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Coagulacin

Intravascular
Diseminada
Dra. Prez Retigun
Flor
H.E. C.M.N. La Raza
HEMATOLOGIA

Coagulacin Intravascular
Diseminada
Historia

Dupuy (1834)
Trousseau (1865)
Naunyn (1873)
Wooldridge (1886)
Lasch (1961)
Rodrguez-Erdman (1965)
Manual de Hemostasia y Trombosis
1996

Coagulacin Intravascular
Diseminada
Definicin: (ISTH)
CID es un sndrome adquirido,
caracterizado por la activacin
intravascular de la Coagulacin con
perdida de la localizacin y que resulta
de diferentes causas. Puede originarse y
causar dao desde la microvasculatura,
el cual si es suficientemente severo,
puede producir disfuncin orgnica.
Thromb Haemost 2001 86:1327-1330

Coagulacin Intravascular
Diseminada
Epidemiologa:

Sepsis-------- 30 50 %
Trauma------ 50 70 %
Malignidad-15 %
Obsttricos- 80 100 %
Vasculares-25 %
Aneurisma Artico 1 %
New Engl J Med 1999;341:586-592

Coagulacin Intravascular
Diseminada

Coagulacin Intravascular
Diseminada

Coagulacin Intravascular
Diseminada
1ero. La presencia de CID aumenta el
riesgo de muerte que se asocia a la
enfermedad primaria.

2do. El control de la causa subyacente


no necesariamente alivia el proceso
en todos los casos
BMJ 2003;317:974-977

Coagulacin Intravascular
diseminada
Causas:
Liberacin de factores tisulares:

Sndromes Obsttricos
Hemlisis
Neoplasias
Embolias Grasas
Lesiones Tisulares
TCE, quemaduras, congelacin, etc.
Harrison's 15 ed.

Coagulacin Intravascular
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Causas:

Lesin Endotelial
- Aneurisma de Aorta
- Sx. Uremico Hemoltico
- Glomerulonefritis
Malformaciones Vasculares
- Sx. De Kasabach-Merrit.
Harrison's 15 ed.

Coagulacin Intravascular
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Causas:
Infecciones:
- Bacterianas
- Virales
- Parasitarias
- Rickettsias
- Micticas
Harrison's 15 ed.

Coagulacin Intravascular
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Coagulacin Intravascular
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Causas

Toxicas y Reacciones
Inmunolgicas
- Mordedura de Vbora
- Reacciones Medicamentosas
- Reacciones Transfusionales
- Rechazo de Transplante

BMJ 2003;317:974-977

Coagulacin Intravascular
Diseminada
Cuadro Clnico

Hemorragia, petequias, equimosis


Trombosis en vasos de mediano
calibre y lecho capilar
Disfunciones orgnicas variadas
Pruebas de Laboratorio Alteradas

Pathophysiol Haemost Thromb


2003/2004;33:413-416

Coagulacin Intravascular
Diseminada

Cuadro Clnico:
ecuencia de eventos Hemorrgicos y Tromboticos:
Activacin de la coagulacin
Trombosis

Hemorragia

Trombos Circulantes
Oclusin Trombotica
Fibrinolisis
Microcirculacin

Signos de Trombosis

PDF
Circulantes

Consumo de factores
De coagulacin y
plaquetas

Signos de Ditesis
Hemorrgica

Coagulacin Intravascular
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Cuadro Clnico
Signos de Trombosis Microvascular
- Neurolgico: Delirio, coma
- Piel: Isquemia local, Gangrena Superficial
- Renal: Oliguria, azotemia, Necrosis cortical
- Pulmonar: SIRPA
- G.Intestinal: Ulcera Aguda
- Anemia Hemoltica Microangioptica

Coagulacin Intravascular
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Cuadro Clnico
Signos de Hemorraga
- Neurolgico: Hemorragia cerebral
- Piel: Petequias, equimosis, sangrado
en zonas lesionadas
- Renal: Hematuria
- Mucosas: Epistaxis, gingivorragias
- G.Intestinal: Sangrado Masivo.
Manual de Hemostasia y Trombosis
1996

Coagulacin Intravascular
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Fisiopatologa:

1.

Generacin de Trombina in Vivo


Abastecimiento y perpetuacin en
su generacin
Activacin concomitante de la
cascada inflamatoria
Importancia del Endotelio
Microvascular

2.

3.

4.

BMJ 2003;317:974-977

Coagulacin Intravascular
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Fisiopatologa
Va
Extrnseca

Fibringen
o

Xa
Va
Intrnseca

Fibrin
a

Trombi
na

PC

PCa

Coagulacin Intravascular
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Fisiopatologa
Mecanismos que sostienen la generacin
de Trombina
- Act. de la V. Intrnseca de la Coagulacin
- Reduccin de anticoagulantes
endgenos
(Protena C, antitrombina III)
- Aumento en la actividad de superficies
fosfolipdicas cargadas negativamente.
BMJ 2003;317:974-977

Coagulacin Intravascular
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Fisiopatologa
Activacin concomitante de la
coagulacin y la inflamacin.

La liberacin de citoquinas con el


Factor de necrosis tumoral, interleucina 6
actan directa- mente en la produccin de
anticoagulantes naturales (Prot. S y Prot.
C, antitrombina)
New Engl J Med 1999;341:586-592

Coagulacin Intravascular
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Fisiopatologa

Endotelio Microvascular
Tiene caractersticas
anticoagulantes, antiplaquetaria
(prostaciclina), xido ntrico,
antitrombina III, trombomodulina,
protenas fibrinolticas.

Fundamentos de Hematologa 3era. ed.

Coagulacin Intravascular
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Diagnstico

Marcadores de laboratorio
- Tiempo de Protrombina
- Plaquetas
- Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado
- Prod. Degradacin Fibrina (Dimeros D)
- Fibrinogeno
- Protena C
- Antitrombina
Pathophysiol Haemost Thromb
2003/2004;33:413-416

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Diagnstico

Trombocitopenia
- Es un marcador relevante de CID
- Sin embargo podra ser tardo
- Es necesario hacer diagnstico
diferencial
- Su monitoreo es til junto con otras
pruebas
Pathophysiol Haemost Thromb
2003/2004;33:413-416

Coagulacin Intravascular
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Diagnstico

Trombocitopenia
1.- Descenso en la produccin de plaquetas
(supresin de mdula sea)
ejem: Infecciones virales, medicamentos
y toxinas, deficiencias nutricionales,
desordenes hematopoyticos congnitos
o adquiridos, enfermedades hepticas.

Coagulacin Intravascular
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Diagnstico

Trombocitopenia

2.- Aumento en la destruccin por causas


inmunes y no inmunes.
ejem: Idioptica, mediada por medicamentos
(heparina, quinina, ac. Valproico, infecciones
VEB,VCM,VIH, dengue hemorrgico),
destruccin aloinmune(transfusin), CID, Sx
uremico Hemoltico, PTT, Sx Antifosfolpido,
Sx HELLP, destruccin fsica
( hemangiomas, injertos artificiales)

Coagulacin Intravascular
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Diagnstico

Trombocitopenia
3.- Dilucional o Distribucin
- Perdida masiva sangunea y relacionada
con transfusin, secuestro esplnico
4.- Trombocitopenia Falsa
- Fenmeno EDTA, insuficiente
anticoagulante en el tubo de prueba
Pathophysiol Haemost Thromb
2003/2004;33:413-416

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Diagnstico

Dmero D
Producto de degradacin de la
fibrina de ALTA
ESPECIFICIDAD y BAJA
SENSIBILIDAD para el Dx. de
CID.

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Diagnstico

(ISTH)

1.- Tiene el paciente una enfermedad


que se puede asociar con CID evidente.
2.- Ordenar pruebas globales de
Coagulacin
(plaquetas, TP, Fibrinogeno, PDF PDf )

Coagulacin Intravascular
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Diagnstico

3.- Marcador segn resultados de la prueba


* Plaquetas (>100=0 <100=1 <50=2)
* PDf (no aumentadas=0 : moderado
incremento=2 : severo incremento=3 )
* TP prolongado (<3=0
>6=2)
* Fibrinogeno (>1gr/L=0
4.- Calcular el marcador.

>3-<6 =1
<1gr/L=1)

Coagulacin Intravascular
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Diagnstico

5.- Si es mayor de 5 =
COMPATIBLE
CID
Si es menor de 5 = SUGIERE
(NO AFIRMA) PARA CID. No
evidente.
Crit Care Med 2004 Vol 32, No 12

Coagulacin Intravascular
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Coagulacin Intravascular
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Tratamiento
- Tratamiento agresivo de la enfermedad causal
- Soporte multiorgnico
a) Resucitacin circulatoria o agentes
inotrpicos
b) Ventilacin
c) Hemodilisis
- Productos sanguneos si hay sangrado o
riesgo del mismo ( pre-operatorio o postoperatorio)

Coagulacin Intravascular
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Tratamiento
- Concentrados plaquetarios o afresis
*Si hay trombocitopenia por abajo de 50,000
- Plasma Fresco Congelado
*Si los tiempos de coagulacin estn
prolongados
- Crioprecipitados para mantener
Fibringeno arriba de 1gr/L.
- Protena C recombinante humana activada.

BMJ 2003;321:974-977