Sndrome de Wiskott-Aldrich.

Trombocitopenia congnita.
Eccema.
Historia.
En 1937, Wiskott describi los primeros casos de sta enfermedad, tres hermanos
con trombocitopenia congnita, diarrea con sangre, eccema e infecciones
recurrentes del odo. Diecisiete aos ms tarde, Aldrich identific una familia con
mltiples hombres afectados, lo que demostr la existencia de ste Sx y la
herencia ligada al cromosoma X.
 El sndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) es una inmunodeficiencia primaria con un
patrn de transmisin hereditaria ligada al cromosoma X.

Es causado por mutaciones en el gen que codifica la Wiskott-Aldrich syndrome protein

(WASP), un regulador clave de la sealizacin y la reorganizacin del citoesqueleto en
las clulas hematopoyticas.
Epidemiologa.
El registro de inmunodeficiencias primarias en pacientes mexicanos realizado por
el grupo de Garca-Cruz y colaboradores report que de 171 casos de
inmunodeficiencias primarias registradas en el Instituto Nacional de Pediatra
(INP), el nmero total de pacientes con sndromes de inmunodeficiencias bien
definidos fue de (36%) y de stos, hubo siete casos (4%) con Wiskott-Aldrich.

El SWA afecta entre uno y 10 de cada milln de recin nacidos vivos con una
esperanza de vida de 15 aos sin tratamiento.
Etiologa.

La enfermedad se origina cuando existe una alteracin molecular en la WASP

secundaria a una mutacin en gen que codifica para ella. El gen WASP se asigna a
la regin Xp 11.22-Xp 11.3.41 y codifica una protena de 502 aminocidos que se
expresa exclusivamente en las clulas hematopoyticas. WASP es un miembro de
las protenas que participan en la transduccin de seales desde la superficie
celular al citoesqueleto de actina.
 PWAS se expresa nicamente en la regulacin del citoesqueleto de actina de las
clulas hematopoyticas como las clulas progenitoras hematopoyticas de la
mdula sea (CD34+).

Todas las protenas de la familia PWAS contienen una caracterstica del dominio
C-terminal capaz de activar la protena relacionada con actina. PWAS se une a
Cdc42 la cual es una GTPasa necesaria para la formacin de actina que contiene
extensiones filopoidales en los fibroblastos y macrfagos.
 Funciones de las Pwas.

WASP tambin puede transducir seales de receptores de protenas de tirosincinasa, a

travs de la interaccin con Nck y Grb2.

La funcin defectuosa de PWAS da lugar a una deficiencia humoral y celular, lo que

resulta en mayor susceptibilidad a infecciones graves potencialmente mortales. La funcin
inmunolgica defectuosa incluye linfopenia generalizada, proliferacin anormal de clulas
T y poca respuesta a antgenos polisacridos.
La migracin defectuosa de actina contribuye a la inmunodeficiencia caracterstica del
SWA.
 La concentracin srica de IgG es generalmente normal, IgM est ligeramente
disminuida y la de IgA e IgE est normal o aumentada. Estos resultados pueden
contribuir sobre el desarrollo de alergias.
Recientemente se ha descrito un desequilibrio en la produccin de citocinas de Th1
hacia Th2.
Se ha descrito recientemente una produccin defectuosa en las clulas T reguladoras en
estos pacientes.
Los pacientes con frecuencia tienen mltiples manifestaciones autoinmunes al mismo
tiempo.
El desarrollo de la autoinmunidad puede tener un valor pronstico. La
inmunodeficiencia, la autoinmunidad y la funcin defectuosa de las clulas NK pueden
contribuir a la gnesis de tumores.
 Manifestaciones clnicas.

Las manifestaciones clnicas de SWA pueden estar presentes desde el

nacimiento, lo cual puede ser una clave para el diagnstico temprano.
Se ha reportado un mayor riesgo para el desarrollo de autoinmunidad y
linfomas en estos pacientes.
Debido a la profunda deficiencia inmune celular y humoral, las infecciones son
manifestaciones comunes del SWA.
Las infecciones de las vas areas tanto superiores como inferiores son las ms
frecuentes.
Anemia hemoltica autoinmune es la ms comn.
En su forma ms grave puede ser resistente al tratamiento, persistir hasta la edad
adulta y facilitar infecciones oportunistas en piel
 Las caractersticas clsicas del paciente con SWA son:
Infecciones de piel.

Otitis media con drenaje de material purulento.

Neumona causada por bacterias las cuales pueden

presentarse desde los primeros seis meses de vida.

Trombocitopenia hereditaria ligada al cromosoma X: La

destruccin acelerada de las plaquetas podra ser causada
por un defecto intrnseco en el citoesqueleto de plaquetas
PWAS deficientes o podra estar mediado por una reaccin
de tipo autoinmune con presencia de anticuerpos
antiplaquetarios. La esplenectoma suele ayudar un poco en
ste tema.
 Funcin de clulas B afectadas: Virus de Epstein Barr.

Linfopenia generalizada: Una disminucin drstica del

sistema inmune.

Eccema: Enfermedad de la piel que se caracteriza por la

aparicin de manchas rojas acompaadas de picor
intenso.

Hemorragias orales y nasales.

La funcin alterada de WASP afecta a las clulas
efectoras del sistema inmune innato como, fagocitos,
monocitos y macrfagos. Adems de altera la activacin
de clulas T a travs de CD3.
Expresin del SWA
Segn un estudio realizado por IMAI y sus colaboradores, la expresin del SWA
se correlaciona con los pacientes que tuvieron resultados negativos (es decir,
indetectable) de la PSAW en el estudio Western Blot.

Los pacientes con ausencia de sta protena resultaron cuatro veces ms

susceptibles a las enfermedades, tambin son ms propensos a formar neoplasias
y de igual manera padecen hemorragias y arrojan resultados de IgE elevada.

Los pacientes con PSAW negativa a pesar de haber recibido inmunizaciones no

responden adecuadamente, siguen decayendo y no generan memoria inmune
adecuada.
 Diagnstico.
El SWA debe sospecharse en pacientes varones con hemorragia, eccema moderado o grave e
infecciones recurrentes, que pueden ocurrir desde el nacimiento.
El diagnstico se corrobora con exmenes de laboratorio, biometra hemtica,
plaquetopenia y un volumen plaquetario bajo.
Por citometra de flujo el nmero de linfocitos circulantes puede ser normal, discretamente
disminuido o francamente disminuido a expensas de linfocitos T, los linfocitos B pueden
estar normales o moderadamente disminuidos.
Los niveles de IgG se encuentran frecuentemente normales; la IgM puede estar aumentada
o disminuida, y las inmunoglobulinas IgA e IgE se encuentran elevadas.
La anemia hemoltica con Coombs positivo es un hallazgo frecuente. El diagnstico
definitivo es mediante la deteccin de la mutacin en el gen WASP
 Tratamiento.
Los avances en la nutricin, la terapia antimicrobiana, el uso profilctico de
gammaglobulina intravenosa y el trasplante de mdula sea o clulas de cordn, hacen
que los pacientes con SWA tengan una esperanza de vida ms prolongada.
Debido a las hemorragias presentes en los pacientes, la anemia por deficiencia de
hierro es comn, por lo tanto la suplementacin con hierro es parte importante del
tratamiento.
La evaluacin oportuna del tipo de infecciones, tanto por bacterias, virus u hongos, es
esencial para la terapia antimicrobiana rpida y oportuna.
El tratamiento profilctico con gammaglobulina intravenosa, est indicado en todos los
pacientes con infecciones bacterianas frecuentes.
En la actualidad el nico tratamiento curativo es el trasplante de clulas madre
hematopoyticas, de un donador idntico. Si no hay donador disponible el trasplante
clulas madre hematopoyticas de cordn umbilical es otra opcin teraputica.
 El International Bone Marrow Transplant Registry (IBMTR) y el National Marrow
Donor Program (NMDP) han registrado 170 pacientes con SWA sometidos a
trasplante de mdula sea entre 1986 y 1996, 45 de los cuales fueron de donador
no relacionado. La mayora de los nios recibieron trasplante antes de cumplir
cinco aos (79%). Los mejores resultados obtenidos post-trasplante fueron
obtenidos en los pacientes que tenan como donante un hermano con HLA
compatible.
Pronstico.
La esperanza de vida sin tratamiento definitivo para los nios con SWA era de 3.5
aos. En la actualidad con las nuevas teraputicas utilizadas la esperanza de vida
es de ms de 20 aos. Las causas de muerte se han mantenido a lo largo de los
aos: infecciones, hemorragia y neoplasias.
Conclusin.
El sndrome de Wiskott-Aldrich es una inmunodeficiencia primaria ligada al
cromosoma X, debido a mutaciones en el gen WASP. Su prevalencia es de un caso
por cada milln de nacidos vivos. El cuadro clnico se caracteriza por
trombocitopenia, anemia, eczema, infecciones tempranas y graves en diversos
rganos, lo cual se asocia a un riesgo elevado de desarrollar tumores. El
diagnstico es clnico, con la ayuda de los estudios de laboratorio, y se confirma
con la identificacin de la mutacin gnica. El diagnstico y el inicio temprano de
tratamiento, basado en el uso de antimicrobianos, IgGIV y el trasplante de
mdula sea, pueden prolongar la esperanza de vida a 20 aos.