ANEMIA FERROPENICA

Eduardo F. Gutarra Galvn

Medico Pediatra
1. Epidemiologia:
Es la deficiencia nutricional ms comn en nios,
OMS estima que aprox poblacin mundial tiene
anemia ferropenica (nios preescolares y mujeres)
USA: 9% de nios de 1 a 3 aos tienen deficiencia
de hierro con 2 a 3% de Anemia ferropenica.
La prevalencia de anemia en nios de 6 a 36
meses de edad, disminuy solo diez puntos
porcentuales en diez aos, de 60,0% en el 2000 a
50,3% en el 2010 (ENDES 2011)
2. Balance de Hierro
75% de Hierro se encuentra unida a las protenas
Heme (Hb y mioglobina) y 22% unido a protena
de reserva como ferritina y hemosiderina y 3%
sistemas enzimticos: catalasa y citocromos.
Solo una pequea cantidad de hierro entra y sale
del cuerpo, la mayora del hierro es reciclado de la
hemocatresis.
El equilibrio del hierro se logra por mecanismos
que afectan la absorcin y transporte intestinal
de Fe, en lugar de su excrecin por Heces u orina.
30% de las necesidades de Fe deben venir de la
dieta (aceleracin del crecimiento).
 3 factores influyen en la absorcin de Fe:
Fuentes corporales de Fe (transferrina y
ferritina), tasa eritropoyetica, y
biodisponibilidad de Fe.
Fuentes de Heme dietticos (pescado, aves
de corral y carne) tiene 30% de
biodisponibilidad vs No heme (10%),
factores intraluminales afectan la absorcin
de Fe, acido ascrbico facilita la abs. de Fe no
heme, mientras que los tanatos y fitatos
inhiben la absorcin de Fe.
3. Factores de riesgo para deficiencia de Fe:
A. Factores de riesgo perinatales:
RNAT reserva de hierro es 75 mg/kg y son
suficientes para los 5 a 6 meses de vida.
Condiciones perinatales que incrementan el riesgo de
anemia:
Deficiencia materna de hierro (madres con anemia severa
afectan el Fe de la leche, en anemia moderada y leve se
preserva la cc de Fe en LM)
Prematuridad (Vol samguineo bajo, perdidas incrementadas
de Fe y pobre absorcin GI)
Adm de eritropoyetina para anemia de la prematuridad
Hemorragia materno fetal
Sd transfusin gemelo gemelo
Ingesta insuficiente de hierro en la infancia temprana
B. Factores dietticos:
Insuficiente ingesta de Fe
Absorcin disminuida de Fe
Introduccin de leche de vaca antes de los 12 m
Formulas de leche de vaca sin hierro tiene mas
riesgo de anemia, riesgo intermedio con leche
materna despus de los 4 meses de edad, y bajo
riesgo con formula de leche de vaca con
suplemento de Fe
Perdidas ocultas de Fe por colitis inducido por las
protenas de la leche
 Enfermedad gastrointestinal:
Fe de la dieta se absorbe sobretodo en el
duodeno
Enf celiaca, Enf Crohn, Giardiasis y reseccin
de intestino proximal alteran la abs de Fe.
4. Requerimientos de Fe:
1ero se debe reconocer que:
LM: 0,3 a 1,0 mg/L con 50% de biodisponibilidad (0,15 a
0,5 mg/L)
Formulas con Fe: 12 mg/L con 4 a 6 % de biodisponibilidad
(0,48 a 0,72 mg/L)
2do los requerimiento de Fe en funcin a la edad son:
RNAT: 1mg/Kg (mx. 15mg/da), iniciar suplemento de Fe
desde los 4 meses en nios con LME
RNPT: 2 a 4 mg/Kg (mx. 15 mg/da), iniciar suplemento de
Fe desde 1 mes de edad en nios con LME, Formulas PT
con hierro no necesitan suplemento (aunque 14% pueden
presentar anemia)
Nios de 1 a 3 aos: 7 mg/da
Nios de 4 a 8 aos: 10 mg/da
Nios de 9 a 13 aos: 8 mg/da
5. Manifestaciones clnicas:
Anemia por deficiencia de Fe es microcitica,
hipocromica y de estado hipoproductor
Reconocer 3 etapas de la evolucin de la
Deficiencia de Fe:
Deficiencia del almacenamiento de Fe (Hb: N,
Saturacion de transferrina: N, Protoporfirina
eritrocitaria: N, Ferritina plasmtica: Bajo)
Eritropoyesis limitada al Fe (Hb: N, Saturacion de
transferrina: Bajo, Protoporfirina eritrocitaria:
Aumentada, Ferritina plasmtica: Bajo)
Anemia por deficiencia de Fe (Hb: Disminuida,
Saturacion de transferrina: Bajo, Protoporfirina
eritrocitaria: Aumentada, Ferritina plasmtica: Bajo)
 La presentacin clnica ms comn de Anemia por
deficiencia de Fe es asintomtica, anemia severa los
casos son pocos y se manifiesta con palidez, letargia,
irritabilidad, cardiomegalia, hiporexia y taquipnea.
Neurodesarrollo:
Desarrollo mental y psicomotor alterado estn descritas en
bebe con deficiencia de Fe, puede contribuir al trastorno
de hiperactividad con dficit de atencin.
Algunos estudios sugieren que el desarrollo psicomotor no
puede recuperarse en casos de anemia moderada a severa
tras la correccin.
La anemia se asocia con cambios persistentes en la
neurotransmisin auditiva y visual, esto sugiere que la
mielinizacion est afectada.
Evidencia contradictoria sobre asociacin entre deficiencia
de hierro y convulsin febril, el metabolismo dependiente
de Fe de varios neurotransmisores es posible mecanismo.
 Inmunidad e infeccin:
Fe tiene efecto mixto sobre la funcin inmune y la
susceptibilidad a infeccin.
Deficiencia de Fe se ha asociado con defecto leve a
moderado en la fc de linfocitos y lecucocitos (IL2, IL6)
En condiciones de mxima saturacion de transferrina
se puede incrementar el riesgo de infeccin. Esto es
por que las protenas como transferrina y lactoferrina
tienen efectos bacteriostticos que se pierden cuando
estn saturados de Fe. Estas ptnas tiene competencia
con Fe de los sideroforos en las bacterias.
El suplemento de Fe tiene efectos mixtos en la
susceptibilidad a la infeccin en poblaciones con altas
tasas de anemia. Incluso se pueden reactivar
infecciones latentes como la malaria y tbc.
 Capacidad de ejercicio:
Anemia ferropenica se asocia con disminucion en la
capacidad de trabajo, el Fe es un cofactor esencial para
coenzimas del metabolismo aerbico.
Pica y pagofagia:
Pica es el apetito pervertido por las sustancias no aptas
como alimento (arcilla o papel) Pica asociado con
deficiencia de Fe pica por arcilla, suciedad, almidn y arroz
crudo.
Pagofagia o pica de hielo, tambin se ve en anemia.
Se desconoce el mecanismo como la def. de Fe se asocia
con la pica.
Trombosis:
Anemia ferropenica se asocia con trombosis venosa
cerebral, el mecanismo no es claro en anemia ferropenica
se asocia con trombocitosis.
6. Screening:
Hb para dx de anemia no es sensible ni especifico para
deficiencia de hierro. 2/3 de nios con deficiencia de
Fe no son anmicos, 2/3 de nios con anemia tienen
otras causas distintas de ferropenia.
Evaluacin del riesgo:
Evaluar factores de riesgo de la dieta a los 4, 18 y 24
meses de edad.
Formula baja en Fe, Leche de vaca, Leche de cabra, leche
de soya en menores de 12 aos.
No uso de alimentos fortificados con Fe (cereales)
Nios en edad preescolar consumo de mas de 24 ozs de
leche al da
Prematuridad y bajo peso al nacer.
 Screening con laboratorio:
AAP recomienda screening universal para deficiencia
de Fe p/ nios de 9 a 12 meses de edad:
Hb es lo mnimo necesario, Hto, VCM, RDW
(distribucin del ancho de los glbulos rojos) es un
medida de variabilidad en el tamao de los hemates.
Para pctes con factores de riesgo Ferritina facilita el
Dx; ojo Ferritina se incrementa en infxs o
inflamacin. Por lo tanto PCR un reactante de fase
aguda puede validar a la ferritina.
Bajo consideracin: Concentracin de Hb de
reticulocitos o Hb y concentracin de los receptores
de transferrina, pueden ser ms rentables.
7. Diagnostico:
Si el screening de laboratorio es positivo, se debe
revisar historia diettica y factores de riesgo de
exposicin al plomo, si no hay evidencia de intox.
por Pb se de iniciar pba emprica con Fe oral.
Diagnostico presuntivo y tto emprico: Bebe de
menos de 24 meses con Anemia microcitica leve
con dx presuntivo de anemia ferropenica la
estrategia mas rentable es un ensayo teraputico
con Fe. Fe a 3mg/Kg/dia, si 4 ss despus del tto, si
la Hb sube 1g/dL despus de 4 ss de tto se
confirma el Dx, entocne se tiene que completar el
tto.
 Evaluacin de laboratorio adicional:
Evaluacin mas completa en casos de anemia severa
Hb menor de 7g/dL o historia medica complicada; se
debe completar: Fe srico, Ferritina, capacidad total de
fijacin del Fe total, saturacin de transferrina, pbas
para detectar perdidas de sangre en heces.
RDW ancho de distribucin eritrocitaria elevada, es la
manifestacin hematolgica mas temprano de la
deficiencia de Fe, sin embargo la deficiencia de Fe en
los lactantes y nios pequeos generalmente se
identifica con Ferritina serica inferior a 12 ng/mL;
Anemia ferropenica es Hb baja + Ferritina serica baja.
8. Manejo:
A. Prevencin de la deficiencia de Fe:
Fomentar la LME hasta los 4 a 6 meses de vida, desde los 4
meses se debe adicionar un suplemento de Fe, luego
transicionar a cereales fortificados con Fe (2 o ms porciones al
da cumplen con los requerimientos)
Bebe menor de 12 meses con lactancia con formula o lactancia
mixta, utilizar formulas fortificadas con Fe (12mg/litro), la AAP
se ha manifestado contra el uso de formulas bajas en Fe.
Desde los 6 meses se debe dar alimentos ricos en vitamina C
(meln, tomate, verduras de color verde oscuro)
Despus de los 6 meses se debe introducir carne en pur
(pates)
Evitar leche de vaca (evaporada) hasta los 12 meses
Nios de 1 a 5 aos no debe consumir mas de 600 ml/dia de
Leche de vaca (evaporada), superar el limite aumenta el riesgo
de deficiencia de Fe. Debe de recibir al menos 3 porciones de
alimentos ricos en Fe (cereales, carnes)
B. Tratamiento:
Tres pasos esenciales para el xito del tto de Anemia
ferropenica:
Dosis apropiada y esquema oral del Fe
Modificaciones en la dieta
Seguimiento de la evaluacin de la respuesta
Dosis y programacin:
Ensayo teraputica
Dosis de Fe: 3 a 6 mg/kg/dia (max 150 mg/dia)
Abs de Sulfato ferroso con jugo (13,7%) y con leche (5,7%)
Si def. de Fe ---- Hb aumenta en 1 g/dL en 4 ss; Si Anemia
ferropenica es severa ----- Respuesta de Reticulocitos en
72%.
Sales Sulfato, Fumarato y Gluconato Ferroso
 PERU:
MultiMicroNutrientes en polvo (Chispitas); las cuales
fueron donadas por UNICEF Per y por el PMA Per,
cuyas especificaciones nutricionales fueron: 12,5 mg de
hierro en forma de fumarato ferroso; 5 mg de zinc; 30
mg de cido ascrbico; 999 UI de vitamina A y 0,16 mg
de cido flico
Entre los menores que culminaron la suplementacin,
la prevalencia de anemia se redujo de 70,2 a 36,6%
(p<0,01), y se evidenci que el 55,0% y el 69,1% de
nios con anemia leve y moderada al inicio del estudio,
la haban superado al trmino del mismo. Se concluye
que la suplementacin con MMN en polvo puede ser
una estrategia efectiva en la lucha contra la anemia.
Seguimiento de evaluacin de rpta:
Respondedores: Si rpta a las 4ss, continuar tto y
reevaluar cada 3 meses, hasta reponer el
almacenamiento de Fe.
No respondedores:
Si falla despus de 4ss de tto, reevaluar si se cumple
el tto, si hay modificaciones en la dieta o si hay enf.
intercurrente.
Estudios adicionales: Ferritina srica, electroforesis
de Hb y dosaje de Folato y vit B12, sangre oculta en
Heces