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SEMINARIO DE

HIDROCEFALIA
EN PEDIATRIA
BIBLIOGRAFIA
 Youmans 1996 V2 .Neurosurgery
 Hidrocefalia en edad pediátrica .Francisco
Goyenechea
 Pediatric Neurosurgery. Chapter 15
Hidrocephalus. Anthony J Raimondi
 Handbook of Neurosurgery 224-248
CONCEPTOS
 RAYMONDY Es la dilatación de una parte o la totalidad del
sistema ventricular y/o del espacio Subaracnoideo por un
aumento patológico del volumen y/o de la presión de LCR
intracraneal a expensas de un desorden de la hidrodinámica del
LCR.
 YOUMANS Desorden hidrodinámico del LCR intracraneal que
cursa con un aumento en el volumen del mismo en el SNC.
 BERING Dilatación anormal de los ventrículos cerebrales
como resultado de la alteración de la fisiología del LCR que
determina un incremento del gradiente de presión entre el LCR y
el parénquima cerebral .
 TINDALL Etimológicamente deriva del griego Hydro agua
Kefalos cabeza , ósea acumulo de agua en la cabeza.
CLASIFICACIONES
 Hidrocefalia
Interna (dilatación del Sistema Ventricular)
Externa (dilatación del Espacio Subaracnoideo)

 Funcional (DANDY)
Obstructiva o no comunicante existe bloqueo al libre flujo de
LCR con dilatación ventricular proximal al bloqueo
No Obstructiva o comunicante el bloqueo de la circulación esta
a nivel de las granulaciones Aracnoideos y el sistema ventricular
esta en comunicación con el ESA del cerebro y la medula
espinal.

 Por el tiempo de evolución


Aguda ocurre en días
Subaguda semanas
Crónica meses o años
 Clasificación Anatomopatológica (RAYMONDY) (se refiere el aumento del
volumen de LCR independiente a la presión hidrostática o barométrica)
Intraparenquimatosa
a) Intracelular
b) Extracelular

Extra parenquimatosa
 Subaracnoidea
• Transitoria auto limitada
• Estadios iníciales de hidrocefalia comunicante
• Transformación en quistes Aracnoideos regionales o localizados
 Cisternales
• Quistes de la Cisterna Magna
• Quistes de las cisternas basales o sagitales
• Quistes de la cisternas Silvianas con o sin displasia parenquimatosa
 Intraventriculares
• Mono ventricular (lateral)
• Biventricular (ambos Laterales)
• Triventricular (III y ambos Laterales)
• Tetra ventricular (IV, III, y ventrículos laterales)
 Clasificación Etiológica
Congénitas
• Atresia, agenesia o estenosis de los agujeros de Monro
• Quiste del Septum Pelucidum con obstrucción de los agujeros de monro
• Estenosis acueductal primaria (síndrome de Bickens Adams Autosomico recesivo ligado al
cromosoma X)
• Oclusión, estenosis o atresia por gliosis subependimarias del Acueducto de Silvio secundaria a
infección intrauterina por toxoplasma, citomegalovirus, coxaquiovirus, reovirus, adenovirus,
polyomavirus y myxovirus
hemorragia de la matriz Germinal
• Aneurisma de la Vena de galeno
• Malformaciones de la unión cranioespinal
Malformación de Arnold Chiari tipo I y II
Craneoestenosis
Patibasia
Impresión basilar
Klippel Feil
Mucopolisacaridosis
Malformación de Dandy Walker
Espina Bífida
• Meningocele, mielomeningocele, mielomeningoencefalocele
• Hemorragias Intracraneal Congénita
• Ausencia congénita de granulaciones Aracnoideos
• Quistes Aracnoideos
Adquiridas
 Infecciosas
• postmeningitica especialmente purulenta y basal
• cisticercosis
 Causas Angiopaticas :)
• Posterior HSA (aneurismáticas o no , siendo la 2da causa mas frecuente de
Hidrocefalia comunicante )
• MAV
• Hemorragia Intraventricular
• Angiomas Cavernosos
• Angiomas venosos
• Hemorragias de Matriz Germinal
 Secundaria a Masas Expansivas
• No Neoplasicas : MAV
• Neoplasicas: 1- papiloma del plexo coroides
2- ependimomas ,subependimomas
3- astrocitoma de células gigantes subependimarias
Ventrículos Laterales
4- gliomas
5- Tumores Metastasicos
6- Meningeomas
7-Meduloblastomas
1. 1- Quistes Coloides
2. 2- Astrocitomas
3. 3- Ependimomas
4. 4- Papilomas del plexo coroides
5. Meningeomas
6. Quistes parasitarios
7. Compresión desde la región suprasellar por:
• Craneofaringeomas
III ventrículo • Adenomas Pituitarios
• Pinealoma Ectópicos
• Glioma Hipotalámico
• Glioma del Nervio Óptico
• Cordoma
• Hamar toma
• Meningeomas del Tubérculo Sellar
• Tumor Metastasico
• Lesiones Metastasico o primarias de la región sellar
Acueducto de Silvio: Gliomas Pontinos (raros)

IV Ventrículo

Extrínsecos
Intrínsecos
• Meduloblastomas
•Ependimomas
• Tumores Hemisféricos
•Meduloblastomas
Cerebelosos
•Papilomas del plexo coroides
Astrocitomas pilocitico
•Subependimomas
Astrocitoma Anaplasico
•Tumores epidermoides
Metástasis
•Quistes parasitarios
• Lesiones del Angulo
Pontocerebeloso
Schanomas
Meningeomas
Tumores Epidermoides
Quistes Dermoides
Cordoma
Quistes Aracnoideos
Tumores que obstruyen el Espacio Subaracnoideo:
• Tumores Hemisféricos
-Meningeomas
-Gliomatosis
Quistes Aracnoideos
• Carcinomatosis Meníngeas

 Causas Traumáticas
TCE con HSA
 Postquirúrgicas
Mas frecuente en cirugías de fosa posterior (tardío 1 año)
 Neurosarcoidosis
 Constitucional
Asintomático que no requiere tto.
 Asociado a condiciones especiales:
Aumento del contenido de proteínas del LCR
Aumento de la presión Venosa previa hemorragia
Asociado a tumores espinales
 Por el cuadro clínico
Sintomáticas
Asintomáticas

 Según la presión Intraventricular


Hipertensiva o de alta presión
Normotensiva o de presión normal (normotensiva del adulto) o (de Lenta progresión
en el niño)

 Otras Clasificaciones
Hidrocefalia Arrestada Algún factor condiciono la dilatación ventricular
(venticulomegalia secuelar) en el pasado ahora asintomático.
Hidrocefalia Ex vacuo (falsa hidrocefalia , compensadora o de baja presión) resultante
de atrofia Cortical

 Clasificación Etiopatogenica
Por obstrucción
Por aumento en la producción
Por disminución en la reabsorción
FISIOPATOLOGIA
Consideraciones anatomo fisiológicas a
valorar en el niño pequeño que lo
diferencian del niño mayor y del adulto
1. En el Lactante están presentes las suturas y fontanelas por lo que PIC
normal esta por debajo de 6 mm h2o , y no es hasta el cierre de las mismas
que la presión no se iguala a la del adulto.
2. Los lactantes presentan un aumento de la capacidad volumen buffer (mas
complianza en la curva presión volumen).
3. En los RN y Lactantes están ausentes las vellosidades aracnoideas y el ESA
no se desarrolla hasta los 2 años.
4. Por lo que la dilatación del espacio subaracnoideo es el primer signo de
hidrocefalia en estos pacientes.
5. En las 1eras fases de HC existe una incapacidad para compensar
rápidamente variaciones del volumen intracraneal. Los cambios en la PIC
son episódicos y rápidos ,relacionados con el sueño REM .
SHUNT DISMINUYE TAMAÑO
DILATACION de los CANALES VENTRICULAR Y AUMENTA EL
ARACNOIDEOS NUMERO DE CAPILARES (si el periodo
antes del shunt fue menor de 8 sem.)
Periodo crucial previo al daño
irreversible

EDEMA Y DESTRUCCION
VENTRICULOMEGALIA DE LOS AXONES
DESINTEGRACION DE LA
MIELINA
ASTROCITOSIS REACTIVA

DISRUPCION DEL
EPENDIMO
PERIVENTRICULAR
Efectos ANATOMOPATOLOGICOS del aumento
ventricular:
1. Atrofia de la sustancia blanca.
2. Edema Peri ventricular, degeneración Axonal
3. Fibrosis Plexos coroideos, astrocitosis peri ventriculares
4. Aplastamientos del epitelio ependimario
5. Formación de hernias o divertículos ventriculares
6. Fenetración del Septum Pelucidum
7. Afinamiento y elongación de los comisuras ínter hemisféricas
8. Disminución del calibre y numero de los vasos del parénquima
HC produce atrofia por destrucción primaria axonal con perdida secundaria de la mielina , las
neuronas están poco dañados debido al flujo sanguíneo de lujo que recibe la
sustancia gris, donde se encuentran los cuerpos neuronales y hay aumento de la actividad
metabólica con respecto a la blanca.
FASES DE LA HIC EN NIÑOS:
1era o de DESCOMPENSACION
TEMPRANA:
-Irritabilidad,
-intranquilidad,
-Llanto fácil
-”niño malcriado”

2da o de COMPENSACION :
Desaparecen todas las manifestaciones anteriores
por acción de todos los mecanismos
compensadores.

3era o de Descompensación Tardía:


Aparecen todas las manifestaciones de PIC aumentada al
agotarse la complianza
CUADRO
CLINICO
En el Lactante y el Niño Menor de 2 años:
HIDROCEFALIA AGUDA

•Macrocranea Progresiva
ósea: 2 derivaciones estándar Signos oculares
o por encima del 98 percentil Signo del sol poniente
para su edad (Retracción Palpebral con
•Fontanela Bregmatica pupilas mirando hacia abajo
Hipertensa ,por disfunción tectal)
•Diastasis de las suturas Paresia del III y VI NC.
•Epicráneo fino con
visualización de la red vascular
epicraneal
•Percusión Ruido de olla
cascada

Posteriormente aparece cefalea, nauseas ,vómitos, rechazo


al alimento e irritabilidad además de retraso en desarrollo
psicomotor.
Finalmente alteraciones de conciencia espasticidad de las
extremidades ,bradicardia, arritmia respiratoria y muerte.
HIDROCEFALIA CRONICA
1. Macrocranea progresiva
2. Retardo en el cierre de la fontanela asociado a retardo en el
desarrollo psicomotor (mas de la función verbal que de la no verbal)
3. Luego de que cierren las fontanelas
• Cefalea primero esporádicas luego frecuentes
fundamentalmente en las mañanas asociado a dolor abdominal
• nauseas y vómitos
• cambios de conducta
• tardíamente pueden aparecer espasticidad, inestabilidad,
en la marcha
• Trastornos de memoria
• Trastornos en el crecimiento y pubertad tardía (raros)
• Signo del pulgar oculto (estenosis del acueducto)
 En niños mayores
Cefalea: Nauseas y vómitos:
Inicialmente Bifrontal Asociados a la cefalea ,
Mas intensa en la mañana No se exacerba con los movimiento de
Acentúa al sentarse cuando progresa la cabeza
despierta en las noches y puede ser Son mas intensos en la mañana
continua e intensa

Dolor cervical:
Cuando aparece es de gran importancia porque indica protrusión de
las amígdalas en agujero magno.

Ataxia Axial o de Tronco Trastornos de la visión:


Se Caracteriza por una marcha oPapiledema y oscurecimiento de la visión (por
inestable con aumento del plano de compresión del nervio óptico)
sustentación oPerdida de la agudeza visual y trastornos de la
Aumento de ROT de MI. acomodación ( por presión sobre núcleos tectales)
oDiplopías (Paresia del sexto par)
Disminución en el rendimiento oParálisis conjugada de la mirada (síndrome de
escolar y trastornos de memoria Parinaud por presión en plano tectal)
IMPORTANCIA DEL
DIAGNOSTICO PRECOZ
Posibilita una mejor calidad de vida , antes de que las lesiones
microvasculares sean irreversibles parcial o totalmente.
La presencia de una fontanela deprimida y
Las manifestaciones un perímetro cefálico dentro de limites
clínicas clásicas descritas normales no excluyen el diagnostico de
en el lactante se hacen hidrocefalia activa.
evidentes cuando la Seguimiento estrecho de los pacientes
patología esta bien que han sufrido:
establecida y asfixia
prácticamente ya ha convulsión y anemias neonatales
pasado el periodo en el Meningoencefalitis bacteriana
que el tto puede ofrecer CON :
resultados óptimos por •ritmo de crecimiento del perímetro cefálico
lo que se impone la •Estado de las fontanelas,
medicina preventiva. •Progresión, estabilización o regresión del
DSM,
•US transfontanelar durante los primeros 6
meses de vida.
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO EXAMEN FISICO

COMPLEMENTARIOS
IMAGENOLOGICOS
Rx de Cráneo macro cráneo, diastasis de las suturas mayor de 2 mm,
adelgazamiento del diploe craneal, destrucción de las clinoides posteriores y
fosa hipofisiaria, Aumento del diámetro del canal óseo de las venas emisarias
y surcos vasculares, además de la aparición de impresiones digitiformes.
Ultrasonido transfontanelar aumento del tamaño ventricular grosor del
manto cortical y determinar el indice de Evans.
TAC de Cráneo simple y contrastada permite adecuada medición
ventricular, se evalúa la atrofia cortical, presencia de cambios patológicos
localizados, así como de hematomas e higromas subdurales ,demuestra las
hipo densidades paraventriculares (edema intersticial = hidrocefalia activa)
 RMI Permite visualizar los ventrículos en cortes coronales, sagitales y axiales, además
pueden ser reconstruidos y medidos .Es posible apreciar los cambios sutiles del
parénquima (micro infartos) ,las diferencias entre el LCR circulante y estancado
.Realizar la distinción volumétrica entre Hidrocefalia de Presión normal (ventrículos
dilatados y ESA normal) e Hidrocefalia de Alta Presión (ventrículos dilatados y ESA
disminuido).No es posible valorar como en la TAC el edema intersticial.

 Cisternografia Isotópica Se inyecta un radioisótopo (Dietilenetriamina) marcado


(con Iridium) dentro del ESA a través de una PL , y su paso por el cerebro y
ventrículos se evalúa a las 4,24,48,y 72 Hrs .
Patrones de Flujo
· Flujo Normal :sobre las convexidades y no dentro de los ventrículos
· Sugerente de Hidrocefalia Normotensiva Idiopática :Entrada al ventrículo y éxtasis
por 72 hrs. o mas sin ascender sobre las convexidades.
·Patrón Mixto :con entrada ventricular y rápido ascenso a las convexidades (frecuente
en la mayoría de los pacientes).

 Angiografía Cerebral : sirve para evaluar aparentes imágenes de lesiones


vasculares vistas en TAC o RMI. El diagnostico de HC se hace en la fase venosa
cuando se tiñen las venas ependimarias.

 Ventriculografía y neumoencefalografia son solo de interés histórico

 Tomografía por emisión de positrones (SPECT): Muestra patrones de hipo


metabolismo global en pacientes con Hidrocefalia de Presión Normal y cuando no es
así permite establecer diagnósticos diferenciales.
NO IMAGENOLOGICOS
 Punción Lumbar: ( solo en Hidrocefalia Comunicante) No hacer en pacientes con
Síndrome de HIC , acompañado de masas intracraneales y siempre después de una TAC:
· Revela una Presión de al menos 180 mm H2O en la Hidrocefalia de presión normal
· La presencia de mejoría después del drenaje sugiere la utilidad de una derivación en
el manejo de ella.
 Monitorización de la PIC por 24 hrs ideal para establecer diagnósticos diferenciales
entre casos de ventriculomegalia por atrofia de la sustancia blanca secuelar o por
aumento de la PIC ; atrofia del ESA y dilatación del mismo.
Diagnostico de Hidrocefalia
 Según TAC o RMI:
 Tamaño de ambos Cuernos Temporales: Mayor de 2mm
 Ambos Cuernos Temporales mayor de 2 mm y la relación:
FH /ID mayor de 0.5 (índice de Evans Modificado)
(FH =Distancia entre ambos cuernos frontales en ingles)
(ID= Distancia entre la tabla interna medidas al mismo nivel que la anterior
en ingles)
 Balonamiento del III Ventrículo (diámetro Mayor de 7mm)
 Ventrículos Laterales en forma de Michey Mause
 Exudado Peri ventricular
 Índice de Evans Modificado x 100 : Menor de 40 % normal
40-50% limite
Mayor del 50% sugestivo de
Hidrocefalia
 Índice de Evans :FH/ DBM = mayor del 30 % (DBM=
Diámetro Biparietal Máximo)
 RMI sagital muestra una tendencia al ascenso del cuerpo calloso.
Diagnostico Diferencial
 Hidra anencefalia: Puede resultar del infarto de ambas áreas de distribución de las
carótidas con mantenimiento de la circulación posterior, puede imitar a la hidrocefalia
severa pero se diferencia en:
-EEG: no muestra actividad en derivaciones anteriores.
- TAC, RMI o US transfontanelar no se visualizan los lóbulos ni cuernos anteriores.
-Prueba de Transiluminacion del Cráneo (Evaluable solo en el menor de 9 meses): se ve
que el grosor de la capa cortical por debajo de la fuente de luz es menor de 1 cm y un
fluido desplaza la corteza (colección Subdural).

 Hidrocefalia Externa Benigna de la Infancia (colección Subdural Benigna de la


Infancia): Es la dilatación del ESA frecuente en la niñez acompañada de un aumento
de la circunferencia cefálica con ventrículos normales o ligeramente dilatado. No se
presentan otros síntomas ( cefalea, convulsiones ni vómitos). Puede ser una variante
de hidrocefalia comunicante. Etiología no muy clara relacionada con hemorragia
ventricular u obstrucción de la vena cava superior. Usualmente se mantiene
compensada por 12 o 18 años sin derivación. Se debe seguir con US o TAC seriadas
para discutir cualquier dilatación ventricular anormal
 Hidrocefalia Arrestada (Hidrocefalia compensada):
Es cuando no hay progresión o mas deterioro secuelar por
una hidrocefalia secuelar por una hidrocefalia que requiere
derivación . Requiere seguimiento estrecho porque se han
reportado muertes súbitas tardías después de 5 años de
aparente independencia del shunt . Debe cumplir los
siguientes criterios:
-Tamaño Ventricular cercano al normal
-Curva de crecimiento de la cabeza normal.
-Mantenimiento del DSM.
 Atrapamiento del IV ventrículo: Es la hidrocefalia única
del IV Ventrículo , no se comunica ni con III ni con las
cisternas basales . Se presenta en las derivaciones crónicas
de los ventrículos laterales, especialmente en hidrocefalia
pos infecciosas o en aquellas con infecciones repetidas de
la derivación . Se expresa con cefalea, paresia de pares
craneales bajos (trastornos de deglución) , ataxia,
degradación de conciencia, nauseas y vómitos reducción
de la atención, o puede ser un hallazgo incidental. Tto
Quirúrgico con una derivación ventriculoperitoneal
independiente, o unirla a la existente, o cuando hay
obstrucción en la salida del IV vent. Puede usarse una
derivación Torkildsen.
 Atrofia Cortical
 Desarrollo de Anormalidades donde los Ventrículos aparecen dilatados:
-Agenesia del cuerpo calloso
- displasia Septo óptica.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA HIDROCEFALIA DE LENTA


PROGRESION (equivalente de la HC NORMOTENSA OCULTA DEL
ADULTO)
1. Dilatación del espacio Subaracnoideo
2. Redondeamiento de la punta de los lóbulos frontales
3. Edema cerebral alrededor del III ventrículo
4. Edema cerebral alrededor de la punta de los lóbulos frontales
CONDUCTA
TTO MEDICO
Dependerá del estado clínico del paciente , la causa y
el tiempo de evolución.
MEDIDAS GENERALES
 Ingreso en sala de NC, UCE, UCI, o salon de operaciones.,ect…
 Signos vitales y monitorizacion cardiorrespiratoria, TA, oximetría de pulso.
 Posición de Fowler 30 a 45 grados
 Estudios de hemoquímica elementales
 Estudios imagenologicos necesarios
 Vigilar periódicamente pupilas, conciencia y motilidad.
DIURETICOS
 Manitol 20 % (50g/250ml) DA 1 ·2 g/kg . DM 0.25 A 0.50 mg/kg/día
c 4 a 6 h.
 Furosemida (Amp 20mg/2ml)
DA: 1 a 3 mg/Kg/dia cada 6·8 hr Dmax 40 mg/kg/día
DM: 0,5-1,5 mg/Kg/día cada 6-8 horas. Dmax 20mg/kg/dosis
 Acetozolamida (tab. 250 mg Bulbo 500mg)
DM 5 ·10 mg /Kg. cada 6·8 hrs. Dmax 15 mg /Kg./día

ANTICONVULSIVANTES
 Difenilhidantoina (Tabletas 50mg, Bulbo 250 mg, ámpulas 50mg/ml en 5ml
Solución 125mg/5ml)
4-8 mg/Kg./día c/6 a 8 h Dmax 300mg;
15 mg/Kg./día en infusión (estado de mal epiléptico) no exceder 50mg/mg
 Carbamazepina (Tableta de 200 mg)
Hasta un año de 100-200 mg/día
1-5 años 200-400 mg/día
5-10 años 400-600 mg /día
10 a 15 años 0.5-1g /día
 Fenobarbital Elixir 5mg/5ml, tabletas 15 y 100 mg, ampolletas 200 mg/ml
Anti comicial 5-8 mg/Kg. dosis única, disuelto en 10 cc de SSFca
(status epiléptico) 15 mg/Kg. EV, Convulsiones Agudas 10 mg/Kg. dosis única
TTO QUIRURGICO
ESTAN ENCAMINADAS A RESOLVERLAS POR UNO DE LOS SGTES
METODOS:
NO ENDOSCOPICOS
INTERNOS EXTERNOS
(micro quirúrgicos o no) Ventriculostomia al exterior (emergencia)
1. Disminución de la producción de Drenaje de LCR a otras cavidades:
LCR -Drenaje LCR al exterior
-Plexectomia -Derivación ventrículo peritoneal
-electrocoagulación -Derivación ventrículo atrial
2. Restitución completa de la -Derivación lumbo peritoneal
circulación de LCR -Drenaje a tejidos blandos epicraneales
3. Método de Stokes Scraff -Drenaje a senos durales
(fenestración de la lamina terminal) -Drenaje a orbita
4. Método de Contreras (Derivación -Drenaje a nasofaringe
ventrículo cuadrigeminal , a -Drenaje a senos peri nasales
cisterna Ambiens) -Drenaje a celdas mastoideas
5. Método Tolskinsen (ventrículo -Drenaje a medula ósea vertebral
cisterna magna uni o bilateral) -Drenaje a uréteres
6. Ventriculostomia a través del -Drenaje a cavidad pleural
cuerpo calloso (Antón –Braman) -Drenaje al sistema venoso
ENDOSCOPICOS
 Ventriculostomia endoscópica con fenestración pre
mamilar del suelo del III ventrículo.
 Ventriculostomia laterocuadrigeminal endoscópica
OPERACIONES MAS
FRECUENTEMENTE UTILIZADAS
1. Derivación al exterior usando
reservorio de Rickman
2. Derivación ventrículo peritoneal
3. Derivación ventrículo atrial
4. Derivación lumboperitoneal derivación
ventrículo cisterna magna (Torkilsen)
5. Plexectomia
6. Tto de causa etiológica
7. Punciones lumbares repetidas
8. Ventriculostomia a través del cuerpo
calloso( Antón Brahmán) comunica el
techo del cuerno frontal con ESA
9. Drenaje del sistema ventricular
(ventrículo lateral ) a la cisterna
Ambiens (Contreras)
10. Cateterizacion del acueducto de Silvio
11. Anastomosis epiploico durales.
SISTEMAS VALVULARES
1. Válvulas de presión diferencial programables o no
Denominadas así porque tienen una presión de apertura que garantiza una diferencia de
presión entre la entrada y salida de la válvula , que se observa mejor en los cambios
posturales.

ALTA ……………140 mm H2O


MEDIA…………...80 a 120 mm H2O
BAJA……………...20 a 60 mm H2O
EXTRABAJA…….10 mm H2O ALTA indicada en HC extrema hipertensa
MEDIA para pacientes sin fontanelas,
con suturas cerradas y en HC normotensa
BAJA para Recién Nacidos y Lactantes, y
pacientes con Hidrocefalia de Lenta
Progresión
EXTRABAJA solo indicada en los
higromas y quistes subdurales
2. Válvulas con dispositivo antisifon
Presentan una membrana que se
colapsan en presencia de presiones
negativas añadiéndosele a una
válvula de presión diferencial,
evitándose así un flujo inadecuado
de LCR que transmite presión
negativa a nivel intracraneal.

3. Válvulas de flujo controlado


Su objetivo es conseguir un flujo
constante equivalente a la producción de
LCR (20 ml X min.). Evita un acumulo
de LCR en el sistema ventricular .
DETALLES IMPRESCINDIBLES
PARA EL ÉXITO Y “ VIDA “ DEL
SISTEMA DERIVATIVO
o La punta del Extremo Ventricular excepto en el Arnold Chiari
debe quedar colocada en el ventrículo ipsilateral y 1 cm por
delante del agujero de Monro en el cuerno frontal para evadir el
plexo coroides.
o La colocación del sistema derivativo no debe realizarse por el
personal menos calificado
o Al colocar el sistema derivativo debe tenerse en cuenta la causa
de la HC, las enfermedades asociadas y cual es el momento
oportuno, las características del LCR ( celularidad por debajo de
50 , proteínas por debajo de 1 gr) y de la cavidad a donde será
derivado el LCR.
COMPLICACIONES COMUNES DE
LOS SISTEMAS DERIVATIVOS
OBJETIVAS
• Obstrucción
SUBJETIVAS 1. del extremo ventricular, por englobamiento del
plexo coroides, por detritos celulares
Realización por personal menos calificado (tumorales o inflamatorios)
No selección adecuada del sistema a colocar 2. posición dentro del parénquima cerebral
Mala valoración de enfermedades asociadas 3. Acumulo de secreciones proteínicas
Mala selección del momento adecuado • Infección
• Desconexión , torceduras ,rupturas en
cualquier punto
COMPLICACION • Nefritis post shunt (frecuente en DVA)
MAS TEMIDA
• Sobre drenaje
• Drenaje insuficiente
• Posibilidad de diseminación de metástasis
• Convulsiones (5% pacientes)
COMPLICACIONES ESPECIFICAS
 DERIVACIONES VENTRICULO PERITONEALES:
-Hernia inguinal incidental
-hidrocele
-peritonitis por diseminación de una infección
-obstrucción o perforación intestinal, migración y salida del extremo peritoneal por
ombligo, vejiga, ano, vagina
-ascitis y pseudoquistes peritoneales secundarios a infecciones o reactivos al talco de los
guantes del cirujano
-peritoneo incompetente
 DERIVACIONES VENTRICULO ATRIALES

-requieren repetir el proceder para alargar el tramo en niños en crecimiento.


-alto riesgo de infecciones
- posibilidad de entrada de sangre retrograda en los ventrículos por mal funcionamiento
valvular
-es posible derivar émbolos o convertirse en generador de los mismos
-complicaciones vasculares: perforación , tromboflebitis, micro embolismos pulmonares
con hipertensión pulmonar resultante.
 DERIVACIONES LUMBOPERITONEALES
- de ser posible no usar en niños en crecimiento ; a no ser en caso de que el acceso al
ventrículo resulte imposible; por que la laminectomia en niños causa escoliosis en un
14% y riesgo de una herniación amigdalina progresiva en niños con malformación de
Arnold Chiari es de un 70 %.
- el sobre drenaje es difícil de controlar cuando ocurre
-tiene el riesgo de provocar herniación amigdalina y la aparición de malformación de
Arnold Chiari adquirida
- Acceso difícil al extremo proximal para su revisión
- irritación de una raíz nerviosa lumbar (radiculopatia)
- difícil regulación de la presión
- tiene alta incidencia de aracnoiditis y adherencias.
INFECCION DEL SISTEMA
DERIVATIVO:
MEDIDAS PREVENTIVAS:
1. Utilizar un solo salón por
derivaciones,
2. Limitar el numero de personas a 2
en el salón,
3. Limitar el numero de derivaciones
por día,
4. Abrir el sistema en el momento de
su implantación(derivaciones con
carga eléctrica negativa)
5. Uso de antibióticos profiláctico
Propuestas de tratamiento:
1. TTO MEDICO PURO:
Aceptable cundo la infección es del
ANTIBIOTICO TERAPIA: TRIADA tramo cutáneo y no del SNC , pues de
CLASICA O SEGÚN ANTIBIOGRAMA lo contrario el shunt puede convertirse en
DE 21 A 28 DIAS; SIN RETIRAR EL un reservorio de gérmenes.
SISTEMA DERIVATIVO

2. CAMBIO DEL SISTEMA


Si se coloca una nueva derivación con
DERIVATIVO HACIA OTRO
sepsis activa se corre igual riesgo de
SITIO Y TTO MEDICO POR 21
contaminación
DIAS.

3. COLOCACION DEL SISTEMA


DERIVATIVO A EXTERIOR Y Riesgo de infección nosocomial en
TTO MEDICO nuestro medio

4. RETIRADA DEL SISTEMA A través del reservorio obtener muestras de LCR


,COLOCACION DE UN ,realizar lavados ventriculares, instilación de
RESERVORIO Y TTO MEDICO antibióticos. se evita las punciones ventriculares
continuas y el riesgo de poroencefalia.
EFECTOS DEL SOBREDRENAJE
EXCESIVO:
I. Síndrome de presión intracraneal baja o sobre
drenaje verdadero
• causado por un efecto sifón dado por la columna de LCR del tubo de la derivación
cuando el paciente esta erecto.
• cefalea que se agrava en posición vertical y alivio en horizontal,
• nauseas , vómitos y letargo,
• visión doble y estrabismo, debilidad de la mirada fija hacia arriba
• depresión de las fontanelas,
• deterioro de las funciones intelectuales
• síntomas y signos parecidos a los producidos por la HIC,
• el restablecimiento de la presión a niveles homeostáticos de manera brusca e
inmediata pueden desencadenar perdida de conciencia y paro
cardiorrespiratorio.
II. Higroma y hematoma subdural
III. Cierre prematuro de suturas y por consiguiente
deformidad craneal,
IV. Craneoestenosis y Microcefalia,
V. Estenosis y oclusión del acueducto de Silvio
VI. Síndrome de cavidad ventricular abierta:
-ocurre del 3 al 5 % de los pacientes derivados
- es la intrusión de las paredes del ventrículo en el catéter ventricular, a la vez que
obstruye intermitente y continuamente el flujo en el catéter ventricular
- cefalea intermitente no postural - incontinencia urinaria
- nauseas y vómitos - signos neurológicos focales
- somnolencia - hipersomnoliencia
- irritabilidad - convulsiones
- deterioro de la función intelectual - el reservorio se llena lento al comprimirse
VII. Síndrome de slip ventricular
puede cursar con

PRESION INTRACRANEAL ALTA


HIPOTENSION •Los síntomas pueden simular la obstrucción de la
INTRACRANEAL derivación pero son intermitentes
(sobre drenaje
•Conceptualmente similar al pseudo tumor cerebral
verdadero)
(presión LCR aumentada con ventrículos pequeños) y
Tto colocación de representan obstrucciones recurrentes en pacientes con
dispositivo antisifon. complianza ventricular extremadamente baja.
Del 20 al 30 % de los •El colapso ventricular causa unión del epéndimo con el
pacientes con derivaciones cierre del punto interno, la subsiguiente dilatación resulta
tienen ventrículos de una presión alta, que causa los síntomas y la apertura
totalmente colapsados del punto con salida de LCR lo que lo hacen intermitentes
pero asintomático , pero •La TAC y RMI muestra un incremento de la absorción
con crisis migrañosas no ependimaria.
relacionadas con la
derivación. •Tto revisión del extremo ventricular y/o colocación de un
nuevo sistema dejando el anterior en su sitio
GRACIAS