Anemia ferropnica

Andrs Prez Barcel R3MI

Definicin
Anemia ferropnica: es un estado avanzado de la deficiencia de hierro Disminucin o ausencia de almacenes de hierro, concentracin srica de hierro, saturacin de transferrina y CONCENTRACIONES DE HEMOGLOBINA Hombres: Hb: <13.5 g/dL hto: <41%. Mujeres: hb <12g/dL hto: <36%
Williams: Hematology. K Kaushansky, M. Lichtman. E Beutler.et al. 2010, McGraw-Hill 2010 8ed

Hierro
Hierro componente del grupo hem, sitio de transporte activo de citocromos, coenzimas.

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 Hierro

Funciones
Transporta oxgeno O2 y lo almacena. La hemoglobina y la mioglobina Utilizacion de energia ciclo de Krebs cadena respiratoria Sintesis de niacina: triptofano niacina Sintesis de de DNA: ribonucleotido reductasa

Funciones
Los citocromos: catalizan la reduccin de oxgeno a agua. Los citocromos P450 catalizan la oxidacin de compuestos hidrofbicos, como frmacos o drogas, para que puedan ser excretados Las peroxidasas y catalasas catalizan la oxidacin de perxidos, H2O2, que son txicos. Las protenas de hierro/azufre (Fe/S) participan en procesos de transferencia de electrones.

Absorcin
Absorcin principalmente en duodeno sustancias que favorecen la absorcin de hierro agentes reductores, especialmente el cido ascrbico Inhibidores de la absorcin de hierro alcalinos, fosfatos, fitatos y taninos.

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Absorcin
1. HIERRO ORGANICO (HEM) HCP1 (Heme Carrier Protein 1)
1. HIERRO INORGANICO Reduccin de Hierro frrico (Fe+++) a ferroso (Fe++) por la citocromo duodenal reductasa

Absorcin del hierro dentro del enterocito

Superficie luminal Hierro de la dieta (Fe+++) es reducido a Fe++ Ocurre por la presencia de la reductasa frrica duodenal (Dcytb) Transporte transluminal DMT1/Nramp2 (transportador de metal divalente 1) El heme de la dieta entra a la clula via un transportador y es liberado intracelularmente o hacia la circulacin

Absorcin

Exportador basolateral mediado por ferroportina en asociacin con la hepaestina que exportan y oxidan al hierro al frrico nuevamente para que pueda ser acarreado por la apotransferrina

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Absorcin del Hierro (fuera del enterocito)

Hepaestina Facilita la liberacin de hierro del enterocito Liberado por via de la ferroportina en la circulacin Ferroportina Presente en la membrana basolateral de la membrana de los enterocitos Presente en macrfagos y otras clulas del SRE Presente en los hepatocitos

Hepcidina
La absorcin intestinal de hierro vara inversamente con la expresin heptica de hepcidina Hepcidina disminuye la actividad funcional de la ferroportina unindose a ella y provocando su internalizacin transferencia basolateral de hierro y por lo tanto la absorcin de hierro proveniente de la dieta exportacin de hierro por el hepatocito y el macrfago aumentando la cantidad de hierro almacenado

Hepcidina
Bloquea la entrega de hierro desde el enterocito y Macrofago hacia el plasma, lo que se traduce en menor disponibilidad de hierro para ser utilizado por el organismo. cuando aumenta su nivel disminuye el hierro disponible y cuando su nivel disminuye, la cantidad de hierro disponible aumenta.

Transferrinas y lactoferrinas
Glucoprotenas que transportan hierro en el plasma y leche respectivamente. Normalmente un tercio de la ferritina se encuentra asociada a hierro (200mg) o acarrea 100mcg de hierro

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Transporte de hierro: via transferrina

- Almacenaje de hierro (heptico) Captacin heptica de transferrina via Receptor Clsico de Transferrina TfR1 Del total de hierro transportado por latransferrina, entre el 70 y el 90 % es captadopor las clulas eritropoytica - Hepatocitos son los reservorios de hierro Captan el hierro de la dieta de la sangre portal Liberan el hierro a la circulacin via ferroportina cuando hay un incremento en la demanda

Almacenamiento
Almacenado como ferritina y hemosiderina Ferritina se correlaciona con la cantidad total de hierro corporal (800-1000 mg) Hemosiderina encontrada principalmente en los macrfagos Hierro en tejidos: 6-8mg
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Recomendaciones diarias
Mujeres de 14 a 30 aos: 15mg (diarios) ingesta estimada: 10.5 mg (70%) Mujeres embarazadas: Recomendado: 30mg Ingerido 14mg (47%) Mujeres de 60-65 aos: Recomendado 10 Ingerido: 10.2 (100%) Hombres 12 y mas aos: recomendado 12 mg ingerido 12 mg (100%)

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Causas de anemia ferropenica

PERDIDAS SANGUINEAS Hombres y mujeres posmenopusicas lcera pptica Erosin asociada a hernia hiatal Enfermedad hemorroidal Angiodisplasia Neoplasias: menor 10 mcg y DHL: mayor a 250 (95%) (IC 7-776) Donaciones (200mg de hierro)

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Causas de anemia ferropnica

MALA ABSORCION Hipocloridia gstrica Acloridia (43%) Gastritis atrfica Gastritis autoinmune Enfermedad celiaca: anemia por deficiencia de hierro refractaria a tratamiento con reposicin oral Ciruga bariatrica

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Causas de anemia ferropnica

Polimorfismos de transferrina

Polimorfismo en el receptor de colgeno plaquetario Mutaciones en la proteasa serina de membrana (TMPRSS6)

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Anemia ferropnica
Estadios de la ferropenia 1. Balance negativo de hierro 2. Eritropoyesis ferropnica 3. Anemia ferropnica

Fase uno
Los depsitos de hierro se agotan, segn lo indica la hipoferritinemia, que se presenta, pero los dems parmetros estn dentro de lo normal. Esta etapa se denomina "Deficiencia de hierro". se aumenta la absorcin del hierro alimentario los valores de saturacin de transferrina no se modifican.
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Fase dos
Aumento en la capacidad de unin con el metal, pero sin evidencia de anemia. Alteracin en la eritropoyesis, hay disminucin del hierro transportado por la transferrina en el plasma hacia la mdula sea Aumento de la concentracin de transferrina insaturada, disminucin del porcentaje de saturacin de la transferrina Aumento de la protoporfirina de los glbulos rojos a valores mayores de 100 mcg/dl
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Fase tres

Por ltimo, disminuye la sntesis de hemoglobina y as surge una anemia franca. Esta etapa se denomina "anemia ferropnica".

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Funcin muscular
Disminucin en la actividad de la alfaglucofosfatasa deshidrogenasa Proclividad de acidosis lctica Suplementacin con hierro asociada a mejor rendimiento muscular ?

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Cambios neurolgicos
Disminucin en la actividad de la monoaminooxidasa en hgado y plaquetas. Sntesis y catabolismo de neurotransmisores como dopamina, norepinefrina y serotonina Disminucin en el numero de receptores D2 de dopamina Disminucin en la concentracin

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Sistema inmune

Mayor susceptibilidad a infecciones

Encefalitis autoinmune

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Cambios histolgicos
Susceptibilidad en las clulas de recambio rpido: tracto gastrointestinal Atrofia de mucosa esofgica, gstrica, intestinal Mucosa oral

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Manifestaciones clnicas
Malestar general (Astenia y adinaia) (38%)
Cefalea (30%) Parestesias Uas en cuchara 15% (Coiloniquia) Fatiga severa 19% Disfagia (Sndrome de (Peterson-Kelly) Pica Prdida de cabello Williams: Hematology. K Kaushansky, M. Lichtman. E. Beutler. Et al. 2010, McGrawHill 2010 8ed

Hallazgos de laboratorio
Eritrocitos: Anisocitosis: cambio ms temprano Ovalocitosis Primera etapa: anemia normocitica normocrmica Hipocromia microcitosis Volumen corpuscular celular disminuido Hemoglobina corpuscular media disminuida Volumen de distribucin eritrocitario se encuentra incrementado Hierro srico disminuido
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Hallazgos de laboratorio
Capacidad de saturacin de transferrina elevada Saturacin de transferrina disminuida Ferritina disminuida Leucopenia (poco frecuente) Trombocitopenia 50.75% Trombocitosis (sangrado activo Reticulocitos normales o aumentados

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Medula sea
Eritroblastos ms pequeos de lo normal Disminucin o ausencia de hemosiderina (tincin azul de Prusia) Evaluacin de la cantidad de hierro en macrfagos medulares

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Como puede ser medido el hierro corporal?

Niveles de hierro srico (hierro unido a la transferrina) Capacidad total de fijacin del hierro (TIBC): medida de la transferrina % Saturacin de la transferrina = (Hierro srico/TIBC x 100) Ferritina srica: niveles se correlacionan con las reservas corporales Hemosiderina en mdula sea

Cintica de hierro
Ferritina (40-200ng/mL) niveles por debajo de 1015ng/ml: deficiencia de hierro (sensibilidad 59% y especificidad: 99%) DISMINUIDA ndice de saturacin de transferrina: hierro srico/capacidad de asociacin a hierro de la transferrina x 100 (niveles normales 25-45%) DISMINUIDA

Receptor de transferrina srico (TfR): derivado de la medula de precursores eritroides. Medida cuantitativa de la actividad eritropoyetica: INCREMENTADA
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 Indice ferritina/TfR= INCREMENTADO Niveles de ferritina directamente proporcionales con el nivel de almacenamiento (8-10)x ferritina (ng/ml)

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Ferritina
Biomarcador ms aceptado. Depsitos totales de hierro: hgado bazo mdula sea. Deficiencia: < 12g/L 25% 98% Sensibilidad Especificidad
Mast et al (1998)

< 30g/L 92% 98%

Ferritina

Procesos inflamatorios o infecciosos

Hemlisis por ejercicio

Enfermedades hepticas

Protoporfirina Eritrocitaria

Intermediario: sntesis de HEMO

Deficiencia de hierro:

Intoxicacin por Pb Proto Anemia hemoltica Procesos infecciosos inflamatorios

Diagnstico diferencial

Tratamiento

Identificar la causa

Tratar la causa
Dieta

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Hierro va oral
Seguro Barato Efectivo Absorbido en duodeno y primera porcin de yeyuno 2 horas antes de la ingesta de alimentos o 4 horas posteriores a la misma Mejor absorbido en su forma ferrosa

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Hierro va oral
Agregar 250mg de acido ascrbico 325 mg de gluconato ferroso= 36 mg de hierro elemental 325 mg de sulfato ferroso= 65 mg de hierro elemental Suspensin 5ml/ 44 mg de hierro elemental
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Hierro va oral
Dosis recomendada de tratamiento: 150-200 mg/da de hierro elemental 325 mg de sulfato ferroso 3 veces al da=195 mg de hierro elemental por da

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Tratamiento

Hierro va oral
Sulfato ferroso (325mg 3 veces al da) Gluconato ferroso 300mg c/12 horas) Fumarato ferroso 325 mg c/12 horas Meta: 2g/dl de hemoglobina en 3-6 semanas

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Hierro parenteral
Indicaciones: malabsorcin, intolerancia a la va oral, exceso en el hierro necesario vs dosis oral Calculo de dosis: Volumen sanguneo: 65ml/kg Cada gramo de hemoglobina contiene 3.3 mg de hierro elemental

Dficit de Fe= Dficit de Hb x 3.3

Deficit: {(Hb ideal-hb real) (volumen sanguneo L)} x 3.3
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Hierro dextran
50 mg de hierro elemental por ml. Anafilaxia 0.6% de los casos Efectos adversos (2.5% de los casos) :, hipotensin, artralgias,, cefalea, convulsiones, nausea, vomito, mareo, linfadenopatia. Prueba de infusin 40 mg en 30 minutos lenta**. Premedicacin 25 mg de Difenhidramina Dilucin en solucin glucosada 5% o solucin salina 0.9%
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Gluconato frrico
5ml= 100mg de hierro elemental (3 veces por semana) Efectos adversos: hipotensin (36%), calambres, cefalea, nausea, vmito, diarrea. 12.5 mg/minuto diluido en 100ml de solucin isotnica en infusin de 30 a 60 minutos

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Tratamiento
Respuesta a replecin de Fe Usualmente rpida Aumento de reticulocitos 4-5 das Niveles de Hb desde 1era semana hasta, 2gr/dl a las 6 semanas Objetivo Ferritina >50 mg/L usualmente toma 4-6 meses Terapia debe continuarse 6-12 meses posterior a cumplida meta de Hb
Goldman,s. Cecil Medicine. 24th Edition. Elsevier. Seccin XIV. 2012- Pags 1187-1191