Historia Clinica

SIS Seguro Integral de Salud

ABRAHAM COSAR CHANCAN

 HISTORIA CLINICA

La historia clnica es un documento mdico-

legal que surge del contacto entre el
profesional de la salud
 PUNTOS CLAVES DE LA HISTORIA

EPICRISIS:

ES EL RESUMEN DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE.

EL CUAL CONTIENE LA FECHA DE INGRESO Y DEL ALTA

DEBE ESTAR SELLA Y FIRMADO POR EL MEDICO TRATANTE.

 INFORME DEL ALTA:

EL INFORME CLNICO DE ALTA ES EL DOCUMENTO

EMITIDO POR EL MDICO RESPONSABLE DE UN
PACIENTE AL FINALIZAR SU PROCESO
ASISTENCIAL EN UN CENTRO HOSPITALARIO.

DE LO CUAL TIENE Q CONTENER LA FIRMA Y

SELLO DEL MEDICO TRATANTE Y LA FIRMA DEL
PACIENTE.
 EVOLUCION MEDICA:

ESLA INFORMACION DEL ESTADO DEL PACIENTE, COMO VA

EVOLUCIONANDO DE LA ENFERMEDAD QUE PUDIERA
TENER

LO QUE SE REQUIERE EN ESTE PUNTO ES LA FIRMA DE LOS

MEDICOS QUE PASAN A REVISARLO.

TODA HOJA DEBE TENER NOMBRE E N HC

 INTERCONSULTA:

PROCEDIMIENTO MEDIANTE EL CUAL, A PETICIN DE UN

MDICO, OTRO MDICO REVISA LA HISTORIA MDICA
DEL PACIENTE, EXPLORA AL PACIENTE Y REALIZA
RECOMENDACIONES SOBRE ASISTENCIA Y
TRATAMIENTO.

EN ESTE PUNTO NECESITAMOS LOS SELLOS Y FIRMA DE

LOS MEDICOS

COLOCAR FECHA Y HORA DE SOLICITUD A RESPUESTA DE

IC.
 INDICACIONES MEDICAS:

EL MEDICO INDICA LOQUE EL PACIENTE DEBE TOMAR O LOS

TRATAMIENTOS QUE SE DEBE REALIZAR.

EN ESTE PUNTO SOLICITAMOS EL SELLO Y LA FIRMA DEL

MEDICO.

COLOCAR HORA.
 INFORME QUIRURGICO:

ES EL DETALLE DE LA CIRUGIA REALIZADA AL PACIENTE.

EN ESTE PUNTO TIENE QUE IR EL SELLO Y LA FIRMA DEL

MEDICO TRATANTE.

TODOS LOS ESPACIOS LLENOS NOMBRES DEL PACIENTE

 INFORME DE ANESTECIA :

ES REPORTE DE LO SUCEDIDO DURANTE LA CIRUGIA DEL

PACIENTE.

REPORTE DE ENFERMERIA: REPORTA TODO LO SUCEDIDO

POR LA LICENCIADA DE ENFERMERIA DE LO CUAL DEBE
LLEVAR FIRMA Y SELLO DE ENFERMERIA.

EN ESTE PUNTO NECESITAMOS LOS SELLOS Y FIRMAS DEL

MEDICO .
 NOTAS DE ENFERMERIA:

ES UN REGISTRO ELABORADO POR EL PERSONAL DE

ENFERMERIA ACERCA DE LAS OBSERVACIONES DEL
PACIENTE, TOMANDO SU ESTADO FISICO MENTAL Y
EMOCIONAL, ASI COMO LA EVOLUCION DE LA
ENFERMEDAD Y CUIDADOS

EN ESTE PUNTO SOLICITAMOS EL SELLO Y FIRMA DE LA

LICENCIADA LA ENCARGADA DE PISO
 KARDEX Y EL SUSTENTO DEL KARDEX:

ES EL CONTROL DE MEDICAMENTOS POR DIA QUE

UTILIZA EL PACIENTE .

EN ESTE PUNTO TENEMOS QUE TENER LA FIRMA Y

SELLO DE LA ENFERMERA

EL SUSTENTO DE LOS MEDICAMENTOS QUE UTILIZA

EL PACIENTE

EL SUSTENTO TIENE QUE TENER FIRMA Y SELLO DE

LA LINCECIADA.
 VALES DE PROCEDIMIENTO:

TODOS LOS VALES TIENEN QUE TENER FIRMA Y SELLO DEL

MEDICO QUE SOLICITA EL PROCESIMIENTO.

TIENE QUE TENER EL CODIGO DE PROCEDIMIENTO DATOS

COMPLETOS.