HEMORRAGIA

DIGESTIVA BAJA
La hemorragia digestiva baja es aquella que
tiene su origen en el tubo digestivo distal al
ngulo de Treitz.

Medicina Interna. Farreras Rozman 14 Edicion. 2000

 Epidemiologa
Representa el 20 a 30 % de las hemorragias
digestivas
Cerca del 80% cesan espontneamente
La incidencia se incrementa con la edad
Mayor en el sexo masculino
Menor repercusin hemodinmica comparada con la
HDA
Causas origen principalmente colnico (80%)
Mortalidad cercana 23% en las severas

Dra. Isabel Velasco. Programa Medicina de Urgencia. PUC

 Etiologa mas frecuente de la
hemorragia digestiva baja

Medicina Interna. Farreras Rozman 14 Edicion. 2000

 Diagnostico
En la mayora de casos la hemorragia ser intermitente.

Dbito suficientemente bajo (Que permita llevar a cabo las

exploraciones necesarias para efectuar un diagnstico
etiolgico).
 Cursa con:
Hematoquecia : vinoso-proximal
Rectorragia: brillante-distal
Melena: tramos altos del intestino delgado o
bajo dbito procedentes del colon derecho.
Asintomtica
 Anamnesis
La edad del paciente puede ser orientativa.
En pacientes de edad avanzada las causas ms frecuentes son :
La diverticulosis colnica.
La angiodisplasia de colon.
Colitis isquemica
Polipos y cancer

Mientras que en pacientes jvenes predomina:

La patologa anal.
La enfermedad inflamatoria intestinal.
Plipos

Medicina Interna. Farreras Rozman 14 Edicion. 2000

Etiologa Nios

DIVERTCULO DE MECKEL
POLIPOSIS JUVENILES
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
La presencia de dolor abdominal acompaante:
puede sugerir una etiologa isqumica
inflamatoria

Mientras que:
los divertculos y
la angiodisplasia. Suelen causar hemorragia
indolora.

El dolor anal: suele acompaar a la hemorragia

producida por una fisura anal o por hemorroides.
Cambios es las heces
La hemorragia acompaada de diarrea sugiere:
enfermedad inflamatoria intestinal
Infeccin

Mientras que el estreimiento puede asociarse a proceso

Neoformativo
hemorroides.

La presencia de un cambio del ritmo deposicional junto a

rectorragias deben hacer sospechar un proceso neoplsico,
sobre todo en pacientes mayores de 50 aos.
 El tacto rectal
El tacto rectal debe formar parte de la exploracin
fsica de todos estos pacientes.

En una primera fase es imprescindible una buena

inspeccin de la zona anal en busca de hemorroides y
fisuras.

Con la exploracin digital se deben buscar masas o

irregularidades, al tiempo que permitir investigar la
presencia de sangre y su aspecto.
 La colocacin de una sonda nasogstrica
puede ser til para descartar, al menos
inicialmente, un posible origen alto de la
hemorragia
 Evaluacin hemodinmica

Permitir estimar la gravedad de la hemorragia

y decidir las actuaciones iniciales.
 Exploraciones complementarias
Anuscopia-rectoscopia: primera exploracin a practicar
en pacientes con rectorragia, permite descartar
hemorroides y fisura anal como causa, as como otros
procesos en recto (neoplasia, lcera, etc.).

Proctosigmoidoscopio flexible permite explorar el

segmento de intestino donde se localiza la mayor parte
de las enfermedades causantes de hemorragia baja.
Fibrocolonoscopia: cambio importante en la
estrategia de diagnstico y tratamiento de la
hemorragia digestiva baja
Aunque todava existe controversia sobre la
utilidad de la misma realizada de forma urgente
durante la hemorragia aguda.
Trnsito intestinal:

Puede ser til para diagnosticar procesos

localizados en el intestino delgado que tengan
suficiente expresividad en la radiologa baritada:
enfermedad de Crohn, divertculos, divertculo de
Meckel, tumores, etc.
Arteriografa
Puede observarse extravasacin de contraste en
hemorragias con un dbito mnimo de 0,5-1
mL/min. Con TAC.

Permite realizar el diagnstico y al mismo tiempo

aplicar un tratamiento de la lesin.
Sus inconvenientes son la escasa disponibilidad
y la posibilidad de complicaciones.
Enteroscopia de intestino delgado:

Es aplicable cuando se sospecha que el origen

de la hemorragia se encuentra en el intestino
delgado y las otras tcnicas diagnsticas son
negativas.

La forma ms utilizada es la enteroscopia

intraoperatoria: el cirujano hace progresar un
endoscopio introducido por va bucal a travs
del intestino delgado hasta llegar a la vlvula
ileocecal.
 El enteroscopio de doble baln
Este endoscopio de pulsin-traccin avanza
por el intestino hinchando y deshinchando los
dos balones, lo que permite el tratamiento
(coagulacin, polipectoma, esclerosis,
biopsias)
 Capsula endoscopica
La cpsula endoscpica es un dispositivo de reducidas
dimensiones que, a travs de la ingestin oral, permite
la obtencin de imgenes del tubo digestivo durante su
recorrido fisiolgico a travs de este.
(26 x 11 mm).

Mucosa yeyunal (izquierda) y lcera intestinal

Radioistopos:

Puede detectar hemorragias con un dbito tan bajo

como 0,5 mL/min.

La tcnica ms utilizada es la inyeccin

intravenosa de hemates marcados con 99Tc. Su principal
ventaja es que permanece en el torrente sanguneo hasta 24 h
despus de su administracin, por lo que permite detectar
hemorragias intermitentes.

Las tcnicas isotpicas slo permiten localizar el rea del

abdomen donde se produce la hemorragia, sin especificar el
tipo de lesin.
 Presentacin
Hemorragia leve/moderada
Cursa sin repercusin hemodinmica ni descenso del
hematocrito.

En general no requiere ingreso hospitalario, y el estudio

etiolgico puede realizarse de forma ambulatoria.

Si se acompaa de diarrea se sospechar una posible

enfermedad inflamatoria intestinal y, por tanto, habr que
valorar la necesidad de ingreso.

La rectoscopia permitir detectar hemorroides o fisura como

causa de la hemorragia.

En pacientes mayores de 50 aos de edad o aquellos con

signos de alarma (prdida de peso, cambio del ritmo
deposicional) es necesaria la realizacin de colonoscopia para
descartar enfermedad neoplsica.
 Hemorragia grave

Se considera que una hemorragia baja es grave

cuando cursa con:
Signos de hipovolemia grave.
Descenso del hematcrito por debajo del 30%
sin que haya otra causa que lo justifique.
Dr. Daro DALURZO
 Enfermedades mas comunes
Diverticulosis clica

Slo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis clica presentan una

hemorragia digestiva por esta causa.

A pesar de que el colon izquierdo se afecta con mayor frecuencia, el 70%

de los casos en que la arteriografa demuestra extravasacin del contraste
la causa de la hemorragia se encuentra en divertculos del colon derecho.

La hemorragia por divertculos suele ceder espontneamente en la mayora

de pacientes (80-90%), aunque recidiva en el 25% de pacientes en el
transcurso de la hospitalizacin.

Dra. Isabel Velasco. Programa Medicina de Urgencia. PUC

Angiodisplasia intestinal.

Se trata de ectasias vasculares que se distribuyen de forma

difusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con un
dimetro menor a 5 mm
Se localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente e
leon distal.
Existe el concepto de que se trata de un proceso degenerativo,
la descripcin reciente de algunos casos en pacientes jvenes
sugiere que podran ser congnitas.

Es frecuente la asociacin de estas lesiones a ciertas

enfermedades, en especial estenosis artica, cirrosis heptica e
insuficiencia renal crnica, sin que se haya podido establecer el
mecanismo de esta relacin.
Tumores.
Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan
hemorragia aguda grave.

Son mucho ms frecuentes las prdidas hemticas crnicas o

pequeas hemorragias intermitentes.

El diagnstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarse

fcilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia.

El tratamiento es habitualmente quirrgico.

Plipos
Divertculo de Meckel.

Representa la parte del conducto vitelino que se abre en el leo. Puede

contener remanente de Tejidos estomacales o Pancreticos. cierre incompleto
del conducto vitelino.

La ulceracin de la mucosa gstrica ectpica en un divertculo intestinal puede

causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crnica por
microsangrado.

La radiologa convencional con contraste baritado o la gammagrafa suelen

localizar esta lesin.
 A - ileal, B - ileocolnica y C - colnica

Harrison. Principios de medicina interna 16 Edicin.

Otras lesiones.

Aunque las hemorroides son la causa ms frecuente de

hemorragia digestiva baja, las caractersticas peculiares
de la prdida sangunea causada por estas lesiones y el
fcil acceso a la zona ano-rectal permiten que el
diagnstico diferencial con otras lesiones sea
relativamente fcil.

Harrison. Principios de medicina interna 16 Edicin.

Las lceras solitarias del recto o del ciego pueden ser
causa de hemorragia.
Las primeras se encuentran en asociacin con estasis fecal rectal
prolongada (pacientes inmovilizados por traumatismo o accidente
vascular cerebral, demencia, etc.).

En su etiologa se involucran la lesin por decbito de

fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo por
cnulas de enemas administrados con intento de
vaciar el recto.

Harrison. Principios de medicina interna 16 Edicin.