INVESTIGACION DE
ACCIDENTES E INCIDENTRES
– METODOLOGIA ICAM
MÓDULO 3
PARTE 1: PROCESO DE
INVESTIGACIÓN Y RECOPILACION DE
DATOS
Ponente: Mag. Vianca Madrid
Mg. VIANCA MADRID
✓ Ingeniero Ambiental de la Universidad Nacional Agraria La Molina,
graduada con honores de la Maestría en Sistemas Ambientales
con enfoque en procesos limpios en el Instituto Tecnológico y de
Estudios Superiores de Monterrey.
✓ Especialista en Gestión y auditoría Ambiental, Evaluación y
Estudios de Impacto Ambiental, Dirección de la seguridad y salud
ocupacional, Legislación Ambiental, Geomática aplicada a la
gestión de recursos Hídricos”, Sistemas Integrados de Gestión,
Huella de Carbono, Huella Hídrica, Gestión de residuos sólidos.
✓ Auditor Líder ISO 14001:2015 IRCA, 9001 con amplia experiencia
en implementación, mantenimiento y auditoría de sistemas
integrados basado en normas internacionales (ISO 14001:2015,
ISO 9001:2015, ISO 45001:2018) para empresas de diversos
Especialista, Auditor, Consultor,
Docente y Tutor en el Diseño, rubros.
Implementación y Mantenimiento de ✓ Docente universitaria Universidad Nacional de Ingeniería,
Sistemas Integrados de Gestión con
base en las Normas Legales Universidad Continental, Universidad Científica del Sur en Ciclo de
Nacionales e Internacionales Vida, Gestión Ambiental, Huella de Carbono y Huella Hídrica,
sostenibilidad entre otros
SESIÓN 1
ACCIONES INMEDIATAS
PROCESO DE INVETIGACION Y
RECOPILACION DE DATOS
¿ POR QUE INVESTIGAR?
El objetivo principal de la investigación de un
incidente es la prevención de la recurrencia,
la disminución del riesgo y el avance del
desempeño de la seguridad, salud y medio
ambiente.
El propósito de esta actividad no es atribuir
culpas o responsabilidades.
Mag. Vianca Madrid
DIAGRAMA DE FLUJO DE LA
INVESTIGACION
Recolectar
información
para Obtener Informar sobre
Analizar los
conocer qué conclusiones a los hallazgos
hallazgos
ocurrió y partir de los y comunicar
usando ICAM
cuándo hallazgos y las enseñanzas
para saber
sucedió el desarrollar un clave a las
cómo y porqué
incidente y plan de acción partes
sucedió
quién correctivo. interesadas.
se vio
involucrado
Mag. Vianca Madrid
EL PROCESO DE INVESTIGACION
¿Qué se investiga, que se desea de ella?
PASO DETERMINACION PROCESO HERRAMIENTAS
1 ¿Que sucedió? Recopilación de datos PEEPO
2 ¿Por qué sucedió? Análisis de datos ICAM
recopilados
3 ¿Qué se hará al respecto? Desarrollar Jerarquía de controles
recomendaciones
4 ¿Qué se aprendió?, ¿Que Aprendizajes claves Informe de control de
se puede compartir? evaluación
Mag. Vianca Madrid
S2 Planificación de investigación S1 Acciones inmediatas
Obtener Establecer los Implementar
Establecer centro Desarrollar plan
de investigación información términos de control de
inicial referencia de acción documentos
S3 Recolección de datos
Conducir
inspección de Recopilar datos Preservar los
sitio • Personas documentos
• Entorno
• Equipo
Conducir • Procedimientos
entrevistas • Organización
NO Todos los datos
recuperados de
Obtener escena del
documentos y Juntar pruebas incidente
declaraciones fotográficas Entregue el sitio
al gerente
responsable SI
Mag. Vianca Madrid
ACCIONES INMEDIATAS
MOVILIZARSE HASTA EL SITIO
Los investigadores deben llegar al sitio del incidente bien
preparados y en forma oportuna; en consecuencia, se
recomienda contar con un «Kit de salida» bien previsto y
disponible.
Los contenidos básicos de este kit deben armarse a la
medida de sus necesidades.
Mag. Vianca Madrid
ACCIONES INMEDIATAS
CAJA DE HERRAMIENTAS DEL INVESTIGADOR
Se recomienda que los investigadores tengan un kit de salida totalmente
abastecido en la oficina.
Algunas de las herramientas básicas:
• Guía de investigación de bolsillo
• Portapapeles, papel rayado, cuadriculado y lápices
• Cámara digital
• Formulario de informe de incidentes
• Casco, botas de seguridad, protección auditiva, lentes
de seguridad y chaleco reflectivo
• Protector solar, anteojos de sol y gorra
• Guantes quirúrgicos o industriales
• Repelente contra insectos, pequeño kit de primeros auxilios y agua
Mag. Vianca Madrid
ACCIONES INMEDIATAS
CAJA DE HERRAMIENTAS DEL INVESTIGADOR
Algunas de las herramientas básicas:
• Cinta de barrera de alta visibilidad
• Grabador de voz, pilas y cinta demás
• Medidor de cinta
• Etiqueta o rótulo de identificación
• Envases para especímenes y bolsas con cierre hermético
• Compás
• Etiquetas de fuera de funcionamiento o peligro
• Candado de bloqueo
• Lupa
• Crayones, tiza fluorescente en aerosol
• Linterna y pilas
• Toalla de papel
Mag. Vianca Madrid
ACCIONES INMEDIATAS
RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS
Después de un incidente, el supervisor , el miembro de la
gerencia o el coordinador del grupo de respuesta ante
emergencias es el responsable de asegurarse de que se
suministren los primeros auxilios y/o la respuesta ante
emergencias apropiados.
Consultar el plan de respuesta ante emergencias
correspondiente al sitio.
Mag. Vianca Madrid
ACCIONES INMEDIATAS
EVALUACION DEL RIESGO
Conduzca una evaluación de riesgos para determinar el nivel de notificación, alcance
y dirección de la investigación y los requisitos de elaboración del información.
Determine el alcance y tipo de investigación en base a:
• La severidad real de las consecuencias.
• El riesgo futuro potencial.
• La oportunidad de aprender del incidente o cuasi – pérdida.
Mag. Vianca Madrid
SESIÓN 1
ACCIONES INMEDIATAS
MATRIZ DE RIESGO
GRAVEDAD DEL RESULTADO
CONSECUENCIAS
PROBABILIDAD IRRELEVANTE MENOR MODERADO IMPORTANTE EXTREMO
CASI SEGURO Alto Alto Extremo Extremo Extremo
PROBABLE Moderado Alto Alto Extremo Extremo
MODERADA Bajo Moderado Alto Extremo Extremo
IMPROBABLE Bajo Bajo Moderado Alto Extremo
RARA Bajo Bajo Moderado Alto Alto
Mag. Vianca Madrid
EVALUACION DEL RIESGO
NIVEL DEL RIESGO REQUISITOS INVESTIGACION
INSIGNIFICANTE Informe de incidentes Dirigido por supervisores
BAJO ICAM operativo
MODERADO ICAM recomendado Dirigido por gerentes
ALTO ICAM obligatorio Dirigido por gerentes con
equipo independiente o
EXTREMO ICAM obligatorio externo
Mag. Vianca Madrid
ACCIONES INMEDIATAS
DESIGNAR AL EQUIPO
El gerente responsable deberá
seleccionar y designar los miembros
del equipo de investigación y al
director del equipo.
Mag. Vianca Madrid
ACCIONES INMEDIATAS
ASEGURAR EL SITIO
Un vez designado, el líder del equipo de investigación deberá, a menos que el gerente
responsable de designar estime lo contrario, actuar de inmediato para tomar control de
la escena del incidente y obtener todos los objetos que hayan sido retirados.
Si el incidente ha provocado una emergencia, el líder del equipo deberá tomar control
tan pronto como el grupo de respuesta ante emergencias esté listo. Los miembros del
equipo investigador deberán recordar a las personas involucradas en el incidente que
aseguren la escena y todas las pruebas físicas como equipos dañados, restos de
derrames, cintas de videos y registros de datos. antes de intentar limpiar.
Mag. Vianca Madrid
ACCIONES INMEDIATAS
SEGURIDAD DEL EQUIPO
El equipo de investigación es responsable de su seguridad individual y grupal, a la vez
que tienen la responsabilidad general del resto de la seguridad con la gerencia del sitio.
El director del equipo de investigación debe pedir instrucciones al departamento de
seguridad del sitio cuando sea necesario.
Los miembros del equipo deben ser cuidadosos al realizar la investigación y deben
cumplir con todos los procedimientos establecidos y las señales de advertencia
diseñadas para proteger la seguridad y la salud del personal del sitio.
El entusiasmo por la tarea no debe estar por encima de la conciencia sobre seguridad.
Mag. Vianca Madrid
ACCIONES INMEDIATAS
INSPECCION DEL SITIO
Antes de intentar recopilar información, se
debe examinar el sitio para obtener una
perspectiva general e identificar a todos los
testigos
Mag. Vianca Madrid
ACCIONES INMEDIATAS
AUTORIZACION PARA INSPECCIONAR EL SITIO
Antes de inspeccionar el sitio, se debe obtener la autorización de la gerencia del sitio
para ingresar al sitio del incidente.
Del mismo modo, en algunas jurisdicciones, el sitio del incidente no debe ser
perturbado sin la aprobación previa de las autoridades adecuadas, tales como
inspectores o la policía.
Se debe establecer cual es la autoridad estatal competente sobre la escena del
incidente, si la hay, y se debe obtener una autorización previa a ingresar.
Consultar las pautas de reglamentación local.
Mag. Vianca Madrid
ACCIONES INMEDIATAS
QUE BUSCAR
Las observaciones en la escena del incidente pueden aportar pruebas importantes,
especialmente, si el equipo permanece en su lugar.
Durante la inspección de un sitio, el equipo de investigación debe buscar en las
inmediaciones las condiciones que hayan repercutido en el incidente.
Algunos temas que deben considerar:
• Posiciones de las personas lesionadas
• Posiciones de cada testigo
• Posiciones y condiciones del equipo
• Posiciones de válvulas, interruptores y controles
• Estado de guardas y barreras de seguridad
• Iluminación, visibilidad, niveles de ruido, mantenimiento
• Efectos del clima
Mag. Vianca Madrid
SESIÓN 2
PLANIFICACION DE LA
INVESTIGACIÓN
PLANIFICACION DE LA INVESTIGACION
Un equipo de investigación de incidentes
opera bajo las instrucciones del líder del
equipo.
Otros miembros tienen tareas asignadas
según lo considera necesario el líder,
pero las decisiones principales durante
el proceso de investigación deben ser
acordadas por la mayoría antes de su
ejecución.
Mag. Vianca Madrid
PLANIFICACION DE LA INVESTIGACION
REUNION DE PLANIFICACION
Una vez que se hayan tomado las medidas inmediatas, el líder del equipo de
investigación convocará a una reunión de planificación inicial para que se proceda luego
a una investigación exhaustiva.
Los temas que se consideran / decidirán en la reunión de planificación inicial incluirán:
ESTABLECER EL CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y
LOS RECUERSOS
✓ Salas de reuniones y entrevistas adecuadas
✓ Acceso a computadoras, teléfonos y faxes
✓ Soporte administrativo
✓ Identificación y movilizar soporte de especialistas
Mag. Vianca Madrid
PLANIFICACION DE LA INVESTIGACION
REUNION DE PLANIFICACION
OBTENER UNA SESION DE INFORMACION DE
INCIDENTES DE LA GERENCIA DEL SITIO
✓ Perspectiva general de operaciones
✓ Comprensión actual de la secuencia de eventos
✓ Manejo de fotografías o datos recopilados
Mag. Vianca Madrid
PLANIFICACION DE LA INVESTIGACION
REUNION DE PLANIFICACION
DEFINIR LOSTERMINOS REFERENCIA DE LA INVESTIGACION
Los términos de referencia deben definir con claridad y exactitud el alcance legítimo que
puede abarcar la investigación
✓ Detallar el propósito de la investigación
✓ Definir el trabajo y el programa que debe desempeñar el equipo de investigación.
✓ Incluir todos los requisitos de los participantes apropiados
✓ Identificar y establecer acuerdos de confidencialidad según se requiera
✓ Identificar los límites de la investigación
✓ Definir la jurisdicción y la autoridad del equipo
✓ Estimar la duración del proceso de investigación y de la elaboración del informe.
Mag. Vianca Madrid
PLANIFICACION DE LA INVESTIGACION
REUNION DE PLANIFICACION
DESARROLLAR UN PLAN DE ACCION DE LA INVESTIGACION
✓ Una vez que los términos de referencia
hayan sido establecidos, el equipo de
investigación debe hacer una TORMENTA
DE IDEAS para elaborar un plan de acción
adecuado y dar paso a la investigación
✓ Se suministra una lista de verificación de
investigación a modo de muestra
CONFIRMAR QUE SE HAYAN IMPLEMENTADO LOS PROCEDIMIENTOS DE
CONTROL DE DOCUMENTOS Y DE GESTION ADECUADOS
Mag. Vianca Madrid
SESIÓN 3
RECOPILACION DE DATOS - PEEPO
RECOPILACION DE DATOS
Antes de intentar reunir información, examine el
sitio desde una perspectiva global, tome
precauciones para preservar la evidencia e
identifique a todos los testigos.
La evidencia física es quizás la información
disponible que genera menos controversia, pero
también está sujeta a cambios rápidos o
alteraciones, y por ello debe ser registrada lo antes
posible.
Mag. Vianca Madrid
RECOPILACION DE DATOS
Tome fotografías antes de que cualquier cosa sea movida de lugar, tanto del área en
general como de los elementos específicos. Más tarde, el estudio detallado de éstas,
podría revelar condiciones u observaciones que pasaron por alto anteriormente.
Haga dibujos de la escena del
Incidente con base en las mediciones
realizadas, ya que podrían ayudar
en el análisis subsiguiente y podrían
hacer más claros los reportes escritos.
Mag. Vianca Madrid
GESTION DE DATOS
Personas
Entorno Entre en el informe
Testigos Equipo Comentarios a la organización
Informe inicial Procedimiento Datos Busque más información
Tormenta de ideas Organización Descartar
Identificar las
Recopilar datos
fuentes de datos
Factores
contribuyentes
Mag. Vianca Madrid
RECOPILACION DE DATOS
La recopilación de evidencias debe comenzar tan pronto como sea posible, para evitar
el deterioro físico que producen las condiciones climáticas y evitar que las pruebas
sean perturbadas.
RECOPILACION DE DATOS
Personas
Entorno
Equipo
Procedimiento
Organización
Mag. Vianca Madrid
RECOPILACION DE DATOS
CATEGORIA DE DATOS METODOS DE COLECCION
PERSONAS Entrevistas, Declaración escrita,
P Testigos, Personas relacionadas Observación
ENTORNO Observación / Análisis, Inspección /
E Clima, lugar de trabajo, Escena del incidente Fotografía, Reconstrucción del suceso
EQUIPO Inspección, prueba, operación
E Vehículos, planta, herramientas,
infraestructura, etc.
PROCEDIMIENTO Análisis / Comparación
P Mapas, cuadros, documentos, informes,
fotografías, etc. existentes
ORGANIZACION Análisis / Comparación
O
Mag. Vianca Madrid
RECOPILACION DE DATOS
La condiciones, las acciones o las deficiencias en cada
una de las cinco áreas principales pueden ser
identificadas como factores contribuyentes al incidente.
Para asegurarse de que todos los factores queden al
descubierto, hágase preguntas amplias como:
¿QUIÉN? ¿QUÉ? ¿CUÁNDO? ¿DÓNDE? ¿POR
QUÉ? Y ¿CÓMO?
En la mayoría de estas preguntas, una pregunta de
seguimiento importante es: SI NO ES ASI,
¿ POR QUÉ?
Mag. Vianca Madrid
PERSONAS
• Trate de identificar a todas las
personas que pudieran poseer
información acerca del incidente y
obtenga declaraciones de ellas tan
pronto como sea posible.
• Entreviste a las personas en forma
individual, de ser posible, en la escena
del incidente.
• Recuerde a los entrevistados que la
investigación se realiza con fines de
seguridad y no para buscar culpables.
Mag. Vianca Madrid
PERSONAS
• Pida a los entrevistados:
✓ La secuencia de sucesos y sus acciones
✓ Los controles de riesgo existentes o
deseables para la tarea
✓ Otros incidentes o cuasi accidentes
similares
✓ Experiencia de las personas
involucradas
✓ Que capacitación recibieron las
personas involucradas
✓ Limitaciones físicas o problemas de salud
✓ Estrés o presiones de tiempo
Mag. Vianca Madrid
ENTORNO
Examine la escena del incidente en busca
de información y para entender mejor la
naturaleza de la tarea que se estaba
realizando y las condiciones en el entorno
local.
El entorno físico y especialmente los
cambios repentinos en ese entorno, son
factores que requieren ser identificados. La
situación en el momento del incidente es
muy importante, no cuáles fueron las
condiciones “normales”.
Mag. Vianca Madrid
ENTORNO
Por ejemplo, los investigadores del
incidente podrían querer saber:
• ¿Cuáles eran las condiciones
climáticas?
• ¿El orden y la limpieza eran un
problema?
• ¿Había mucho ruido?
• ¿La iluminación era adecuada?
• ¿Había gases, polvos o humos tóxicos
o peligrosos?
Mag. Vianca Madrid
EQUIPO
Examine el equipo involucrado en el
incidente. Presente atención especial a la
condición del equipo, cualquier cosa que
pudo haber cambiado o que esté fuera de lo
normal, por ejemplo, demasiada presión,
modificaciones, reemplazos, distorsiones,
fracturas, etc.
Identifique cualquier falla en el diseño,
componentes que no correspondan o
etiquetado o marcado confuso. Asegúrese de
que el equipo era el apropiado para la tarea.
Mag. Vianca Madrid
EQUIPO
Los investigadores deberán preguntar:
• ¿Hubo una falla en el equipo?
• ¿Qué provocó que fallara?
• ¿La maquinaria estaba mal diseñada?
• ¿Había sustancias peligrosas relacionadas?
• ¿Estaban claramente identificadas?
• ¿Había alguna sustancia alternativa, menos
peligrosa, que pudiera emplearse?
• ¿La materia prima estaba de alguna manera por debajo de las
normas de calidad?
• ¿Debió utilizarse algún equipo de protección personal (EPP)?
• ¿Se utilizó el EPP?
Mag. Vianca Madrid
PROCEDIMIENTOS
Revise la tarea que se estaba realizando.
Examine los procedimientos de trabajo y la
programación de los trabajos para saber si contribuyeron
al incidente. Examine los requerimientos de
disponibilidad, adecuación, uso y supervisión de los
procedimientos estándares de operación o instrucciones
de trabajo. Aquí deberá explorarse el procedimiento
actual de trabajo usado al momento del incidente.
Mag. Vianca Madrid
PROCEDIMIENTOS
Los miembros del equipo de investigación del incidente buscarán las respuestas
tales como:
• ¿Se utilizó un procedimiento de trabajo seguro?
• ¿Se realizó una AST (Análisis de Seguridad de la Tarea) como parte de la
planificación antes de la tarea?
• ¿Cambiaron las condiciones de modo que el procedimiento normal se tornó
inseguro?
• ¿Estaban disponibles las herramientas y materiales apropiados?
• ¿Se utilizaron?
• ¿Los dispositivos de seguridad funcionaban adecuadamente?
• ¿Se utilizó un candado cuando se requería?
Mag. Vianca Madrid
ORGANIZACION
La gerencia asume la responsabilidad
legal de la seguridad en el sitio de
trabajo y de la fuerza laboral.
En la investigación de un incidente debe
considerarse siempre el papel de los
supervisores y los gerentes.
Mag. Vianca Madrid
ORGANIZACION
Las respuestas a cualquiera de los tipos de preguntas anteriores, lógicamente
conducen a más preguntas tales como:
• ¿Se comunicaron a todos los empleados las reglas de seguridad y los empleados las
entendieron?
• ¿Hay procedimientos por escrito disponibles?
• Se aplica todo el rigor necesario para que se cumplan?
• ¿Hubo supervisión adecuada?
• ¿Se capacitó a los trabajadores para hacer el trabajo? ¿Cuándo?¿Este entrenamiento
es todavía actualizado y válido?
• ¿Se habían identificado anteriormente los riesgos?
• ¿Se habían desarrollado procedimientos para controlar estos riesgos?
• ¿Se corrigieron las condiciones que no eran seguras?
• ¿Se llevó a cabo el mantenimiento regular del equipo?
• ¿Se condujeron inspecciones de seguridad en forma regular?
• Cualquier cambio al equipo, entorno, personal o procedimientos.
Mag. Vianca Madrid
FUENTES DE DATOS ADICIONALES
Una revisión de documentos podría revelar factores contribuyentes.
Los documentos a revisar deberán incluir:
• Reglamentos aplicables.
• Registros de entrenamiento, médico y laborales.
• Procedimientos aplicables, instrucciones de trabajo, manuales del equipo y registros
de mantenimiento.
• Reportes sobre incidentes, reportes de auditoría técnica.
• Hojas con datos de seguridad para los materiales (HDSM).
• Políticas y procedimientos organizacionales.
• Mapas del lugar, dibujos o fotografías antes del incidente.
Mag. Vianca Madrid
Estudio de un caso: Fatalidad de Nouméa
HORA, LUGAR YFECHA DEL INCIDENTE
Un camión operado por una empresa contratista, Roadhaul, partió del sitio de Building
Products a las 7 h del 23 de marzo del 2001, para entregar cierta cantidad de paquetes
con materiales de acero para la construcción. La primera entrega fue una carga de
vigas de acero para un proyecto de remodelación de una vivienda (constructor
propietario) en la aldea de Paita, a unos 30 minutos hacia en norte de Nouméa.
El incidente tuvo lugar en el camino de entrada de la propiedad de Paita, donde la grúa
del camión se acercó a los cables de alta tensión que se encontraban por encima de
ella, lo que provocó el daño del camión y la muerte del operador. Aproximadamente a
las 8:15 se recibió una llamada telefónica en el sitio, la que informaba sobre el
accidente.
Mag. Vianca Madrid
Estudio de un caso: Fatalidad de Nouméa
DETALLES DEL LESIONADO
José Smith tenía 26 años, estaba casado y tenía dos hijos y un tercer hijo a punto de
nacer. Era empleado de Roadhaul, una empresa de transporte con sede en Nouméa,
que brinda servicios de transporte y distribución a Building Products mediante un
contrato. José tenía alrededor de seis años de antigüedad en esta función, y se dice
que era un empleado de confianza y con experiencia. Tenía un buen nivel de
conciencia de la seguridad y había llegado al rango de Sargento en la Reserva del
Ejercito. José era de las Isas Wallace. Se cree, pero no se ha confirmado , que su
muerte fue por electrocución. José estaba operando la grúa del camión con controles
desde el camión en ese momento.
Mag. Vianca Madrid
Estudio de un caso: Fatalidad de Nouméa
DETALLES DEL DAÑO
Se cree que la corriente eléctrica formo un arco en el espacio aéreo, desde los cables de
distribución aérea (33 000V) hasta la pluma de la grúa montada sobre el camión. El brazo
de la grúa fue encontrado en posición vertical, y se estima que su extremo había estado a
unos 15 cm. De los cables. En el área se perdió la electricidad. Se dice que el eje de
transmisión del camión se destruyo totalmente y que un neumático trasero explotó en el
momento del incidente.
Entre las marcas del terreno, se incluyeron marcas negras carbón en el lugar de cada
neumático y una mancha de aceite en el lugar de la rueda trasera derecha (se dice que es
del cigüeñal lleno de aceite que se destruyo). Después del incidente, la grúa funcionaba ,
pero el camión no podía conducirse. Una marca claramente visible de metal fundido en el
extremo de la grúa y agujeros de explosión en el neumático trasero del lado derecho son
evidencias del hecho obvio de que la corriente eléctrica atravesó el camión.
Mag. Vianca Madrid
Estudio de un caso: Fatalidad de Nouméa
ESCENA DEL INCIDENTE
Cables de alta
CASA tensión
ARROYO
CAMPO
CAMINO
Propietario de la vivienda
Grúa del Conductor
camión
Compañero del conductor
Mag. Vianca Madrid
PERSONAS AMBIENTE EQUIPO PRODECIMIENTO ORGANIZACION
El conductor colocó el camión Área de operación de la grúa El eje del camión se rompió Sin procedimiento de gestión Los empleados de Roadhaul
de la grúa en una posición en limitada como consecuencia de la de cambio formal para tienen una fuertemotivación
la que esta podría entrar en electricidad abordar las solicitudes del para enfocarse en el cliente
Problema de acceso único al
contacto con cables de alta cliente (bono)
sitio – camino de entrada Los equipos no registraban
tensión No siempre se realiza una
angosto fallas , se mantuvo en el Brecha de conocimiento
El dueño de casa designó una evaluación de riesgo, un general entre los operadores
Clima normal para la estación horario PM
zona de descarga cercana a la análisis de seguridad en el acerca de la capacidad
zona de trabajo de lluvia en Nouméa Sin dispositivo de bloqueo se trabajo o una herramientade eléctrica para pasar el
Alex no actuó de observador seguridad para evitar que se gestión espacio libre
de seguridad para evaluar la Sin tormentas use la grúa sin un
estabilizador No existen procedimientos o La investigaciones de
proximidad de los cables de
Posiblemente el conductorse requerimientos formales para incidentes anteriores
alta tensión Cuerdas, cadenas y correas de
distrajo por los perros observadores de seguridad o destacan la necesidad de
El conductor de la grúa se transporte en buenas contar con procedimientos
No se configuró ningún grito ayudantes
enfocó en el requerimiento condiciones de trabajo formales para trabajar acerca
del cliente de advertencia Procedimiento y practicas de de los cables de alta tensión
El dueño de la casa entroen Se usa el EPP adecuado para trabajo no sujetas a revisión
Las actividades de descarga Mala gestión de contratistas
pánico después del evento esta tarea ni auditorias
normales del camión se de NBP y falta de auditoríaa
llevaron a cabo cerca de No hay procedimientos de
Resultados de toxicología del Solo hay controles a mano Roadhaul
cables trabajo seguro formales para
conductor de grúa negativos izquierda operar cerca de cables de alta Mala gestión de riesgo en
La zona de trabajo delbrazo tensión relación al trabajo cerca de
Sin testigos oculares de la grúa invadía la zonade Sin tope en el brazo de la grúa cables de alta tensión
peligro para limitar el movimiento Procedimientos de
Joseph era un instructor de Sin capacidad de repaso del
Área de trabajo y posición de emergencia implementados y
grúas análisis de seguridad en el
operador limitadas y Sin radio ni equiposde capacitación entregada
trabajo o la técnica de
desniveladas comunicación
Sin problemas de estrés evaluación de riegos
Joseph fue identificado como Factores contribuyentes Factores no contribuyentes
en forma y saludable
Mag. Vianca Madrid
SESIÓN 4
CASO DE APLICACIÓN – PEEPO
RECOPILACION DE DATOS - PEEPO
P E E P O
PERSONA ENTORNO EQUIPO PROCEDIMIENTO ORGANIZACIÓN
Los soldadores han planificado la No se realiza mantenimiento
Escalera plataforma apoyada al Escalera plataforma con voladizo
tarea y tiene conocimiento de los Ordenado y limpio periódico a los frenos de las
Dipper sin calculo
trabajos escaleras
Escalera plataforma sin
El Asistente de control de calidad No hay luvias, ni tormentas Se realizo el ATS y no se identifico Mantenimiento periódico a los
identificación de las características
está en entrenamiento (trabajos en taller) a la escalera como un peligro frenos de las escaleras
de uso
Los soldadores no evaluaron las Supervisión con responsabilidad de
Escalera con frenos en las
características y condiciones de la revisar los AST y no se ejecuta
garruchas posteriores
escalera plataforma con voladizo correctamente
El asistente de control de calidad
ingresa al área de trabajo, luego Escalera plataforma con una freno
que las actividades han iniciado sin defectuoso
elaborar el AST
Los soldadores no han identificado
como peligro a la escalera
plataforma
Los soldadores no han evaluado
todo los riesgos antes de realizar la
tarea
El Supervisor de los trabajos,
autoriza el trabajo sin revisar si Factores contribuyentes
todos los peligros están incluidos
en el AST
El Asistente de control de calidad
ha tenido amonestaciones y un
accidente grave antes
Mag. Vianca Madrid
