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public un trabajo con 1224 vasectomas tras 10 aos de seguimiento, descubriendo 1 embarazo por recanalizacin tarda.
Nuestros datos. Clnica Euskalduna. Bilbao.
11.757 vasectomas desde 1.985, realizadas prcticamente en su totalidad con
la tcnica de electrocoagulacin proximal difundida por Silber.
5 embarazos a los 3 aos (1 caso), 4 aos (1 caso), 5 aos (2 casos) y 7 aos (1
caso).
En los 5 casos se haba comprobado la azoospermia postoperatoria entre 35 y
122 das tras la vasectoma en dos seminogramas.
Los especmenes de semen post-concepcionales fueron positivos en los 5 casos.
En 1 de ellos las caractersticas espermticas eran prcticamente normales. En 3
haba una marcadsima oligoastenozoospermia. En 1 se obtuvieron nicamente 4
espermatozoides mviles.
4 embarazos fueron interrumpidos voluntariamente. Otra gestacin continu
hasta el parto.
En todos ellos se reintervino la vasectoma.
Se remitieron los hallazgos operatorios a Anatoma Patolgica, comprobndose en los 5 casos una reanastomosis a travs de un granuloma espermtico.
Referencias
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Goldstein M. (Journal of Urology IV 1.996)
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Alderman P. (The Journal of Family Practice 6. 91)
T016
ESTERILIZACION TUBARICA: FALLOS DE LA MISMA
J.L. de Pablo Lozano.
Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz.
INTRODUCCION
La esterilizacin tubrica, se acepta como un mtodo permanente de contracepcin por muchas parejas en el mundo, si bien los avances de la microciruga pueden hacernos cambiar este concepto. Es esto por lo que hay autores que prefieren
79
ponencias
80
Tabla 1
Tcnicas
Elctricas
Laparoscpicas
(Microlaparoscopia)
Mecnicas
Abdominales
Quirrgicas
Vaginales
Electrocoagulacin monopolar
Electrocoagulacin bipolar
Anillos
Clips
Laparotoma
Minilaparotoma
Colpotoma
ponencias
LAPAROSCOPICAS
En 1941, Power y Barnes realizaron en Estados Unidos la primera obstruccin
tubrica por va laparoscpica, perfeccionando posteriormente Palmer el mtodo.
Desde la dcada de los setenta en que la laparoscopia alcanz una mxima expansin es el mtodo ms utilizado para la esterilizacin tubrica.
1. ELECTRICAS
De los distintos mtodos elctricos que pueden ser utilizados, la corriente bipolar parece la ms segura, aunque puede ser menos efectiva que la monopolar.
Esta ltima puede daar otras estructuras, como asas intestinales, en un dimetro
de 5 cms. del punto de su aplicacin. Las lesiones de contacto pueden dar lugar a
adherencias posteriores, pero una corriente de 89 W aplicada durante 3 segundos
puede provocar una perforacin. Potencias menores no provocan lesiones preocupantes
La electrocoagulacin bipolar utiliza un voltaje ms bajo por lo que puede no
lograr una total cauterizacin de la trompa, siendo posible su repermeabilizacin,
siendo este el motivo por el que se recomienda cauterizar en varios puntos.
2. MECANICAS
El mtodo mecnico que ms se ha empleado es el anillo de Yoon introducido en
1973. Se ha difundido en todo el mundo dada la sencillez de su aplicacin. Ya en
la primera dcada se esterilizaron as ms de un milln de personas. Puede aplicarse por laparoscopia, laparotoma o culdotoma. Llevan un 5% de sulfato de
bario, lo que permite su localizacin radiolgica.
El clip que ms popularidad ha alcanzado es el de Hulka, seguido del de Filshie.
La ventaja del primero es la mnima lesin que produce, destruyendo solamente 4
mm de trompa lo cal favorece la reconstruccin posterior.
Los recientes adelantos en ingeniera fibroptica han disminuido el dimetro de
utillaje pudiendo visualizar perfectamente las estructuras plvicas por microlaparoscopia. La esterilizacin puede llevarse a cabo por tcnicas tanto elctricas como
mecnicas. Este es el caso de la ligadura con endoloop siguiendo la tcnica de
Pomeroy. Acorta el tiempo quirrgico. Se utiliza anestesia general pero hay autores
que estn utilizando la anestesia local con sedacin intravenosa.
QUIRURGICAS
1. ABDOMINALES
La laparoscopia las ha relegado a segundo plano. Se recurre a la va abdominal
cuando est indicado realizar una laparotoma para otro tipo de ciruga o cuando
la tcnica laparoscpica est contraindicado. La va de abordaje ms idnea, es la
miniIaparotoma suprapbica. La esterilizacin postparto se utiliza cada vez menos.
81
ponencias
1993
87
32
119
1994
63
14
77
1995
84
19
103
Aos
1996
54
36
90
1997
85
29
114
1998
68
22
90
1999
22
21
43
Total
463
173
636
72.80
27.20
100.00
ponencias
BIPOLAR
MONOPOLAR
BIPOLAR
(Caut. + Seccin
trompa)
Total
Hospital de Txagorritxu
1994
40
1
22
1995
54
0
30
Aos
1996
41
0
13
Total
1993
68
6
13
1997
68
0
17
1998
57
0
11
1999
17
0
5
345
7
111
74.52
1.52
23.96
87
63
84
54
85
68
22
463
100.00
No realizamos laparotoma para llevar a cabo una ligadura de trompas fuera del
puerperio. La operacin cesarea ha sido aprovechada para la ligadura en un 82.1%
de la tcnica laparotmica, la mayor parte de las veces por indicacin de dos o ms
cesreas previas. En ciruga por patologa ginecolgica y en mujeres multiparas se
han realizado un 10.99% de esterilizaciones (Tabla 4)
CESAREA
NO PUERPERAL
PUERPERAL
LAPAROSCOPIA
FALLIDA
COMPLICACION
LAPAROSCOPIA
TUMORACION
OVARIO
MIOMECTOMIA
EMBARAZO
ECTOPICO
COLPOSUSPENSION
NO GINECOLOGICAS
(Colecistectoma, etc)
Total
Hospital de Txagorritxu
83
%
1994
12
0
0
1995
15
0
1
Aos
1996
30
0
0
Total
1993
26
0
4
1997
23
0
2
1998
19
0
1
1999
17
0
1
142
0
9
82.1
0
5.20
0.57
0.57
0
0
1
1
2
0
2
0
0
0
0
0
1
1
6
2
3.47
1.16
1
1
0
0
0
0
0
3
2
2
0
1
0
1
3
8
1.74
4.62
0
32
0
14
0
19
1
36
0
29
0
22
0
21
1
173
0.57
100.00
ponencias
84
POPEROY
SALPINGECTOMIA
BILATERAL
SALPINGECTOMIA
UNILATERAL + LT
ANEXECTOMIA
UNILATERAL + LT
ELECTROCOAGULACION
OTROS
Total
Hospital de Txagorritxu
1994
12
1995
12
Aos
1996
26
Total
1993
29
1997
24
1998
22
1999
18
143
82.66
2.31
0
0
2
32
1
0
1
14
1
1
4
19
0
1
9
36
0
0
3
29
0
0
0
22
2
1
0
21
4
3
19
173
2.31
1.73
10.99
100.00
De las 636 esterlizaciones tubricas, no hemos tenido ningn fracaso del mtodo. En este periodo de tiempo no hemos utilizado ni anillos de Yoon ni clips de
Hulka.
COMENTARIOS
La ligadura de trompas u oclusin tubrica, se considera en general un mtodo
muy fiable para prevenir el embarazo, si bien es cierto que cualquier tcnica est
muy lejos de ser infalible.
El fallo del mtodo sera la aparicin de un embarazo despus de una ligadura.
Este puede presentarse como embarazo intrauterino, ectpico, de fase ltea (la
mujer estaba ya embarazada en el momento de la intervencin), error quirrgico
(cauterizacin o ligadura del ligamento redondo) o debido al fracaso del mtodo
(recanalizacin espontnea).
Si revisamos cronolgicamente las publicaciones, los fallos de la esterilizacin
tubrica son muy extremos. El porcentaje ha ido disminuyendo en los ltimos 10
aos y a ello han colaborado, la mejora de las tcnicas sobre todo laparoscpicas,
as como la formacin de los profesionales.
Los fallos son dificiles de comparar debido a la no individualizacin de las tc-
ponencias
nicas realizadas. J. Ords, recoge los indices de fracasos de los distintos procedimientos y comenta que cifras por encima de 0.54% a los 12 meses y de 1.04% a
los doce meses no se pueden considerar aceptables.
De los estudios ms importantes y actuales, merece comentar el de Peterson y
col, 1996, que analizaron los datos obtenidos del US Collaborative Review of
Sterilization (Estudio CREST). Este estudio multicentrico abarca 10.685 mujeres a las
que se les realiz ligadura bilateral de trompas por laparoscopia entre 1978 y 1986
con un seguimiento de 10 aos. Se revisaron los factores de riesgo para valorar el
fallo de la esterilizacin tubrica. El anlisis multivariante demostr un riesgo de
fallo significativo para cuatro de los diez factores examinados: el mtodo de esterilizacin, la edad de la esterilizacin, raza y lugar de estudio. Estos hallazgos diferan mucho de los publicados por otros autores. Peterson encontr a los 10 aos una
probabilidad acumulada de fallos de 16.6 a 18,8. Estas cifras son dos o tres veces
mayores que en otros estudios.
La tasa fue significativamente distinta dependiendo del tipo de tcnica: El riesgo
acumulativo ms alto fue para los clips (36.5) y para la coagulacin bipolar
(24.8). Los riesgos acumulativos ms bajos fueron para la ligadura post-parto y
para la cauterizacin monopolar (7.5). Los riesgos acumulativos fueron ms elevados en mujeres esterilizados a una edad menor de 30 aos, sobre todo con cauterizacin bipolar (54.3) o con clips (52.1).
En este estudio podemos apreciar que el fracaso de la esterilizacin es uno de los
ms elevados que que recoge la bibliografa.
Ante este trabajo y para determinar factores identificables de riesgo para el embarazo despus de la esterilizacin con electrocoagulacion bipolar, Peterson y col,
1999 analiz los datos del Estudio CREST
De las 10.685 mujeres del estudio referido, 2.267 que haban sido sometidas a
electrocoagulacin bipolar, se les hizo un seguimiento entre 8 y 14 aos. De estas
37 (1.6%) quedaron embarazadas y de ellas un 48.65% ectpicos.
A los 5 aos la probabilidad acumulativa de embarazo para mujeres esterilizadas
entre 1978 y 1982 era de 19.5%. Comparativamente la probabilidad para mujeres
esterilizadas entre 1985 y 1987 era significativamente ms bajo, con 6.3. Las
mujeres del grupo de 1985-1987 y a las que se les practic coagulacin en menos
que tres puntos tuvieron una probabilidad de fallo de 12.9, mientras que a las
mujeres a las que se le realiz coagulacin en tres o ms puntos el fallo fue de 3.2.
En el anlisis multivariante evaluando 11 factores de riesgo potencial de embarazo despus de la esterilizacin, slo el antecedente de enfermedad inflamatoria plvica fu signficativo con un RR de 2.99.
Concluye que la probabilidad a largo plazo de embarazo despus de esterilizacin tubrica con coagulacin bipolar es tanto ms baja cuanto ms puntos se cautericen, siendo mayor cuando se realiza en ms de tres. Por tanto este mtodo
puede dar excelentes resultados si se coagula adecuadamente.
85
ponencias
86
ponencias
Gatzweiler R . Retzke U. Tubal pregnancy after tubal sterilization by bipolar electrocoagulation]. Zentralblatt fur Gynakologie. 120 (3): 129-30, 1998.
Cisse CT, Gmez-Cisse C, Kerby K, Faye EO, Diadhiou F. Pregnancy after tubal
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Sterilization With Bipolar Electrocoagulation. For The U.S. Collaborative Review
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T017
DEBEMOS SEGUIR CONSIDERANDO IRREVERSIBLES LOS METODOS
QUIRURGICOS? SI
Isabel Ramrez Polo
Por definicin los mtodos quirrgicos de anticoncepcin son mtodos de esterilizacin, esto es la accin y el efecto de hacer infecundo y estril lo que antes no
lo era. As se manifiesta en todos los manuales y documentos de Consentimiento
Informado: Mtodo de esterilizacin voluntaria definitivo, ya que a pesar de la posibilidad de revertirlos, esto no se consigue en el 100% de los casos. Por tanto y en
principio por definicin no son reversibles.
A pesar de ello no se puede negar que las tcnicas quirrgicas son revertidas,
cada vez con mejores resultados, pero Con qu porcentaje de xito con respecto
a la fecundidad posterior?
Cuando hablamos de mtodos anticonceptivos la primera consideracin que
debemos hacer es la de conocer el Perfil del/la Usuari@, es decir hay que valorar
de forma adecuada la relacin entre los atributos del mtodo y las necesidades
del/la individu@. El perfil del/la usuari@ que solicita un mtodo quirrgico es generalmente: Una pareja estable en la tercera o cuarta dcada de la vida, que tienen
cumplidos sus deseos reproductivos, no desean mas embarazos, y solicitan un
mtodo altamente eficaz y seguro.
Son pues, dos los hechos que debemos analizar:
1. EFICACIA.
Se entiende por eficacia anticonceptiva la capacidad de un mtodo para impedir
el embarazo. Si para medir la eficacia usamos el Indice de Pearl (IP), el IP estima-
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