GRUPO DE DISEO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

INTRODUCCION
Los trastornos hipertensivos durante el
embarazo pueden comportarse de diferentes
formas y siempre que se diagnostique en
cualquiera de sus formas es un signo
agravante.

Tienen repercusin directa sobre la morbi-

mortalidad materno perinatal y en los pases en
vas desarrollo es la causa ms importante de
mortalidad materna y perinatal.
 Frecuencia:

La prevalencia reportada en el mundo est entre

15- 30%.

Incidencia de HTA en el embarazo 10-12%.

El 30-50% de las hipertensas embarazadas son

crnicas.

El 25% de las embarazadas que padecen HTA

crnica se les sobreaade una pre-eclampsia.
 Definicin:

Corresponden a un grupo importante de

patologas propias del embarazo o que
concomitan con este y que el signo cardinal es
la Hipertensin.
 CLASIFICACIN

HTA Crnica o HTA

ASOCIADA INDUCIDA
 Clasificacin:

1. Hipertensin Asociada al embarazo:

Hipertensin Arterial Crnica.

2. Hipertensin Inducida por el embarazo:

Preeclampsia Eclampsia.
Preeclampsia sobreaadida a HTA crnica.
Hipertensin gestacional.
 HTA CRNICA
Inicia antes del embarazo o antes de las 20 sem.

Persiste ms all de las 6 semanas del parto.

Aparece tarde en la gestacin, la TA es normal entre

embarazos y al inicio del mismo puede presentar
cifras de 120/80 mmHg.

Vasculopata hipertensiva latente.

o Mujeres de mayor edad.
o Obesas(90kg).
o Diabticas.
 Criterios diagnstico de HTA:

Tensin arterial de 140/90 mm Hg o ms, dos

veces consecutivas con 6 horas, o en tres tomas
aisladas (16 aos y +).

Cifras de: 126/82: 10-12 aos.

136/86: 13-15 aos.

Cuando la TA.. es 160/110 no es necesario

repetir la toma.
 Toma correcta de la TA:

Instrumento calibrado y validado.

Paciente sentado durante al menos 5 min.
Pies en el suelo y brazo a la altura del
corazn.
No haber fumado ni ingerido caf 30 min.
antes.
Tamao correcto del brazalete.
La PAS es el primer ruido (korotkoff).
La PAD es el punto en que desaparece el
sonido.
Prevalencia de la HTA crnica
en la poblacin:

Clasificacin: Prevalencia:
HTA esencial 92-94%
HTA renal(parenquimatosa) 2-3%
HTA renal (vascular) 1-2%
Hiperaldosteronismo primario 0.3%
Sndrome de Cushing <0.1%
Feocromocitoma 2-4%
Otras 0.2%
 Epidemiologa de la HTA:

Est asociada con obesidad en un 64%.

La inactividad fsica 35%.
Diabetes Mellitus 66%.
Incremento de la ingestin de alcohol.
Tabaquismo.
La Gota.
Hiperuricemias entre 25-50%.
Alta ingestin de sal.
 Clasificacin clnica de la HTA
crnica:

Leve PA diastlica entre 90-104 mmHg.

Moderada PA diastlica entre 105-114 mmHg.

Severa PA diastlica = o > 115 mmHg.

 Clasificacin de SIBAI:

Ligera PA Sistlica 140-149 PA Diastlica 90-

109 mmHg (leve).

Severa Cuando se superen los valores

anteriores (severa).
 Severa:
Gestantes de 40 aos o ms, duracin mayor
de 15 aos, con presin arterial que exceda
de 160/110 mmHg en los inicios del
embarazo, y afectacin cardiovascular o
renal en el inicio de la gestacin.

En estas pacientes se valorar la interrupcin

de la gestacin o vigilancia materna- fetal
intensiva durante toda la gestacin
(secundaria).

Requerirn hipotensores incluso con grados

bajos de alza tensional.
 HTA Crnica conducta:

Debe ser valorada en consulta de riesgo

preconcepcional para:

Suspender droga teratognica.

Identificar los riesgos.
Determinar el pronstico.
 Factores de riesgo
de la gestante con HTA crnica:
PD 85 o PAM 95 despus de las 12 sem.
HTA severa en embarazos previos.
Historia de HRP.
Muerte fetal o neonatal inexplicable.
CIUR previos.
> 35 aos de edad y/o > 15 aos de
hipertensin.
Obesidad.
Diabetes Mellitus.
 Conducta comunitaria:

El conocimiento de los factores de riesgo

debe conllevar a acciones de educacin y
promocin eficaces para disminuir el dao.

La deteccin precoz y prevencin de

resultados adversos es el objetivo principal
de la consulta de riesgo preconcepcional.
Gestante con HTA de Bajo Riesgo
Conducta comunitaria :

Control prenatal, cada 2 semanas hasta las 32-34

semanas. A partir de esta semana control semanal
hasta el trmino, a las 40 semanas ingreso.

Variables a considerar en la consulta:

Presin arterial.
Manifestaciones cardiopulmonares.
Peso.
Diuresis.
Dieta.
Crecimiento del tero.
Contracciones uterinas.
 Conducta comunitaria:
Biometra fetal. A partir de las 28 o 30 sem. y a partir
de esta fecha cada 15 -21 das hasta el trmino.

Pruebas de bienestar fetal: PBF, DOPPLER y CTG

semanal a partir de las 34 sem. en dependencia del
riesgo de hipoxia fetal.

Estudio de la HTA primer y tercer trimestre, como

mnimo, indicar PTG en el tercer trimestre.

Inductores de la madurez pulmonar en caso de riesgo

de parto mpretrmino

Mantener el tratamiento previo menos los frmacos

contraindicados, (Inhibidores de ECA, diazxido,
guanetidina, reserpina y diurticos).
Criterios de ingreso hospitalario:

Imposibilidad de controlar la PAD por encima

de 100 mm HG.
Riesgo elevado, sospecha o evidencia de
preeclampsia sobreaadida.
Deterioro de las pruebas de funcin renal o
en la ecocardiografa.
Sospecha clnica o ecocardiografica de
CIUR.
No cooperacin de la paciente en el
cumplimiento del tratamiento.
 HIPERTENSIN CRNICA Y EMBARAZO.
FLUOGRAMA

HIPERTESION ARTERIAL

SECUNDARIA ESENCIAL

Establecer la severidad
Tratar la causa

LIGERA SEVERA

FACTORES DE RIEGO

NO SI

TRATAMIENTO HIPOTENSOR
NO TRATAMIENTO SEGN ESTADO HEMODINAMICO
HIPOTENSOR
 ESTADO HEMODINAMICO

RVP GC
Circulacin
Hiperquintica
HTAs, RVP VP
GC
Vasodilatadores Betabloqueadores.
Perifricos Si VP
Labetalol Metildopa. Atenolol
Bloqueadores de Ca
Metildopa

RVP: Resistencia vascular pulmonar

Gc: Gasto cardaco
VP: volumen plasmtico.
 Criterios de hipotensores:

La administracin de hipotensores disminuir la

incidencia de complicaciones cardiovasculares y
accidentes cerebrovasculares en personas con
presin diastlica que exceda de 110 mmHg.

No hay consenso respecto a la utilidad en

embarazos con hipertensin leve no complicada.

TAD: 100 mm Hg.

TAD: 90 mm Hg. para las gestantes de riesgo

elevado (severa).
 Criterios:

Durante la gestacin, mantener la PAD<85,

y la PAS<140.

Cuando la presin <140/90 interrumpir el

tratamiento y se inicia de nuevo si la presin
aumenta otra vez (150/100).

Si la PAD comienza a disminuir al comienzo

del 2do trimestre hay buen pronstico.
Antihipertensivo ms utilizado:

La metildopa Dosis: 250 mg 3v/da. Hasta 2,

gramos.

Dosis inicial 1tab. cada. 12-8 horas Diaria x 48

horas, aumentar o disminuir a intervalos no
menor de 2 das.
 Antihipertensivos y Lactancia
Materna:
Los betabloqueantes, son los frmacos de
primera eleccin en la lactancia. Inhibidores de
la enzima conversora contraindicados en el
embarazo, pueden usarse con seguridad .
Calcioantagonistas tambin son seguros .
 HTA INDUCIDA
CLASIFICACIN

Pre-eclampsia-eclampsia

Hipertensin crnica con pre-

eclampsia-eclampsia sobreaadida.

Hipertensin gestacional o transitoria

del embarazo.
 Dificultades en la definicin de los
trastornos hipertensivos inducidos:

HTA: No hay criterios aceptados

universalmente.

Edema Patolgico: No bien definido.

Proteinuria: No se establece hasta etapas

tardas, no siempre esta presente.
 PRE-ECLAMPSIA-
ECLAMPSIA
Sndrome de amplio espectro, endovasculitis
que afecta la resistencia vascular perifrica, la
funcin renal y heptica, el metabolismo
cerebral y la coagulacin sangunea, cuya
manifestacin clnica aparece 3 4 meses
despus de iniciada la enfermedad. La
hipertensin slo es una manifestacin de tal
cuadro.
 Fisiopatologa:

Es la enfermedad de las Teoras.

Ocurre en embarazos abdominales y en la

enfermedad trofoblstica.

Imprescindible la existencia de un
trofoblasto activo.

La existencia de un terreno de riesgo.

EPIDEMIOLOGA
Hiperplacentosis.

Nuliparidad.

Hbitos txicos.

Cambio de pareja.

Hombres hipertensos.

Patrones socioculturales y
socioeconmicios.

Diabetes , Lupus.

Sindrome
antifosfolipdico.

Cuidados perinatales
deficientes.
 Fallo segunda migracin trofoblstica
16-22 sem.

Placentacin anormal

Fallo en la adaptacin cardiovascular.

Perfusin disminuida

Placenta Rin Hgado Cerebro

Disfuncin endotelial

Permeabilidad vascular Activacin sistema

Vasoespasmo
alterada de coagulacin
 Pre-eclampsia. Clasificacin:

La pre-eclampsia y la eclampsia son estadios de

una misma enfermedad.

La clasificacin de la pre-eclampsia en grados

(leve y grave) es clsica y til con fines
didcticos, pero debe tenerse mucho cuidado,
pues el calificativo leve puede crear una
impresin falsa de seguridad.
Pre-eclampsia. Diagnstico:

H.T.A. 140/90 mm HG, despus de las 20

semanas de gestacin con proteinuria
mayor de 300 mg/l en las 24 horas y/o
edemas en miembros inferiores y cara, que
puede evolucionar a las formas severas.
 HTA en el embarazo.
Diagnstico:
T.A. 140/90 en dos tomas consecutivas con un intervalo de 6
horas.

Aumento de la presin sistlica de 30 mm Hg o ms y de 15 mm Hg

o ms de la presin diastlica.

PA diastlica 110, una sola toma aislada.

TAM 105 mm Hg.

Aumento de 20 mm Hg de la TAM dobre los valores iniciales.

 Pre-eclampsia. Diagnstico
precoz:

El mdico es quien debe descubrir la enfermedad.

Lo primero en llamar la atencin es el edema de los

miembros inferiores, el aumento de volumen de los
dedos de las manos y a veces, de los prpados.

El aumento brusco (0,75 kg x sem.) o exagerado de

peso puede ser el signo ms precoz. La proteinuria
es un signo tardo.
 Conducta:

Ingreso de la paciente.
La clasificacin en leve o grave solo se
utilizar con fines docentes, por concepto es
considerada siempre una enfermedad grave,
cuya nica solucin definitiva es la
extraccin del trofoblasto.
 Pre-eclampsia grave:

TA 160/110.
Proteinuria > 2 gramos.
Aumento 60 la TAs. y/o 30 la TAd.
Oliguria.
Trastornos neurolgicos, disturbios visuales,
gastrointestinales, renales, edema pulmonar, u
otras.
Aumento del cido rico.
CIUR.
Oligoamnios.
 SNDROME DE HELLP

Hemlisis.
Aumento de enzimas hepticas.
Plaquetopenia.
En sus etapas iniciales: dolor epigstrico o del cuadrante
superior derecho, malestar general durante varios das ,
nuseas y otros sntomas parecidos a un sndrome viral (50 %).
La hipertensin puede estar ausente en el 20 % de los casos y
ser leve en el 30 % de ellos.
 ECLAMPSIA

La pre-eclampsia y la eclampsia son estados de una

misma enfermedad. La diferencia entre dichos
estados estriba en la presencia de convulsiones o
coma en la eclampsia, adems de otros signos y
sntomas de la pre-eclampsia.
 HTA CRNICA CON PRE-
ECLAMPSIA SOBREAADIDA
*Peor pronstico

Incremento TAS de 30 mm Hg, 15 en la TAD,

ms proteinuria (1-2g) y/o del cido rico.
Aumento de 20 mm de hg de la TAM.
Incremento brusco de la TA, previamente
controlada.
Aparece trombocitopnia y/ o alteracin de las
enzimas hepticas
Empeoramiento del FO, funcin renal, edemas
patolgicos.
 Hipertensin transitoria:

TA(140/90) al final del embarazo, parto en el

puerperio inmediato o 12 sem dspues , sin
ningn otro signo de pre-eclampsia ni de HTA.

El diagnstico se hace despus que se ha

descartado la presencia de proteinuria, y no
produce morbilidad materna y fetal, es de
exclusin.
 Formas atpicas:
DOLOR ABDOMINAL VAGO.

DOLOR EN FLANCO Y HOMBRO.

ICTERO.

HEMATURIA.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL.

GINGIVORRAGIA.

HIPERTENSIN MNIMA O AUSENTE .

 Variantes de pre-eclampsia
(FRIEDMAN):

CAMBIOS MNIMOS DE LA TENSIN ARTERIAL.

DISMINUCIN LIGERA DEL NMERO DE PLAQUETAS

DISCRETA ELEVACIN DE LAS ENZIMAS HEPTICAS.

UNA PEQUEA DISFUNCIN RENAL.

IMPORTANTE: Esta variante puede evolucionar

rpidamente hacia el HELLP.
 Profilaxis:

Descubrir los terrenos de riesgo.

Encontrar y tratar los signos iniciales y las

formas ligeras para evitar el desarrollo de
las formas ms graves.
 Pacientes de riesgo:
Primigesta.
Edad: igual o menor que 16 aos; mayor que 35
aos.
Herencia: madre o hermana con historia.
Embarazo gemelar.
Obesidad.
Diabetes.
Hipertensin crnica.
Inhibidor lpico.
Patrones culturales y socioeconmicos.
Cuidados perinatales deficientes.
TA. 120/80 al inicio del embarazo.
Mtodos predictivos +.
Mtodos predictivos de la HTA
clnicos:

HC ( Factores de riesgo)
Test de sensibilidad de la angiotensina II.
Roll over test (Cambio de posicin o prueba
de Gant).
Test de ejercicio manual isomtrico.
Presin arterial media.
 Mtodos predictivos de la HTA
de Laboratorios:

Aclaramiento del Sulfato de Dihidro-

isoandrosterona.
Trombocitopenia.
Fe srico.
Fibronectina plasmtica.
Relacin Ca-creatinina urinaria.
 Profilaxis:

Suprimir los esfuerzos fsicos intensos o

prolongados, debe establecerse un reposo
por lo menos de 2 h en el transcurso del da
adems del reposo nocturno habitual de 8
hrs.

Evitar las emociones y toda causa de Stress.

 Profilaxis:

Las consultas deben iniciarse precozmente y ser seguidas con

regularidad, en dependencia de la evaluacin, despus de las
26 sem. Cad. 2 sem.

Dieta contenido calrico adecuado a la talla y peso de la

paciente. Con vitaminas y minerales, que incluya frutas,
legumbres frescas y un litro de leche diario.

Vigilancia del peso: Aunque se considera ideal de 11-12 Kg.

durante todo el embarazo las restricciones en la dieta no han
demostrado su capacidad para disminuir la pre-eclampsia y
puede ser peligroso para el feto.
 Profilaxis Otros mtodos:

Es aconsejable administrar a las pacientes

de riesgo 60 mgs de aspirina diario a partir
de la semana 14.
cido flico.
Vitamina C.
Suplementacin de calcio.
Oligoelementos, etc.
 Calcio:

La suplementacin ofrece cierto beneficio en

la reduccin de la presin arterial y del riesgo
de desarrollar preeclampsia para las mujeres
con alto riesgo de hipertensin gestacional
que viven en comunidades con baja ingesta
de calcio.
 Antiagregantes plaquetarios:

No existe ninguna reduccin clnicamente

significativa en la preeclampsia o en la
mortalidad fetal o neonatal.
No es posible hacer una recomendacin
sobre el uso para la prevencin de la
preeclampsia.
 Ingesta proteico-energtica:
El aumento de la ingesta no presenta
beneficios. La restriccin a embarazadas con
sobrepeso es improbable que sea beneficiosa y
puede daar al lactante.
La solucin ideal consiste en elevar la condicin
socio-econmica de las mujeres.
La mejor opcin sera complementar las dietas
de las embarazadas con alimentos ricos en
energa a travs de programas sustentables
basados en la comunidad.
Conducta a seguir en la
comunidad segn la
clasificacin:

Inducida por el HTA

embarazo Crnica.

Indicar estudio
y seguimiento en consulta de
Ingreso Riesgo
Hospital. Reproductivo.