Cerrando la brecha del dolor:

El reto de los cuidados paliativos en el marco

de la Cobertura Universal en Salud
Centro de Desarrollo Social
Caja Costarricence de la Seguridad Social
San Jos, Costa Rica
19 de noviembre, 2014
Dra. Felicia Marie Knaul
Harvard Global Equity Initiative y Escuela de Medicina
Fundacin Mexicana para la Salud y Tmatelo a Pecho

Dualidad:
Evidencia y abogaca
Evidencia basada en
la abogaca

Abogaca inspirada
en la evidencia

Accin: pacientes
proyectos, programas, polticas

De la ancdota
a la evidencia

Enero,
Junio,2008
2007

La noche de mi graduacin visit a mi padre,

Sigmund Knaul, en el Hospital Monte Sina en
Toronto, pocas semanas antes de su muerte a
causa de cncer. Mayo 1984.

Guin
1. Brecha global en el acceso a
cuidados paliativos y control del
dolor
2. La cobertura universal en salud y el reto de las
condiciones crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el
enfoque diagonal
4. Cobertura universal effectiva y la expansin del
acceso a control del dolor en Mxico

GTF.CCC
=
Salud global

+
Atencin del cncer

Cerrando la brecha del cncer:

Un imperativo de equidad

Facetas

El cncer es una enfermedad tanto de ricos como

de pobres; sin embargo, el sufrimiento se concentra
cada vez ms entre los pobres:
1. Exposicin a factores de riesgo
2. Cnceres prevenibles (infeccin)
3. Discapacidad y muerte por
cnceres tratables
4. Estigma y discriminacin
5. Dolor y sufrimiento evitable

Control del dolor y cuidados paliativos:

una injusticia global
> 100 millones requieren cuidados paliativos; < 8% acceso (anual)
Decenas de millones de personas sufren de dolor moderado o
intenso prevenible; 5.5 millones de pacientes de cncer (anual)
83% de la poblacin mundial vive en pases con acceso
prcticamente nulo a medicinas para el dolor
Pases de ingresos altos representan < 15% de la poblacin
mundial, pero > 94% del consumo global de morfina
Slo 20 pases han integrado los cuidados paliativos a sus sistemas
de salud.
La mayor parte de las medicinas para el dolor estn fuera de
patente y de bajo costo, sin embargo, caras en pases pobres:
Oferta mensual de morfina US$1.80-$5.40 vs US$60- $180.

La injusticia ms insidiosa:
la brecha del dolor
El consumo de opioides equivalentes
a morfina (sin metadona) por muerte
en dolor por VIH/SIDA o cncer:
10% ms pobre: 179 mg
10% ms rico: 99 mil mg
EE.UU./Canad: 344 mil mg
355 mil mg

144 mil mg

333 mil mg

Mxico
3,470 mg

Costa Rica
6,640 mg

Brasil
8,000 mg
Fuente: Estimaciones propias basado en datos de: Treat the pain
(http://www.treatthepain.com ) y La DGIS, de la Secretar de Salud.

Avance reciente:nivel global

2014: La Asamblea Mundial de Salud adopt - de
manera unnime - una resolucin innovadora
instando a los pases garantizar el acceso a los
cuidados paliativos y el control del dolor
La resolucin insta
a los pases a integrar los cuidados paliativos dentro de
los sistemas de salud
a la OMS a aumentar su asistencia tcnica a los pases
miembros en el desarrollo de los servicios de cuidados
paliativos.

Nivel de desarrollo de los cuidados paliativos

por pas a nivel mundial

Costa Rica:
Integracin avanzada

Nivel 1: Actividad no conocida

Nivel 2: construyendo capacidad
Nivel 3a: Provisin aislada
Nivel 3.b: Provisin generalizada
Nivel 4a: Integracin preliminar
Nivel 4b: Integracin avanzada
No aplicable
Fuente: Basado en WPCA-OMS, 2014, Global Atlas of Palliative Care at the end of life .

Guin
1. Brecha global en el acceso a cuidados
paliativos y control del dolor

2. La cobertura universal en salud y el

reto de las condiciones crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el
enfoque diagonal
4. Cobertura universal effectiva y la expansin del
acceso a control del dolor en Mxico
5. La Comisin Harvard-Lancet GAPCPC

AVISAs (%) por grupo de causas y

regin en el mundo, GBD-IHME, 2010
100%

80%

11

12

41

44

48

16

13

62

68

22

19

16

21

60%

40%

15

71

85

71
45

20%

45

40

0%

Africa

Middle Southeast
East
Asia

Lesiones

Fuente: Estimaciones propias basadas en GBD Study, 2010. ihme, 2012.

World

ECNT

LAC

Pacific

13
Europe

6
High
Income
Countries

Enf. Transm., maternas y

de la nutricin

En ALyC, las transiciones demogrficas y

epidemiolgicas han sido rpidas y profundas
En poco ms de 40
aos ALyC
completar el de
envejecimiento que
llev dos siglos en
la mayora de
pases europeos.
La expectativa de
vida ha subido de
30+ en 1920, a 75+
En muy corto
tiempo se han
invertido las causas
de muerte

70%

66%

Transmisibles
No transmisibles
Lesiones

25%

18%
9%

1980

Fuente: Cepal, 2012. El perfil epidemiolgico de Amrica Latina y el Caribe: desafos, lmites y acciones.

12%

2010

Ola de reformas a nivel

internacional para alcanzar la
cobertura universal
Cobertura universal en salud (CUS): todas las personas
debern obtener los servicios de salud que requieren
prevencin, promocin, tratamiento, rehabilitacin y
cuidados paliativos sin riesgo de empobrecimiento

En el difcil contexto de una rpida y

compleja transicin epidemiolgica, y en el
marco de sistemas de salud fragmentados
Lamentablemente, cuidados paliativos y
control del dolor han sido olvidados

Por qu han sido ignorados

en la bsqueda de la
cobertura universal?
La mayora de los pacientes muere; hace difcil el
activismo.
Las personas con vida temen a la muerte y
prefieren no hablar del tema;
La carga de la enfermedad y el anlisis de costobeneficio sesgan la definicin de prioridades;
No se asocia con ninguna enfermedad en
especfico dilema vertical-horizontal

Guin
1. Brecha global en el acceso a cuidados paliativos y
control del dolor
2. La cobertura universal en salud y el reto de las
condiciones crnicas

3. La cobertura universal en salud

efectiva y el enfoque diagonal
4. Cobertura universal effectiva y la expansin del
acceso a control del dolor en Mxico

5. La Comisin Harvard-Lancet GAPCPC

El Enfoque Diagonal al
Fortalecimiento de los Sistemas
de Salud
En lugar de enfocarse en programs verticales u horizontales
especficos a una enfermedad, aprovechar las sinergias que
proveen oportunidades para enfrentar prioridades especficas
de una enfermedad, enfocndose a la vez en brechas
sistmicas y optimizando los recursos disponibles
Estrategias diagonales grandes beneficios: X => partes
Evitar el falso dilema entre enfermedades que continan
plagando la salud global;
Unir las separaciones entre enfermedades utilizando una
respuesta del ciclo de vida;
Generar externalidades positivas.

Estrategias diagonales:
Externalidades positivas
Cuidados paliativos y control del dolor:
Reducir barreras al acceso es esencial para
el cncer y otras enfermadades y cirugas

Diagonalizar:
Integrar los programas de cuidados
paliativos y control del dolor en las
reformas, los seguros nacionales y la
seguridad social

CUS requiere
un sistema de salud fuerte, eficiente y
bien dirigido;
un sistema para el financiamiento de
servicios de salud;
acceso a medicamentos esenciales y
tecnologas;
oferta suficiente de trabajadores de la
salud bien capacitados y motivados.
(WHO, World Health Report, 2013)

Una respuesta efectiva de CUS a las

enfermedades crnicas debe integrar
intervenciones
El continuo de la enfermedad:
1. Prevencin primaria
2. Deteccin temprana
3.Diagnstico
4.Tratamiento
5.Sobrevida
6.Cuidados paliativos

.As como a travs de

Funcin sistema de salud

1.Rectora
2.Financiamiento
3.Provisin
4.Generacin de recursos

La CUES requiere una respuesta

sistmica y por el continuum de la
atencin y las funciones
Componentes del continuum de la atencin en salud
Funciones
del sistema
de salud

Prevencin
Primaria

Prevencin
secundaria

DIagnstico

Tratamiento

Sobrevida/
Rehabilitacin

Cuidados
paliativos y
Atencin de fin de
vida
End-of-life care

Rectoria

Financiamiento

Prestacin

Generacin de
recursos e
investigacin

Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard University Press, 2012.

Guin
1. Brecha global en el acceso a cuidados paliativos y
control del dolor
2. La cobertura universal en salud y el reto de las
condiciones crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el enfoque
diagonal

4. Cobertura universal effectiva y la

expansin del acceso a control del
dolor en Mxico
5. La Comisin Harvard-Lancet GAPCPC

Ecuador

Venezuela

Rep. Dominicana

Bolivia

Rep.

Nicaragua

Per

Guatemala

Ecuador

Venezuela

Mxico
Mxico

Cuba

El Salvador

Costa Rica

Brasil

Bolivia

6000

Per

4000

Nicaragua

Media AL = 5,180

Guatemala

8000
Uruguay

El Salvador

7523

Uruguay

ME con methadona (Mg por muerte de cncer o

VIH)

Mxico
Mxico

Brasil

Cuba

Costa Rica

Panam

ME con methadona (Mg per capita)

Panam

Media AL = 5.8

Colombia

10

Chile

12

Chile

10

Argentina

12

Argentina

Rep.

Bolivia

Nicaragua

14

Colombia

Ecuador

Venezuela

Rep. Dominicana

Per

Guatemala

Ecuador

Cuba

Venezuela

El Salvador

5.5

Bolivia

Per

Nicaragua

Guatemala

Uruguay

El Salvador

Mxico
Mxico

Panam

Brasil

Uruguay

Colombia

Costa Rica

Argentina

Chile

Cuba

Brasil

Panam

Argentina

Mxico
Mxico

Colombia

Chile

10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Costa Rica

Consumo de Morfina Equivalente: ALyC

ME sin methadona (Mg per capita)

Media AL = 4.5

2.4

ME sin methadona (Mg por muerte de cncer o

VIH)

Media AL = 3,824

3202

2000

Tendencias en el consumo de opioides en las

Amricas 1965 a 2010
ESCALA LOGARITMICA
1000
Canada

Morphine Equivalence (mg/capital)

United States
of America

Argentina
Brazil
Chile
Costa Rica
Mexico
Colombia

1970

1980

1990

2000

2010

Fuente: Pain & Policy Studies Group. Opioid Consumption Motion Chart. University of Wisconsin. (http://ppsg-production.heroku.com/chart )for 2007 (accessed April 22 2011).

Resultados - ndice ALCP

Costa Rica

Seite 31

Fuente: Pastrana, T, Torres-Vigil, I, & De Lima, L. (2014). Palliative care development in Latin America: An analysis using macro indicators. Palliat Med. [epub].

En Mxico.
Marco legislativo innovador
reconocido a nivel mundial:
2009: modificacin LGS y Ley en
materia de cuidados paliativos
2013: Se amplia la LGS en materia de
cuidados paliativos

Seguro Popular y el SPSS:

2004: 6.5 m
2013: 55.3 m

Paquete de
beneficios:
2004: 113
2013: 284+59

Paquete de beneficios

Afiliacin:

Cobertura universal Cobertura vertical

Enfermedades e intervenciones :

Estrategia diagonal para lograr la

Cobertura Universal en Salud

Cobertura horizontal:

Beneficiarios

Mxico Seguro Popular:

proteccin financiera para
enfermedades catastrficas
Cobertura acelarada, universal, vertical por enfermadad con
amplio paquete de intervenciones
2004-2013: Cervical, VIH/SIDA, todos los cnceres
peditricos, de mama, testculo, prstata, colorectal, de
ovario..

Cuidados paliativos y control del

dolor apenas estn siendo integrados
en el paquete de beneficios del
Seguro Popular

Barreras al acceso cuidados paliativos

por Funcin del sistema de salud
Funciones del
sistema de
salud

Rectoria

Financiamiento

Componentes del Continuum de la atencin en salud

Prevencion
Sobrevida

Cuidados paliativos, control del dolor y

Atencin de fin de vida
Falta un Plan/Programa Nacional unificador
Marcos regulatorios dbiles, restrictivos y poco definidos
Ausencia de un sistema institucional de evaluacin y
monitoreo
CAUSES y FPGC: no hay cobertura explcita;
En el Seguro Social un todo

Prestacin

Carencia de unidades para la atencin

Cadena de abasto y distribucin incompleta geogrficamente

Generacin de
recursos e
investigacin

Falta de personal capacitado

Temor en la preescripcin
Falta incorporar cursos en los planes de estudio en facultades
Aunsencia de investigacin publicada

Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard University Press, 2012.

Se requieren soluciones integrales y sistmicas

que involucran a toda la sociedad:

EVIDENCIA
SOBRE
DEMANDA REAL
Y BARRERAS

PREVENCIN Y
CONTROL DE USO
ILCITO Y APOYO
MEDICO PARA
ADICCIONES

CONCIENTIZACIN
DE PACIENTES

MARCO
LEGISLATIVO Y
NORMATIVO

Plan Nacional de
Control del dolor
y Cuidados
Paliativos

CAPACITACION
DE MDICOS
Y OTROS
PROFESIONALES
DE LA SALUD

MARCO
REGULATORIO

COBERTURA DE
ASEGURAMIENTO
INTEGRAL

ABASTO Y
DISTRIBUCIN DE
MEDICAMENTOS

Guin
1. Brecha global en el acceso a cuidados paliativos y
control del dolor
2. La cobertura universal en salud y el reto de las
condiciones crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el enfoque
diagonal
4. Mxico

5. La Comisin Harvard-Lancet
Acceso Global a Control de Dolor y
Cuidados Paliativos

HGEI-Lancet GAPCPC

=
Salud
global y
Sistemas de
salud

+
Paliativistas

Integrantes
Total = 30 Commissioners
Regional
Gnero
M: 53%
H: 47%
PIB:
57% LMICs
43% HICs

23% LAC (Costa Rica, Barbados,

Mexico, Colombia)
13% Africa (Rwanda, Uganda, S
Africa, Kenya)
13% all Asia (China, Singapore,
India, Pakistan)
10% Europe (UK, Germany)
3% E. Europe (Serbia)
33% North America (Canada, US)
3% MENA (Lebanon)

Grupos de trabajo:

Medicin, Carga de la Enfermedad

y Costo-Efectividad
Cuidados Paliativos y CUeS
Estudios de caso
Emergencias y disastres naturales

Estudios de caso: pases

Latin America
& Caribbean
Costa Rica
Mexico
Colombia
Panama

Africa
Rwanda
Uganda

Asia
China
India
Vietnam

Eastern Europe Middle East &

Serbia
North Africa
Jordan

Inaugural meeting of the Commission held September 22-23, 2014, in New York City Lancet Office

Cerrando la brecha del dolor

Centro de Desarrollo Social
Caja Costarricence de la Seguridad Social
San Jos, Costa Rica
19 de noviembre, 2014
Dra. Felicia Marie Knaul
Harvard Global Equity Initiative y Escuela de Medicina
Fundacin Mexicana para la Salud y Tmatelo a Pecho