COMA

MIXEDEMATOSO
ELIACIM AZUR YNFANTE IZQUIERDO
• 1. COMPLICACIÓN EXTREMA DEL HIPOTIROIDISMO
• 2. MÚLTIPLES FALLAS ORGÁNICAS Y UN PROGRESIVO
DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA.
• 3.- ENTIDAD DE MORTALIDAD ELEVADA: 20-40% (50-60%)
 EL DX. SE BASA EN CLÍNICA Y
ANTECEDENTES
• ¿DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA?
• ¿HIPOTERMIA?
• ¿BRADICARDIA?
• ¿BOCIO?
• ¿CICATRIZ DE TIROIDECTOMÍA?
• ¿FAMILIARES QUE REFIEREN PATOLOGÍA TIROIDEA PREVIA O
ABANDONO DE MEDICACIÓN?
• ¿SIGNOS DE HIPOFUNCIÓN TIROIDEA?
 FACTORES DESENCADENANTES
• 1.-SEPSIS/ INFECCIONES URINARIAS, RESPIRATORIAS
• 2.- CIRUGÍAS
• 3.- HEMORRAGIAS GASTROINTESTINAL
• 4.- QUEMADURAS
• 5.- HIPOGLUCEMIAS
• 6.- ACV
• 7.- FÁRMACOS (LOS QUE DEPRIMEN FUNCIÓN RESPIRATORIA Y FUNCIONES CEREBRALES): AMIODARONA, ANESTÉSICO, BETA BLOQUEADORES,
DIURÉTICOS, LITIO, FENITOÍNA, RIFAMPICINA, ANSIOLÍTICOS, BARBITÚRICOS
• 8.- RETENCIÓN DE CO2 (EPOC)
• 9.- HIPOTERMIA/ EXPOSICIÓN AL FRÍO
• 10.- INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO/ INSUFICIENCIA CARDIACA
• 11.- TRAUMATISMOS.
• 12.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• 13.- CIRROSIS/ PANCREATITIS
• 14.- SUSPENSIÓN DE LT4
CUADRO CLÍNICO: NEUROLÓGICO
• 1. HIPOTERMIA E INCONCIENCIA
• 2.- DEMENCIA MIXEDEMATOSA: DESORIENTACIÓN,
DEPRESIÓN, PARANOIA O ALUCINACIONES.
• 3.- SIGNOS CEREBELOSOS; POBRE COORDINACIÓN,
MOVIMIENTOS INTENSIONALES DE LAS MANOS Y PIES,
ATAXIA Y ADIADOCOCINESIA
• 4.- AMNESIA, MALA MEMORIA Y CONVULSIONES.
 CUADRO CLÍNICO: RESPIRATORIO
• 1.- DEPRESIÓN RESPIRATORIA HIPÓXICA Y CON RESPUESTA A
HIPERCAPNIA
• 2.- OBSTRUCCIÓN PARCIAL DE LA VÍA AÉREA POR EDEMA DE
LA LENGUA O CUERDAS VOCALES
• 3.- VOLUMEN TIDAL PUEDE ESTAR REDUCIDO POR DERRAME
PLEURAL O ASCITIS
• 4.- REQUIEREN DE VENTILACIÓN MECÁNICA
 CUADRO CLÍNICO: CARDIOVASCULAR

• 1.- AUMENTA EL RIESGO DE CHOQUE Y ARRITMIAS

• 2.- EKG: BRADICARDIA, BLOQUEOS, ONDA T INVERTIDA Y
APLANADA, QT PROLONGADO, TORSADA DE POINTES O
TAQUICARDIA VENTRICULAR
• 3.- SIEMPRE DESCARTA IAM
• 4.- CONTRACTILIDAD CARDÍACA SE DETERIORA: REDUCCIÓN DEL
VOLUMEN SISTÓLICOY EL GASTO CARDÍACO
• 5.- TAPONAMIENTO CARDÍACO
 CUADRO CLÍNICO: DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLÍTICO Y RENAL
• 1.- HIPONATREMIA
• 2.- ASOCIADO AL INCREMENTO DE LA HORMONA
ANTIDIURETICA
• 3.- DISMINUCIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR
• 4.- ANASARCA
• 5.- RETENCIÓN URINARIA POR ATONÍA DE LA VEJIGA URINARIA.
• 6.- FALLA RENAL OCURRE SECUNDARIO A LA RABDOMIOLISIS.
 CUADRO CLÍNICO:
GASTROINTESTINAL
• 1.- INFILTRACIÓN DE MUCOPOLISACARIDOS Y EDEMA DE LA
MUSCULARIS
• 2.- ATONÍA GÁSTRICA
• 3.- DETERIORO DE LA PERISTALSIS
• 4.- ÍLEO PARALÍTICO
• 5.- SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO SECUNDARIO A
COAGULOPATÍA
 CUADRO CLÍNICO: HEMATOLÓGICO

• 1.- SANGRADO POR COAGULOPATÍA ADQUIRIDA: SD. DE VON

WILLEBRAND
• 2.- DISMINUCIÓN DE LOS FACTORES V, VII, VIII, IX, X
• 3.- EL SX. DE VON WILLBRAND ES REVERSIBLE CON TERAPIA T4.
• 4.- ANEMIA MICROCÍTICA SECUNDARIA A HEMORRAGIA
• 5.- ANEMIA MACROCÍTICA CAUSADA POR DEFICIENCIA DE
VITAMINA B12
 DX. DIFERENCIAL
• 1. SHOCK SÉPTICO
• 2. ACV
• 3. COMA METABÓLICO/NO METABÓLICO
• 4. SD. NEFRÓTICO
• 5. ANEMIA
• 6. HIPOTERMIA
 LABORATORIO
• 1. HIPONATREMIA (50%)
• 2. HIPOGLUCEMIA (FRECUENTE)
• 3. CREATININA ELEVADA
• 4. HEMOGRAMA: ANEMIA NORMOCÍTICA, LEUCOCITOSIS (INFECCIÓN)
• 5. CPK FRACCIÓN NO CARDÍACA ELEVADA POR INJURIA MUSCULAR
• 6. TRANSAMINASAS HEPÁTICAS ELEVADAS
• 7. ACIDOSIS RESPIRATORIA, HIPOXIA, HIPERCAPNIA
• 8. PERFIL TIROIDEO ALTERADO ( T4 DISMINUIDO Y TSH ELEVADO)
• RX. DE TÓRAX: DERRAME PERICÁRDICO, CARDIOMEGALIA,
DERRAME PLEURAL (DERRAME ES UN EXUDADO CON ALTO
CONTENIDO EN COLESTEROL)
• ECG: BRADICARDIA, MICROVOLTAJE, PROLONGACIÓN QT,
CAMBIOS INESPECÍFICOS DEL ST.
• LCR: HIPERTENSIÓN DE APERTURA Y AUMENTO DE
PROTEÍNAS
• EEG: CAMBIOS INESPECÍFICOS
 TRATAMIENTO: HORMONAL
• REEMPLAZO CON HORMONA TIROIDEA (EN CASOS DE ALTA
SOSPECHA CLÍNICA AÚN SIN CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO)
• T4 ENDOVENOSA: 300 A 500 UG, LUEGO 75 A 100 UG DIARIOS
• ADMINISTRACIÓN DE T3 TIENE UN INICIO MÁS RÁPIDO
AUMENTANDO LA TEMPERATURA Y EL CONSUMO DE OXÍGENO –
T3 ATRAVIESA MÁS RÁPIDO LA MEMBRANA HEMATOENCEFÁLICA,
DISMINUYENDO SÍNTOMAS NEUROPSIQUÍATRICOS.
 TRATAMIENTO: DE SOSTÉN
• 1. VENTILACIÓN MECÁNICA: SI HAY ACIDOSIS RESPIRATORIA/HIPERCAPNIA/ HIPOXIA (36 A48
HORAS)
• 2. CORRECIÓN DE HIPONATREMIA SEVERA CON RESTRICCIÓN DE AGUA LIBRE O APORTE DE
SUERO SALINO HIPERTÓNICO (NaCl 3% 50 A 100 ml INCREMENTANDO A 2 mmol/l)
• FUROSEMIDA 40 A 120 mg PARA PROMOVER LA DIURESIS DE AGUA
• 3. CORRECCIÓN DE HIPOGLUCEMIA: DEXTROSA EV/ SOLUCIÓN GLUCOSADA
• 4. TTO. HIPOTENSIÓN (SI SE PRECISA): CRISTALOIDES, EXPANSORES DE PLASMA
• 5. RIESGO DE INSUFICIENCIA ADRENAL: HIDROCORTISONA 50 A 100 MG CADA 6 A 8 HORAS POR 7 A
10 DÍAS.
• 6. CALENTAMIENTO CORPORAL PASIVO: CUBRIR CON MANTAS Y TTO CON T4 O T3 PARA LA
HIPOTERMIA
• 7. SI HAY SOSPECHA DE INFECCIÓN TOMAR CULTIVOS E INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA
EMPÍRICA.
• Sugerimos una dosis inicial de 200 a 400 mcg de T4 por vía intravenosa, seguida
de dosis intravenosas diarias de 50 a 100 mcg hasta que el paciente pueda tomar T4
por vía oral.
• T3 se administra por vía intravenosa al mismo tiempo; la dosis inicial es de 5 a 20
mcg, seguida de 2.5 a 10 mcg cada ocho horas, dependiendo de la edad del
paciente y la enfermedad cardiovascular coexistente. T3 se continúa hasta que haya
mejoría clínica y el paciente esté estable
• HIDROCORTISONA: 100 mg por vía intravenosa cada ocho horas durante dos
días y luego dosis más bajas
 PALABRAS CLAVES
1.- COMA MIXEDEMATOSO
2.- HIPOTIROIDISMO
3.- ESTUPOR
4.- HORMONAS TIROIDEAS
• MUJER DE 64 AÑOS,
• ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS DE TIPO 2 EN TTO. AMBULATORIO CON
METFORMINA 850 MG/8H Y GLIBENCLAMIDA 5MG/12H, MAL ADHERENTE AL TTO,
• INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA: FRACCIÓN DE EYECCIÓN DEL VENTRÍCULO
IZQUIERDO 30% DE ORIGEN ISQUÉMICO
• EN TTO. CON ÁCIDO ACETILSALICÍLICO100 MG/DÍA, CLOPIDOGREL 75 MG/DÍA,
ATORVASTATINA 40 MG/DÍA, ENALAPRIL 5 MG/12 H Y FUROSEMIDA 40MG/DÍA Y SIN
ANTECEDENTE DE HIPOTIROIDISMO.
• LA PACIENTE INGRESA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS POR ALTERACIÓN EN LA CONDUCTA
CARACTERIZADA POR:
• SOMNOLENCIA DIURNA Y LENGUAJE INCONGRUENTE, AUMENTADO DE PESO 5% APROXIMADAMENTE,
ASTENIA, ADINAMIA Y DISMINUCIÓN DE LA CLASE FUNCIONAL, HASTA POSTRACIÓN EN LA CAMA.
 EXÁMEN FÍSICO
• TEMPERATURA: 36 °C
• FRECUENCIA CARDÍACA: 37 LPM
• FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 RPM
• PRESIÓN ARTERIAL: 111/65 mmHg
• SE OBSERVA PACIENTE CON OBESIDAD MÓRBIDA
• GLASGOW: 14 PUNTOS/ DESORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO
• BRADIPSIQUIA/ BRADILALIA/ VOZ RONCA
• ALOPECIA/ PÉRDIDA DE LOS DOS TERCIOS EXTERNOS DE LAS CEJAS
• MACROGLOSIA/ PIEL SECA/ HUELLAS DE RASCADO Y
DESCAMACIÓN
• EXTREMIDADES CON EDEMA DURO, BLANDO, FRÍO, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS DISMINUIDOS EN LAS EXTREMIDADES
INFERIORES.
DATOS DE LABORATORIO
• GASOMETRÍA ARTERIAL:
• pH: 7,34
• PO2: 42 mmHg
• PCO2: 66 mmHg
• HCO3: 23.2 mmol/l
• EKG: BRADICARDIA SINUSAL, HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA, SIN SIGNOS DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA AGUDA.
• TROPONINA I: 0.058 ng/ml (0.08)/ CREATININA CINASA: 9 U/I (0-16),
descartando síndrome coronario agudo.
• LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX :
• MOSTRÓ ESQUELETO REGIONAL RADIOGRAFIADO SIN ALTERACIONES EN LA
DENSIDAD MINERAL ÓSEA, CARDIOMEGALIA GLOBAL PREDOMINANTEMENTE EN
EL LADO IZQUIERDO, SIN ÁREAS DE CONSOLIDACIÓN, ATELECTASIAS O
NEUMOTÓRAX.
• EN LA ECOGRAFÍA DE VÍAS URINARIAS, AMBOS RIÑONES TENIAN FORMA,
TAMAÑO (DERECHO: 10.5 X 4.8 X 1.6 CM/ IZQUIERDO: 11.7 X 6.1 X 1.7 CM) Y
SITUACIÓN NORMAL.
• SE DOCUMENTÓ INFECCIÓN URINARIA CONFIRMADA POR UROCULTIVO
CON ESCHERICHIA COLI TRATADA CON AMPICILINA/SULBACTAM,
HEMOCULTIVOS NEGATIVOS.
• SE INICIÓ SUSTITUCIÓN HORMONAL CON LEVOTIROXINA SÓDICA 250
MG DOSIS ÚNICA POR SONDA NASOGÁSTRICA.
• LUEGO LEVOTIROXINA 25 MG, QUE SE FUE AJUSTANDO CADA 48 HORAS
SEGÚN RESULTADO DE LA T4L HASTA ALCANZAR EL VALOR MÍNIMO DE
REFERENCIA, TENIENDO EN CUENTA EL ANTECEDENTE DE
ENFERMEDAD CORONARIA.
• HIDROCORTISONA 50 MG POR VÍA INTRAVENOSA CADA 6 HORAS, ASÍ
COMO SOPORTE CARDIOVASCULAR Y METABÓLICO, CON MEJORÍA
CLÍNICA AL 8VO DÍA DE TTO.
• LA META DE T4L SE ALCANZA AL DÍA 14 DE TTO. SE RETIRÓ EL SOPORTE
Y LA PACIENTE FUE EGRESADA DE LA UCI ESTABLE CON LEVOTIROXINA
SÓDICA.
 ENLACES
• http://www.scielo.org.ar/pdf/medba/v77n4/v77n4a12.pdf
• https://www.uptodate.com/contents/myxedema-
coma?search=COMA%20MIXEDEMATOSO&source=search_result&selectedTitle=1~25&usage_type=default
&display_rank=1
• http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X2011000200007
• http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1018-130X2008000400007
• http://www.revistamedicadechile.cl/ojs/index.php/rmedica/article/view/6432/3856
• http://www.revistadeendocrinologia.com/files/endocrinologia_2017_4_4_188-191.pdf
• http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2010/im102q.pdf
• https://es.slideshare.net/marmendez/coma-mixedematoso-40416435
• https://es.slideshare.net/AlejandraFernndez7/coma-mixedematoso-16537761