TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

ROCÍO GERALDINE SANDOVAL CARVAJAL - INTERNADO URGENCIAS - 2018

 EESS, prostáticas, uterinas, TEV EEII
renales y de cavidades derechas. (90%)
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR Sépticos

Líquido
El TEP se considera una Amniótico
manifestación
clínico-patológica Grasa
de la enfermedad
tromboembólica venosa Tumorales
(ETV), entidad dentro
de la cual también se
encuentra la trombosis Parásitos
venosa profunda (TVP).
Sustancias
extrañas.
TEP
EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia de 60 – 70 casos por 100.000
habitantes, siendo la tercera causa de muerte
cardiovascular y la causa más frecuente de muerte
de las cirugías electivas, explicando hasta un 15%
de todas las muertes postoperatorias.
 En general su incidencia es mayor en hombres
que en mujeres excepto en menores de 44 años
en que predominan las mujeres en edad fértil.
 En las últimas décadas ha aumentado su
incidencia debido a mejores métodos diagnósticos,
pero ha disminuido su tasa de mortalidad.
TEP
FISIOPATOLOGÍA
 Triada de Virchow:
 Enlentecimiento de la circulación
venosa, daño endotelial y estado de
hipercoagulabilidad.
 La mayoría de los tromboembolismos
surgen en las venas proximales de las
EEII (venas ilíacas, femorales y
poplíteas).
 Las áreas más afectadas son las basales
por tener un mayor flujo sanguíneo.
TEP
MANIFESTACIONES CLINICAS
Compromiso respiratorio
 Infarto pulmonar: Dolor torácico
pleurítico y hemoptisis.
 Alteración del intercambio gaseoso:
a) Aumento del espacio muerto.
b) Neumoconstricción
c) Disminución de la producción de
surfactante pulmonar  Favorecimiento
del colapso alveolar local.
Compromiso cardiovascular
 Los mecanismos fisiopatológicos a nivel
cardiovascular son
- Sobrecarga del ventrículo
derecho (VD): reducción de la fracción
de eyección del VD y aumento del
volumen y presión de llenado. HTV
2ria.
- Disminución del llenado del
ventrículo izquierdo (VI)
TEP
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

 Entre los principales diagnósticos diferenciales del TEP se encuentran:

Derrame Taponamiento
Neumonía Pericarditis Neumotórax
pleural cardiaco,

Disfunción
Exacerbación Disección
Vasculitis valvular SCA
de EPOC aórtica.
aguda
Síntomas Signos
Disnea (73%) Taquipnea (70%)

Crepitaciones (51%),
Dolor pleurítico (66%)

Taquicardia (30%)
Tos (37%)
Acentuación del componente pulmonar
Hemoptisis (13%). del segundo ruido cardiaco (23%)
Shock (8%)

CLINICA TEP 25% TVP EEII

 Según el patrón temporal de
presentación se puede
clasificar en TEP agudo,
subagudo o crónico.

 Según la estabilidad
hemodinámica se puede
clasificar en:
 Inestable
 Estable
 ¿CÓMO PUEDO
SABER SI ME ESTOY
ENFRENTANDO
A UN
TROMBOEMBOLISM
O PULMONAR?
TEP
CRITERIOS DE WELLS

 Probabilidad diagnóstica de
TEP previo a los exámenes
(dímero-D o angioTAC).
 El más utilizado es el Puntaje
de Wells Simplificado.
 Separa a los pacientes en dos
grupos de riesgo: bajo y alto.
TEP
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

 Dímero-D
El dímero-D es un producto de degradación de la fibrina que ocurre en presencia de
TEP y en otras condiciones no relacionadas, por lo que su mayor utilidad es para
descartar TEP.

Existe evidencia actual que sugiere que el punto de corte del dímero-D
debe ajustarse por edad en pacientes sobre 50 años. Si el punto de
corte es 500 mcg/L, se debe multiplicar la edad por 10 (es decir a los
60 años el valor normal es 600 mcg/L y a los 75, 750 mcg/L).

Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age –Adjusted D-dimer Cuttoff levels
to rule out Pulmonary Embolism. JAMA 2014 Mar 19;311(11):1117-24
TEP
ANGIO-TAC

• Es el examen de elección Probabilidad Clínica

para el diagnóstico de TEP,
con una sensibilidad del Angio-TAC Alta Intermedia Baja
83% y una especificidad Positivo Confirma Confirma Requiere
del 96%. diagnóstico diagnóstico más
(96%) (92%) exámenes*
• Se debe realizar en los (58%)
pacientes con TEP Negativo Requiere Requiere Descarta
probable o con TEP más más diagnóstico
improbable, pero con exámenes* exámenes* (96%)
Dímero-D elevado.   (60%) (89%)
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co/
Cursos, radiología
médicos, Modulo 1
arterias pulmonares
Electrocardiograma

• Puede ser normal hasta en un 30% de los

casos o mostrar cambios inespecíficos como
alteraciones de la repolarización.

Imágenes:

• Radiografía de Tórax
• Cintigrama pulmonar
• Ecografía Doppler venosa de extremidades
inferiores
• Ecocardiografía
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y MANEJO DE PACIENTES CON TEP

Edad Edad en
años
Hombre +10 La escala más utilizada es el puntaje
Cáncer +30 Pulmonary Embolism Severity Index
Insuficiencia cardiaca +10 (PESI).
Enfermedad Pulmonar +10
Crónica Escala Puntaje Mortalid Riesgo
Frecuencia cardiaca >= +20 ad
110 PESI I <= 65 0 – 1,6% Bajo
PAS <= 100 mmHg +30 PESI II 66 – 85 1,7 – riesgo
Frecuencia respiratoria +20 3,5%
>= 30 PESI III 86 – 3,2 – Alto
Temperatura < 36 °C +20 105 7,1% riesgo
 Pro-BNP y las troponinas han demostrado tener un valor predictor de
complicaciones, recurrencia y mortalidad.
 Una relación alta de diámetros de ventrículo derecho/ventrículo izquierdo
(VD/VI), medidos en el angioTAC de tórax, es otro marcador de mal
pronóstico validado en TEP.
Wells PS, Forgie MA, Rodger MA. Treatment of Venous Thromboembolism.
JAMA 2014, 311(7):717-728

Un paciente con:
Tiene bajo riesgo de mortalidad y
- Diagnóstico de TEP
puede iniciar anticoagulación efectiva
- PESI bajo
y manejarse en forma ambulatoria
- ProBNP y troponinas normales
precozmente con un control estrecho.
- Relación VD/VI bajo 1
TEP
MANEJO

Medidas generales: ABC

• Estabilizar vía aérea y ventilación. Sat. >90%
• Vía venosa permeable
• Monitorización continua de ECG para detectar alteraciones del ritmo.
• Monitorizar signos vitales para clasificar como TEP estable o inestable.
TEP
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

TEP • DVA  Epinefrina

• Contraindicado expansión de
Inestable volumen, empeora disfuncion VD

• Alteplase o Tenecteplase
Fibrinolisis • 100 mg 2 horas o 50 mg en 15
minutos.

Otras • Embolectomía quirúrgica de

salvataje.
terapias
TEP
MANEJO PACIENTE ESTABLE

Anticoagulació Filtro de Vena

n Cava Inferior

Enoxaparina se usade
en una
dosisTVP
de 1omg/kg
 La anticoagulación
mg/kg cada 24 horas.
de un(100
TEPUI)con
subcutánea cada 12 horasevidente
factor provocador o 1.5
debe extenderse por tres meses. Si no hay un factor de riesgo, se debe
discutir el riesgo-beneficio de descontinuar la terapia con cada paciente,
siendo conveniente
Dalteparina es 100extender
UI/kg cadala12
anticoagulación
horas o 200 UI/kgsicada
el riesgo de sangrado es
24 horas.
bajo, ya que el riesgo de recurrencia alcanza el 30% a 5 años.
Traslape a TACO se inicia generalmente en primeras 24 horas desde el diagnóstico y se
debe mantener la heparina por 5 días o hasta tener al menos 2 días de niveles de INR
terapéutico (2.0 – 3.0). D un mes post suspensión TACO.
*Dimero
 Consenso nacional
sobre el
diagnóstico,
estratificación de
riesgo y
tratamiento de los
pacientes con
tromboembolia
pulmonar.
Archivos
Bronconeumologia,
España. DOI:
10.1016/j.arbres.20
13.07.008

*HFABP:
proteína
ligadora de
ácidos grasos
¿QUÉ HAGO EN MI SERVICIO? (LAUTARO)

Criterios
ABC +
¿Estable? de Wells -
Monit. SV
PESI
Edad Edad en
años
Hombre +10
Cáncer +30
Insuficiencia cardiaca +10
Enfermedad Pulmonar +10
Crónica
Frecuencia cardiaca >= +20
110
PAS <= 100 mmHg +30
Frecuencia respiratoria +20
>= 30
Temperatura < 36 °C +20
Escala Puntaje
Compromiso de Mortalid +60
Riesgo
conciencia ad
PESI I <<=
SatO2 90%65 0 – 1,6% +20
Bajo
PESI II 66 – 85 1,7 – riesgo
3,5%
PESI III 86 – 3,2 – Alto
¿QUÉ HAGO EN MI SERVICIO? (LAUTARO)

Criterios
ABC +
¿Estable? de Wells -
Monit. SV
PESI

AngioTAC Dímero D
¿QUÉ HAGO EN MI SERVICIO? (LAUTARO)

ABC + DVA
¿Inestabl
Monit. Volumen
e?
SV *

Fibrinolis
UCI
is
CONCLUSIÓN

 El tromboembolismo pulmonar es una enfermedad de alta

prevalencia, de difícil diagnóstico si el índice de sospecha no es alto
en población de alto riesgo y de mucho estudio de imágenes si se
busca en pacientes de bajo riesgo.
 Es un ejemplo de patología de abordaje complejo en que su manejo
diagnostico y terapéutico puede ser estandarizado, logrando el
mayor beneficio para el paciente tanto en lo agudo como en su
pronóstico.
 Se recomienda utilizar un algoritmo simple basado en una
herramienta de estimación de probabilidad clínica de TEP, dímero-D
plasmático y Angio-TAC.
FUENTES DE INFORMACION
 Sandoval, Jorge Y Cols. Diagnóstico Y Tratamiento Del Tromboembolismo
Pulmonar [Rev. Med. Clin. Condes - 2015; 26(3) 338-343.
 Uresandi, Fernando Y Cols. Consenso Nacional Sobre El Diagnóstico,
Estratificación De Riesgo Y Tratamiento De Los Pacientes Con Tromboembolia
Pulmonar. Archivos Bronconeumología, Vol. 49. Núm. 12.Diciembre 2013páginas
501-556. Recurso Online, Acceso Al 07/06/18.
 Righini M, Van Es J, Den Exter PL, Et Al. Age –Adjusted D-dimer Cuttoff Levels To
Rule Out Pulmonary Embolism. JAMA 2014 Mar 19;311(11):1117-24
 Wells PS, Forgie MA, Rodger MA. Treatment Of Venous Thromboembolism. Jama
2014, 311(7):717-728
 Fundacion Universitaria Sanitas, Intoduccion Y Actualizacion A Radiologia Para
Medicos Generales. Recurso Web. http://www.e-sanitas.edu.co/ Cursos, Radiología
Médicos, Modulo 1 Arterias Pulmonares, Acceso Al 07/06/18.
GRACIAS.