Diabetes y Embarazo

Dr. Guillermo L. Carpio Pertierra

Ginecologa-Obstetricia-Reproduccin Humana

Diabetes Mellitus Concepto

Grupo de trastornos del metabolismo intermedio de los hidratos de carbono que tienen en comn una intolerancia a la glucosa. Este estado guarda relacin con una menor produccin de insulina y/o una accin ineficaz de la misma.

Diabetes y Embarazo
Diabetes Gestacional.
Mujer diabtica y embarazo.

Efecto Diabetognico del Embarazo.

Sustancias Antiinsulnicas: -Cortisol -Lactgeno placentario -Estrgenos Resistencia perifrica a la insulina Utilizacin perifrica de la glucosa Insulinasas Placenta

Hiperglucemia

Clasificacin Mundial de la Diabetes

Tipo I (Insulino-dependiente, diabetes juvenil o lbil):
Tendencia a la cetsis, deficiencia de insulina por prdida de clulas de los islotes, comn en la juventud.

Tipo II (No insulino-dependiente, diabetes del adulto o

estable): Cetsis-resistente, comn en adultos, obesidad, requiere de insulina en la hiperglucemia de stress, siempre insulina durante el embarazo.

Diabetes Gestacional: Comienza o se reconoce en el

embarazo, aumento de complicaciones perinatales.

Organizacin Mundial de la Diabetes

Clasificacin
TIPO DENOMINACION DIAGNOSTICO
Glucosa ayunas < 140 mg/dl Postprandial >200 mg/dl C.T.G. Oral (75 g) > 200 mg/dl a la hora y a las 2 horas. Glucosa ayunas < 140 mg/dl. C.T.G. > 200 mg/dl a la hora y entre 140 y 200 mg/dl a las 2 horas.

I
II III

Diabetes I-D
Diabetes No I-D PTG alterada

IV

Diabetes Gestacional

C.T.O. Oral (100 g): 2 ms parmetros en por encima de:

Ayunas: 105 y a las 2 horas 165 1 hora: 190 y a las 3 horas 145

CLASIFICACIN DE WHITE
Diabetes gestacional:
A1: pacientes con DM que se controlan con dieta A2: pacientes con Dm que necesitan insulina.

CLASIFICACIN DE WHITE
Diabetes pregestacional:
B: inicio de DM >20 a., <10 a. de duracin, sin enf. vascular y con insulina para control.

C: inicio de Dm entre los 10 y 19 a., duracin de Dm de 10 a 19 aos, sin enf. Vascular y con insulina para control.
D: inicio de Dm < 10 a., > de 20 a. duracin., con enf. vascular y uso de insulina y retinopata benigna. F: no importa la edad de inicio ni de evolucin, son pacientes con enf. Renal con depuracin de cratinina en 24 hrs. > 400 mg.

CLASIFICACIN DE WHITE
Diabetes pregestacional:
R: no importa la edad de inicio ni de evolucin, paciente con retinopata proliferativa.

T: no importa la edad de inicio ni de evolucin, son pacientes con transplante renal previo.
H: no importa la edad de inicio ni de evolucin, son pacientes con enf. del miocardio

DIAGNSTICO
Sospecha
Glucosuria de repeticin. Historia familiar de diabetes. (sobre todo si es por ambas ramas: paterna y materna) Sobrepeso. Antecedentes de macrosomia, prdida repetida de embarazos (abortos, bitos), muertes neonatales, malformaciones congnitas, polihidramnios y monilisis recurrentes)

DIAGNSTICO
Glucosa en ayunas > 140 mg/dl en 2 o ms ocasiones fuera del embarazo. Ms de 120 mg/dl al principio del embarazo. Si hay duda, se realiza una prueba de tamiz de glucosa. (Test de Sullivan)

Tamiz Screening
(Prueba de Sullivan)

< 150 mg/dl posterior a 1 hr.; prueba negativa. > 150 pero < 180 mg/dl; Curva de Tolerancia a la Glucosa. > 180 mg/dl diagnstico de DG.

Curva de tolerancia a la glucosa oral

Se administran 100 gr de glucosa. HORA Ayuno 1 2 3 VALORES 105 mg/dl de glucosa 190 mg/dl de glucosa 165 mg/dl de glucosa 145 mg/dl de glucosa

INTERPRETACION: Una curva se considera alterada cuando hay 2 o ms parmetros en por encima de los valores normales.

Carga, 50 g glucosa; glucemia, 1 h

150 < mg/dl 150-180 mg/dl

Control convencional

Curva de tolerancia oral, 100 gr

Ayuno 105 1h 190 2h 165 3h 145 mg/dl

Normal Proceder en consecuencia Glucemia, ayuno < 105 mg/dl

Dos o ms por arriba del lmite

Dieta-ejercicio
Vigilancia de la salud fetal INSULINA

DIABETES GESTACIONAL

Glucemia, ayuno >105 mg/dl o posprandial >120 mg/dl en dos ocasiones

PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO

Adecuado control metablico antes del embarazo: disminuye la frecuencia de malformaciones congnitas, aborto y bito. Mejores resultados con: - Glucosa preprandial < 100 mg/dl - Glucosa postprandial < 120 mg/dl - Evitar hipoglucemia y cetoacidosis Adecuado control metablico durante el embarazo: - Dieta insulina. Interrupcin del embarazo en el momento ptimo. Adecuada atencin neonatal.

DIETA
Clculo del peso ideal incluyendo el aumento correspondiente a la gestacin. Dar 30 a 36 kilocaloras por kilogramo de peso ideal. Dar como mnimo 10% del total de kilocaloras en gramos de hidratos de carbono. Dar 1 a 2 gr de protena por kilo de peso ideal. Dar el resto de kilocaloras en grasas. Agregar en el primer trimestre 10 gr de COH, en el segundo trimestre 20 gr de COH y en el tercer trimestre 60 gr de COH. Endulzar los alimentos con substitutos del azcar (edulcorantes) Administrar la dieta diaria en tercios.

DIETA
DIETA EN TERCIOS: La cantidad de
carbohidratos se divide en 3 partes iguales (tercios) y se prescribe cada tercio en el

desayuno, comida y cena.

Indicada cuando el control es solo con dieta

con insulina rpida.

DIETA
DIETA EN CUARTOS: La cantidad total de carbohidratos se divide en 4 partes iguales (cuartos) y se prescribe un cuarto en la cena: 1/4 2/4 1/4 Indicada cuando el control es con insulina de accin intermedia.

TRATAMIENTO
Insulina
Insulina intermedia (NPH) y rpida. Se administran 2/3 de la dsis por la maana y 1/3 por la tarde. Objetivo: Mantener glucosa en ayunas < 100 mg/dl y la postprandial de 2 horas < 120 mg/dl. En el pre, trans y post-parto ciruga, se administra insulina de accin rpida segn controles con glucemias. (Glucmetro)

Requerimientos de insulina en diabticas embarazadas

PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: Disminuyen requerimientos por consumo de glucosa por el feto, nula influencia de antagonistas de la insulina y quiz por la menor ingesta por la nusea y vmito. SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: Aumentan los requerimientos por el aumento de las hormonas gestacionales con efecto diabetognico.
POST-PARTO: Similar a la primera mitad del embarazo, hay cada brusca de hormonas gestacionales. (Disminuye efecto diabetognico)

Tratamiento
Prevenir cetoacidosis y tratarla si se presenta. Diagnstico diferencial de cetsis por ayuno y cetsis por descontrol metablico: - Por ayuno: Cetonuria con glicemia < 100 mg/dl. Tratamiento: glucosa. - Por descontrol metablico: Cetonuria con glicemia > 200 mg/dl. Tratamiento: Especfico.

Programa Teraputico
DIETA
30 kcal x kg ideal. Fraccionada en cinco tomas. 40% carbohidratos, 40% grasas y 20% protenas.

EJERCICIO
Regulado con recomendaciones. Respetar contraindicaciones.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Insulina en el 10% de casos de DG. En diabetes franca, insulina intermedia y rpida en combinacin. No utilizar medicacin hipoglucemiante.

AUTOMEDICACIN
Ensear a la paciente la automedicin de niveles de glucosa. Enfatizar programa de dieta y ejercicio.

Metabolismo de Carbohidratos durante el embarazo.

Aumenta la resistencia a la insulina (Lactgeno Placentario Humano). Incremento de la liplisis.
Alteraciones en gluconeognesis.

CETOACIDOSIS DIABETICA
DIABETES MELLITUS (Enf. Aguda precipitante) Deficiencia de insulina Catecolaminas (STRESS) Aumento produccin de glucosa heptica Excrecin deficiente de glucosa Prdida de electrolitos, prdida de agua Hiperosmolaridad Deplecin del volmen intravascular

Disminucin del consumo de glucosa tisular

Hiperglucemia Diursis osmtica

CETOACIDOSIS DIABETICA
Disminucin de la captacin tisular de cuerpos cetnicos Deficiencia de insulina Aumento produccin heptica de cuerpos cetnicos Aumento de catecolaminas Liplisis

Cetonuria

Deplecin del volmen intravascular

Excrecin insuficiente de cuerpos cetnicos

MANEJO OBSTETRICO
CONTROL PRENATAL: Primer trimestre: Cada 2 3 semanas. Segundo trimeste: Cada 2 semanas. Tercer trimestre: Cada semana. HOSPITALIZACION: Si hay descontrol metablico complicaciones mdicas obsttricas. TERMINACION DEL EMBARAZO: Todas se hospitalizan un mes antes del parto y egresan 3 a 6 das post-parto. CITA AL TERMINO DEL PUERPERIO: Reclasificacin de la diabetes.

CONTROL
VIGILANCIA MATERNA

Glucemia postprandial semanal. Glucosurias cuantitativas en muestras de orina fraccionadas de las 24 horas. Determinaciones de hemoglobina glucosilada. (HbA1c)

MANEJO OBSTETRICO
VIGILANCIA FETAL
CLINICA. ULTRASONIDO: fetometra, cantidad de lquido amnitico, movimientos corporales y respiratorios fetales. CARDIOTOCOGRAFIA: Prueba sin stress (PSS) y Prueba de tolerancia a la occitocina (PTO). AMNIOSCENTESIS: Pruebas de madurez pulmonar fetal.

MOMENTO DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO

MORTALIDAD

Obito

Prematurez

37 SEMANAS DE EMBARAZO

40

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

Idealmente debe haber diagnstico de madurez pulmonar fetal por amniocentsis, especialmente fosfatidil-glicerol positivo.
Si hay deterioro fetal demostrado por pruebas, puede haber necesidad de interrupcin.

VIA DE INTERRUPCION
Induccin y conduccin de trabajo de parto monitorizado por cardiotocografa. Cesrea.

La eleccin de la va depende de las condiciones obsttricas y del estado del feto y su tolerancia a las contracciones.

Da previo. Dieta e insulina habitual

Internamiento en ayuno. No aplicar insulina

Solucin mixta, 1000 ml; 125 ml/h Aporta 3.5 g de glucosa

>Carga horaria de glucosa

Glucemia cada hora

>110 mg/dl

<110 y >60 mg/dl

2 UI, 150 a 200 mg/dl 4 UI, 201 a 250 mg/dl 6 UI, 251 a 300 mg/dl 8 UI, 301 mg/dl o > Insulina rpida subcutnea

<60 mg/dl

10 UI de insulina rpida en solucin mixta ; 1000 ml;125 ml/h Glucemia cada hora

>110 mg/dl

<110 y >60 mg/dl

MANEJO DEL RECIEN NACIDO

Hipoxia. Hipoglucemia. Hipocalcemia. Hiperbilirrubinemia. Cardiopata. (Insuficiencia cardiaca) Policitemia. Hiperosmolaridad. Sndrome de dificultad respiratoria.

Efectos de la Diabetes sobre el producto

Muerte fetal. Macrosoma fetal. Transposicin de grandes vasos. Sndrome de membrana hialina. Parto traumtico. Anencefalia. Agenesia sacra. Hipoglicemia.

Malformaciones Congnitas Asociadas

Nervioso central
Anencefalia. Encefalocele. Mielomeningocele. Espina bfida. Holoprosencefalia.

Cardiovascular
Transposicin de grandes vasos. Defectos septales. Situs inversus. Coartacin de aorta. Hipoplasia de ventrculo izquierdo.

Pulmonar
Hipoplasia pulmonar.

Esqueltico
Hipoplasia y agenesia sacra. Hipoplasia femoral. Luxacin de cadera. Pie equinovaro.

Renal
Agenesia renal. Rin policstico. Hidronefrosis.

Gastrointestinal
Atresia anorectal. Colon izquierdo pequeo. Fstula traqueoesofgica. Atresia duodenal.

 La arteria umbilical nica ocurre en aproximadamente 6.4% y se asocia con anormalidades estructurales: Polidactilia. Anormalidades vertebrales. Mltiples malformaciones cardiacas y de grandes vasos.

Mecanismo de accin no dilucidado. Factores genticos. Factores ambientales. Mixtos.

Control metablico en 1er trimestre. Hemoglobina glucosilada.

Hemoglobina glucosilada
Es una prueba que mide la glucosa que se fija a la hemoglobina contenida en los glbulos rojos. Indica el nivel promedio de glucosa que ha existido durante las ltimas seis u ocho semanas.

 La proporcin de la hemoglobina que se une a la glucosa depende del nivel promedio de glucosa en la sangre durante todo ese tiempo. Es la informacin ms importante sobre el grado de control glucmico.

Su valor normal es por debajo de 6% de la hemoglobina total.

 Para saber a qu nivel de glucosa corresponde se utiliza el siguiente mtodo: Nivel de glucosa promedio = 33.3 x hemoglobina glucosilada en % - 86 P.ej. NGP = 33.3 x 8.9 % - 86 = 210mg/dl

Efectos de la Diabetes sobre el embarazo

Aumento de la morbi-mortalidad maternofetal. Preeclampsia en 10 al 25%. Infecciones; corioamnionitis y endometritis posparto. Hemorragia Posparto.

Efectos del embarazo sobre la Diabetes

Inestabilidad metablica. Tratamiento estricto. Ritmo de vida controlado. Acelera el proceso de lesiones orgnicas. Asesoramiento antes del embarazo.

Asesoramiento preconcepcional en mujeres con Diabetes Mellitus.

Control de glucemia.

Automonitorizacin.
Control fetal durante el embarazo. Costo del embarazo.

Diabetes Gestacional
Intolerancia a la glucosa que se detecta durante el embarazo. Factores de alto riesgo:
Obesidad. > 25 aos. Historia familiar en primer grado de DM. Historia de intolerancia a la glucosa. Antecedentes de productos con macrosoma, bitos, abortos e hijos con malformaciones.

Diabetes Mellitus Gestacional

Factores de bajo riesgo.
Edad menor a 25 aos. Grupo o raza de bajo riesgo (latina). Inexistencia de familiar en primer grado con DM. Peso Pre-embarazo y ganancia de peso adecuados. No exista historia de concentraciones anormales de glucosa. Embarazos anteriores sin complicaciones.