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Cdigo:ADT-FO-333A
-002
Versin: 2
CODIGO DE BARRAS
NUMERO DE ENCUESTA
Nombre de la ESE________________________________________________
FECHA de TOMA de muestra (da/mes/ao)
APELLIDOS Y NOMBRES:
___________________________________________________________
primer apellido segundo apellido
SEXO: F
EDAD
Procedencia: ___________________________________
Tiempo en Bogot
No. HC
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
NUMERO: _____________________
_______
A
C.C
Tarjeta Identidad
NUIP Nmero Unico de Identificacin Personal
Registro Civil
Cdula Extranjera
CONTRIBUTIVO
VINCULADO
DESPLAZADO
HABITANTE DE CALLE
IDENTIFICADO EN EL SISBEN
SI
NO
NOMBRE ASEGURADORA____________________________
OTROS
DEMANDA INDUCIDA
SOLICITUD VOLUNTARIA
REMISIN
SOSPECHA DE INFECCION
DIAGNSTICO: ______________________________________________
Exmen solicitado:
Elisa
Western Blot
OBSERVACIONES: * ANEXAR COPIAS DE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD, CARNET, CERTIFICADOS, AUTORIZACION Y/O REMISIN A.R.S; VER
INSTRUCTIVO.
________________________________________________________________________________________
Diligenciado por: __________________________________________
Nombre y Firma
Autorizado por:
Nombre y firma:
Nota: Todo paciente debe tener consejera pre-prueba, consentimiento informado en la historia clnica y consejera pos-prueba.
(Decreto 1543/979