SOLICITUD DE CARGA VIRAL Y CD4-CD8 APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPUTICO LABORATORIO CENTRALIZADO VIH-SIDA Para diligenciamiento exclusivo por el Laboratorio

o Centralizado FECHA RADICACION LABORATORIO CENTRALIZADO (da/mes/ao) Informacin punto de toma de muestra Nombre de la ESE________________________________________________ FECHA de TOMA de muestra (da/mes/ao)

Cdigo: ADT-FO-333A-003 Versin: 2

CODIGO DE BARRAS NUMERO RADICACION LABORATORIO CENTRALIZADO

NUMERO DE ENCUESTA

HORA DE TOMA: __________________ I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE No. HC

APELLIDOS Y NOMBRES: ___________________________________________________________ No. Cama primer apellido segundo apellido SEXO: F M EDAD D M A primer nombre segundo nombre
Lugar de Nacimiento: ____________________________

Procedencia: ___________________________________ Tiempo en Bogot D M A DOCUMENTO DE IDENTIDAD NUMERO: _____________________

Fecha de Nacimiento (da/mes/ao) Registro Civil Cdula Extranjera

C.C Tarjeta Identidad NUIP Nmero Unico de Identificacin Personal

DIRECCION RESIDENCIA _______________________________________________ BARRIO__________________________ ZONA: Urbana Rural TELEFONO (1)_______________________TELEFONO (2)____________________ ESTRATO NIVEL SISBEN ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO UNION LIBRE DIVORCIADO VIUDO OCUPACION: _________________________________________________________ FECHA ASESORIA PRE TEST (dia/mes/ao) LOCALIDAD PERTENENCIA ETNICA NINGUNO DE LOS ANTERIORES INDIGENA ROM AFRODESCENDIENTE RAIZAL PALENQUERO II. AFILIACION AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUBSIDIADO VINCULADO CONTRIBUTIVO DESPLAZADO HABITANTE DE CALLE NOMBRE ASEGURADORA SI NO
ANEXAR FOTOCOPIAS *

IDENTIFICADO EN EL SISBEN

OTROS

CUAL_____________________________ CARNET N____________________________ TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL ACTUAL

1). 2). 3). 4). 5). Exmen Solicitado: Carga Viral CD4/CD8 III. RAZONES PARA EL EXAMEN ACTUAL Control Periodico Evaluacion de Respuesta al Tto Otro Cual Evaluacin Clnica Antes de Tto Falla en el Tto

OBSERVACIONES: * ANEXAR COPIAS DE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD, CARNET, CERTIFICADOS, AUTORIZACION Y/O REMISIN A.R.S; VER INSTRUCTIVO.

________________________________________________________________________________________ Diligenciado por: Nombre y Firma Aprobado por: Nombre y Firma:

Nota: Todo paciente debe tener consejera pre-prueba, consentimiento informado en la historia clnica y consejera pos-prueba (Decreto 1543/97)