Atencin urgente

Fracturas del quinto metatarsiano

A. Daz-Prez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Complejo Hospitalario San Milln-San Pedro. Logroo. La Rioja. Espaa.

Las fracturas del quinto metatarsiano no son infrecuentes y su aparicin suele relacionarse con un estado menopusico originado por carencia de estrgenos, casos de osteoporosis y situaciones con una biomecnica anormal del pie. El quinto metatarsiano es un hueso de cuerpo prismtico triangular y, al igual que el primer metatarsiano, su base proximal presenta una tuberosidad. Su cuerpo est formado por tejido compacto, y las extremidades son de tejido esponjoso rodeado de tejido compacto (fig. 1). La insercin que mantiene los msculos interseos, el msculo peroneo anterior y el msculo peroneo lateral corto produce el movimiento de separacin y de rotacin del pie hacia fuera. Estos msculos peroneos se insertan en la llamada apfisis estiloides o tubrculo del quinto metatarsiano.

II I

III

Figura 1. Esquema del quinto metatarsiano en el que se sealan las distintas reas o zonas de produccin de fractura.

Clasificacin y mecanismo de produccin

Aunque esta fractura es sencilla de diagnosticar por radiografa convencional, es conveniente tener presente los distintos tipos para orientar su tratamiento y su pronstico. Clsicamente, las fracturas del quinto metatarsiano se han clasificado en: a) fractura por avulsin tuberositaria; b) fractura de Jones, y c) fractura diafisaria por estrs. El conocimiento de estas zonas hace variar el tratamiento de las distintas fracturas.

Fractura de Jones
En 1902, sir Robert Jones refiri una serie de 6 pacientes que presentaban una fractura aguda en el quinto metatarsiano, y el primer caso documentado era el que le ocurri a l mismo mientras bailaba. El mecanismo de produccin es una brusca flexin plantar y una inversin del antepi, que llega a originar un arrancamiento en la base del quinto metatarsiano (traccin del tendn del peroneo lateral corto, donde toma su insercin). No debe confundirse con el os vesalium, hueso supernumerario que presenta un contorno y perfil liso.
Figura 2. Radiografa dorsoplantar del pie izquierdo en la que se advierte una fractura tuberositaria en la zona I. Cada casual, paciente de 54 aos de edad.

terno del mediopi. En la palpacin se observa dolor electivo en la base o en la difisis del quinto metatarsiano, y la movilizacin pasiva del antepi en aduccin e inversin es dolorosa. Posteriormente aparece un edema y una equimosis localizada.

Diagnstico por la imagen

Fractura por avulsin tuberositaria
Esta fractura no se debe al arrancamiento, sino a una accin de cizallamiento en la base de la tuberosidad. Su mecanismo de produccin es una inversin forzada del pie posterior. Se puede confundir con la fractura de Jones. La fractura se diagnostica con facilidad por medio de radiografa convencional. Bastan 2 proyecciones, una dorsoplantar y otra laterooblicua, para reconocer la lesin (figs. 2 y 3). La fractura de Jones presenta, generalmente, un trazo de fractura oblicuo, y las de la tuberosidad, transverso. A veces se puede encontrar un callo de fractura hipertrfico (en las fracturas diafisarias por estrs) y un retardo de consolidacin o seudoartrosis. Es precisamente la presencia o ausencia de la lnea esclertica de la fractura lo que condiciona la mejor forma de tratamiento.

Fractura diafisaria o del cuerpo

Es producida por un mecanismo de estrs o de cargas repetidas.

Sintomatologa clnica
En todos los casos existe un antecedente de torcedura del pie en supinacin. Hay un dolor referido en el borde lateral y ex-

Conducta teraputica
El tratamiento de las fracturas de Jones no desplazadas consiste en la colocacin de un vendaje elstico durante 6 semanas; a la semana se inicia la marcha asistida y con carga proJANO 28 OCTUBRE-3 NOVIEMBRE 2005. N. 1.582

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Figura 3. Radiografa lateral de la misma paciente.

Figura 5. Radiografa de la misma paciente, a los 6 meses, en la que se observan signos de consolidacin por fibrosis.

A tener en cuenta
Las causas ms frecuentes de las fracturas del quinto metatarsiano son el estado menopusico originado por carencia de estrgenos, osteoporosis y una biomecnica anormal del pie.

Segn el mecanismo de produccin se clasifican en: fractura por avulsin tuberositaria (el 93% de los casos), fractura de Jones y fractura diafisaria por estrs.

Clnicamente hay un dolor referido en el borde lateral-externo del mediopi, y en todos los casos existe un antecedente de torcedura del pie en supinacin. Figura 4. Signos de consolidacin de la fractura a los 3 meses de evolucin. Tratamiento ortopdico conservador.

Se diagnostica con facilidad por medio de radiologa convencional con 2 proyecciones: dorso plantar y laterooblicua.

gresiva. De forma alternativa se puede optar por un botn de yeso y carga asistida a las 48 h durante 4-6 semanas. Cuando la fracturas de Jones es desplazada, es preferible optar por un botn de escayola bien moldeado y cambiarlo a las 2 semanas por otro con zapato de marcha hasta completar las 6 semanas. En las fracturas por avulsin tuberositaria (fig. 4) se coloca un botn de escayola moldeado (o bien frula y vendaje compresivo, si existe tumefaccin o edema). La marcha debe realizarse sin carga durante 2 semanas y, si la deambulacin es asistida, hasta las 6-8 semanas. De modo alternativo, se ha descrito el tratamiento de los pacientes con fractura del quinto metatarsiano por el mtodo ortopdico-funcional. Durante los 2 o 3 primeros das se coloca un botn o un yeso corto de pierna y se administran antiinflamatorios no esteroideos. Tras la reduccin del edema local, este escayolado se sustituye por una inmovilizacin funcional con una cuidadosa adaptacin de la abrazadera, junto con intensa movilizacin y marcha en carga. La abrazadera se retira a las 6 semanas para efectuar un estudio clnico y radiolgico. Estas fracturas raramente conducen a incapacidad persistente, aunque a veces pueden consolidar por fibrosis (fig. 5). Slo en raras ocasiones hay que proceder a la reduccin abierta y a la fijacin interna. Los retardos de consolidacin deben tratarse con tornillos canulados con una compresin de 4-5 mm y perpendiculares a la lnea de fractura. Si se evidencia la lnea de esclerosis de no-unin o seudoartrosis, se insertar un tornillo con injerto seo cortical. J
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Se tratan con inmovilizacin entre 4-6 semanas.

Errores habituales
No insistir en el mecanismo de produccin de la fractura, ya
que ste orienta su tratamiento y su pronstico.

Confundir

la fractura de Jones con el os vesalium, hueso supernumerario que presenta un contorno y perfil liso.

No tener en cuenta la presencia o la ausencia de la lnea

esclertica de la fractura en la radiografa, ya que condiciona la mejor forma de tratamiento

Bibliografa recomendada
Friedlander AH, Jones LJ. The biology medical management and podiatric implications of menopause. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92:437-43. Husain ZS, De Fronzo DJ. A comparison of bicortical and intramedullary screw fixation of Jones fractures. J Foot Ankle Surg. 2002;41:46-53. Lawrence SI, Batte MJ. Jones fractures, diaphyseal stress fractures and avulsion fractures. Orthopaedics. 1995;3:181-4. Rosenberg GA, Sferra JJ. Treatment strategies for acute fractures and non-unions of the proximal fifth metatarsal. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8:331-8. Weinberg AM, Rzesacz EH, Illiguer A, Reilmann H. Parabasal metatarsal V fractures: conservative functional treatment. Unfallchirug. 1993;96:355-8.

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