ASMA

MANEJO PEDIATRICO

DRA.MARY CARMEN ZERPA

FEBRERO, 2003
 ASMA
 DEFINICIÓN
 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
 FACTORES PREDISPONENTES, CAUSALES Y DE
 FISIOPATOLOGÍA
 CLINICA
 CLASIFICACIÓN
 METODOS DIAGNÓSTICOS
 TRATAMIENTO
 INNOVACIONES TERAPÉUTICAS
 BIBLIOGRAFIA
 DEFINICIÓN:
 Del griego ASTHMA (respiración
difícil): Es un trastorno inflamatorio
crónico de las vías aéreas, las
cuales se hacen hiperreactivas,
obstruyéndose y limitando el flujo
de aire cuando son expuestas a
diferentes estímulos o factores
desencadenantes.
 DEFINICIÓN:
 Es un trastorno inflamatorio crónico
de las vías aéreas, en el cual
numerosas celulas y elementos
celulares desempeñan un rol, en
particular los mastocitos,
eosinofilos, linfocitos T,
macrófagos,neutrófilos y celulas
epiteliales. Esta inflación causa
episodios recurrentes de sibilancia,
falta de aire, opresión toráxica y
tos (según NHLBI, 1999) ESQUEMA
 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
 La mortalidad anual por asma ha sido
recientemente cuantificada en
3.14/100.000 hab. Con una tasa
promedio ajustada a la edad (5 a 34
años) de 0.65/100.000 hab.
 El asma afecta al 3% a 5% de la
población americana(14 a 15 millones
de personas) de los cuales el 6,9%(4,8
millones) son menores de 18 años de
edad
 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

 En Latinoamérica, el predominio de
una población joven, el hacinamiento
en zonas urbanas, el alto índice de
contaminación, así como un bajo nivel
educativo y socio-económico
conforman un panorama propicio para
el desarrollo de la enfermedad y un
inadecuado tratamiento.
 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
 En Venezuela las enfermedades crónicas
de las vias respiratorias son la 8va.
Causa de muerte (2634 casos) en el año
2000 según datos del anuario
epidemiológico del MSDS(J40-J47) de los
cuales 1414 son hombres y 1220 mujeres
de los cuales 65 eran niños y 49 niñas
 Con una prevalencia de 11.4% en edades
de 3 a 15 años (Correa,Gomez y Posada,1999)

ESQUEMA
Factores Predisponentes, Causales
y Desencadenantes
•ALERGENOS DEL ACARO Y DEL • DROGAS (AINES, β
POLVO DOMESTICO BLOQUEADORES)
•CAMBIOS
•HUMO DEL CIGARRILLO DETEMPERATURAS
•ALERGENOS PROCEDENTES DE •PARÁSITOS(vermes
ANIMALES intestinales)

•POLEN EXTRA-DOMICILIARIO
•HONGOS INTRA-
DOMICILIARIOS •ATOPIA
•SEXO
•ACTIVIDAD FÍSICA •RAZA
•INFECCIONES
•FACTORES EMOCIONALES Y
PSICOLÓGICOS
ESQUEMA
 Esquema
FISIOPATOLOGÍA
Respuesta temprana
MASTOCITO

Derivados Lipídicos
Mediadores Preformados
Factores Quimiotácticos
Interleuquinas
TNF
IgE

ALERGENOS

VASO SANG.
•BRONCOCONSTRICCIÓN
•VASODILATACIÓN
LUZ
BRONQUIAL • PRODUCCIÓN DE MOCO
 Respuesta tardía

MACRÓFAGO

IL-1
EOSINÓFILO

IL-3 PRESENTACION
IL-5 Linf.TH2
DE ANTÍGENO
PAF GM-CSF
LEUCOTRIENOS

IL-4

DAÑO TISULAR
EN LA LUZ Linf.B IgE
BRONQUIAL
 Mediadores Inflamatorios
Cascada del Ácido araquidónico

FOSFOLIPASA
A2

CICLO LIPO
OXIGENASA OXIGENASA

PROSTAGLANDINA D2 LEUCOTRIENO B4
LEUCOTRIENO C4
PROSTAGLANDINAS F2α
LEUCOTRIENO D4
TROMBOXANO A2
LEUCOTRIENO E4
 Mediadores Inflamatorios
 Las células involucradas en la
fisiopatología del asma producen un
gran numero de sustancias las cuales
pueden ser divididas en:
– Mediadores Preformados
– Derivados del acido araquidónico
– Citoquinas
 Mediadores Inflamatorios
 Mediadores Preformados:entre los más
importantes encontramos los liberados
por los mastocitos: la histamina y la
bradiquinina; que inducen
broncoconstricción,vasodilatación, edema
y aumento en la producción de moco; y
La Triptasa y la Quinasa, enzimas que
intervienen en la descamación epitelial
atacando directamente las moléculas de
la membrana basal
 Mediadores Inflamatorios

Los eosinófilos también liberan

compuestos preformados, la mayoría
de los cuales son proteasas que
inducen daño tisular y descamación
del epitelio bronquial.
 CLASIFICACION DE LA
SEVERIDAD DEL ASMA
SINTOMAS CLINICOS ANTES
DEL TRATAMIENTO

ESQUEMA
 Estimación Inicial de la Severidad
del Asma Aguda en Niños
SINTOMAS LEVE MODERADO SEVERO
Alte ra ción de la
No No Si
conscie ncia
Agota mie nto
NO No Si
físico
Ha bla e n Ora cione s Fra se s Pa la bra s
Pulso pue de e sta r
No Pre se nte
pa ra dójico pre se nte
Pue de e sta r
Cia nosis ce ntra l Ause nte Ause nte
pre se nte
Tora x
Sibila ncia s Pre se nte Pre se nte
sile ncioso
Uso de
Músculos Ause nte Mode ra do Ma rca do
Acce sorios
Re tra cción de l
Ause nte Mode ra do MArca do
Este rnón
FEM o VEF1 %
Va lor de
Ma yor de l Me nor de l
Pre dicción o 40 a 60%
60% 40%
me jor Va lor
pe rsona l
Ox ime tría de
Ma yor de l Me nor de l
pulso inicia l 91 a 95%
95% 90%
(Sa O2)
 <60% DEL VALOR
SINTOMAS
CONTINUOS PISO 4 DE PREDICCION O DEL
MEJOR VALOR
ACTIVIDAD FISICA •FRECUENTE PERSONAL
LIMITADA VARIABILIDAD >30%
SEVERA PERSISTENTE
USO DIARIO DE PISO 3 >60% <80% VALOR DE
AGONISTAS β2 .LAS >1 VEZ/SEMANA PREDICCION O DEL
CRISIS AFECTAN MEJOR VALOR PERSONAL

MODERADA PERSISTENTE
ACTIVIDAD FÌSICA VARIABILIDAD >30%

>=1 VEZ/SEMANA
PISO 2
•>2 VECES
>80% VALOR DE
PREDICCION
PERO <1VEZ/DIA. AL MES O DEL MEJOR VALOR
PERSONAL

LEVE PERSISTENTE VARIABILIDAD 20-30%

<1 VEZ/SEMANA. PISO 1 >80% VALOR DE

PREDICCION O DEL
FEM ASINTOMATICO MEJOR VALOR
<=2 VECES/MES PERSONAL.

LEVE INTERMITENTE
Y NORMAL ENTRE CRISIS VARIABILIDAD
<20%

SINTOMAS SINTOMAS NOCT FEM ESQUEMA

FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD POR ASMA
Historias de asma grave, incluyendo:
•Visitas al servicio de urgencias
•Atención en la UCI
•Ventilación mecánica
Factores que puedan interferir con el acceso a la
atención médica y adherencia al tratamiento
incluyendo:
•Nivel sociecómico bajo
•Habitantes de la ciudad
•Grupos étnicos,culturales o religiosos minoritarios
•Abuso de sustancias.
Evaluación objetiva inadecuada de la severidad
Excesiva confianza en β antagonistas inhalados.
Subutilización de medicamentos antiinflamatorios.
Uso concomitante de cocaina y broncodilatadores.
 HALLAZGOS SUGESTIVOS DE STATUS ASMATICO EN EL
 Historia:
SERVICIO DE URGENCIA
•Disnea severa, sibilancias, tos
•Lenguaje fragmentado, sueño
•Dificultad para caminar 100 pies
•Aumento del uso del inhalador en casa
 Hallazgosfisicos:
•Frecuencia respiratoria>30/min.
•Frecuenacia cardiaca >120/min
•Uso de musculos accesorios
•Pulso Paradójico.
•Torax silencioso
•Cambios en el estado mental
 Limitación del flujo aéreo espiratorio:
•FEM inicial<100L/min(<20%predicho)
VEF1 inicial<0.8 a 1.0L(<25%predicho)
•VEF
•VEF<1.6 a 2.1 L(<60% predicho) despues del tratamiento
•FEM<300 L/min(<60% predicho) despues del tratamiento
 Intercambio Gaseoso:

•Saturación de oxígeno<90%
PCO >40 mm Hg
•PCO
 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
HISTORIA CLÍNICA
ESPIROMETRÍA

PRUEBA DE BRONCODILATACION

PRUEBA DE PROVOCACIÓN

IDENTIFICACIÓN
DE SENSIBILIDAD
INMUNOLÓGICA A ANTIGENOS

ESQUEMA
 ESPIROMETRÍA
Espiro-metría de "spiros" soplar, respirar y "metría"
medida.

Es la más antigua de las maniobras exploratorias

de la función respiratoria. Con ella se registra y
mide la cantidad de aire que entra y sale tanto en
régimen de respiración normal como cuando ésta
es forzada, en la inspiración y espiración.
Es una prueba de función pulmonar que se realiza
con el espirómetro. La más importante en el asma
es la espirometría forzada
 ESPIROMETRÍA
Dentro de las pruebas de función pulmonar la
espirometria constituye un elemento fundamental.
La interpretación de sus resultados no permite, en
general, establecer un diagnóstico etiológico pero
hace posible:
•Descartar la existencia de limitación
ventilatoria
•Establecer dos grandes grupos de procesos:
los que cursan con limitación ventilatoria
restrictiva y los que se acompañan de
obstrucción al flujo aéreo.
•Valorar la severidad de la afectación
funcional determinada por diferentes
enfermedades respiratorias.
•Valorar la respuesta al tratamiento
 RESULTADOS EN ESPIROMETRÍA
VALORES DE REFERENCIA
La espirometría nos va a permitir medir tres tipos de
parámetros:
•Volúmenes pulmonares dinámicos
• Tasas de volumen espirado en un tiempo
determinado
• Flujos aéreos
ALGUNOS INDICES QUE PODEMOS MEDIR SON:
•Volumen corriente(CV)
•Volumen de reserva espiratorio(ERV)
•Volumen de reserva inspiratorio(IRV)
•Capacidad inspiratoria(IC):
•Capacidad vital(VC):
•Capacidad vital forzada(FVC):
 RESULTADOS EN ESPIROMETRÍA
EN EL FLUJO ESPIRATORIO LOS VALORES MAS
COMUNMENTE UTILIZADOS POR SU IMPORTANCIA
CLINICA SON:
•VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN UN
SEGUNDO.(VEF1): volumen máximo de aire
espirado en un segundo desde una inspiración
completa (CAPACIDAD PULMONAR TOTAL CPT)
hasta la exhalación completa.(VOLUMEN
RESIDUAL VR)
•FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO (FEM): es el flujo
máximo que se puede generar durante una
maniobra espiratoria forzada.
 RESULTADOS EN ESPIROMETRÍA
•CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC): volumen
máximo de aire espirado con el máximo esfuerzo
posible, se expresa como volumen en ml, se
considera normal cuando es mayor del 80% de su
valor teórico
•RELACION FEV1/FVC: indica la proporción de
FVC que se expulsa en el 1er. Segundo de
espiración forzada. En condiciones normales debe
ser mayor del 70%

•FEF 25%/75%: :parametro que refleja el estado de las

vías aéreas de pequeño calibre
 VALORES DE REFERENCIA

Respecto a las tasas de volumen de aire espirado en un

tiempo determinado, el volumen espiratorio forzado en
un segundo, el FEV1 o VEMS, es, junto con la
capacidad vital el parámetro más importante de la
espirometría.
Consideramos un FEV1 como normal cuando se
encuentra en o por encima del 80% del valor de
referencia.
 Registro gráfico de la curva flujo
volumen
PEF NORMAL

ASMA
MEF 50 POST-
TRATAMIENTO
MEF 25
CPT VR

<=======CVF=====>

PEF: Flujo espiratorio máximo o pico. MEF50: Flujo máximo al 50% de capacidad vital.
MEF25: Flujo máximo al 25% de capacidad vital.CPT: capacidad pulmonar total.
CVF:capacidad vital forzada. VR:volumen residual
 Grado de severidad de la obstrucción de acuerdo con
la afectación del volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (FEV1)

Leve Moderado Severo

SEPAR >65 45-65 < 45
ERS > 70 50-69 < 50
ATS > 50 35-49 < 35
BTS 60-79 40-59 < 40

Expresado en porcentaje de su valor teórico . (separ: Sociedad

Española de Neumología y Cirugía torácica; ERS: European
Respiratory Society; ATS: American Thoracic Society; BTS:
British Thoracic Society
 PRUEBA DE BRONCODILATACION

La espirometría en un asmático, muestra

característicamente enfermedad obstructiva de las vías
aéreas como flujo espiratorio y volumenes reducidos
que mejoran con terapia broncodilatadora.
Con base en los criterios recientes de la Sociedad
Torácica Americana la Obstrucción de la vía aérea se
considera reversible cuando el VEF1 aumenta por lo
menos 12% y 200 cc después de 2 pulverizaciones con
β -agonista.
 PRUEBA DE PROVOCACION

Se utiliza para determinar hiperreactividad de la vía aérea,

se realiza pulverizando concentraciones de metacolina o
histamina, es un procedimiento de 5 etapas con 5
concentraciones diferentes.(DP20 [dosis] ↓ 20% VEF1)

Cuando se produce una reducción del 20% VEF1 se

considera positiva
 SIMULADORES DE ASMA
DIAGNOSTICO
Otros trastornos DIFERENCIAL
obstructivos crónicos del flujo aéreo:
•Bronquitis crónica y enfisema
•Fibrosis quística
•Sindromes broncoestásicos
Obstrucción anatómica de la via aérea mayor:
•Cuerpos extraños
•Laringoespasmos, edema
•Parálisis de las cuerdas vocales
•Tumores endobronquiales
benignos/malignos.
Otras condiciones asociadas a sibilancias:
•Insuficiencia Cardíaca congestiva (asma
cardíaca)
•Embolismo pulmonar
•Aspiracióm (Reflujo gastroesofágico)
•Sindrome de Loeffler
•Asma ficticia (Disfunción de las cuerdas
vocales)
 ASMA
TRATAMIENTO
 Mecanismos de Acción de los
medicamentos disponibles para el asma
β agonistas:

•Estimula los receptores β

•Activa la adenilato ciclasa, aumenta el
adenosin monofosfato ciclico(AMPc)
•Afecta los cambios de compartimientos en el
calcio.
•Dirige la relajacion del musculo liso
bronquial
•?Reduce la liberacion de mediador de
mastocito
 Mecanismos de Acción de los
medicamentos disponibles para el asma

ANTICOLIGERGICOS:

•Antagonista de los receptores de

acetilcolina a nivel bronquial.
• Mejora 10 a 20% el uso de β
agonistas individuales.
 Mecanismos de Acción de los
medicamentos disponibles para el asma
Metilxantina:

•Dirigen la relajacion del musculo liso

bronquial(?mecanismo)
•Inhibe la degranulacion de los mastocitos
•Antagoniza los efectos de la adenosina
sobre los mastocitos reduciendo la liberacion
de mediador
•Mejora el transporte mucociliar,
contractilidad del diafragma
 Mecanismos de Acción de los
medicamentos disponibles para el asma
Corticosteroide:

•Reduce el número de mastocitos de la

mucosa
•Mejora la sensibilidad al receptor β-
adrenérgico
Produce inhibidores α 2 de fosfolipasa
•Produce
•Suprime varias reacciones inflamatorias de
fase tardía
 Mecanismos de Acción de los
medicamentos disponibles para el asma

Cromolín sódico:
•Estabiliza los mastocitos
•Afecta los canales de calcio de los
mastocitos
•Fosforila las proteinas de membrana
necesaria para el proceso de degranulación.
•? Otros efectos de fase tardía.
 Mecanismos de Acción de los
medicamentos disponibles para el asma
Nedocromil sódico:
•Suprime varias reacciones inflamatorias
tempranas y tardías.
•Inhibe los eosinófilos, mastocitos,
plaquetas, neutrófilos.
•Inhibe los reflejos axonales de la via aérea
•Previene la estimulación de fibras C (efecto
antitusivo)
 Mecanismos de Acción de los
medicamentos disponibles para el asma
Antileucotrienos:

•Antagonista de receptores de cisteinil

leucotrieno(cis-LT1, o LTD4)
•Inhibidor de la 5-lipoxigenasa
 TRATAMIENTO DEL ASMA
ESCALONADO POR NIVELES A
LARGO PLAZO EN NIÑOS
MENORES DE CINCO AÑOS
CORTICOESTEROIDES •BRONCODILATADORES
INHALADOS(> 800 µg diario)
ESPACIADOR O MASCARA
BUDESONIDA NEBULIZADA
PISO 4β2 DE ACCION CORTA
•AGONISTAS INHALADOS O
ESTEROIDES ORALES BROMURO DE IPRATROPIO

SEVERA PERSISTENTE
ANTILEUCOTRIENOS
β AGONISTAS INHALADOS ACC.LARGA 3 O 4 V/DIA

PISO 3
MEDICAMENTOS DIARIOS: •BRONCODILATADORES
CORTICOESTEROIDES DE ACCION CORTA

INHALADOS(400 A 800 mcg •AGONISTAS β2INHALADOS O

MODERADA PERSISTENTE
MDI ESPACIADOR O MASCARA
BUDESONIDA NEBULIZADA </=
BROMURO DE IPRATROPIO

3 O 4 V/DIA
1 mg bid

MEDICAMENTOS DIARIOS:
CORTICOESTEROIDES
PISO 2 •BRONCODILATADORES
DE ACCION CORTA

INHALADOS(200 A 400 mcg O

•AGONISTAS β2INHALADOS O
LEVE PERSISTENTE
NEDOCROMIL O CROMOGLICATO
BROMURO DE IPRATROPIO

3 O 4 V/DIA
•BRONCODILATADORES
SIN NECESIDAD PISO 1 DE ACCION CORTA
•AGONISTAS β2INHALADOS O
DE MEDICAMENTOS
LEVE INTERMITENTE BROMURO DE IPRATROPIO
3 V/SEMANA
 Ruta de los Leucotrienos
ACIDO ARAQUIDÓNICO

Inhibidores de la 5 Inhibidores de FLAP

lipooxigenasa, 5-LIPO Ej.MK-886
FLAP
Ej.zileuton OXIGENASA

Antagonistas de Receptores
de cisteinil leucotrienos.
Ej.zafirlukast(Accolate),
LTA4 montelukast(Singulair)
Antagonistas de LTB4
pranlukast(Ultair)
Ej.U-75,302

LTB4
LTC4 •BRONCOCONSTRICCIÓN
•SECRECIÓN MUCOSA
LTD4
QUIMIOTAXIA •HIPERRESPUESTA
INMUNOMODULACIÓ LTE4 •EOSINOFILIA
N
 Comparación de los Anti-leucotrienos
Zileuton
Consideraciones Zafirlukast(Accolate) Montelukast(Singulair)
(Zyflo)
Edad >=12 años >=12 años >=6 años
10 mg diarios en las mañanas(adultos)
Dosis habitual 20 mg 2v/dia 600 mg 4v/dia
5 mg en tabletas masticables (niños)
bloquea el receptor de Inhibe la 5-
Mecanismo bloquea el receptor cys-LT, o LTD4
LTD lipooxigenasa
Aumento de la
PFHs,
Advertencias ?PFHs ninguna
monitorizar PFHs
7 veces
Metabolismo P-450:3a4,2c9 en el 1er.año
Estomago vacio (1 h
P-450 :
Consideraciones de antes o 2 h despues) la
1A2,3A4,2C9 P-450 : 3A4,2C9 ninguna
dosificación comida disminuye la
ninguna
absorción en el 40%
warfarina (^ PT) warfarina (^ PT)
Interacciones
Fenitoína, Teofilina (^) ninguna
medicamentosas
carbamazapina Propanolol (^)
 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
•ASMA RESISTENTE A GLOCOCORTICOIDES.
•ANTINFLAMATORIOS QUE PROPORCIONAN UN EFECTO
AHORRADOR DE CORTICOSTEROIDES EN EL ASMA:
•METOTREXATE
•SALES DE ORO
•TROLEANDOMICINA
•CICLOSPORINA
•OTROS(COLCHICINA,CLOROQUINA,
GAMMAGLOBULINA Y DAPSONA.)
OTROS TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

•SULFATO DE MAGNESIO
•AMINOFILINA
•HELIOX
•FUROSEMIDA NEBULIZADA
•LIDOCAINA NEBULIZADA
•OMALIZUMAB
 BIBLIOGRAFIA
•“DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL ASMA” , KAVURU &
WIEDEMANN, 1998. 2da.Edición
•“FUNDAMENTOS DE PEDIATRIA”, GOMEZ,CORREA Y
POSADA, 1999. 5ta. Edición
•“Consideraciones Practicas para el Diagnóstico y
Tratamiento del Asma”. Grupo Latinoamericano para el
Estudio y Tratamiento del Asma., 1999.
•“ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS EN EL MANEJO DE
EMERGENCIAS EN LAS CRISIS DEL ASMA SEVERA
REFRACTARIA AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL”.
ALEJANDRO MONDOLFI. SOCIEDAD VENEZOLANA DE
PUERICULTURA Y PEDIATRIA, 2001
•“MANEJO DE LA EXACERBACION DEL ASMA EN EL
CONSULTORIO”.DR.ROBERTO GARAY CABADAS. S/F.
•“EFECTO DEL OMALIZUMAB, UN ANTICUERPO
MONOCLONAL QUE BLOQUEA LA IGE. EUROPEAN
RESPIRATORY JOURNAL 18:254-261,2001.
 BIBLIOGRAFIA
•GLOBAL INICIATIVE FOR ASTHMA(GINA) GLOBAL
STRATEGY FOR ASTHMA, MANAGEMENT AND
PREVENTION, NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH,
National Heart, Lung, and Blood Institute, Rev.2002
•“EL CROMOGLICATO DISODICO EN EL MANEJO DE LA
CRISIS DE ASMA BRONQUIAL”, Carlos Coronel
Carvajal.Revista Medica de Pediatría.Vol.69, Num.6,Nov-
Dic.2002
•“OMALIZUMAB REDUJO EL USO DE
CORTICOSTEROIDES INHALADOS Y LAS
EXACERBACIONES DEL ASMA ALERGICA DE LA
INFANCIA”. Milgrom H, Berger W, Nayak A. Et al.
Pediatrics, 2001.

ESQUEMA
MUCHAS GRACIAS