PRODUJO DAÑO

CALIFIQUE EL DAÑO DE ACUERDO AL MAPA DE RIESGOS
USADO POR LA INSTITUCIÓN.

SI EL RIESGO DE QUE EL EVENTO SE REPITA ES ALTO O EL

DAÑO ES SEVERO COSIDERELO UNA EMERGENCIA A ATENDER

UBIQUE INMEDIATAMENTE AL EQUIPO INVOLUCRADO PARA

REUNIRSE CON ELLOS Y ANALIZAR LO SUCEDIDO

RECUERDE MANTENER LA CALMA Y LA TEMPLANZA

 IDENTIFICAR LAS CAUSAS
3.- REUNIDO EL EQUIPO:

INICIE LA REUNION PRESENTANDO AL EQUIPO

PARTA SOLICITANDO A CADA INTEGRANTE DEL EQUIPO
INVOLUCRADO QUE LES RELATE “EL CÓMO PASO EL EVENTO”

ESCUHE SIN INTERRUMPIR

INTERRUMPA SÓLO CUANDO ALGUIEN QUIERA INTERVENIR
EN LA DECLARACIÓN DE QUIEN ESTÉ HABLANDO, PUES DEBE
EXPLICITAR QUE TODOS TENDRÁN SU TURNO PARA HABLAR ,
PERO SIN INTERRUMPIR

RECUERDE QUE NINGUN IMPLICADO QUE DA SIN

DECLARAR LOS HECHOS
 IDENTIFICAR CAUSAS
 Durante el relato sólo una persona del equipo de
análisis debe “escribir lo más importante del relato
relacionado con el PROCESO ERRÁTICO”.
 Una vez que todos declaran la jefe de equipo abre
la posibilidad a los miembros del equipo de análisis
HACER PREGUNTAS CENTRADAS EN EL PROCESO A
QUIENES CORRESPONDA
 Existe una norma, existe un procedimiento, esta
rutina es siempre igual, todos lo hacen igual, ……..
 Aclaren dudas del proceso con los implicados
 Soliciten a cada integrante del equipo PROPONGA
las medidas que a su juicio deberían cumplirse o
implementarse para que este hecho no se repita
 Identificar causas
 QUIEN ESCRIBE EL PROCESO Y DECLARACIONES ES
QUIEN CIERRA LA REUNIÓN, UNA VEZ QUE NO HAY
MÁS PREGUNTAS REFERENTES AL PROCESO

 Se evalúa las condiciones de la gente del equipo

involucrado y se ofrece ayuda psicológica inmediata
o mediata, alejamiento por unos días del trabajo si
es necesario.

 Se solicitan teléfonos o correos de contacto y se

inicia el proceso de cuidado y soporte diario con los
funcionarios por parte del equipo.
 Identificar causas
4.- El equipo de Seguridad, con las declaraciones realiza lo
siguiente:
Hace una lista las posibles causas de error centradas en
el proceso.
Una vez que están descritas las causas las clasifica en
Organizacionales, Estructurales, Humanas o mixtas
El equipo propone medidas para eliminar las causas
El equipo emite el primer informe a Gerencia o Dirección
con las propuestas de solución y relato de los hechos
El jefe el equipo fija una segunda reunión con el equipo
implicado
 Causas más comunes de
errores a
Fallas relacionadas con:

Comunicación

Organizacionales

Entrenamiento y habilidades

Instalaciones, equipos e infraestructura

Evaluación de paciente

No aplicación de normas, procedimientos, o

protocolos
 ANÁLISIS DE CAUSAS
5.- El equipo de Seguridad se reúne con los implicados para
informarles del plan de prevención adoptado y la
participación activa que ellos han de tener en la
organización para transmitir la experiencia sufrida y las
medidas a instalar para la prevención.

Es este equipo quien hace la función de enseñar a prevenir

el error al resto de los equipos y ello debe ser
estrictamente vigilado.

Se realiza esta tarea a través de un compromiso escrito.

Será la supervisora y jefe del equipo quienes controlen que

la tarea se cumpla y luego de cumplida se notificará a la
Unidad de Calidad para hacer el “cierre del proceso”.
Con qué oportunidad frente
a la Notificación de un
incidente???act
1.- Siempre se actúa de acuerdo a la PROBABILIDAD
de que el evento vuelva a repetirse y la severidad del
daño,

2.- Siempre se actúa frente a un evento centinela

definido por la organización.
MATRIZ DE RIESGO
 Eventos Centinelas
 Ulceras por Presión.
 Caídas de pacientes
 Errores en administración de medicamentos.
 Abandono de material quirúrgico en cirugía o
procedimiento invasivo.

 Error de administración de medicamentos.

 Material crítico no estéril en sala de operaciones
 Aspectos críticos en la seguridad del
paciente en relación al material estéril

• Protocolos de procesos
• Personal calificado y entrenado
• Evaluación de competencias al menos
anual
• Supervisión de procesos

Rutala, APIC 2000 pg., 20

 Aspectos críticos en la seguridad del
paciente en relación al material estéril
• Protocolos provenientes de agencias
reconocidas
 Aspectos críticos en la seguridad del
paciente en relación al material estéril
• Personal calificado y entrenado
 Seguridad del paciente y gestión de
riesgos clinicos
Evento adverso.
Resultado clínico que es adverso al esperado, debido a error
durante el diagnóstico, tratamiento o cuidado del paciente y no
al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del
mismo.
Por tanto, aquel evento adverso que hubiera sido posible
prevenir utilizando medidas razonables, es por definición un
error clínico.
Por lo tanto en la Central de Esterilización debemos tener
programas de medición de indicadores de calidad y eventos
adversos.
 Evidencia Científica
Colorado-Utah 2006: 15,000 egresos hospitalarios
Eventos adversos: 2.9%

 Eventos adversos prevenibles: 54%

 Negligencia:29.2%
 Muerte: 5.6%
 En este estudio se estimó que el 66% de los
incidentes en los hospitales, se originan en
pacientes quirúrgicos.
 Evidencia Científica

 El 7% de los pacientes ingresados en el

servicio de cirugía presentan eventos
adversos

 Negligencia equipo quirúrgico: 28%

Brennan, Leape, Laird. N. Eng.J.Med,2006

 Ausencia materia orgánica
Mediciones primer semestre 2007.
• ENERO A JUNIO
2007
• N°de cajas con
presencia materia Total Cajas Porcentaje

orgánica primer Cajas libre materia

orgánica (sin incidenete)
25,533 99.984%

semestre X 100 Cajas con presencia

materia orgánica (con 4 0.016%
• Total de cajas incidente)

procesadas primer 0 . 0 16 %

semestre

• = 4___ = 0.016% 99.984%

(fallas) Cajas libre materia orgánica (sin incidenete)

Cajas con presencia materia orgánica (con incidente)

• 25.553
Certificar que el producto
era estéril.
Qué riesgos gestionar en
Centrales de Esterilización
 Fallas externas
1. Cajas mojadas
2. Empaques rotos
3. Materia organica residual en cajas
esterilizadas
4. Identificaciones incorrectas de paquetes
5. No aplicación de Controles bioógicos a
implantes.
 Gestión de problemas de
calidad
 Notificación
 Analidis de causas
 Eliminación o mitigación de causas
 Propuesta de intervención
Dilema ético en
esterilización
 ANALISIS DE CASOS
 Reutilizacion de material de un solo uso
 Eventos centinelas en sala de operaciones
 Plenario
 Su institución cuenta con un sistema organizacional de
gestión de riesgos
 Tiene sistemas de notificación
 Tiene un Comité de Seguridad
 Está aprendiendo de sus errores?
 Hay temos, miedo
 Hay cultura de castigo ??
 Piensan en su organización que es una pérdida de
tiempo hablar de seguridad??
Muchas Gracias
FIN.....