COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA

SERVICIO DE NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA

ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR

Silvano G. Pino Zacarías.

Pamplona, jueves 03 de marzo de 2011.

 Enfermedad
Cerebrovascular
INTRODUCCIÓN

Entre todas las enfermedades Neurológicas,

la Enfermedad Cerebrovascular es
la primera en frecuencia e importancia.

Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia

Incidencia Global
200 casos nuevos al año
por cada 100 000 habitantes.

Díaz-Guzmán, J. (2008). Incidencia de Ictus en España. Revista de Neurología 47 (12): 617-623.

 Enfermedad
Cerebrovascular
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia
300 270

130

150 230
100
100 130
270

285

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
• Díaz-Guzmán, J. (2008). Incidencia de Ictus en España. Revista de Neurología, 47 (12): 617-623.
 Enfermedad
Cerebrovascular
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia

172 14 134

♂ = 218
♀ = 127

Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
 Enfermedad
Cerebrovascular
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia

4%
7% ♂ = 7,3 %
♀ = 5,6 %

8%

2%

Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
 Enfermedad
Cerebrovascular
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

• Enfermedad Cerebrovascular:
• Ictus.
• Ataque Cerebral.
• Accidente Cerebrovascular.
• ACV.
Es una alteración transitoria o permanente de la
función de una determinada región del encéfalo;
debida al trastorno brusco del flujo sanguíneo.

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2009. Stroke. [USA]. Disponible en: http://espanol.ninds.nih.gov/
•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
 Enfermedad
Cerebrovascular
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

• Procesos Patológicos que llevan a una ECV:

• Oclusión de la luz por un émbolo o un trombo.

• Ruptura de un vaso sanguíneo.

• Permeabilidad alterada de la pared de un vaso sanguíneo.

• Cambios en las características de la sangre.

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2009. Stroke. [USA]. Disponible en: http://espanol.ninds.nih.gov/
•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
 Enfermedad
Cerebrovascular
CLASIFICACIÓN

A) Asintomática.
B) Disfunción cerebral Focal:
• Ataque Isquémico Transitorio (AIT).
• Ictus
o Infarto Cerebral
o Hemorragia Cerebral
o Hemorragia Subaracnoidea.

C) Demencia Vascular.
D) Encefalopatía Hipertensiva.
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2009. Stroke. [USA]. Disponible en: http://espanol.ninds.nih.gov/
•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
 Enfermedad
Cerebrovascular
CLASIFICACIÓN

Clasificación de la ECV
de acuerdo a su naturaleza

• Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
 Enfermedad
Cerebrovascular
CLASIFICACIÓN

Clasificación del Infarto cerebral, según etiología

• Infarto aterotrombótico.

• Infarto cardio-embólico.

• Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial.

• Infarto cerebral de causa inhabitual.

•Infarto cerebral de origen indeterminado.

•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
 Enfermedad
Cerebrovascular
CLASIFICACIÓN

Clasificación del Infarto cerebral según topografía

• Infarto Total de la Circulación Anterior (TACI).

• Infarto Parcial de la Circulación Anterior (PACI).

• Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial (LACI).

• Infarto de la Circulación Posterior (POCI).

•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FACTORES DE RIESGO

• Modificables:
• Hipertensión Arterial.
• Enfermedad Cardíaca.
• Fibrilación auricular.
• Endocarditis Infecciosa.
• Estenosis Mitral.
• Infarto de miocardio reciente
• Tabaquismo.
• Anemia de Células Falciformes.
• AIT previo.
• Estenosis carotídea.

•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FACTORES DE RIESGO

• Potencialmente Modificables:
• Diabetes Mellitus.
• Homocisteinemia.
• Hipertrofia ventricular.

• No Modificables:
• Edad.
• Sexo.
•Factores hereditarios
• Raza.
• Localización geográfica

•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FACTORES DE RIESGO

• Evidencias no documetadas
• Dislipidemias.
• Otras cardiopatías.
• Consumo excesivo de alcohol.
• Anticonceptivos orales.
• Sedentarismo.
• Obesidad.
• Hematocrito elevado.
• Hiperinsulinemia.
• Estados de Hipercoagulabilidad e Inflamación.

•Matías-Guiu, J. (2008). Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.
 Enfermedad
Cerebrovascular
CIRCULACIÓN CEREBRAL

• Netter, F (1996). Vasculatura Cerebral, en Atlas de Anatomía Humana (136-148). Ámsterdam: Elsevier Masson.
 Enfermedad
Cerebrovascular
CIRCULACIÓN CEREBRAL

• Netter, F (1996). Vasculatura Cerebral, en Atlas de Anatomía Humana (136-148). Ámsterdam: Elsevier Masson.
 Enfermedad
Cerebrovascular
CIRCULACIÓN CEREBRAL
Área Motora: Pie, Pierna, Vejiga Urinaria
Área Motora Suplementaria

Área Sensorial: Pie, Pierna

A. Pericallosa

A. Calloso-marginal

A. del esplenio

A. Fronto-polar A. Parieto-occipital

Corteza Visual

A. Órbito-frontal medial

Arteria Cerebral Anterior A. Calcarina

A. Temporal Posterior
Arteria Cerebral Posterior
A. Temporal Anterior

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
CIRCULACIÓN CEREBRAL

• Netter, F (1996). Vasculatura Cerebral, en Atlas de Anatomía Humana (136-148). Ámsterdam: Elsevier Masson.
 Enfermedad
Cerebrovascular
CIRCULACIÓN CEREBRAL
Contraversión de los Motora
ojos y la cabeza Sensorial
A. Rolándica

Área de Broca
A. Parietal Anterior

A. Parietal Posterior
A. Pre-Rolándica
A. Angular

Div. Superior de
la ACM

A. Orbito-frontal Lateral Área Visual

Div. Inferior de la
ACM
A. Temporal Posterior
A. Cerebral Media
A. Polar Temporal Cuerpo Geniculado Lateral
A. Temporal Anterior Área Auditiva

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
CIRCULACIÓN CEREBRAL

• Netter, F (1996). Vasculatura Cerebral, en Atlas de Anatomía Humana (136-148). Ámsterdam: Elsevier Masson.
 Enfermedad
Cerebrovascular
CIRCULACIÓN CEREBRAL

A. Lentículo-estriadas laterales

A. Lentículo-estriadas mediales

A. Lentículo-estriadas
mediales largas A. Cerebral Anterior

A. Cerebral Media A. Carótida Interna

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
CIRCULACIÓN CEREBRAL

Cápsula Interna
Arteria Cerebral Anterior

Núcleo Caudado (cuerpo) Arteria Cerebral Media

Tálamo Claustro o Antemuro

Arteria Cerebral Posterior
Putamen
Globo Pálido
Núcleo Rojo

Núcleo Subtalámico (Lewis)

Pedúnculo Cerebral
Ramos penetrantes de la
Uncus Arteria Cerebral Media

Arteria Cerebral Posterior

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
CIRCULACIÓN CEREBRAL
A. Basilar
Ramos penetrantes de la
A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior
A. Cerebral Media (segmento M1)
A. Cerebral Posterior (segmento P1)
A. Cerebelosa Superior

A. Circunferencial Corta
A. Paramedianas
Nervio Craneal V
Nervio Craneal VI
Nervio Craneal VII
Nervio Craneal VIII
A. Cerebelosa
AnteroiInferior
A. Bulbar Lateral Superior
Nervios Craneales IX y X
A. Bulbar Lateral Inferior

A. Bulbar Lateral Inferior A. Bulbar Lateral Media

A. Medular Anterior

A. Cerebelosa Posteroinferior A. Vertebral

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
Gasto Cardiaco = 5 l/min= 5000 ml/min
Corazón Corazón
Pulmones
Derecho Izquierdo

15% 750 ml/min

Cerebro

55 ml/100g/min
5% 250 ml/min
Corazón

80 ml/100g/min
1350 ml/min
27% Hígado y
Sistema
Digestivo
100 ml/100g/min

20% 1000 ml/min

Riñón

400 ml/100g/min
20% 1000 ml/min
Músculo
Esquel.

5 ml/100g/min
5% 250 ml/min
Piel

10 ml/100g/min
8% 400 ml/min
Huesos y
Otros

3 ml/100g/min

• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA

100

80
Flujo Sanguíneo Cerebral
(ml/min/100g)

60

40

20

0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220
Presión Arterial Media (mm Hg)

• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA

• Ley de DARCY:

Gradiente de Presión
• Flujo sanguíneo =
Resistencia

ΔP
•Q=
R
ΔP
•Q=
R ΔP
•Q=
R

• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA

Vasoconstricción Vasodilatación
• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
Flujo Sanguíneo Cerebral Función Celular
(ml/min/100g) 60 Normal

50

Alteración de la
40 Síntesis Proteica

30
Metabolismo
Anaeróbico
20

Alteración de la
10 Actividad Eléctrica

Lesión
0 Irreversible

• Gannong, W.(2008). Circulation Through Special Regions, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica

Deprivación de Flujo
Sanguíneo

NECROSIS

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
Fisiopatología
ECV Isquémica

• Condiciones que influyen en la ECV isquémica:

• Duración de la isquemia
• Velocidad de progresión de la isquemia.
• Circulación colateral.
• Presión Arterial Sistémica.
• Anomalías de la coagulación.
• Temperatura.
• Glucemia.

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica

ÁREA DE PENUMBRA
Es un área isquémica que rodea
a un núcleo de infarto

Flujo Sanguíneo Cerebral Pérdida de la

entre 25 y 50 %. Autorregulación.

Puede preservarse si el flujo sanguíneo es

restaurado dentro de las siguientes 4 horas.

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica

Déficit en el
aporte de O2.

Depleción
de ATP

Alteración de la Permeabilidad
de la membrana.

Despolarización.

Liberación de Influjo de
Neurotransmisores Calcio

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica

Mecanismos celulares y moleculares

• Daño celular mediado por acidosis.

•Daño celular mediado por calcio.

• Daño celular mediado por radicales libres.

• Papel de los neurotransmisores.

• Daño secundario de la microcirculación.

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
Acidosis
Ácido
Glucosa Láctico
2 (NAD)

2 (NADH2)

Piruvato

Acetil- Ciclo de
CoA Krebs

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica

Acidosis

Denaturación
de Proteínas

Alteraciones Alteraciones
Estructurales Funcionales

Bombas Síntesis
Citoesqueleto iónicas proteica

Membrana Transportadores

• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
Calcio
Disminución del
ATP
Actividad de la
Acidosis
Na-K ATPasa

Despolarización Canales ASIC

Permeabilidad al
Calcio

Calcio
Intracelular

Enzimas Enzimas
Lipolíticas Apoptosis Proteolíticas
• Ropper, A.(2009). Cerebrovascular Diseases, en Adams and Victor’s Principles of Neurology (660 – 746). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica

• Culmsee, C.(2007). Ischaemic Brain Damage After Storke. EMBO reports 8, 2, 129–133.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica
Daño mediado por ROS

• Murphy, M.(2009). How Mitochondria Produces Reactive Oxygen Species. Biochem J; 417, 1-13.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica

Daño mediado por ROS

• Ruptura del DNA.

• Desnaturalización de proteínas (oxidación de aminoácidos).
• Alteración de la función mitocondrial.
• Peroxidación lipídica (membranas celulares).
• Lesión Endotelial.

• Murphy, M.(2009). How Mitochondria Produces Reactive Oxygen Species. Biochem J; 417, 1-13.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica

• Culmsee, C.(2007). Ischaemic Brain Damage After Storke. EMBO reports 8, 2, 129–133.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica

• Gannong, W.(2008). General Principles and Energy Production, en Review of Medical Physiology ( – ). New York: Mc Graw-Hill.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica

• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica

• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica

• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica

• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.
 Enfermedad
Cerebrovascular
FISIOPATOLOGÍA
ECV Isquémica

• Kleinschnitz, C.(2010). Post-Stroke Inhibition of Induced NADPH Oxidase type 4… PLoS Biology; 8(9),. Pii: 1000479.