VALENZUELA SAMANIEGO FRANCHELY 2405 84 1954 3F 2008 ORD

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No.1 CIUDAD OBREGN SERVICIO GASTROPEDIATRIA

27-04-2012 12:15 hrs. Peso 16Kg SC 0.67m2 T: 96CM IMC:18.4 P/E: 75 T/E: 10 IMC/E: 97 FC: x FR: x TC: c TA:-----Sat:%

NOTA DE ALTA FECHA DE INGRESO: 03-ABRIL-2012 FECHA DE EGRESO: 27-ABRIL-2012 DIAGNOSTICOS DE INGRESO: ATRESIA DE VIAS BILIARES // PO DE KASAI // COLANGITIS AGUDA // ASCITIS. DIAGNOSTICO DE EGRESO: ATRESIA DE VIAS BILIARES // PO DE KASAI // COLANGITIS REMITIDA // ENCEFALOPATIA HEPATICA REMITIDA // Franchely, paciente femenina, prescolar de 4 aos y 2 meses de edad, originaria y residente de esta ciudad, religin catlica, hemotipo O positivo, familia integras y nuclear. Cursa con su dia 24 de estancia hospitalaria con los diagnsticos antes mencionados. Antecedentes de importancia Madre de 22 aos, ama de casa, producto de la primera gestacin, se obtiene a las 40 semanas de gestacin, via parto eutcico, sin complicaciones, lloro y respiro al nacer, con un peso de 3,750gr, talla de 54cm, sin recordar Apgar o Silverman, pasando a binomios y egresado con evolucion y adapatacion favorable.. Paciente en control por el servicio de gastropediatria desde los 45 dias de vida, por diagnostico de atresia de vas biliares y correccin de Kasai a los 45 dias de vida en manejo con Furosemide, espironolactona, calcitriol, vitaminas ACD, Vitamina E, cido ursodesoxicolico asi como trimetoprim con sulfametoxazol profilctico. Actualmente en protocolo y espera de trasplante heptico. Hospitalizaciones previas en 4 ocasiones, por cuadro de colangitis y la ultima ocasin en agosto der 2011 por sangrado de tuvo digestivo alto manifestado por melena, descartndose varices por endoscopia, sin lograr determinar origen de esta. Quirrgicos positivos a los 45 dias de vida (abril de 2008) de Kasai. Niega alrgicos, traumticos, transfusionales positivos en postquirugicos. Ingreso por cuadro caracterizado por fiebre intermitente NC, distencin y dolor abdominal, dolor de extremidades, coluria y edema de extremidades. Durante su estancia se inicio con medidas antiamonio, se reajusto dosis de diurticos, se inicio esquema con cefotaxima, asi como su manejo de base con polivitaminas, acido ursodesoxicolico, propanolol, protectorno de mucosa, colestiramina. Durante sus primeros das presento aumento de bilirrubinas, hasta 39mg/dl totales con 25mg/dl de directa (11.1 de BT a su ingreso), con hipoalbuminemia de 1.9mg/dl, que requiera manejo y correcciones, peristiendo con edemas de extremidades y facial, lo que amerito aumentar dosis de espironactona a 5mg/k/dosis y furosemide a 1mg/k/dosis, por mala evolucion, tendencia a la trombocitopenia < de 50,000mm3, leucopenia, neutropenia, aumento del edema (que llego a incrementar hasta 2.5kg en 3 dias) y datos de encefalopata heptica se decide suspender cefotaxima en su 13vo dia y se inicia imipenem con previo hemocultivo el cual se reporta negativo

y se reajustaron medidas antiamionio. Durante la ultima semana con franca mejora, ya con disminucin de edema facial y de extremidades que permitieron suspender infusin de albumina (ultimo control de 3.4) disminuir dosis de diurticos y medidas antiamonio. Con mejor estado general, tolerando la va oral, sin alteraciones del estado de conciencia, uresis adecuadas y signos vitales normales. Hoy cumple 12 dias con Imipenem el cual suspendernos y continuaremos con antibitico profilctico para la colangitis. Paciente conciente, activa y reactiva, cooperadora, con edad aparente menor a la cronolgica, tinte ictrico generalizado, hidratada, Glasgow modificado de 15, sin afeccin de pares craneales, sin edema facial, mucosa nasal sin secrecin, faringe normal, no exudado ni descarga, cuello cilndrico, sin adenopatas, trax sin datos de dificultad respiratoria, mormullo vesicular adecuado, no crepitantes, ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono, con soplo sistlico GI/VI, en 4 EICI, sin irradiaciones, abdomen globoso a expensas de ascitis, blando, no a tensin, no doloroso, con presencia de cicatriz supraumbilical, red venosa colateral, sin datos de irritacin peritoneal, con hepatomegalia de 4-5-6cm, esplenomegalia de 4cm, peristalsis disminuidas, poco audibles, columna integra, sin lesiones, genitales fenotpicos femenino, Tanner I, extremidades integras, mviles, simtricas, leve dolor a la palpacin en regin plantar y tobillo derecho, sin mayores lesiones, con dedos en palillos de tambor, discreto edema en pies y manos, pulsos perifricos de buen tono, llenado capilar inmediato Por buena evolucin, se decide egresar a la paciente y continuar con manejo ambulatorio y protocolo de trasplante heptico. Pronostico malo para la funcin y la vida por necesidad de trasplante heptico, se informa a los padres sobre padecimiento, manejo y evolucin. INDICACIONES MEDICAS: 1. Dieta para hepatopata baja en protenas + 2 Colaciones 2. Catter heparinizado 3. Trimetoprim con sulfametoxazol tomar 8ml cada 12hrs por tiempo indefinido 4. Propanolol 10mg via oral cada 12hrs 5. cido ursodesoxicolico 160mg via oral cada 12hrs 6. Omeprazol 20mg via oral cada 24hrs 7. Vitaminas ACD 1 gotero via oral cada 24hrs 8. Vitamina E 200mg via oral cada 24hrs 9. Calcitriol 1 tableta via oral cada 12hrs 10. Colestiramina 150mg via oral cada 12hrs 11. Espironolactona 25mg via oral cada 12hrs 12. Furosemide 8mg via oral c/8hrs 13. Lactulosa 5ml via oral cada 24hrs 14. Restringuir liquidos a 800ml en el dia 15. Cita abierta al servicio de urgencias en caso de presentar datos de alarma 16. Cita a la consulta externa de gastropediatria abierta 17. ALTA DEL SERVICIO.
Dr. Salas Gastropediatria - Flores R2Ped