Está en la página 1de 46

MR1 G-O: Dra.

Kerly
Araujo

La

experiencia del dolor durante el trabajo


de parto es un producto altamente
individual de estmulos variables que se
percibe e interpreta de modo individual.

Circunstancias:

emocionales,
motivacionales, cognoscitivas, sociales y
culturales.

Individualizar

a las pacientes para


seleccin de mtodo para aliviar el dolor.

El temor a los desconocido potencia el dolor

Read (1944): tensin emocional intensidad del


dolor.
Informar a la embarazada.

Lamaze (1970)

Mtodo psicoprofilctico (parto natural).


Tcnicas de apoyo psicolgico y relajacin: Estimula las vas
inhibitorias descendentes.
Baos de tina, estimulacin nerviosa transcutnea y acupuntura.
Especialmente til en las primera etapas del parto.
uso de analgsicos, sedantes y amnsicos.

Cnyuge o familiar.

Obstetra que infunde confianza.


confianza

FASE INICIAL DEL


PRIMER PERIODO
Vas aferentes
viscerales del dolor
entran a la mdula
espinal en T10-L1
(T11-T12)

Dilatacin cervical.
Distensin baja del
tero.
Contraccin uterina.
*Las vas MOTORAS uterinas
salen a nivel de T7 y T8.

*Las vas sensoriales viscerales del tero, cuello y la porcin superior de la vagina
GANGLIO DE FRANKENHUSER (por fuera del cuello uterino) Plexo plvico
Plexos iliacos internos medio y superior cadena simptica lumbar y torcica inferior
Mdula: niveles vertebrales T12-L1.

FASE TARDA DE 1ER


PERIODO Y 2 PERIODO
Vas aferentes
viscerales y somticas
del dolor (N. pudendo)
entran a la mdula
espinal de S1-S5 (S2-S4).

Contraccin uterina
Distensin y
estrechamiento de las
estructuras plvicas
(peritoneo plvico, fascia,
ligamentos y msculos).
Presin de los nervios
lumbares.

TERCER PERIODO
Las causas son las mismas que en el
segundo periodo.
Es

usualmente bien tolerado con el


alumbramiento espontneo

La

analgesia puede ser necesaria para


la extraccin manual de la
placenta.

Agente

Dosis
usual

Frecue
ncia

Meperidi
na*

25 a 50 mg
(IV)
50 a 100
mg (IM)

1a2h
2a4h

Fentanilo

50 a 100 g
(IV)

1h

1 min

5.3 h

Nalbufina

10 mg (IV o
IM)

3h

2 a 3 min
(IV)
15 min (IM)

4.1 h

4h

1 a 2 min
(IV)
10 a 30
min (IM)

Butorfan
ol

Morfina

1a 2 mg (IV
o IM)
2 a 5 mg
(IV)

4h

Inicio
5 min
30 a 45
min

5 min
30 a 40

Vida media
neonatal
13 a 22.4 h
63 h xa metabolitos
activos

Se desconoce
Similar a la de la
nalbufina en
adultos
7.1 h

Meperidina

(Demerol)

El ms utilizado.
Es ms efectivo en las etapas iniciales del

trabajo de parto.
Nivel fetal pico de 2 a 4 h posterior a la
aplicacin IM.
Puede suprimir la respiracin en RN (Tx
Naloxona).
: hipotensin ortosttica, nusea y vmito.
Su uso tambin se ve reflejado en calificaciones
neuroconductuales anormales. (APGAR)

= Efectos
adversos.

Narcticos pueden causar depresin


respiratoria en el RN
Antagonistas de los narcticos:
NALOXONA:
NALOXONA 5% de los pacientes
Desplaza el narctico de los receptores
especficos en el SNC
No se han reportado efectos adversos.

Su vida media es menor que la mayora


de los narcticos.

Se

puede realizar de dos formas:

Anestesia profunda
Se anestesian las ramas de los nervios
abdominogenital menor y genitocrural, que
proporcionan ramas sensitivas a una parte de
la vulva
Anestesia superficial
Mediante pulverizacin, con anestsico local.

Tcnica
Con aguja intramuscular, se
punciona en el lado donde se
tiene intencin de practicar el
corte o la sutura, junto a la
horquilla vulvar y siguiendo la
direccin de los labios mayores.

Tras aspirar previamente, se


van inyectando de 5 a 10 ml de
solucin de su anestsico de
preferencia.

Mientras se va retirando la
aguja hacia el exterior. Desde
ese mismo punto de puncin,
ya infiltrado, se dirige ahora la
aguja en direccin horizontal y
pararrectal, para anestesiar el
elevador del ano, inyectando
otros 5-10 mm de anestsico.

Lidocana
7 mg/kg de peso (Standard 300mg)

Bupivacana
2-3 mg/kg de peso (Standard 175mg)

Clorprocana
20 mg/kg de peso (Standard 1000mg)

Toxicidad en el SNC

Toxicidad cardiovascular
Aparecen despus de las manifestaciones de
toxicidad en SNC.

Hipotensin:
Decbito lateral: evita compresin aortocava.
Cristaloides (1000 cc) + Efedrina.

Anestesia Regional

BLOQUEO PUDENDO
(tcnica)
Aguja de 15 cm y calibre 22,
sobresale 1.0 a 1.5 cm ms
all de su punta a travs del
introductor.
Extremo del introductor en
mucosa vaginal por debajo
de la espina citica.
Se empuja aguja y se infiltra
1 ml de lidocana al 1%.
Se avanza hasta que toca el
ligamento sacrocitico
menor y se infiltra con 3 ml.
Se avanza y perfora el
tejido y se infiltran 3 ml.
Se retira la aguja.

BLOQUEO PUDENDO
(tcnica)

Se inserta aguja a travs


de la mucosa y se infiltran
10 ml.
Se repite en el lado
contralateral.
De 3 a 4 min posteriores:

Se logra el bloqueo de la
porcin inferior de la
vagina y posterior de la
vulva.

BLOQUEO PUDENDO
Ventajas
Bien aplicada la absorcin sistmica es

muy pequea.
Existen pocas posibilidades de que el
frmaco afecte al feto.
Fcil aplicacin???
Desventaja: se necesitan conocimientos de
anatoma bsica

BLOQUEO PUDENDO
Complicaciones
Toxicidad sistmica grave, por Inyeccin

IV.
Hematoma, por perforacin vascular.
Infeccin grave en el sitio de inyeccin.
Diseminacin a:
Musculatura gltea
Espacio detrs del msculo psoas mayor.

Anestesia Regional

BLOQUEO
PARACERVICAL
Alivia el dolor en el 1er
periodo del trabajo de
parto.

NO bloquea los N.
pudendos internos.

Lidocana o
cloroprocana, 5 a 10 ml
de una solucin al 1% a
ambos lados del cuello a
las 3:00 y 9:00 del
cuadrante del reloj.

Se pueden repetir dosis.

*Bupivacana epinefrina
estn contraindicadas.

Complicaciones:

Bradicardia fetal: 15%


10 min posteriores.
Dura aprox. 30 min.

CAUSA?
Por transporte
transplacentario
< riego placentario por
vasoconstriccin de las
arterias uterinas por
frmaco e hipertona
miometrial.

BLOQUEO
PARACERVICAL
Tcnica:
Se introduce la gua

de aguja entre los


dedos ndice y medio
de la mano derecha
en direccin al fondo
de saco lateral del
cuello para el lado
derecho de la pelvis
y viceversa para el
izquierdo.

BLOQUEO PARACERVICAL
Tcnica:

Despus de colocar el agua


en la regin paracervical y
descartar su localizacin
intravascular por aspiracin
suave se inyecta el
anestsico local.

Despus de la inyeccin del


frmaco, la parturienta
asume la posicion de
decbito lateral izquierdo y
se vigilan signos vitales por
30 minutos:
Frecuencia Cardiaca.
Presin Arterial.
Frecuencia Cardiaca Fetal.

BLOQUEO
PARACERVICAL

El ptimo momento
para realizar el bloqueo
paracervical es la fase
de aceleracin del
trabajo de parto.
En 8 cm de dilatacin

aumenta el riesgo de
anestsico local en la
cabeza fetal.
No es tan eficaz en etapas
avanzadas del trabajo de
parto ya que no alivia el
dolor del segundo periodo.

Se usa una aguja


de calibre 22 de 12
a 14 cm de
longitud con gua.

Las guas mas


conocidas son la
de aguja de Kobak
y la trompeta de
Iova.

12 cm

2 4 mm de
aguja.
Tope para evitar
daar estructuras
adyacentes o
graduar la
profundidad.

En Jeringa.
-8 ml de Lidocana
preferentemente
-2 ml de Diluyente.
* No poner epinefrina.

Bloqueo Raqudeo Subaracnoideo

Parto Vaginal:
El nivel de anestesia se

extiende hasta el
dermatomo T10
(ombligo)
Antes 1 L sol. cristaloide
Evita hipotensin.

Cesrea:
Extensin de anestesia

hasta dermatomo T4.

Bupivacana 10 a 12 mg o
lidocana 50 a 75 mg
+
Fentanilo 20 a 25 g (
velocidad de inicio del
bloqueo)
+
Morfina 0.2 mg (control
dolor en parto y PO)
Prehidratar con
500-1000 cc IV de

Complicacin

Raqud
ea
(n=N/A
)

Epidu
ral
(n=N/
A)

Combina
da
(n=N/A)

Raqud
ea
(n=273
19)

Epidura
l
(n=186
97)

Combina
da
(n=N/A)

Hipotensin*

25-67

28-31

Cefalea postpuncin de
duramadre

1.5-3

1-2.8

0.4

0.3

0.4

Prurito

41-85

1.3-26

41-85

Bloqueo regional fallido


(necesidad de GETA**)

1.7

4.0

1.5

Bloqueo raqudeo alto

0.05

0.08

0.07

Meningitis qumica o
absceso o hematoma
epidural

*recibieron hidratacin IV previa analgesia


**GETA = Anestesia general endotraqueal

Hipotensin
Vasodilatacin:
Bloqueo simptico
Compresin VCI y
venas adyacentes por
tero.

Rx:
Desplazamiento del
tero
Hidratacin IV
Efedrina o fenilefrina
IV en bolo.

Cefalea raqudea
(postpuncin de
duramadre).

Hipotensin

intracraneal por
fuga de LCR.

Hipotensin

intracraneal por
prdida de LCR.
Prevencin: agujas de
Sprotte y Whitacre.
Rx:
Rx
Hidratacin
Cafena (vasconstrictor
cerebral)
Parche hemtico
epidural

Convulsiones.

Disfuncin
vesical.

Meningitis.

Contraindicaciones absolutas de la
analgesia regional
Hipotensin materna refractaria
Coagulopata materna
Tratamiento con heparina de bajo peso
molecular en las ltimas 12 h
Bacteriemia no tratada
Infeccin cutnea sobre el sitio de
insercin de la aguja
Aumento de la presin intracraneal por
una lesin ocupativa.

Anestesia Regional

Ligamento Vertebral
Comn Posterior

Ncleo
Pulposo
Ligamento
Anular
Ligamento
Vertebral
Comn
Anterior.
Ligamento
Supraespinoso
Ligamento
Intraespinoso
Ligamento Amarillo

Espacio Epidural
Posterior.

Disponibles en longitud
de 8 a 15 cm.
Calibres 16-18.
Existen con alas o con
zonas opacas y pulidas de
1 cm

1
cm.

1
cm.

1
cm.

4 cm

La aguja de Tuohy est diseada para dismniuir al mnimo la puncin de la


durmadre en tanto que lleva al mximo las medidas de presin y la capacidad de
dirigir el catter.

Las otras agujas disponibles en el comercio estan hecas de acero inoxidable con los
siguientes elementos en porcentajes decrecientes:

Hierro.
Cromo.
Niquel
Magnesio.
Molibdeno/Slice.

Contiene tejido
areolar, grasa,
linfticos y plexo
venoso interno.
BEDA por
ingurgitacin
venosa.
Trabajo de parto y
parto vaginal:

Dermatomos T10 a S5
Cesrea: T4 a S1

Complicaciones:
Bloqueo raqudeo

total
Analgesia ineficaz
Hipotensin
Convulsiones
Hipertermia
Infeccin
Alteracin
hipotalmica

Dolor dorsal

1. Botn cutneo
sobre el espacio
intervertebral
elegido y se
infiltran las capas
subcutneas con
aproximadamente
2 ml de
anestsico.

EPIDURAL SIN BLOQUEO MOTOR:

0.125% Bupivacana
de Fentanilo.

dosis baja

Efecto sobre el
trabajo de parto:
Prolonga el trabajo de

parto:

1 h ms en la fase
activa
segunda fase

necesidad de uso de

oxitocina.
NO efectos neonatales
adversos.
NO efecto en FCF.
frecuencia de
cesreas?

Contraindicaciones
:
Hemorragia

materna presente o
prevista.
Infeccin en el sitio
de puncin o cerca.
Sospecha de
enfermedad
neurolgica.

En la actualidad casi todos los


catteres epidurales son de
calibre 18-20 compuestos
por:

Nailon.
Poliuretano.
Teflon.

En presencia de estiletes de
alambre removibles, se
aumenta el riesgo de
parestesias y de puncin
venosa y de la duramadre.

Los anestsicos locales administrados por va epidural producen analgesia


al inhibir la conduccin nerviosa en las fibras aferentes, que transmiten
estmulos dolorosos a la medula espinal.

Los canales de Na son estimulados a abrirse cuando se rebasa el potencial


umbral de la clula. El potencial de accin se propaga entonces a lo largo
del nervio. Los anestsicos locales evitan que se rebase el potencial
umbral e impiden la propagacin del potencial de accin.
+
+ +
+

+
+ +
+

+
+ +
+

- 94
+
61mV
mV

+
+ +
+

Bernstein

P. Obstetrics. MCCQE 2000


Review Notes and Lecture Series. pp.
42-3.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom
SL, Hauth JC, Gilstrap III LC,
Wenstrom KD. Obstetricia de
Williams. Ed. McGraw-Hill. 22 ed.
2006. pp. 473-494.