MIOMATOSIS UTERINA

Dr. Guillermo L. Carpio Pertierra.

HOSPITAL ANGELES DE LAS LOMAS.
 DEFINICION:
• Entidad ginecológica caracterizada por la
presencia de uno o varios tumores de
músculo liso en el miometrio uterino.

• Sinónimos: Leiomiomas, fibromiomas,

miomas, leiomiofibromas, fibroleiomiomas y
fibromas.

• Término correcto: Leiomioma.

 Incidencia:
• Presente en más del 45% de las mujeres en
la quinta década de la vida.

• Clínicamente presentes en el 25% de las

mujeres en E.U.A.

• 200,000 a 300,000 histerectomías anuales.

• Estudios patológicos sugieren incluso su

presencia en el 80%.
 Histerectomía Laparoscópica
Resultados Histopatológicos

250 • MIOMATOSIS 204 62.5%

• ADENOMIOSIS 92 28.2%
200 • NIC 2-3 18
5.5%
150 • HIPERPLASIA 36
11.0%
100 • POLIPOS 16
4.9%
50
• ENDOMETRIOSIS 54 16.5%
• CA IN SITU 5 1.5%
0

Khabie T et al, Histerectomía Laparoscópica 1994-1999

Clasificación por su tamaño:

• Pequeños elementos.- Menores a 3 cms

de diámetro.

• Medianos elementos.- Entre 3 y 5 cms de

diámetro.

• Grandes elementos.- Mayores de 5 cms

de diámetro.
 Clasificación por su
localización:
• Submucosos.- Su crecimiento es hacia la luz
uterina. Producen hemorragias y afectan la
fertilidad.
• Intramurales.- En el espesor del miometrio,
producen hemorragias y afectan en menor
proporción la fertilidad.
• Subserosos.- Crecimiento exofítico. No afectan
la fertilidad, no producen hemorragia.
 Factores de riesgo:
• Antecedentes menstruales.
• Nuliparidad.
• Tendencia a concebir a edad más temprana.
• Mujeres de raza negra.
• Uso de hormonas exógenas.
• Aumento de peso y dieta.
• Tabaquismo.
 FACTORES DE RIESGO
MENARQUIA
Ficha Bibl. Edad Menarquia

16 +
14 a 15
13
Marshall (19) 12
11
<11
14 a 17
13
Faerstein (10) 12
11
8 a 10

19 +
17 a 18
Lumbiganon (14) 15 a 16
13 a 14
<13

15 +
Samadi (18) 12 a 14
<12

0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.7 1 2 3 4 5 6 7 8 10

Riesgo relativo
 Signos y síntomas:
• La mayoría de las cursan asintomáticas.
• Sensación de plenitud.
• Aumento de la circunferencia abdominal.
• Hipermenorrea (Cantidad aumentada >80
mm).
• Proiomenorrea (Ciclos acortados).
• Polimenorrea (Sangrado por mas de 7
días).
 Hemorragia Uterina Anormal
Mecanísmos

• Aumento de tamaño de la superficie

endometrial.
• Vascularidad y riego sanguíneo al útero
mayores.
• Interferencia con la contractilidad uterina
normal.
• Ulceración endometrial sobre un leiomioma
submucoso.
• Compresión del plexo venoso intramiometrial
Stovall DW. Sintomatología clínica de los leiomiomas
uterinos. Cl Obst Gin 2001 (2) 338
 Signos y síntomas:
• No causan directamente dolor.
• Dolor agudo y febrícula, se asocian a
degeneración roja o carnosa, o con torsión
de mioma subseroso pedunculado.
• Ocasionalmente urgencia urinaria e
incontinencia.
 Histerectomia Laparoscópica 94-99
Sintomatologia

Ref. Otra esp.

7%
Hallazgos
15%
Compresion OV
12%
Dismenorrea
38%
Dolor abd.
42%
Metrorragias
64%
0 20 40 60 80 100

Khabie T et al, Histerectomía Laparoscópica 1994-1999

Degeneración de los miomas:

• Sarcomatosa. (Malignización)
• Calcificación.
• Hialina.
• Quistica.
• Grasa.
• Infección.
• Necrosis.
 Miomatosis y Reproducción.
• Se relaciona a la miomatosis con
Infertilidad, abortos de repetición y parto
pretérmino.
• Producen infertilidad los miomas
cornuales.
• Miomas en otras localizaciones no
aumentan importantemente la infertilidad.
• El 40% de las pacientes
miomectomizadas llevan a término su
embarazo.
 Miomatosis y Reproducción
Mecanismos de alteración

• Cambios del transporte de gametos y

embriones.
• Menos distensibilidad del crecimiento
uterino.
• Cambios en el riesgo sanguíneo vascular.
• Cambios en la histología endometrial.

Stovall DW. Sintomatología clínica de los leiomiomas uterinos. Cl Obst Gin 2001 (2) 339
 Miomas durante el embarazo.
• Ocasionalmente complican el embarazo. (hemorragia en
el 1er trimestre, rotura prematura de membranas,
DPPNI, presentación pélvica, trabajo de parto
prolongado, cesárea).

• Es poco frecuente que aumenten de tamaño, obstruyan

el trabajo de parto o que produzcan inversión uterina.
(20-30% aumentan de volumen y por no más del 25%)

• Es más común que ocurra la degeneración roja del

mioma durante el embarazo.
 Leiomiosarcoma.
• Se origina de nuevo. No representa la
degeneración de un mioma pre-existente.
• Incidencia de 3 de cada 1000 HTA por
miomatosis.
• Las mujeres con miomatosis no se encuentran
en mayor riesgo de presentar un
leiomiosarcoma.
• Típicamente aparece en la quinta o sexta
década de la vida, asociado a sangrado anormal
y crecimiento uterino exagerado.
 Tratamiento Expectante.
• Seguimiento anual siempre y cuando no
aumenten de tamaño en 1-2 años.

• Tratamiento sintomático a base de AINES,

que inhiben la síntesis de prostaglandinas.

• Tratamiento de la menorragia a base de

anticonceptivos orales y progestágenos.
 Tratamiento Médico.
• Se usan análogos de GnRH.
• Se recomienda su uso:
- Disminuir de tamaño un mioma submucoso grande para
facilitar su resección por histeroscopía.
- Pacientes perimenopáusicas.
- Preparación pre-quirúrgica. (Controversial)
• Tratamiento coadyuvante. (Anticonceptivos,
THR, Tamoxifeno, Tibolona)
Ventajas del tx con aGnRH prequirúrgico.
VENTAJAS DEFINITIVAS:
1.- Corrección de anemia sideropénica.
2.- Posibilidad de donación sanguínea autóloga.
3.- Disminución de infecciones hematógenas.
4.- Cirugía electiva en vez de urgente.

POSIBLES VENTAJAS:
1.- Incisión abdominal transversal en vez de long.
2.- Histerectomía vaginal, en lugar de abdominal en casos
“limítrofes”
3.- Facilitación de resección histeroscópica de miomas.
4.- Decremento menor en la pérdida sanguínea
transoperatoria.
5.- Limitación de las adherencias posmiomectomía.
Crosignani, et al. J Reprod Med 1996; 41:415-421
 Tratamiento Médico.

• Antagonistas de GnRH. (Cetrorelix)

• Tratamiento andrógeno. (Danazol,
Gestrinona)
• Antagonistas y Bloqueadores del receptor.
(Mifepristona)
• Interferones.
• Reguladores selectivos del receptor de
estrógenos. (Tamoxifen y Raloxifen)
 Tratamiento Quirúrgico.
MIOMECTOMIA.
- Abierta.
- Laparoscópica.
- Histeroscópica.

HISTERECTOMIA.
- Abierta.
- Laparoscópica.
 Síntomas que requieren exéresis de
miomas

Hemorragia Dolor Infecundidad Sintomas por tam ó

compr.

Intracavitari + + + -
os
Submucosos + +/- + -

Intramurale +/- +/- +/- -

s (Tamaño
)
Subseroso - +/- - +/ -
s
Pedunculado - +/- - +/-
s
 Miomectomía
• Recurrencia de 27%, acumulativa a 10 años.
[Candiani. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98:385-
389]

• Un 10% de las mujeres requiere tratamiento

adicional.

• Con el uso de aGnRH, la recurrencia es de 67%

vs 13% en pacientes tratadas solo con
miomectomía. [Fedele et al. 1990;97:393-396]
Miomectomía y Reproducción
• Tasa de concepción del (57%) y menor incidencia
de pérdida gestacional espontánea (24%). [Li y
cols. Hum Reprod 1999;14:1735-1740]
• Pacientes > 35 años, tasa 0% de embarazo, vs <
35 años, tasa de 83% a los 18 meses. [Babaknia
et al. Fertil Steril 1978;30:644-647]
• En pacientes con abortos de repetición que fueron
operadas, reportaron tasas de embarazo del 62%.
[Verkauf BS. Fertil Steril 1992;58:1-14]
 Miomectomía por
Laparoscopìa
• Miomectomía laparoscópica.
• Miomectomía asistida por laparoscopía.
(Microlaparotomía suprapúbica o por colpotomía
posterior)
• Resección histeroscópica.- Reservada para
miomas intracavitarios, pediculados y pólipos
endometriales.
• Miolisis y criomiolisis.
 Histerectomía por miomatósis
Abdominal vs vaginal
• La histerectomía abdominal representa el 40% de las
operaciones abdominales y 7% de las vaginales.
• La histerectomía vaginal representa menor morbilidad
febril, menos hemorragia, estancia hospitalaria más corta
y convalescencia más corta que la técnica abierta.
[Dicker et al. Am J Obstet Gynecol. 1982;144:841]
• Utero mayor de 300 gr ya no se considera
contraindicación absoluta para histerectomía vaginal.
[Mazdisnian et al. Obstet Gynecol. 1996;87:1014-1018]
 EMBOLIZACION
• Consiste en embolizar las arterias uterinas, causa
disminución del tamaño uterino y el volúmen de
los fibromas.
• Disminuye los síntomas de menorragia y dolor
pélvico.
• Unicamente indicada en casos en donde la
paciente no desea HTA, ni miomectomía.
• No indicada en mujeres que desean conservar su
fecundidad. (Salvo excepciones)
 EMBOLIZACION
Contraindicaciones
• Embarazo.
• Infección pélvica activa.
• Vasculitis activa.
• Antecedentes de radiación pélvica.
• Datos de cáncer pélvico. (Hiperplasia con atipias o
neoplasia endometrial)
• Alergia al medio de contraste.
• Coagulopatías incontrolables.
• Insuficiencia renal graves. (No sometidas a
diálisis)
 Conclusiones
• La miomatósis uterina es la entidad ginecológica
quirúrgica más frecuente.
• Una gran cantidad de casos cursan
asintomáticos y sin diagnosticar.
• Explica un buen número de casos de esterilidad
y de infertilidad.
• El tratamiento debe ser individualizado según el
caso.
• El tratamiento quirúrgico actual tiende a ser
conservador.
 Conclusiones
• El uso de la técnica laparoscópica para
miomectomía o histerectomía cada vez es más
utilizado debido al excelente postoperatorio.
• Las indicaciones y contraindicaciones de la cirugía
vaginal se han modificado, logrando
histerectomías de tamaño y peso grandes, incluso
con antecedentes de cirugías abdominales
previas.
• Es importante intentar reducir los costos que las
técnicas quirúrgicas modernas conllevan, para
poder ofrecer éstas técnicas a mayor cantidad de
personas.
 Conclusiones
• El tratamiento médico debe ofrecerse, en
caso de que la paciente tenga su paridad
pendiente, que el tipo de miomatosis así lo
permite y en ocasiones con el fin de
estabilizarla hemodinámicamente para
posteriormente ofrecerle una solución
quirúrgica definitiva.
• La embolización es una técnica nueva, aún
en evaluación que podría ser utilizada en
situaciones muy específicas y por personal
calificado.