CARDIOPATA Y GESTACIN

DRA. MARIELLA PITA MEJA

INTRODUCCION
Principal causa de mortalidad no
obsttrica en la embarazada.
Cuidados Obsttricos, han permitido
reducir esta condicin : La mujer
cardipata puede tener un embarazo
exitoso.
Afecta al 1% de los embarazos.
0,1% HAMA.

CAMBIOS FISIOLGICOS
CARDIOVASCULARES DURANTE EL
EMBARAZO
Volumen plasmtico
aumenta 4050%

y eritrocitario aumenta 20-35%.

GC: aumenta del 30 al 50%, nivel ms
alto entre las 20-24 semanas.
FC: aumenta 10-15 lat/min.
PA: Disminuye en la 1 mitad del
embarazo en 10mm Hg y aumenta en
la 2da mitad.
Volumen eyectivo: aumenta 1er y 2do T
y levemente en el 3er T.
Resistencia vascular sistmica:

CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE

EL PARTO
El VS, PA, FC y RVS aumenta.

Con c/ cu: pasan 300 a 500 cm3 de sangre a la

circulacin general; aumenta el vol eyectivo con el
consiguiente aumento del debito cardiaco en 50%
en c/ contraccin.

El GC aumenta 50% adicional.

Perdida de sangre: 300 a 400 ml parto vaginal y 500

a 800 ml cesrea, pueden contribuir al compromiso
hemodinmico.

CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE

EL PUERPERIO

El Volumen sanguneo , la FC y el volumen

eyectivo disminuye.
El GC aumenta inicialmente con la precarga, y
luego disminuye con la diuresis.
La PA y RVS: vuelve a la basal.
El volumen eyectivo: Disminuye.
Aumenta el retorno venoso, compensa perdida
de sangre.
Normalidad: 2- 4 sem parto y 6 sem cesrea.

FIS
IOL
OG
A
CIR
CU
LAT
ORI
AY
EM
BA
RA
ZO

Aumenta la
Renina
Angiotensin
geno II
Aumento del
tono
simptico:
la
Aldosterona
Retencin
de Agua y
Sodio
Aumento del
volumen
plasmtico y
del volumen
eyectivo

HE
MO
DIL
UCI
ON

aumenta
progresiva a
partir de la 6ta
sem de gestacin
alcanzando
niveles del 50%
sobre el nivel
basal en el
preparto.
Inicialmente, el
Volumen
plasmtico
aumenta en
forma
desproporcionad
a con respecto a
la masa
eritroctica por lo
que se produce :
Anemia
fisiolgica

CIR
CU
LA
CIO
N
PLA
CE
NT
ARI
A

Baja
Resistencia
Aumento de
Estrgenos,
Progesterona:
Vasodilatacin
Disminuye la
Resistencia
vascular
Sistmica Lo
que tambin
contribuye a
aumentar el
Volumen
eyectivo.

UT
ER
O
Utero
aumentado
de tamao
Aumenta la
Obstruccin
de la Vena
Cava:
Disminuye
el Volumen
eyectivo

SINTOMAS
CARDIOVASCULARES EN EL
EMBARAZO

Disnea progresiva.
Ortopnea,
Disnea paroxstica nocturna.
Hemoptisis
Sincope de Esfuerzo
Angor de Esfuerzo

SIGNOS CARDIOVASCULARES
EN EL EMBARAZO

Cianosis
Hipocratismo digital
Ingurgitacin Yugular Persistente.
Soplo sistolico > III/IV
Soplo diastlico
Cardiomegalia
Arritmia sostenida documentada
Desdoblamiento fijo del 2do ruido.
Signos de Hipertensin Pulmonar

CLASIFICACIN FUNCIONAL O ESTADO

CARDIACO (NEW YORK HEART
ASSOCIATION)

CLASE I

: Asintomtica y sin limitacin de actividad fsica.

CLASE II : Asintomtica en reposo y con leve limitacin de

actividad fsica (grandes esfuerzos).

CLASE III : Asintomtica en reposo.

actividad fsica (medianos esfuerzos).

CLASE IV : Sintomtica en reposo e incapacidad para realizar

cualquier actividad fsica sin malestar.

Marcada limitacin de

PRONSTICO
CLASE I Y II : Bueno, pueden
embarazarse y llegar a trmino.
CLASE III
: Regular, se
recomienda no embarazo.
CLASE IV
: Malo. No debe
gestar.
El pronstico de las cardiopatas cianticas no
corregidas es malo, por lo tanto son mujeres que no
deberan gestar.

TIPOS DE CARDIOPATIAS
Valvulopatas Adquiridas: Estenosis mitral,
Aortica, Insuficiencia valvular mitral y
aortica, prtesis valvulares cardiacas,
miocardiopata hipertrfica.
Cardiopatas congnitas:
IZQ- DER: CIA, CIV, ductus arterioso
persistente sin HTP.
DER- IZQ: CCC: Tetraloga de Fallot,
Eisenmenger, Coartacin de Ao, Sd de
Marfan.
Miocardiopata periparto.

RIESGO MATERNO DE LA
CARDIOPATIA
EMBARAZADA
CARDIOPATIAS DE MAYOR RIESGO:
Resistencia fija al aumento del debito
cardiaco: Estenosis mitral, Hipertensin
pulmonar severa, Estenosis aortica
severa con o sin sntomas.
Prtesis valvulares cardiacas
Patologa aortica: Marfan con dilatacin
de raz aortica
Cardiopatas congnitas
complejas(cortocircuito de derecha a

Valvulopata Aortica y/o mitral con

disfuncin ventricular izquierda
(FE<40%)
CF III o IV
Historia de miocardiopata peri parto
con disfuncin ventricular izquierda
persistente.

COMPLICACIONES EN PRESENCIA O NO
DE CARDIOPATA PREVIA: Endocarditis

infecciosa, tromboembolismo pulmonar,

MORTALIDAD MATERNO FETAL ASOCIADA

AL EMBARAZO EN LA CARDIOPATA
TIPO DE CARDIOPATIA

MORTALIDAD MORTALIDAD
MATERNA
FETAL

CIA, CIV, ductus, Fallot

corregido, prtesis
biolgica, estenosis mitral
CF I-II, insuficiencia mitral
y aortica

<0,1

Estenosis mitral CF III IV,

Estenosis aortica,
Coartacin sin
compromiso valvular,
Fallot no corregido, Marfan
con aorta normal

5 al 15

Hipertensin pulmonar,
Coartacin aortica con
compromiso valvular,
Marfan con compromiso

25 al 50

MORTALIDAD MATERNO FETAL ASOCIADA AL

EMBARAZO EN LA CARDIOPATA
CAPACIDAD FUNCIONAL MATERNA PREVIA

CAPACIDAD
FUNCIONAL
PREVIA
I Y II
III Y IV

MORTALIDAD
MATERNA (%)

MORTALIDAD
FETAL(%)

0,4
6,8

NINGUNA
30

VALVULOPATIAS
ADQUIRIDAS

ESTENOSIS MITRAL :

Es la cardiopata mas frecuente.

Afecta al 90% de gestantes con secuela
reumtica y 25%: desarrolla sntomas por
1 vez durante el embarazo.
La gradiente de presin a travs de la
vlvula mitral estrecha, puede aumentar
con los cambios fisiolgicos durante el
embarazo.
Presin de aurcula izquierda , venas
pulmonares y capilares pulmonares se
elevan: Edema pulmonar agudo.

MANEJO DE PACIENTES CON

ESTENOSIS MITRAL

Estimar severidad clnica y

ecocardiografa de la lesin valvular.
Control de frecuencia cardiaca y reducir el
volumen circulante: Restringir actividad
fsica y betabloqueadores; restringir NaCl
y diurticos.
Control de los factores que pueden
producir descompensacin cardiaca.
Fibrilacin auricular: digital y
cardioversin.
Edema pulmonar agudo refractario:

ESTENOSIS AORTICA

Poco frecuente que se asocie a la

gestacin.
El embarazo bajo riesgo: cuando son
asintomticas.
Estenosis Severa: rea< 0,7 cm2 o
gradiente media > 50 mm de Hg
aumenta el riesgo del embarazo.
Ciruga :
Valvuloplasta con baln: Si feto no viable
Reemplazo valvular protsico: alto riesgo

PROTESIS VALVULARES
CARDIACAS

Embarazo: Estado de Hipercoagulabilidad

Cardiopatas que requieren tratamiento
anticoagulante efectivo y continuo:
prtesis
Los Cumarnicos y Heparina presentan
problemas en relacin al embarazo y
parto.
Cumarnicos: aborto, embriopata, dao
neurolgico y hemorragia.
Heparina: difcil monitorizar,
requerimientos mayores, aborto,

LA HEPARINA Y COMPUESTOS AFINES :

heparina no fraccionada (HNF), (HBPM) ,
heparinoides, y derivados de la cumarina,
como los antagonistas de la vitamina K
(AVK) y aspirina.
En la ficha tcnica de las HBPM no se
recomienda su uso durante el embarazo,
excepto en el caso de la Tinzaparina, y
todas ellas estn contraindicadas en
mujeres portadoras de vlvulas
cardacas mecnicas.
La mujer embarazada portadora de
prtesis valvulares cardacas

Los AVK son ms eficaces que la HNF en la

tromboprofilaxis de la mujer embarazada
con prtesis cardacas valvulares. No
obstante, los AVK incrementan
sustancialmente el riesgo de embriopata.
La sustitucin de los AVK por la heparina
entre las 6-12 semanas reduce el riesgo de
embriopata, pero incrementa el riesgo de
tromboembolia.
La experiencia con la utilizacin de HPBM en
pacientes embarazadas portadoras de

ESQUEMA PROPUESTO EN
ANTICOAGULACION
Datos de la literatura mdica, recomiendan
alguna de
las siguientes 2 opciones:
a) HBPM entre las semanas 6 a 12 y al final
del embarazo y uso de AVK en los otros
perodos de la gestacin, o
b) Dosis ajustadas de HBPM cada 12h, con
seguimiento de que las [ ] de antifactor Xa :
de 1-1,2 U/ml a las 4 h de haber
administrado la HBPM, con controles
mensuales o ms frecuentes segn criterio

EFECTOS CUMARINICOS EN EL
EMBARAZO
Primer trimestre:
Aborto (15 al 30%)
Embriopata (14%): Exposicin
cumarinicos 6 a 9 sem, Hipoplasia Nasal,
Epfisis punteadas
Tres Trimestres: Alteraciones neurolgica
(2%): oculares, retardo mental, sordera,
convulsiones, hidrocefalia.
Parto: Hemorragia (3%)

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

Bien tolerado en el embarazo

25% de los casos pueden aparecer o
agravarse los sntomas de Insuficiencia
cardiaca, y ocasionalmente angor,
palpitaciones, mareos y sincope.
El manejo : mantener un buen retorno
venosos y volumen sanguneo y a
disminuir la fuerza contrctil del
miocardio.
Tratamiento : arritmias o sntomas.
Implante de desfibrilador: antecedente de

CARDIOPATIAS CONGENITAS

La mayor parte de las mujeres con

cardiopatas no cianticas, toleran bien el
embarazo.
Si : compromiso funcional y/o cianosis
pueden complicarse con Insuficiencia
Cardiaca, arritmias e hipertensin.
La capacidad funcional materna y la
cianosis tambin influyen en el feto.
40% de aborto : pacientes cianticas ,
20% en no cianticas.

> prematurez y bajo peso para la edad

gestacional, directamente relacionados
con Hb y Hto maternos.
El riesgo de morbimortalidad fetal
tambin es mayor cuando la capacidad
funcional materna inicial es peor.
Capacidad I II : riesgo no aumenta
respecto a mujeres no cardipatas.
Capacidad funcional III- IV: Aumenta al
30%.

CARDIOPATIAS CONGENITAS

Cortocircuito izquierda Derecha: CIA

, CIV , Ductus arterioso persistente sin
hipertensin pulmonar. Toleran bien el
embarazo debido a la disminucin de la
RVS y pulmonar.
Cortocircuito de derecha a Izquierda:
Cardiopatas congnitas cianticas:
Tetralogia de Fallot, Eisenmenger) Pueden
tener embarazo de bajo riesgo para la
madre, con complicaciones que en
general son tratables, alta incidencia de

Enfermedad congnita
COARTACION: DE
AORTA de un
Angostamiento
pequeo
segmento
del conducto arterioso
de la aorta, en la
parte
superior
del
corazn.
Otros defectos
congnitos :
Hipertrofia facial,
estenosis de la Arteria
Renal, Insuficiencia
Angiolgica global.

Si es no complicado : Bien tolerado.

Complicaciones: Hipertensin arterial,
Insuficiencia Cardiaca, angina, y tambin
expuestas a diseccin aortica, hemorragia
intracerebral por ruptura de aneurismas
intracraneano.
Raro: Endocarditis infecciosamortalidad
3 al 8%
Preferible que la malformacin se corrija
con anterioridad al embarazo de lo
contrario restringir actividad fsica y

Enfermedad
rara del
SNDROME DE
MARFAN:

tejido conectivo, que

afecta a esqueleto,
pulmones, ojos,
corazn y vasos
sanguneos.
Aumento inusual de la
longitud de los
miembros. 1/ 5.000.
Autosmica
dominante: Gen FBN1cromosoma 15.
Protena: Fibrilina

Presentan mayor riesgo de diseccin y

rotura aortica en relacin al embarazo, y
el 50% de la descendencia puede estar
afectada por este sndrome.
Las mujeres portadoras de este sndrome
deben evitar el embarazo.
En embarazadas: restringir la actividad
fsica, uso de betabloqueadores para
disminuir
la
fuerza
contrctil
del
miocardio. Analgesia durante el parto.

MIOCARDIOPATIA PERIPARTO

Desarrollo de disfuncin ventricular

izquierda : ecocardiografa.
1: 10 000 partos, y es mas frecuente en
algunas regiones africanas.
Etiologa desconocida- miocarditis viral?
Pronstico: regresin de la cardiomegalia
los 6 primeros meses.
50 60% normaliza su funcin ventricular
y su capacidad funcional, resto deterioro
progresivo: mortalidad precoz 10 al 50%.

HIPERTENSION PULMONAR
PRIMARIA

Etiologa desconocida
caracterizada por un
incremento de la
presin pulmonar por
encima de
25 mmHg en reposo y
de 30 mmHg con el
ejercicio, como
consecuencia de una
vasoconstriccin del
rbol
vascular pulmonar

Etapas avanzadas: alta mortalidad

materna, hasta 40% y con alta
morbimortalidad fetal.
Evitar el embarazo: Deterioro
sintomtico en el segundo trimeste y
muerte por isquemia e insuficiencia
ventricular derecha, arritmia y
tromboembolismo pulmonar en el
periodo periparto.

ARRITMIAS CARDIACAS

La percepcin de palpitaciones o de
arritmia extra sistlica es frecuente
durante el embarazo.
La mayora de las veces, estas
manifestaciones corresponden a
taquicardia sinusal por aumento del
debito cardiaco y la anemia fisiolgica
propia del embarazo o , por
extrasstoles supraventriculares o
ventriculares.

CARDIOPATIA CORONARIA

El infarto de miocardio, rarsima del

embarazo (0,01%)
En general : 3er trimestre, multparas
mayores de 33 aos.
Mas fcte: por espasmo coronario,
trombosis in situ o diseccin coronaria.
Evitar uso de trombolticos, IECA y de
estatinas : Riesgo mayor de que se
produzca hemorragia materna.

HIPERTENSION ARTERIAL

PA> 140/90
3 categorias: HTA cronica, HTA
gestacional y Preeclampsia con o sin
HTA previa.
En general , el 12 al 24% de los
embarazos pueden presentar
complicaciones hipertensivas: causa
importante de morbimortalidad
materna

Inflamacin del
endocardio: localizado
en el revestimiento
interno de las cmaras
y vlvulas (nativas o
protsicos) cardacas
formando
vegetaciones
compuestas por
plaquetas, fibrina y
microcolonias de
microorganismos y,
ocasionalmente,
clulas inflamatorias.
St aureus +++

ENDOCARDITIS
INFECCIOSA

PROFILAXIS EN ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Bacteriemia: 5% de partos vaginales
No hay evidencia suficiente que avale la
profilaxis antibitica de endocarditis
infecciosa.
Recomendaciones de la American Heart
Asociation:
No se recomienda profilaxis de endocarditis
en el parto vaginal no complicado, ni en la
operacin cesrea en pacientes valvulares,
a no ser que exista evidencia de infeccin
pelviana

PROFILAXIS OPCIONAL
Prtesis cardiacas, cardiopatas
congnitas complejas y conductos
sistmicos pulmonares, antecedente de
endocarditis infecciosa.
Ampicilina 2g IM o IV + Gentamicina 1,5
mg/kg 30 minutos antes del parto, y a las
6 horas Ampicilina 1 g IM o IV.
Alergia: Vancomicina 1g IV /1 a 2h +
Gentamicina 1,5 mg/kg IM o IV.

RECOMENDACIONES GENERALES
PARA EL MANEJO DE LA
CARDIOPATIA EMBARAZADA
1. Realizar diagnostico preciso: anamnesis ,
examen fsico acucioso y exmenes
complementarios : EKG y el ecocardiograma
con doppler- de la cardiopata de base y de
la capacidad funcional - establecer
pronostico y tratamiento adecuados.
2. Analizar con la paciente, antes del
embarazo, el tipo de lesin cardiaca, su
significado y sus riesgos.
3. Durante el periodo prenatal, el cardilogo
y el obstetra deben controlar rigurosamente

4. Establecer una buena relacin medico

paciente, de manera de atenuar las
manifestaciones de ansiedad e
inestabilidad de la paciente.
5. Restringir la actividad fsica,
especialmente los ejercicios bruscos: >
trabajo cardiaco. El reposo es
aconsejable DLI.
6. Asegurar un adecuado aporte
nutricional y restringir la sal.

7. Prevenir y corregir los factores

precipitantes de la insuficiencia cardiaca:
Anemia, infecciones respiratorias y
urinarias, arritmias, exposicin al calor o
humedad excesiva.
8. Hospitalizar a la madre algunos das
antes del parto.
9.Evaluar peridicamente la unidad fetoplacentaria: Mayor incidencia de RCIU y
parto prematuro en la cardipatas.
Ecografias seriadas a partir de las 30 sem ,

10. Esperar el inicio del trabajo de parto,

permitiendo el parto vaginal con aplicacin
de forceps profilctico durante el expulsivo.
Efectuar operacin cesrea solo si hay
indicacin obsttrica o en cardipatas con
capacidad funcional III o IV. Las 48 horas
periparto son criticas , por lo que es
fundamental el manejo acucioso del balance
hdrico, con monitoreo de PA, pulso y
diuresis.
11. Administrar anestesia de conduccin

12. Profilaxis de endocarditis infecciosa.

13. Tras la descompensacin cardiaca y
las arritmias en la forma habitual. La
instalacin de fibrilacin auricular rpida,
debe ser manejada como una
emergencia medica, puesto que es una
de las principales causas de
descompensacin de insuficiencia
cardiaca, especialmente en las
valvulopatias: cardioversin elctrica.

DROGAS UTILIZADAS EN LAS

CARDIOPATAS EMBARAZADAS
Evitar drogas cuyo uso no este
plenamente justificado durante el
embarazo.
Digital: No contraindicacin durante el
embarazo
Diurticos : Uso en casos de I. cardiaca
(trombocitopenia, ictericia, hiponatremia,
BF) con Tiazidas: Mejor : Furozemida.
Agentes anti arrtmicos: No efectos
teratgenos.

Lidocana: Depresin del SNC del feto

cuando hay niveles sanguineos elevados y
acidosis fetal.
Amiodarona: RCIU, prematurez,
hipotiroidismo : 42% RN.
Vasodilatadores:
IECA: morbimortalidad en los fetos y RN:
oligoamnios, RCIU, BPN, TP prematuro, I.
Renal neonatal, defectos osificacin crneo,
muerte. Contraindicado !

CARDIOPATIA : LACTANCIA
Si no
compromiso
hemodinmico :
no CI .
Warfarina [ ] es
bajsima : pasa
metabolitos
inactivos.
Controlar el
tiempo de

CARDIOPATIA Y PLANIFICACION
FAMILIAR

Si el embarazo puede constituir un riesgo,

como son las portadoras de estenosis
mitral cerrada, prtesis valvulares
cardiacas, cardiopatas congnitas
cianticas e hipertensin pulmonar:
Deberan limitar sus embarazos.
Mtodos Naturales: parejas motivadas
AOC: Dependiente de dosis estrognica
Progestgenos: Mas usados. No CI
DIU: Riesgo infeccin y vasopresor. No uso
riesgo de endocarditis infecciosa

Esterilizacin: Si el embarazo significa un

alto riesgo de morbimortalidad: Sd
Eisenmeyer, Sd. Marfan , miocardiopatas
dilatadas, HTP primaria.

MUCHAS GRACIAS POR SU

ATENCION