ULCERA RECTAL SOLITARIA

Dr Respardo R2Cg

HISTORIA

El sndrome fue descrito por vez primera por Cruvelhier, en 1892 El termino ulcera solitaria se acuo a finales de los aos 30 Esta denominacin fue empleada en 1939 por Lloyd-Davies

Madigan y Morson en 1969 hicieron la primer publicacion importante de 68 pacientes Establecieron las caracteristicas histopatolgicas

se defini la URS como una entidad nosolgica y se esboz el enfoque diagnstico y teraputico

Sinonimos: - sndrome de lcera solitaria, lcera rectal solitaria benigna, colitis cstica profunda, plipo hamartomatoso invertido del recto y quiste enterognico del recto

INCIDENCIA

Varias series reportan incidencias muy variables 1-3.5 por 100,000 habitantes/ao Sexo femenino relacion 3:1 Incidencia maxima entre los 20 y 40 aos y a partir de los 30 predomina en mujeres Algunos casos reportados en nios 20% mayores de 60 aos

FISIOPATOLOGIA

Asociado con disfuncion en la evacuacion (obstruccion en la salida del piso pelvico) La defecacion es un proceso aprendido La obstruccion de la salida del piso pelvico puede ser un cambio del mecanismo de la defecacion

Un fracaso para aprender la serie apropiada de sucesos para permitir la funcion normal

El musculo del piso pelvico es normal pero la funcion y el control son anormales Puede haber una influencia psicologica en este sindrome Se produce al haber un desplazamiento anterior del musculo puborectal en direccion anterior Contraccion del piso pelvico y del esfinter externo durante el esfuerzo para defecar

Esfuerzos defecatorios prolongados o intensos

Da por resultado la formacion cronica del recto en embudo y descenso de la pared anterior hacia el conducto anal

El traumatismo e isquemia cronicos pueden llevar a la formacion de una ulcera en la pared anterior del recto Es tambien llamada enfermedad de las tres mentiras Puede o no haber lesiones ulceradas

Puede estar afectado colon sigmoides o colon descendente 30% de las lesiones son multiples

Cuando est, la ulcera rectal clasica mide entre 1-5 cm

Se localiza entre 5 a 10 cm del margen anal

70% se presentan en la pared rectal anterior

Pueden ser multiples en especial en pacientes con prolapso rectal o invaginacion interna

Pueden diferenciarse de las ulceras malignas porque estas tienen aspecto en sacabocado Son poco profundas, tienen una base blanco grisacea, estan rodeadas por una zona de edema o hiperemia sin bordes engrosados

El proceso de curacion puede incorporar glandulas mucosas por debajo de la nueva superficie mucosa Forman un area localizada de colitis quistica profunda Estas glandulas siguen produciendo moco y en ocasiones se confunden con una neoplasia temprana del recto

SINTOMAS

Rectorragias (90%) Deposiciones mucosas (76%)

Grado variable de prolapso rectal (70%)

Tenesmo y estreimiento en cerca del 45% de los casos Alteracin del hbito intestinal y deposiciones frecuentes en otros

Estreimiento y esfuerzo durante la defecacion Necesidad de maniobras digitales para evacuar el recto

Sangrado, prolapso mucoso y hemorroides

En ocasiones ay dolor cronico del conducto anal

Se estima que un 26% de los pacientes con URS han sido mal diagnosticados
Con un promedio de duracion de los sintomas y su diagnostico de 3.5 a 5.5 aos

Hasta 26% de los pacientes son completamente asintomticos

Se documentan las enfermedades psiquitricas hasta en 20% de los pacientes

Las formas ms frecuentes de presentacin son: Ulceracin (57%) Lesiones polipoideas (25%) Eritema (18%)

Lesiones mltiples (30%)

Los pacientes con las variedades no polipoideas (eritema y lcera) tienden a ser jvenes, con predominio del sexo femenino

DIAGNOSTICO Y EVALUACION

El examen resulta normal pero se observa movimiento paradojico del musculo puborectal durante intentos por expulsar el dedo

La defecografia muestra impresin puborrectal persistente sobre la parte posterior del recto a medida que el sujeto intenta evacuar el contenido rectal

Tiende a diagnosticar en exceso el problema de la falta de relajacion del musculo Hasta 80% de individuos sanos muestran alteraciones a este estudio

El metodo mas idoneo se sugiere la expulsion de un globo de latex blando lleno de aire de 60 ml Esta tecnica simple de expulsion del globo en un cuarto de bao privado parece ser mas adecuada

El diagnostico de URS siempre se establece mediante endoscopia y biopsia

Las caracteristicas histologicas de URS y colitis quistica profunda son en escencia las mismas y son patognomonicas Se observan fibras musculares dispuestas en la lamina propia por debajo de las glandulas y entre estas

El signo mas importante es que las glandulas mucosas estan desplazadas hacia la profundidad de la mucosa y la muscular de la mucosa Este desplazamiento de las glandulas mucinosa asociado a ulceras hace necesario diferenciarlo de un adenocarcinoma mucinoso

TRATAMIENTO

El tratamiento del SURS es problemtico y no se pueden realizar recomendaciones terapeuticas firmes Conviene tranquilizar al paciente en cuanto a la naturaleza benigna de la enfermedad y solicitar su cooperacion durante un largo periodo de tiempo

Existen 4 pilares basicos de tratamiento Medidas higienico-dieteticas Tratamiento farmacologico Biofeedback Cirugia Es frecuente que el paciente presente mejoria sintomatica tras la utilizacion de las distintas medidas terapeuticas

En todos los casos debe intentarse el tratamiento medico excepto en los pacientes con prolapso rectal completo La terapeutica implica en primer termino evitar los esfuerzos defecatorios y usar substancias que aumenten el volumen de las heces Supositorios, enemas o laxantes para rehabilitar al paciente y permitirle que alcance un habito intestinal regular 70% mejora con este enfoque

La primer medida dietetica sera el aumento de la ingesta de fibra dietetica (ingesta de vegetales, frutas, laxantes, formadores de heces, mucilagos) Los pacientes con prolapso rectal son los que menos se benefician con estas medidas

Son muy pocos los farmacos empleados en el manejo de URS

Zagar y cols. Realizaron un estudio con enemas de 2 gr de sucralfato 2 veces al dia durante 6 semanas Con una media de seguimiento de 8 meses mostrando mejoria en todos sus pacientes Los esteroides topicos y los aminosalicilatos no resultan utiles

En los individuos con falta de relajacion del puborrectal puede ser util el biofeedback Se ha utilizado como terapia unica y como coadyuvante a la cirugia Intenta incidir en los aspectos psicologicos como fisiologicos

Se estima que una tercera parte de los pacientes no mejoran a estas terapeuticas y tienen sintomas incapacitantes

CIRUGIA

Los tratamientos quirurgicos descritos para URS incluyen: Excision local Rectopexia Mucosectomia rectal (procedimiento Delorme) Proctectomia Colostomia Coagulacion con haz de argon Reseccion anterior baja

La escisin local no se recomienda debido a que no trata el problema subyacente y las lesiones tienden a reaparecer

Los resultados de los otros medios quirurgicos tienen tasas de xito variables y la recurrencia es alta

En un estudio de 13 pacientes seguidos durante 57 meses Marchal et al. (2001) Encontraron que
La reseccion simple no mejora la sintomatologia La colostomia mejora los sintomas y cura la ulcera

La rectopexia y el procedimiento de Delorme modificado eran propensos a la recaida de la sintomatologia y reaparicion de la ulcera

Algunos autores concluyen que el tratamiento quirurgico debe ser realizado solo en pacientes con prolapso rectal total o sintomas intratables Las cirugias antiprolapso solo resultan utiles en el 60% de los pacientes Esto debido a que no mejoran el problema subyacente de movilidad inadecuada del recto y disfuncion de piso pelvico

BIBIOLOGRAFIA

Operaciones Abdominales, Maingot 11 edicion; cap 24, pag 673-677 Shackelford cirugia del aparato digestivo vol 4: cap 39 Solitary rectal ulcer syndrome. Br J Surg 1998:1617 1623. Prospective evaluation of the treatment of solitary rectal ulcer syndrome with biofeedback. Gut 1997; Results of behavioral treatment (biofeedback) for solitary rectal ulcer syndrome. Dis Colon Rectum 2001 Enfermedad de las tres mentiras: sndrome de la lcera rectal solitaria; revista espaola de enfermedades digestivas 2007 arn ediciones, s. l Clinical presentation and surgical outcome in patients with solitary rectal ulcer syndrome; SURG INNOV 2005, Published by: SAGE