CARDIOPATIAS Y

EMBARAZO
Isaac Espinoza
Cordova

 EL EMBARAZO Y EL

PARTO

cambios fisiolgicos sustanciales

que requieren la adaptacin del
La
prevencin
de las complicaciones
sistema
cardiovascular.
cardiovasculares primer objetivo en el manejo de la
gestante con cardiopata congnita o adquirida.

Epidemiologia
1 % de los embarazos se

complica por cardiopata

Mortalidad materna disminuido.

Se espera que el nmero de

mujeres gestantes con
enfermedad coronaria crezca
debido a

la edad gestacional
materna avanzada,
el desarrollo de tcnicas
reproductivas y
el incremento de los
factores de riesgo
cardiovascular entre las
mujeres.

Cambios Fisiologicos
Cinco son los principales cambios

1. Volumen Sanguneo
2. Dbito cardaco
3. Resistencia Vascular
Sistmica
4. Frecuencia cardiaca
5. Coagulacin

El mayor peligro para

una embarazada
cardiopata:
-entre las 20 y 24
semanas de
embarazo
-durante el trabajo de
parto y parto y
en el post-parto
inmediato

Cambios fisiolgicos en el embarazo

Aumenta pulso en reposo
Volumen sistlico se
incrementa
Cambios mas profundos en
embarazo multifetal.

Parametro

Cambio %

Gasto cardiaco

+43

Frecuencia cardiaco

+17

Indice de trabajo sistolico del

ventriculo izquierdo

+17

Presencia vascular
-Sistemica

-21

-Pulmonar

-34

Presion arterial media

+4

Presion coloidosmotica

-14

DIAGNSTICO DE CARDIOPATA

Tomar en
cuenta:

Soplos
sistlicos
funcionales

Esfuerzo
respiratorio
acentuado

Edema en
miembros
inferiores
en la
segunda
mitad del
embarazo

DIAGNSTICO DE CARDIOPATA
Sntomas:
- Disnea progresiva u ortopnea
- Tos nocturna
- Hemoptisis
- Sncope
- Dolor retroesternal
Signos:
- Cianosis
- Puntilleo o punzadas en dedos
- Distensin en venas del cuello persistente

DIAGNSTICO DE CARDIOPATA

- Soplo
sistlico grado
3/6 o mayor

- Soplo
diastlico

Cardiomegalia

- Arritmia
persistente

Desdoblamien
to persistente
del segundo
ruido

- Criterios
para
hipertensin
pulmonar

Indices de cardiopatas durante el

embarazo
Tabla 1. Cardiopatas durante la gestacin2
Cardiopata adquirida
Porcentaje
Enfermedad Reumtica
75
Estenosis mitral
90
Insuficiencia mitral
6,5
Insuficiencia artica
2,5
Estenosis artica
1
Cardiopata Congnita
25
Comunicacin interventricular
7 26
Comunicacin interauricular
8 38
Persistencia ductus arterioso
6 20
Tetraloga de Fallot
2 15
Sndrome de Einsenmenger
24
Coartacin de aorta
4 18
Estenosis artica
2 10
Estenosis pulmonar
8 16
Hipertensin pulmonar primaria
12

De acuerdo a
Maganano2, si bien muy
variable de acuerdo al
medio en que se evalen,
en general consideramos
que de las cardiopatas
presentes en las
pacientes embarazadas,
el 75% estn
relacionadas con la
enfermedad reumtica
cardiaca, y el 25% con
cardiopatas congnitas.

Estenosis mitral
Representa casi el 90% de las lesiones cardacas reumticas durante el embarazo, con un
25% de las pacientes manifestando sus primeros sntomas durante el embarazo.
lleva a:
disminucin del lleno diastlico del ventrculo izquierdo
disminucin del volumen sistlico del ventrculo izquierdo
aumento de presin en la aurcula izquierda
aumento de volumen de la aurcula izquierda
aumento de la presin en cua pulmonar
Todos estos cambios hacen que estas pacientes tengan una mayor posibilidad de
complicarse con fibrilacin auricular y edema agudo de pulmn.

Estenosis artica
Raramente complica

primariamente un embarazo
debido a que la historia natural
de la lesin reumtica de la
vlvula artica requiere tres a
cuatro dcadas para que por su
severidad presente sntomas. Sin
embargo, aquellas pacientes con
vlvula artica bicuspdea
congnita sumada a historia de
endocarditis bacteriana pueden
presentar en su embarazo con
una estenosis artica severa

Lleva a

-aumento de presin en el
ventrculo izquierdo
-hipertrofia de ventrculo
izquierdo
-disminucin del volumen del
ventrculo izquierdo
-disminucin de la complacencia
del ventrculo izquierdo
-mantiene la contractilidad
-Estas pacientes toleran muy
mal el embarazo.

Insuficiencia mitral.
Es la segunda lesin

valvular ms frecuente
durante el embarazo, con el
6,5 % de las lesiones
reumticas. La sobrecarga
crnica de volumen del
ventrculo izquierdo es
frecuentemente bien
tolerada, tolerando
relativamente bien el
embarazo.

Sus cambios fisiopatolgicas

llevan a:
-regurgitacin de parte del
volumen sistlico hacia
aurcula izquierda
-sobrecarga de volumen del
ventrculo izquierdo
-disminucin de la
contractilidad miocrdica

Insuficiencia artica
Puede ser congnita o

adquirida, resultando en
estos ltimos casos ser
secundaria a lesin
reumtica o endocarditis

Su proceso fisiopatolgico es

consecuencia de una sobrecarga

crnica de volumen que resulta
en hipertrofia y dilatacin
asociados a un aumento de la
complacencia ventricular6
resultando en:
-aumento del volumen de fin de
distole del ventrculo izquierdo
-disminucin del volumen sistlico
efectivo
-dilatacin del ventrculo izquierdo

Shunts de izquierda a derecha

Las pacientes con

comunicaciones
interventriculares no
corregidas en ausencia de
hipertensin pulmonar
toleran bien el embarazo.
En el pequeo porcentaje
de pacientes con grandes
comunicaciones
interventriculares, que
coexisten con hipertensin
pulmonar, la mortalidad
materna vara entre 7 y el

Los cambios fisiolgicos del

embarazo pueden aumentar

el shunt, empeorando el
grado de hipertensin
pulmonar.

 La comunicacin

interventricular es una de
las ms frecuentes lesiones
cardacas congnitas que se
presentan en las mujeres en
edad de procrear. El
embarazo es generalmente
bien tolerado an con el
aumento que se presenta
en el flujo pulmonar,
aunque hay un mayor
riesgo de falla ventricular
izquierda

El ductus arterioso

persistente, cuando es
pequeo tolera
normalmente el embarazo,
pero aquellas pacientes en
las que se acompaa de
hipertensin pulmonar, la
mortalidad materna puede
llegar al 5-6% debido a
insuficiencia ventricular.

Shunts de derecha a izquierda

El sndrome de Eisenmenger

consiste en hipertensin
pulmonar, que ha
transformado un shunt de
izquierda a derecha en un
shunt intracardiaco de
derecha a izquierda a lo que
se agrega hipoxemia
arterial.

Los cambios fisiopatolgicos

del embarazo son mal

tolerados por estas
pacientes. La mortalidad
materna se estima en un
30-50%, siendo esta
patologa la responsable del
50% de las muertes
maternas por cardiopatas
congnitas

 La tetraloga de Fallot

representa el 15% de todas

las cardiopatas congnitas,
siendo el factor etiolgico
ms comn de shunt de
derecha a izquierda en las
pacientes en edad de
procrear.

Las pacientes que se

presentan con una historia

de sncopes, policitemia
(hematocrito > 60%),
saturacin de oxgeno <
80%, hipertensin del
ventrculo derecho e
insuficiencia cardiaca
congestiva, presentan un
mayor riesgo

clasificacin funcional de las

enfermedades cardacas
New York Heart Association (NYHA):

Clase I: Sin limitacin en la actividad fsica

Clase II: La actividad fsica ordinaria causa sntomas
Clase III: Una actividad fsica menor que la ordinaria
causa sntomas
Clase IV: Existe una marcada restriccin para la actividad
fsica, pudiendo presentar sntomas an en reposo

Riesgo materno de la
cardipata embarazada
La tolerancia de las
cardipatas al embarazo
depende:

del tipo de
cardiopata
que presenten
y de la
capacidad
funcional
previa al
embarazo.

El riesgo de mortalidad
materna en pacientes
con capacidad funcional I
a II es de o,4%,
aumentando a 6,8% en la
capacidad funcional III a
IV.

Mortalidad materna
asociada al embarazo
GRUPO I : Mortalidad menor al 1%
Defecto de tabique auricular
Defecto de tabique ventricular
Persistencia del conducto arterioso.
Enfermedad de la vlvula

pulmonar/tricspide.
Tetraloga de Fallot corregida.
Vlvula bioprotesica.
Estenosis mitral Clase I y II.

Mortalidad materna asociada

al embarazo.

GRUPO II : Mortalidad entre 5 15 %

Vlvula artificial.
Estenosis mitral Clase III o IV.
Estenosis artica.
Coartacin de la aorta sin afeccin

valvular
Tetraloga de Fallot no corregida.
Infarto del miocardio previo.

Mortalidad materna asociada

al embarazo
GRUPO III: Mortalidad entre 25
50%
Hipertensin pulmonar.
Primaria
Sndrome de Eisenmeger.
Coartacin de la aorta con

afeccin valvular.
Sndrome de Marfn con dao

artico

Riesgo de anormalidad cardiaca fetal

segn el tipo de lesin materna.

LESION

RIESGO SI LA MADRE ESTA

AFECTADA %

Tetralogia de Fallot

2-4.5%

Coartacion aortica

4-14.1%

Defecto de tabique ventricular

6-15.6%

Estenosis aortica

8-17.9%

Conducto arterioso persistente

4.1%

Sndrome de Marfn

50%

Defecto de tabique auricular

4.6-11%

Criterios de Hospitalizacion
Por causa materna: evidencias de descompensacin cardaca,

presencia de patologa concomitante, especialmente

infecciosa, y con fines de readecuacin de terapia
medicamentosa.
Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil

biofsico.
Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes

con CF III o IV.

Interrupcion del embarazo y via de parto

Pacientes CF I y II, manejo obsttrico habitual en cuanto a

interrupcin y va de parto.
Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37

semanas para esperar inicio espontneo de trabajo de parto

hospitalizada. No existe contraindicacin absoluta al parto
vaginal en la cardipata. Debe planificarse cesrea electiva a
trmino (38-39 sem) si existe indicacin obsttrica, o si
presenta condiciones cervicales inadecuadas para induccin
ocitcica despus de las 39 semanas de gestacin.

Trabajo de parto, parto y puerperio

Medidas generales:

-permenecer en decbito
lateral izquierdo
-evitar uso de altas dosis de
ocitocina; uso de bomba de
infusin
-restriccin en la
administracin de fluidos
e.v., habitualmente
75 ml/h

Monitorizacin:
-uso de oximetra de pulso
-evaluacin frecuente de pulso,
PA y diuresis
-monitorizacin
electrocardiogrfica, de ser
necesario
- en CF III o IV, eventual uso de
catter venoso central y/o
Swan-Ganz

 Analgesia: debe

preferirse la
anestesia peridural,
la cual debe ser
indicada
precozmente, ya que
el dolor es un factor
de descompensacin.

Anticoagulacin: previo al
inicio del trabajo de parto
(37sem) debe cambiarse la
anticoagulacin oral por
endovenosa con heparina.
Usar 5.000 UI e.v. de carga y
luego 1000 UI/h en bomba de
infusin. Controlar TTPK 6 h
despus del inicio y
suspender el anticoagulante
oral cuando el TTPK duplique
al basal. La heparina debe ser
suspendida 6 h previo al
parto, pudindose usar
sulfato de protamina en caso
de emergencia

1.Profilaxis endocarditis bacteriana: se

utilizar el esquema propuesto para
procedimientos invasivos, en el caso de
operacin cesrea electiva. En caso de
trabajo de parto se utiliza el mismo
esquema, pero iniciando la
administracin de antibiticos al
comienzo de la fase activa (4 cm de
dilatacin), y mantenindola hasta 2
dosis post parto (separadas por 8
horas).

 Parto:

procurar un
expulsivo
breve, evitar
el pujo
materno
excesivo
mediante
aplicacin de
forceps
profilctico.

Puerperio: debe evitarse el

sangrado puerperal excesivo
mediante una cuidadosa atencin
del parto, y masaje uterino suave.
No utilizar derivados del ergot.
Corregir anemia si se produce.
Controlar hematocrito a las 48 h
post parto.

Lactancia: no existe
contraindicacin a la
lactancia materna, incluso
en las pacientes con
tratamiento
anticoagulante. Ver
captulo "Lactancia".