MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE

SALUD BASADO EN FAMILIA Y

COMUNIDAD

EJES Y COMPONENTES

Dr. Carlos Vicente Cubillas

2015

Ejes
Eje Atencin de las Necesidades de Salud.
Persona.
Familia.
Comunidad.

Eje de los Determinantes Sociales en

Salud.

Determinantes sociales priorizados en el nivel

poltico.
Determinantes sociales priorizados en el nivel
operativo.

Ejes
Eje Atencin de las Necesidades de
Salud.
Persona.
Familia.
Comunidad.

ATENCIN INTEGRAL DE SALUD POR ETAPAS DE VIDA

R.M. N 464-2011-SA/MINSA DEL 14/06/2011

Adulto Mayor
60 aos a +

Adulto 30 -59 aos 11m, 29d

Joven 18 -29aos, 11m 29d

Adolescente : 12 - 17aos, 11m, 29dias

Provisin continua y con calidad

de una atencin orientada hacia
la promocin de la salud,
prevencin de la enfermedad,
recuperacin y rehabilitacin,
para las personas en el contexto
de su familia y comunidad.

Nio: 0 -11 aos 11 m. 29 d.

ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

A LA FAMILIA

Familia en contraccin

Familia en dispersin

Familia en
expansin

La Atencin Integral de Salud a la Familia es la

provisin continua, con calidad y con enfoque
biopsicosocial que cubre las necesidades de salud de
la familia como unidad, con nfasis en el primer nivel
de atencin.
Las acciones estn orientadas hacia la promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud
para lograr un adecuado funcionamiento familiar y el
desarrollo pleno de sus miembros, para constituirse
en una familia saludable.

Familia en formacin

AIS FAMILIAR Y COMUNITARIA

CARACTERSTICAS
Promocin de la salud
(estilos de vida
saludables)

Promueve el abordaje
de determinantes
sociales

Gestin local territorial

Organizacin de los
Servicios en Redes de
salud

Prevencin de la
enfermedad

Comunidad
Recursos para
implementacin y
sostenibilidad

Marco Jurdico, con

rol Rector

Familia
Person
a
PRINCIPIOS DE LA SALUD
FAMILIAR Y COMUNITARIA

Recurso Humano

Desarrollo
de
Capacidade
s con
Pertinencia

Planificac
in con
Equidad

Gestin del
Trabajo con
Dignidad y
Reconocimi
ento

Enfoques de Derechos y
Deberes, Interculturalidad
y Equidad de Gnero.

Mejorar las condiciones de salud

Porque trabajar con Familias?

EJES DE INTERVENCION EN LA FAMILIA

Vigilancia del cumplimiento de paquetes individuales de sus
miembros: Plan de atencin Integral por etapas de vida
Desarrollo
de
comportamientos
psicosociales
saludables
(Habilidades para la vida, salud mental buen trato y cultura de paz,
consejera anticipatoria por ciclo vital familiar).
Desarrollo de comportamientos y estilos de vida saludables
(higiene, alimentacin y nutricin, actividad fsica, seguridad vial y
cultura de trnsito).
Desarrollo de entornos saludables con nfasis en la vivienda:
saneamiento bsico de la vivienda y el entorno, etc.

Ejes
Eje de los Determinantes Sociales
en Salud.
Determinantes sociales priorizados en
el nivel poltico.
Determinantes sociales priorizados en
el nivel operativo.

10

Configuracin del MAIS BFC

Dimensin Tcnico Operativa

Persona

ETAPAS DE LA
VIDA

Cuidados
Esencial
es

Paquetes de
Atencin
Integral a la
Familia

Paquete de
Intervevciones a
la Comunidad

Familia Comunidad

Cuidados
Esencial
es

Condiciones de vida y niveles de salud adecuados

Paquetes de
Atencin
Integral a la
Persona

Intervenciones
sectoriales e
Intersectoriales

Eje de los Determinantes Soc de la

Salud

Dimensin Poltica

Eje de las Necesidades de Salud

Entorno

Estndare
s

Persona, Familia, Comunidad y Entornos Saludables

11

Componente Gestin

Recursos humanos adecuados, competentes y en el lugar apropiado.

Programa Nacional de Dotacin y Desarrollo de Capacidades de los Recursos
Humanos para el Aseguramiento Universal en Salud (PROSALUD).
Articulacin educacin-salud, para el desarrollo de capacidades gerenciales y de los
Equipos Bsicos de Salud en el marco de la implementacin de PLANSALUD.
Programa Nacional de Formacin en Salud Familiar y Comunitaria (PROFAM).
Agentes comunitarios de salud como parte del Equipos Bsicos de Salud en el MAIS
BFC.
Gestin de la salud con enfoque territorial.
Desarrollo progresivo de un sistema de informacin funcional.
Reorientacin de los servicios de salud hacia la calidad de la atencin.
Gestin adecuada de los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos
sanitarios.
Acceso universal a productos farmacuticos esenciales, dispositivos mdicos y
productos sanitarios segn nivel.
Uso racional de productos farmacuticos y farmacovigilancia.
Control y vigilancia sanitaria de productos y establecimientos farmacuticos.
Infraestructura, equipamiento y mantenimiento.

12

Componente Organizacin
Las redes de salud articuladas funcionalmente.
Registro
y
categorizacin
de
los
establecimientos de salud del primer nivel de
atencin.
El sistema de referencia y contrarreferencia
entre los diferentes niveles de atencin.
La oferta mvil de servicios de salud.

13

Componente Prestacin
La provisin de paquetes de atencin integral a la
persona, familia y comunidad intramural y
extramural.
La organizacin de los equipos bsicos de salud
familiar y comunitaria.
La organizacin del sistema de vigilancia comunal.
El sistema de seguimiento de atenciones.
Elaboracin de los planes locales de atencin de
salud.
Adecuacin de los servicios

14

Componente de Financiamiento
Financiamiento va Aseguramiento Universal
en Salud.
Reorientacin
del
financiamiento
del
presupuesto por resultados a la Atencin
Integral de Salud con enfoque de Salud
Familiar y Comunitaria.
Financiamiento per cpita del MAIS-BFC.
Financiamiento a travs de los programas de
estmulo econmico municipal.

15

COMPONENTE
PRESTACIN

16

LOS CUIDADOS ESENCIALES

Conjunto de acciones que cada persona
o familia debe recibir para mantener y
proteger su salud.
Atenciones
de
salud:
Promocin,
prevencin, recuperacin, rehabilitacin.

17

LOS PAQUETES DE ATENCIN INTEGRAL

DE SALUD
Conjunto articulado de cuidados esenciales que
requiere
la
persona
para
satisfacer
sus
necesidades de salud. Brindados por el personal
de salud, la propia persona (autocuidado), familia,
los agentes comunitarios y otros actores sociales.
Sern ofrecidos de manera continua y permanente
por lo que requieren de un PLAN DE ATENCIN.

18

LOS PAQUETES DE ATENCIN INTEGRAL

DE SALUD
Se construyen a partir de la identificacin de
las necesidades de salud de las personas y de
los cuidados esenciales requeridos para
satisfacerlas.
No son estticos, se irn mejorando con el
tiempo,
incrementando
ms
cuidados
esenciales.
Pueden tener diferentes coberturas de
poblacin (ej. Menores de 1 ao al 100%,
gestantes al 80%).
19

CLASIFICACION DE GRUPOS OBJETIVO PARA LOS

PROGRAMAS DE ATENCION INTEGRAL
PROGRAMAS

GRUPO OBJETIVO

Programa de Atencin Integral de Salud de la Nia y el

Nio

Desde 0 hasta 11 aos 11 meses 29 das

Programa de Atencin Integral de Salud de la

Adolescente y el Adolescente

12 17 aos 11 meses 29 das

Programa de Atencin Integral de Salud de la Joven y el

Joven

18 - 29 aos 11 meses 29 das

Programa de Atencin Integral de Salud de la Adulta y el

Adulto

30-59 aos 11 meses 29 das

Programa de Atencin Integral de Salud de la Adulta

Mayor y el Adulto Mayor

60 aos o ms

Programa de Atencin Integral de Salud de la Gestante

20

SECTORIZACIN

21

ATENCIN EXTRAMURAL E INTRAMURAL

Atencin Extramural

Sectorizacin.
Mapeo y Censo de la Comunidad.
Calificacin de riesgo en las tres dimensiones.
Asignacin de responsables por sector.
Trabajo con agentes comunitarios y organizaciones
sociales.
Niveles de compromiso con los gobiernos locales e
instituciones.

Atencin Intramural

Identificacin e implementacin de la Cartera de

Servicios.
Organizacin de los Servicios para la Atencin
Integral de Salud.
Categorizacin y Acreditacin de Servicios de Salud.
Aplicacin
del
Sistema
de
Referencia
y
Contrarreferencia.
22

SECTORIZACIN
La sectorizacin es un proceso de
delimitacin y organizacin geo-demogrfica
de la jurisdiccin sanitaria de los
establecimientos de salud del primer nivel,
en unidades denominadas SECTORES.

23

FINALIDAD

Facilitar la identificacin y vigilancia de las

personas y familias en riesgo sanitario.
Tener una visin integral de la jurisdiccin
sanitaria con enfoque de riesgo y de promocin
de salud y prevencin de enfermedad.
Aplicar criterios de eficiencia y equidad en la
asignacin y utilizacin de recursos en salud.
Empoderar a la comunidad en la solucin de
sus problemas de salud con un enfoque de
deberes y derechos ciudadanos.
Optimizar la actividad extramural.

24

SECTOR
Es un segmento de jurisdiccin territorial de
los establecimientos de salud del primer
nivel, el cual contiene un nmero de familias
determinado segn los criterios establecidos.
Cada SECTOR representa la Unidad de
planificacin,
gestin
y
anlisis
del
establecimientos de salud del primer nivel

25

26

ETAPAS DEL PROCESO DE

SECTORIZACIN
ETAPA

a. Planificacin

b. Ejecucin

COMPONENTE

FINALIDAD

Induccin

Informar, sensibilizar y comprometer a todos los

actores
relacionados
con
el
proceso
de
sectorizacin para asumir el rol que les
corresponda.

Organizacin

Distribuir los roles y responsabilidades dentro de la

organizacin y definir y capacitar en los
procedimientos especficos.

Programacin

Establecer el cronograma de actividades a ejecutar en

plazos establecidos y proyectar el presupuesto
del proceso.

Censo Comunal

Determinar con mayor precisin las caractersticas

sociodemogrficas, econmicas y culturales de la
poblacin.

Delimitar sectores

Clasificacin de Familias
Supervisin

c. Control

Definir las unidades territoriales y demogrficas

sobre las que se planificarn las acciones
sanitarias asistenciales y preventivo
promocionales.
Diferenciacin de las familias segn su condicin de
riesgo sanitario con fines de priorizar la
provisin de servicios de salud.
Proceso de enseanza y aprendizaje de procesos con
acompaamiento presencial del supervisor.

Monitoreo

Proceso de observacin y anlisis de las tendencias

de los indicadores de estructura, procesos y
resultados.

Evaluacin

Proceso de verificacin, comparacin y anlisis de los

resultados (indicadores) obtenidos en un
periodo de tiempo con la finalidad de reforzar las
acciones a futuro.

27

ETAPA PLANIFICACIN

28

COMPONENTE INDUCCIN
El objetivo es sensibilizar y comprometer a todos los
actores sociales en la implementacin del proceso.
Quienes:

Autoridades de la localidad
Lideres comunales
Agentes Comunitarios de Salud
Trabajadores de Salud
Directivos del mbito de intervencin.

Estrategias:

Reuniones y/o talleres de sensibilizacin.

Involucrar a actores sociales en la
organizacin de las reuniones.
29

COMPONENTE ORGANIZACIN

El objetivo es determinar las reglas y

procedimientos que encargados del proceso de
sectorizacin debern cumplir para desarrollar
su tarea.
Poblacin Objetivo:

Las mismas que el componente de induccin.

Estrategias:

Institucionalizacin de los equipos de trabajo o comisiones que se

constituyan.
Socializacin de las tareas y metas.

30

ORGANIZACIN DE DISA Y RED

En la DISA y RED: Se forma el Comit de Sectorizacin.
Cuyas funciones son:
Supervisar, monitorear y evaluar el avance.
Brindar asesora Tcnica a los Equipos de Trabajo
locales.
Regular complementariamente algn aspecto
normativo.
Interpretar los aspectos normativos de la gua.
Reunirse mensualmente e informar el avance.
Proponer los sectores.
Otros que se le asigne.
31

ORGANIZACIN DE MICRORREDES Y EESS

En las Microrredes y Establecimientos de Salud:
formarn los Equipos de Sectorizacin.
Dos representantes de la Microrred.
Un representante de cada establecimiento.
Tres representantes de la comunidad.

Se

Cuyas funciones son:

Ejecutar y cumplir con las tareas y actividades
contenidas en la Gua de sectorizacin.
Organizar, planificar, programar, ejecutar, supervisar y
evaluar el proceso.
Identificar y delimitar la jurisdiccin por sectores.
Reunirse semanalmente e Informar mensualmente.
Elaborar el informe tcnico final.
Otros que se le asigne.
32

COMPONENTE PROGRAMACIN

El objetivo es ordenar cronolgicamente las actividades; asignar

las responsabilidades especificas y recursos para la adecuada
implementacin del proceso de sectorizacin.

Poblacin Objetivo:

Los mismos de los componentes anteriores.

Estrategias:

Programacin participativa, es decir con todos los involucrados en el

proceso.
Priorizacin de recursos disponibles.
Multisectorialidad en el proceso de asignacin de recursos.

33

ETAPA EJECUCIN

34

COMPONENTE CENSO
COMUNAL

El objetivo es conocer las caractersticas socio

demogrficas de la poblacin a intervenir y
detectar el riesgo social y sanitario, as como las
necesidades de salud que presentan las familias.
Poblacin Objetivo:

Poblacin en general.

Involucrar a las diferentes autoridades y

organizaciones comunales mediante la
abogaca de sus beneficios.
Capacitar
y
comprometer
a
las
Instituciones educativas para la fase de
campo.
Informatizar el procesamiento de datos.

Estrategias:

35

Ejecucin del Censo

INSTRUMENTO A UTILIZAR:

La Ficha Familiar ser el instrumento a travs

del cual se levantar el censo casa por casa.

NMERO DE FAMILIAS A ENCUESTAR:

Sern por grupo de practica de acuerdo a las

condiciones que se presenten.

EJECUCION DEL CENSO

Antes del Censo: Coordinacin con la

comunidad
Desarrollo del Censo: Hasta la semana 7
Presentacin del Censo: La Semana 8
36

37

38

39

ANTES DEL CENSO

Fijar la fecha del Censo: Entre 1 a 10 das.
Comisin encargada de ejecutar el Censo: Jefe del
equipo, responsables de sectores, Censadores
Comisiones de trabajo: Logstica, Capacitacin, Difusin,
Procesamiento y anlisis de informacin.
Programar las acciones: Nmero de encuestadores: Un
censador hace . encuestas en un da ().
Reclutamiento de encuestadores/as: Con aliados
(instituciones, centros de formacin y capacitacin, etc.).
Logstica: Apoyo econmico y el material necesario para
la ejecucin del censo.
Capacitacin: Actividad de entrenamiento sobre el
llenado de la ficha Familiar y formas de motivacin a la
poblacin.
Difusin: Dar a conocer y motivar a la comunidad sobre
las razones del Censo Comunal.
40

DURANTE EL CENSO
Los das del censo, se indicar a la poblacin que colabore.
Los sectoristas realizarn lo siguiente:
Convocaran a los encuestadores a sus sectores.
Buscar el reemplazo a los que no asistieron.
Verificar N de viviendas de c/u y entregar el material.
Supervisar a los encuestadores y verificar el llenado de
las fichas y para resolver los problemas.
Recoger las fichas familiares y revisar el correcto llenado
de las de las mismas.
Llevar las fichas aplicadas al equipo de trabajo
organizador de la actividad.
Coordinar el momento de la aplicacin de las Fichas
Familiares en aquellas viviendas en que no se encontr
a la familia.

41

DESPUS DEL CENSO

Los responsables del censo o los supervisores recogern
las fichas y verificarn que las que las hayan llenado
adecuadamente.
RESULTADOS ESPERADOS DEL CENSO
Se conocer el nmero de familias fijas y habitantes en
la zona.
Se identificarn las familias con calificacin de riesgo

42

COMPONENTE DELIMITACIN DE
SECTORES
El objetivo es subdividir la jurisdiccin del
establecimiento para identificar las zonas y familias
de mayor riesgo, priorizndolas y as brindar una
mejor y ms eficiente atencin a la poblacin.
Poblacin Objetivo:

Todo el mbito de la jurisdiccin asignada.

Estrategias:

Talleres
de
delimitacin
en
cada
establecimiento de salud
Involucrar a actores sociales estratgicos
en la organizacin de las reuniones.
Diseo de croquis con la participacin de
personas conocedoras de la zona.
43

CRITERIOS PARA DELIMITAR

SECTORES
Criterio Geogrfico

Un sector debe tener de 100 a 200 viviendas.

Tomar en cuenta los Asentamientos Humanos,
Urbanizaciones o Grupos Vecinales.
Recordar no separar cortar estos territorios.
En zonas rurales, caseros o centros poblados.

Criterio de Accesibilidad

Para llegar al EESS no sobrepase los 15

minutos por el medio de transporte mas
frecuente de la zona.
Considerar que este tiempo puede estar
influenciado por el medio de transporte a
usar, la presencia de accidentes geogrficos y
vas de acceso adecuadas.

44

COMO HACERLO
1. Delimitacin geo poblacional: En un plano del
distrito, resalte la jurisdiccin. (mapas
aerofotogrficos o planos usados por la
municipalidad o planos de los AAHH).
2. Elaboracin del mapa de la jurisdiccin:
Sealar las caractersticas del mbito del EESS.
SI ES UNA ZONA URBANA:
Identificar Centros Poblados de ms de 2,000 hab.
Indicar la poblacin;
Tiempo de demora desde el EESS a cada localidad;
Principales vas de comunicacin;
Formas de transporte, rutas y frecuencia de paso;
Medios de comunicacin (telfono, radio, emisoras);
Servicios bsicos (luz, agua potable, desage).

SI ES ZONA RURAL:

Identificar las comunidades, poblaciones dispersas.

Identificar los recursos.

3. Sealar AAHH, Urb., Coop. Vivienda y Centros

Pobl.
4. Asignacin de responsable de sector:
45
SECTORISTA.

AS MISMO SE SEALARN LOS FOCOS DE

RIESGO (PUNTOS O LUGARES DONDE EXISTE
CIRCUNSTANCIAS QUE PONEN EN PELIGRO
LA SALUD DE LA COMUNIDAD)
Zonas de alta concentracin pblica (mercados,
cines, centros de esparcimiento.
Focos de contaminacin ambiental
Zonas de alta vulnerabilidad para desastres
Zonas de violencia social, pandillaje, consumo y
comercializacin de alcohol y drogas ilcitas.
Zonas de comercio sexual
Zonas de riesgo vehicular.

46

SECTORISTA
El SECTORISTA,
es el personal de salud
responsable de la administracin y vigilancia de
uno o mas sectores de su jurisdiccin sanitaria o
la que se le asigne.
Si los trabajadores son insuficientes, se podr
asignar a los agentes comunitarios de salud (ACS)
en lo que les alcance como funcin.
Los sectoristas debern ser personal no
profesional, debido a que la funcin del sectorista
es fundamentalmente de vigilancia y control.

47

FUNCIONES DEL SECTORISTA

Realiza la vigilancia de las familias de su sector
mediante los indicadores de salud que determine
la autoridad de salud local.
Actualiza la condicin de riesgo de las familias.
Actualizar el mapa de su sector.
Tener un registro y directorio de las familias.
Ser miembro permanente del equipo de
inteligencia sanitaria o su equivalente.
Coordinar con los agentes comunitarios para la
vigilancia de familias en alto riesgo.
Informar a la jefatura del establecimiento sobre
los avances y dificultades que se van presentando
en el desarrollo de sus actividades.
48

CODIFICACIN DEL SECTOR

La codificacin del sector es una estrategia que
permitir identificar a las familias que habitan en los
sectores de la jurisdiccin de un establecimiento.
La codificacin a utilizar corresponde:
A
: La letra mayscula inicial, representa al sector
: El nmero representa al nmero de vivienda de
ese sector.

debe aplicarse correlativamente: 001, 002,

003.

001

: La letra minscula representa a la familia

identificada en

dicha vivienda.
De acuerdo a nuestra realidad puede resultar
posible que en
una vivienda se ubique a ms de una familia. Se
usar el
49
orden alfabtico correspondiente: a, b, c, d..

50

COMPONENTE DE CLASIFICACIN DE
FAMILIAS
El objetivo es identificar las familias de mayor riesgo
sanitario dentro de cada sector con el propsito de
priorizarlas en la intervencin sanitaria del
establecimiento de salud.
Poblacin Objetivo:

Toda la poblacin.
Estrategias:

Reuniones y/o talleres de identificacin de

familias en alto riesgo.
Actualizacin permanente de la condicin
de riesgo de las familias del sector.
51

EVALUACIN SOCIOECONMICA
La primera parte de la Ficha Familiar,
corresponde a la aplicacin de la Ficha de
Evaluacin Socioeconmica Familiar - FESE
(SIS), que aporta con la
calificacin
socioeconmica de la familia:
Calificacin FESE:
A=
No Pobre
B=
Pobre No Extremo
C=
Pobre Extremo
52

CALIFICACIN DE RIESGO
La segunda parte de la Ficha Familiar
complementa la Calificacin de Riesgo, a travs
de la medicin de los siguientes aspectos:

Presencia de determinantes de la salud

Presencia de factores de riesgo
Presencia de daos

Los puntajes que arroja la Ficha Familiar

determinar la condicin de la familia encuestada:
Calificacin de Familias:

Bajo Riesgo:
Mediano Riesgo:
Alto Riesgo:

de 0 a 10
de 11 a 20
de 21 a 44

53

54

ETAPA CONTROL

55

COMPONENTE DE SUPERVISIN
El objetivo es identificar problemas en el proceso de
implementacin de la sectorizacin.
Poblacin Objetivo:

Equipos de Sectorizacin de las Microrredes.

Equipos de trabajo de los establecimientos de
salud.
Estrategias:

Programar visitas de supervisin.

Capacitar supervisores del proceso a nivel de
DISA, redes y microrredes.
Socializar y difundir los problemas identificados
junto a las medidas correctivas a ser aplicadas.

56

COMPONENTE DE MONITOREO
El objetivo es garantizar el logro de los objetivos al
final del proceso.
Poblacin Objetivo:

Se monitorea el proceso integralmente.

Estrategias:

Desarrollar reuniones de monitoreo con

la participacin de todos los niveles.
Estandarizar el proceso de monitoreo a
travs de la utilizacin de indicadores.

57

COMPONENTE DE EVALUACIN
El objetivo es verificar el grado de cumplimiento de
los objetivos planteados al inicio del proceso.
Poblacin Objetivo:

Se evala el proceso integralmente

Estrategias:

Desarrollar reuniones de evaluacin

integral del proceso.
Estandarizar el proceso de monitoreo a
travs de la utilizacin de los indicadores
contenidos en la presente gua.

58

N
O
I
NC
E
T
A
U
S
OR
P
S
A
I
AC
R
G

NO OLVIDAR LOS MAPAS

59