Enfermedad gin.

benigna que se caracteriza por la presencia de glndulas endometriales y estroma fuera de su ubicacin
normal:

Es dependiente de hormonas, predomina en edad frtil.

Estado general: asintomticas, subfecundas o dolor plvico.

Se ID principalmente:

Peritoneo plvico (P/palmente)

Ovarios
Tabique rectovaginal
Urteres
Vejiga (Raro)
Pericardio y la pleura

Tejido endometrial en miometrio: Adenomiosis o endometriosis in situ.

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 Difcil de calcular por estado asintomtico y la baja sensibilidad de estudios de imagen para el diagnostico.

Diagnostico principal: laparoscopia con o sin biopsia*

*Incidencia anual: 1.6 casos por 1 000 mujeres entre 15 y 49 aos.

Asintomticas: vara de 2 a 22%

Estriles: prevalencia es de 20 a 50%

Dolor plvico: es de 40 a 50%

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 ETIOLOGIA: causa definitiva desconocida, teoras.

MESTRUACION RETROGRADA (MR) (>antigua/aceptada)

MR por trompas de Falopio y diseminacin de tej. endometrial a cavidad peritoneal, se adhieren al mesotelio peritoneal,
invaden y desarrollan irrigacin propia (S/C).

Se observa: sangrado y tej. endometrial en pelvis, hiperperistalsis y disperistalsis uterina provoca > reujo endometrial.

Amenorrea obstructiva > incidencia EDM (< AL CORREGIR OBSTRUCCION)

DISEMINACION LINFATICA O VASCULAR (DLV) (poco respaldada)

DLV del tejido endometrial, porduce implantes inusuales como en perin o regin inguinal.

La regin retroperitoneal (RPT) posee circulacin linftica abundante, si no hay implantes peritoneal si no RPT, linftica.

Tendencia del ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL, demuestra la facilidad de transp. de esta va.

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 METAPLASIA CELOMICA

El Peritoneo parietal (pluripotencial) sufre una transf. a tejido endometrial normal.

Ovarios, conductos de Mller, precursores del endometrio, derivan del ep. celmico, la metaplasia explicara la
endometriosis ovrica.

Teora se expande al peritoneo por pot. Proliferativo/diferenciacin del mesotelio peritoneal.

EXPLICA: EDM sin menstruacin (premenrquicas y posmenopusicas)/ ausencia de EDM en otros tejidos celomicos

TEORIA DE INDUCCION

Factores hormonales o biolgicos inducen diferenciacin celular a tejido endometrial.

Sustancias exgenas o endgenas (LD endometrio)

Ovario por accin de Es puede transf. En lesiones EDM

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 Es guardan relacin con EDM. Tejidos perifricos los produce por aromatizacin de andrgenos ovricos y suprarrenales.

Normal: EDM no px AROMATASA, pero si deshidrogenasa de 17-hidroxiesteroide T-2 (antagoniza los efectos
estrognicos FLCM) por PG

IMPLANTES EDM: aromatasa y deshidrogenasa de 17-hidroxiesteroide de T-1 , convierten androstenediona en estrona

y estrona en estradiol (aseguran ambiente Estrogenico).

Def. deshidrogenasa de 17-hidroxiesteroide de T-2, desactiva a los Es.

Intracrinologia: Es locales acta sobre mismo implante EDM.

EDM: resistencia relativa a PG, impide atenuacin del estmulo del Es en implante. PGE2 > inductor de Aromatasa en
EDM por rEP2.

PGE2 ----AROMATASA estradios COX2 cel endoteliales utero. Feed back + EDM

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 > Experimenta menst. Retrograda (diseminacin/establecimiento), < manifiesta EDM.

TJ menst/endometrial llega a cav. Peritoneal eliminados M, Linf y LNK. Disfuncin S.I. explica EMD

TJ endometrial: alteracin de inmunidad CLR y humoral y factores de sealizacin por FC/CIT

M: > en EDM, ejerce efecto estimulante cel. Endometriales, en M con EDM, contrario M sin EDM (funcin alt.)

LTNK, no son < [ total (>)] en cav. Peritoneal pero con < actividad citotxica, por AX de liquido peritoneal.

HUMORAL: alterada, Ac endometriales IgG > en M con EDM. IgG/IgA contra END/ovarios (suero/sec. cervicouterina y
vaginales) (AUTOINMUNITARIA/EXPLICA INFERTILIDAD)

CITOCINAS: peq. Factores de sealizacin auto/paracrina. > [] IL 1, IL 6, IL 8 (estroma/END), TNF- en liq. Peritoneal
(determinacin)

Otras: MCP-1 (RANTES) atrae monocitos, [] directamente prop. a gravedad de EDM, VEGF angiogenica aumenta con Es,
en Estroma/ M de LP.

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 PREDISPOSICION FAMILIAR

Patrn de herencia en F1 grado transmisin polignica/multifactorial.

Riesgo F1 grado: EDM grave (61%); Sin F1 grado: enfermas (24%).

- Mutaciones/polimorfismos: patrn de herencia polignica, (R, en el cromosoma 10q26, < enlace crom 20p13)

GENES: 1) EMX2: cod. FT para desarrollo del aparato reproductor (aberrante); 1) PTEN: sec. Supresora de tumores
participa en malignizacion de EDM ovrica

Variacin en reg. De genes: cod. IL-15, glucodelina, prot. Dikkopf-1, la semaforina E, la aromatasa, el rct de PG y factores
angiognicos. Desapariciones: oncosupresores, como p53.

DEFECTOS ANATOMICOS

Obst. De CU, exacerba menstruacin retrograda.

Otros: un cuerno uterino no comunicante, himen imperforado y un tabique vaginal transversal.

Sugerencia: laparoscopia Dx para ID y tratar EDM, en CX para corregir anomalas anatmica.

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 TOXINAS AMBIENTALES
Hay toxinas relacionadas, > comunes: 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina - TCDD y otras similares.

TCDD Ax hidrocarburo de arilo (FT/ r HE: transcripcin de genes): > [] ILs, CIT P 450 (aromatasa) y remod. Histica
Bloq/PG.

TCDD productos de degradacin de procesos industriales. (alimentos contaminados y el contacto accidental)

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 Mtodo primario Dx: laparoscopia +/- biopsia.

La clasificacin para id. objetiva la magnitud de dicho trastorno (variable).

Describe extensin: entre la variante supercial y la invasora,

Correlaciona hallazgos: quirrgicos, resultados clnicos y describe la morfologa de las lesiones en blancas, rojas o
negras.

Forma de los implantes: anticipar act bioqumica y pronstico de EDM

LIMITACIONES: no anticipa la posibilidad de embarazo pos-tratamiento y no guarda correlacin exacta con el dolor.

Clasificacin nueva:
Fase I (mnima)
Fase II (leve)
Fase III (moderada)
Fase IV (intensa)

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 Clasificacin de la endometriosis revisada
por la Sociedad Americana de Medicina
Reproductiva (American Society for
Reproductive Medicine). (Tomada de
American Society for Reproductive
Medicine, 1997, con autorizacin.)

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 EDM aparece en cualquier sitio de la pelvis y otras supercies peritoneales extraplvicas:

Gralmente en zonas declive de la cadera

Ovarios
Peritoneo plvico
Fondo de saco (en las porciones anterior y posterior)
Ligamentos uterosacros
<Fr en tabique rectovaginal, los urteres
Raro en vejiga, el pericardio, cicatrices quirrgicas y la pleura
Todos rganos menos el bazo

EDM genera endometriomas ovricos: forman por invaginacin de la corteza ovrica e incorporacin ulterior de restos
menstruales adherido a la supercie ovrica

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 Algunas son asintomticas, pero otras dolor plvico crnico y esterilidad, puede vincularse a cambios menstruales
tempranos.

DATOS: dismenorrea y menarquia > 14 aos.

DOLOR

Sntoma comn, variable y cclico o crnico, causa poco conocida, puede ser citocinas proinamatorias y PGs en liq.
Peritoneal.

Otras causas: invasin de nervios por implante EDM, que desarrolla FSS que causa sensibilidad central. Causa
hiperexcitabilidad persistente y dolor incesante (extirpacin QX).

Se correlaciona con la profundidad de invasin, y el sitio de molestia indica la ubicacin de la lesin.

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 Dolor cclico en menstruacin, 24/48 hrs antes de menstruacin con mala Rta a AINES y ACOC , hay relacin en
DISMENORREA
intensidad del dolor y riesgo de EDM, adems la EDM profunda e inltrante tiene relacion con intensidad del dolor.
causada por un tabique rectovaginal o problema de lig. Uterosacros (distension), o a veces se acompaa de trastorno
DISPAREUNIA ovrico. Algunas desde el 1er coito o sospechar cuando aparece aos despus.
La intensidad del dolor no se relaciona con extensin de enfermedad.
Triada: disuria (miccin dolorosa), polaquiuria (miccin cclica repetitiva) y urgencia a la miccin.
DISURIA
Sospechar urocultivo (-). Disuria + hematria o sintomas vesicales intensos: citoscopia (Dx).
DISQUECIA Defecacin dolorosa, poco frecuente, refleja afectacin del recto sigmoide por implantes EDM.
>Fr. DPC, en 40 a 60% de pacientes, si hay relacin en magnitud del dolor y estado de EDM.
Ubicacin variable: lesin en tabique rectovaginal o en ligamentos uterosacros, el dolor se irradia hacia el recto o la
regin lumbar .
DOLOR NO CICLICO
EDM peritoneal posterior o lesin del nervio citico: dolor irradia a lo largo de la pierna y provoca citica cclica refleja
EDM en pared ABDM: dolor abdominal ; dolor en cicatrices abdominales de Cx, como intervenciones uterinas o
cesreas.

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 ESTERILIDAD

Incidencia EDM en M con subinfertilidad es 20 a 30%, mujeres frtiles 4 a 8%. Entre > avanzada la EDM > infertilidad.

Causas: las adherencias, entorpecen la captacin y transp. del oocito por las trompas de Falopio.

Otras causas: perturbaciones de la funcin ovrica e inmunitaria e implantacin.

EDM mnima o La EDM leve tiene un bajo efecto sobre la fecundidad , con una tasa leve y poco estudiada de infertilidad.
leve
- La morfologa tubrica y la ovrica se distorsionan, resultando en fertilidad deciente. (pocos estudios).
EDM moderada o
- Se ha identificado ausencia de embarazo entre las mujeres con endometriosis grave.
grave (III/IV)
- El ndice de embarazos es de 30% pos-ablacin quirrgica
Efecto en - Foliculogenesis en deficiente. Hay < Px de blastmeras por embrin y > ndice de detencin del desarrollo
folculo/embriogen embrionario.
esis - Ovocitos: en EDM hay menor capacidad de desarrollo.
Cambio Se ha demostrado expresin deciente de integrina v3 en endometrio en fase de periimplantacin en EDM, que
endometrial puede vincularse con menor receptividad uterina.
- Anormalidades en la actividad inamatoria y citocinas pueden intervenir en la infecundidad.
Otros factores
- gametos masculinos pueden fagocitados intensamente por macrfagos en el aparato reproductor femenino

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 OBSTRUCCION INTESTINAL Y URETERAL

Puede afectar el ID, ciego, apndice o el colon rectosigmoide, ocasionar obstruccin intestinal.

La EDM en TD suele limitarse a la subserosa y la capa muscular propia. En casos > intensos tiene afeccion transmural de
pared intestinal y ocasionar un cuadro clnico y radiolgico compatible con cncer .

Dx definitivo: laparoscopia. -TTO: quirrgico, se extirpa el segmento afectado y se hace anastomosis primaria.

Asintomticas: es posible aplicar medidas conservadoras con hormonoterapia.

- VIAS URINARIAS: variable con Polaquiuria, urgencia para la miccin y obst. ureteral, lentamente avanza hasta llegar a
prdida de la funcin renal.

- TTO: mdico o quirrgico. Qx: tcnicas de ablacin para corregir la obstruccin ureteral.

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 EXPLORACION FISICA
INSPECCIN En su > parte es circunscrita a rganos plvicos. Regularmente no se inspeccionan anormalidades.
VISUAL Excepciones: lesiones en cicatrices de episiotoma u otra cicatriz Qx, (Casi siempre Pfannenstiel )
EXPLORACION Para exploracin de la vagina y el cuello uterino, no suele revelar EDM.
CON ESPEJO Pocos casos: lesiones violceas o rojizas en CU o el fondo de saco posterior de la vagina, son dolorosas o
VAGINAL sangran al contacto
- A menudo revela anomalas anatmicas sugestivas.
- Ndulos en ligamentos uterosacros e hipersensibilidad reeja EDM activa o cicatrices a lo largo del
EXPLORACION ligamento.
BIMANUAL - Endometrioma ovrico: tumor qustico en anexos, mvil o adherido a otras estructuras plvicas.
- Revela en ocasiones tero jo, doloroso en retroversin o un fondo de saco posterior rme y jo.
- Limitacin: inexacta para valorar extensin de enfermedad (extragenitales)

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 PRUEBAS DE LABORATORIO
INICIALMENTE Hemograma completo, HCG (orina/suero), uroanalisis, urocultivo, cult. de mat. Vaginal/cervical.
Se ha detectado en tejidos adultos, como trompas de Falopio, endometrio, endocrvix, pleura y
peritoneo.
CA 125 EN
- Usado en la valoracin y la vigilancia del cncer ovrico (ID por Acs monoclonales)
SUERO
- Poco sensible (28%) para detectar endometriosis leve, es proporcional a la magnitud de la enfermedad
- Es el mejor marcador srico para el Dx de EDM en estadios III y IV
- Ag cancergeno 19-9 (CA19-9): se correlaciona con la gravedad de la enfermedad
OTROS - protena placentaria srica 14 (PP14; glucodelinaA) S: 59%
MARCADORES - IL-6 superior a 2 pg/ml (S: 90% y E: 67%)
- TNF- superior a 15 pg/ml (S: 100% y E: 89%) (en liq. Peritoneal).

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 ESTUDIOS DE IMAGEN
- Para EDM se ha usado ampliamente ETV. Mtodo ppal para valorar sntomas. Es exacta para
endometriomas (>20mm) y descarta otra causas de DP.
- inadecuadas en casos de EDM supercial o adherencias
- Se pueden identificar pequeas placas o ndulos de endometriosis
ECOGRAFIA
- ETV+SS y ETR: han facilitado el diagnstico y la valoracin (intestino)
- cuadro inicial: estructuras qusticas con ecos de bajo nivel
- otras caractersticas: tabicaciones gruesas, engrosamiento parietal, focos murales ecgenos
- ETV + DOPLER: id. ujo alrededor del quiste, pero no dentro de l.
- Usado en diagnstico y valoracin de la magnitud de EDM intestinal
TAC - TAC+ medio de enteroclisis hdrica: Para distensin del colon para id. presencia y profundidad de EDM
en intestino (S: 98.7%; E: 100%
- Los ndulos pequeos se detectan con seales de gran intensidad en las secuencias T1 y las lesiones
en placas tienen imagen similar, con una seal variable en secuencias en T2
RM
- Endometrioma: masa de gran intensidad en secuencias de T1, con tendencia a presentar secuencias
baja intensidad en T2.

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F. Gary Cunningham, MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD, John C. Hauth, MD, Dwight J. Rouse, MD. Williams GINECOLOGIA 2 EDICIN. Pag 290- 291
 ESTUDIOS DE IMAGEN
- Mtodo principal para el diagnostico de EDM,
- Hallazgos variables: lesiones endometrisicas, endometriomas y formacin de adherencias
- Ubicacin habitual: rganos plvicos y el peritoneo, aspecto variable, rojizo, rojo-rosado o translcido,
blanquecino o caf amarillento, negro o negro azulado.
- Negros: X hemosiderina de restos menstruales atrapados.
LAPAROSCOPIA
- lesiones blancas y las rojizas: relacionan con los hallazgos histolgicos de endometriosis
DIAGNOSTICA
- Morfologa: ampollas lisas en supercie peritoneales, oricios o defectos dentro del peritoneo,
lesiones estrelladas planas, con puntas formadas por tejido cicatricial.
- Pueden ser superciales o profundas en el peritoneo o los rganos plvicos.
- Rara vez necesaria biopsia. (S: 97 y E:95%)

- no se recomiendan la biopsia para el diagnstico

HISTOPATOLOGI - Para el Dx histolgico comprobar presencia de glndulas y estroma endometrial fuera de cav. Uterina
A - Hallazgos microscpicos: lesiones rojas son vascularizadas, blancas presentan brosis y muy pocos
vasos

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 Dependen de los sntomas especcos, gravedad , ubicacin de lesiones, objetivos del tratamiento y el deseo de conservar la
fertilidad. Hay que discernir si el tratamiento es por infecundidad o por dolor, ya que la teraputica es diferente
- Estos se eligen cuando son sntomas leves o es asintomtica y el dx es accidental
TRATAMIENTO
- La a fecundidad es < en tratamiento expectante que en el tto quirurrgico
CONSERVADOR

TRATAMIENTO
DEL DOLOR
(AINES)

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 ANTICONCE - Son la piedra angular del tratamiento del dolor en EDM
PTIVOS - Inhiben la lib. de gonadotropinas, reduce el ujo menstrual y estimular la decidualizacin de implantes
ORALES - Disminuye bras nerviosas y expresin del factor de crecimiento nervioso en lesiones de EDM
COMBINAD - Estos se emplean de forma cclica o continua para la aparicin de la menstruacin por cese de frmacos
OS - El continuo: pudiera ser preferible porque disminuye la frecuencia de dismenorrea
- Antagonizan efectos estrognicos en end, provocando decidualizacin inicial y atroa endometrial ulterior
- Disminuyen el nmero de bras nerviosas y la expresin del factor de crecimiento nervioso
- Formas de adm: va oral el acetato de medroxiprogesterona (20 a 100 mg diarios) en depsito o liberacin
PROGESTA
lenta IM (150 mg C/3meses), DIU con levonorgestrel, y nuevos moduladores selectivos de los rPG.
GENOS
- Medroxiprogesterona: acn, edema, < densidad osea, aumento de peso y hemorragia menstrual irregular,
uso mximo de 2 aos.
- Dienogest: progestgeno sinttico, para disminuir el dolor. Dosis 2 mg diario.

Antagonistas
- Una opcin nueva, los antagonistas se unen a receptores de PG e inactivan
de PG y - Los moduladores pueden activar o inactivar los receptores en forma variable en dif. Tejidos
moduladores - Mifepristona: (antagonista) disminuy el dolor plvico y extensin de EDM, uso 6 meses de 50 mg VO diario,
selectivos de pero expone el endometrio a estrgenos.
receptores
- Asoprisnil: (modulador), induce atro a endometrial y amenorrea

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 - Tuvieron importancia en EDM: DANAZOL: andrgeno sinttico, este acta inhibiendo la cspide de LH en la
mitad del ciclo, creando un estado anovulatorio crnico, ocupando sitios de jacin en la globulina
transportadora de hormonas sexuales, aumentando la TL y se ja directamente a receptores de andrgenos y
ANDROGEN progesterona crea un estado hipoestrognico e hiperandrognico, que induce atro a endometrial en los
OS implantes endometrisicos, dosis recomendada de danazol es de 600 a 800 mg cada 24 horas por va oral.

- Efectos andrognicos: acn, bochornos, hirsutismo, aumento de lpidos sricos, voz ronca, > nivel de enzimas
hepticas, puede ser teratgeno, combinar con anticonceotivo eficaz.
- provoca desensibilizacin hipo saria y prdida ulterior de la esteroidognesis ovrica, el ambiente
hipoestrognico elimina el estmulo.
Agonistas
- Tambin disminuyen los niveles de COX-2
GnRH
- administracin: IM, SC e intranasal
- Acetato de leuprolida smensual por 3.75 mg o 1 trimestral de 11.25 mg IM

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 - Esta enzima se produce en endometrio, sintetiza estrogenos.
INHIBIDORES
- Implantes aromatizan andrgenos circulantes, afectando la EDM a posmenopusicas (resistencia)
DE
AROMATASA - Anastrozol: uso en pos -menopausia y pos-histerectoma total y de salpingoovariectoma bilateral
- Efectos adversos: que incluyen hipoestrogenismo
- Suprime la produccin de gonadotropinas. No produce liberacin inicial de gonadotropinas es inmediata la
Antagonistas
de la GnRH
supresin de gonadotrofinas y esteroides sexuales
- Efecto adverso: expulsin de sangre vaginal

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 Eliminacin - La laparoscopia es ideal para usarse como diagnostico y tratamiento. Se realiza la remocin de lesiones
de las mediante escisin o ablacin (laser o electroquirurgica)
lesiones y de - Sin embargo hay un 74% de recurrencia de lesiones en 20 meses.
las
- La lisis de adherencias es un mtodo ecaz para reducir el dolor
adherencias
Reseccin - TECNICAS: ablacin, ooforectoma o aspiracin con reseccin de la cpsula del quiste
de los - Estos en ocasionan recurren en un 15% a dos aos
endometrio - Hay menoscabo de fecundidad por disminucin de reserva folicular ovrica
mas
- La seccin de los nervios presacros que yacen dentro del tringulo interiliaco proporciona alivio del dolor
Neurectom
plvico crnico
a presacra
- Se puede realizar por va laparoscpica, pero es difcil la tecnica
Histerectom - Es denitivo y muy ecaz, en quienes no desean conservar su funcin reproductiva
a con - ovariectoma bilateral: tienen 6 veces > posibilidades de padecer dolor plvico crnico
salpingoova - Limitaciones: riesgos quirrgicos, la reaparicin del dolor y los efectos del hipoestrogenismo (osteoporosis y
riectoma disminucin del apetito sexual).
bilateral

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 - Usarse mnimamente por riesgos de enfermedades cardiovasculares y de cncer mamario
- Pacientes con histerectoma con ovariectoma son un subgrupo de menopusicas que pueden ser ms
Sustitucin elegibles.
hormonal - Por lo comn estas son ms jvenes y es ms probable se benecien
posoperatoria - Se busca prevenir bochornos, osteoporosis o libido reducida.
- Este debe realizarse hasta el momento de la menopausia natural
- Mujeres con padecimientos graves sometidas a ciruga se ade un progestgeno al tto estrognico
- Se dice que la ablacin quirrgica es til en pacientes con esterilidad y endometriosis mnima o leve
Tratamiento - Las moderada e intensa pueden tratarse con ciruga para restaurar la anatoma y la funcin tubrica
de la normales.
esterilidad - Pacientes con endometriosis y esterilidad son elegibles para tratamientos de fertilidad como:
causada por
endometrio hiperestimulacin ovrica controlada
sis Inseminacin intrauterina
Fertilizacin in vitro

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