Guía

de lecciones
aprendidas

ICAM

2020
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I OBJETIVO 5 PASO 2 36
2. Planificación de la investigación 36
II ALCANCE 5 2.1. Reunión de planificación 36
2.2. Roles y responsabilidades del equipo investigador 37
III DEFINICIONES 6
PASO 3 39
CAPÍTULO 1 9 3. Recopilación de datos 39
INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES 3.1. Recopilar información utilizando la herramienta PEEPO 39
3.2. Recopilación de información utilizando las técnicas 48
CAPÍTULO 2 12 de entrevista a testigos
PROCESO PARA LA GESTIÓN DE INCIDENTES
PASO 4 51
1. PROCESO DE LECCIONES APRENDIDAS 14 4. Organización de datos 51
1.1. Secuencia de lecciones aprendidas 14 4.1. Línea de tiempo 51
1.2. Cronograma del proceso de lecciones aprendidas (plazos) 16 4.2. Análisis de 5 por qué 52

2. DESCRIPCIÓN DE LA SECUENCIA DEL PROCESO 18 PASO 5 56
2.1. Notificación 18 5. Análisis de datos (ICAM) 56
2.2. Alerta temprana 18 5.1. Elaboración de la Tabla ICAM: 58
2.3. Clasificación de incidentes 19 5.1.1. Identificar defensas ausentes o fallidas 58
2.4. Revisión MIPER /MIA 24 5.1.2. Identificar acciones individuales o grupales 60
2.5. Reporte de investigación ICAM Nivel de severidad 1 y 2 24 5.1.3. Identificar condiciones de la tarea o del entorno 64
2.6. Reporte de investigación ICAM nivel de severidad 3 y 4. 24 5.1.4. Identificar Factores Organizacionales 68
2.7. Exposición reporte ICAM 25 5.1.5. Validación de los Factores Organizacionales 84
2.8. Difusión lecciones aprendidas 25
2.9. Seguimiento a la aplicación de acciones correctivas 25 PASO 6 86
6. Correcciones y acciones correctivas 86
CAPÍTULO 3 26 6.1. Desarrollo de acciones 86
1. METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN ICAM 29 6.2. Jerarquía de controles 87
2. ETAPAS DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN ICAM 29
PASO 7 89
PASO 1 30 7. Finalización y reporte de la investigación 89
1. Acciones inmediatas 31 7.1. Finalizar la investigación 89
1.1. Respuesta ante emergencias y asegurar el lugar 31 7.2. Reporte 90
del incidente 7.3. LECCIONES APRENDIDAS 92
1.2. Alcance de la investigación y designación 32
del equipo investigador IV ANEXOS DEL MANUAL
Anexos 93
Tablas. 93
Figuras. 93

2 3
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I OBJETIVO
Este documento tiene como objetivo definir la metodología para la in-
vestigación de incidentes en las diferentes filiales y la secuencia de pasos
necesarios para gestionar un incidente, incluyendo las comunicaciones re-
queridas.

El presente manual tiene la finalidad de asesorar en el proceso de in-

vestigación de incidentes de SAAM, determinando las causas y los facto-
res contribuyentes que conducen a los eventos. Es parte fundamental en el
proceso de aprendizaje del modelo de gestión preventiva de SAAM, ya que
provee un proceso para identificar lo que condujo al evento a fin de que las
acciones correctivas y preventivas, puedan ser implementadas para prevenir
la recurrencia de un incidente.

II ALCANCE
El Manual ICAM de SAAM se aplicará a todos los incidentes que se en-
cuentren sujetos a investigación de acuerdo con la prioridad de análisis de
SAAM, indicadas en la tabla N° 1 de Severidad, así como aquellos en los que
se determine.

Todo el personal que realice trabajos para SAAM, debe respetar lo indi-
cado en el presente Manual y es obligación de cada trabajador, colaborar en
el proceso de investigación de incidentes si así se requiere.

4 4 5
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III DEFINICIONES
Incidente: Sucesos que surgen del trabajo o en el transcurso del trabajo
que puede tener o tiene como resultado daños y deterioro de la salud (con
lesión, enfermedad o fatalidad) o efectos significativos al medio ambiente.
Accidente fatal: Es aquel accidente que provoca la muerte del trabaja-
dor en forma inmediata o como consecuencia directa del accidente.
Accidente grave: Es cualquier accidente del trabajo que genera una
lesión, a causa o con ocasión del trabajo y que:
• Provocan en forma inmediata (en el lugar del accidente) la ampu-
tación o pérdida de cualquier parte del cuerpo.
• Obligan a realizar maniobras de reanimación.
• Obligan a realizar maniobras de rescate.
• Ocurren por caída de altura de más de 1.8 metros.
• Ocurren en condiciones hiperbáricas
• Involucran un número tal de trabajadores que afecten el desarro-
llo normal de la faena.
Incidente con tiempo perdido (CTP): son aquellos que generan incapa-
cidad temporal (mayor a una jornada laboral)
Incidente sin tiempo perdido (STP): es aquel que pueden ser atendidos
y que retoman su jornada laboral.
Cuasi accidente: Acontecimiento cuya ocurrencia no arroja pérdidas
visibles o medibles. No obstante, si se repite, bajo circunstancias un poco
distintas, puede terminar en accidente o falla operacional.
Corrección: acción tomada para eliminar una no conformidad detecta-
da. Pueden tomar varios tipos de acciones: reproceso o reclasificación.
Acción Correctiva: acción tomada para eliminar la(s) causa(s) de una
no conformidad detectada - u otra situación no deseable - con el propósito
de impedir que se reproduzca.
6 7
Guía de lecciones aprendidas ICAM
Daño material: Incidente que resulta en daño físico, ya sea a materiales,
equipos, instalaciones, estructura u otros, razón por la que se generan pérdi-
das de magnitud variable.
Falla operacional: Incidente que resulte en pérdida, pero no en daño
físico a la propiedad o en lesión de las personas. Falla en los controles de la
operación que genera un daño en un proceso productivo.
Incidente de Alto Potencial: Evento que tuvo la potencialidad de gene-
rar una fatalidad o un accidente grave, en el cual no funcionaron adecuada-
mente las medidas de control establecidas.
Investigación de incidentes: actividad que aplica un método para reco-
pilar, analizar y evaluar las evidencias relevantes en relación con la ocurrencia
de un evento incidental, para determinar las causas y definir las acciones de
control.
Primeros Auxilios: Incidente que resulta en lesión, el cual es atendido
por Paramédicos y no presenta incapacidad de ningún tipo y regresa inmedia-
tamente a su labor.
Abreviaciones
MIPER : Matriz de identificación de peligros y evaluación de riesgos
MIA : Matriz de impactos ambientales
DTP : División terminales portuarios
DRAM : División remolcadores
CTP : Con tiempo perdido
STP : Sin tiempo perdido
HSE : Health, safety and environment (salud, seguridad y medio
ambiente)
ICAM : Incident cause analysis method (método de análisis causal
de incidentes)
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1
CAPÍTULO
INTRODUCCIÓN
A LA INVESTIGACIÓN

DE INCIDENTES

I NTRODUCCIoN A LA
INVESTIGACIoN DE
INCIDENTES

8 9
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La gestión de incidentes es un componente

clave del sistema de gestión de seguridad y salud y medio ambiente
de SAAM y sus filiales (HSE). El proceso de investigación de inciden-
tes, consiste en pasos previamente definidos que aseguran que los
incidentes se investiguen y se gestionen de manera consistente, y
que la organización aprenda colectivamente de los incidentes, este
proceso asegura que se revise y mejore la efectividad de los con-
troles para evitar que ocurran incidentes similares.

La investigación de incidentes considera una parte reactiva y

otra proactiva dentro del sistema de gestión HSE. La investigación
es reactiva como resultado de un incidente, pero cuando aprende-
mos de los resultados de la investigación, evitaremos nuevos inci-
dentes, lo cual entrega un enfoque proactivo.

Las medidas de control de riesgos bien

pensadas, combinadas con una supervisión
y una gestión eficaz, garantizará que sus
actividades en el lugar de trabajo sean
seguras.
Llevar a cabo procesos propios de investigaciones de inciden-
tes, proporciona una comprensión más profunda de los riesgos aso-
ciados con las distintas actividades en el lugar de trabajo.

En última instancia, buscar culpables es infructuoso y sostiene

el mito de que los incidentes y los casos de enfermedades profesio-
nales, son inevitables cuando ocurre lo contrario.

La investigación de incidentes es una herramienta importante

para analizar, revisar, ajustar y mejorar el sistema de gestión de
riesgos.

Cuando ocurra un incidente relacionado con HSE cualquiera

sea su consecuencia potencial o real, se dará inicio al proceso de di-
fusión inmediata, texto respectivos. Dependiendo del tipo de even-
to, se realizará la investigación en diferentes niveles.

10 11
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2
CAPÍTULO
PROCESO PARA
LA GESTIÓN

DE INCIDENTES

1/ PROCESO DE LECCIONES APRENDIDAS

2/ DESCRIPCIoN DE LA SECUENCIA DEL PROCESO

12 13
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1/ PROCESO DE LECCIONES APRENDIDAS

1.1/ Secuencia de lecciones aprendidas
En este esquema se muestra la secuencia de todos los pasos que se
deben seguir, para llevar a cabo el proceso de investigación de incidentes
definido para SAAM y sus filiales.

Figura N°1: Secuencia de lecciones aprendidas

Primeras 24 horas Primeras 72 horas Primeras 72 horas

14 15
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1.2/ Cronograma del proceso

de lecciones aprendidas (plazos)
El cronograma a continuación indica los plazos que están es-
tablecidos para finalizar cada uno de las etapas del proceso de
investigación. Cuando corresponda aplicar un proceso de investi-
gación, el cual debe ser ejecutado de acuerdo con las fechas de la
planificación de manera de llevar un orden y control para entregar
el reporte en forma oportuna.

Figura N°2: Cronograma de lecciones aprendidas

INCIDENTE

Actividades

72 horas

Revisión MIPER /MIA 72 horas

Investigación Nivel de severidad 1 y 2 7 días

Investigación Nivel de severidad 3

( Real o Potencial)
15 días

Investigación Nivel de severidad 4 28 días

( Real o Potencial)

Presentación Reporte Investigación

Difusión Lecciones Aprendidas

Implementación
Seguimiento de Acciones Correctivas según plazos

16 17
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2/ DESCRIPCIoN DE
LA SECUENCIA DEL PROCESO
2.1/ Notificacion
Una vez ocurrido un incidente y que la situación esté bajo
control, el jefe de área deberá notificar al líder operacional, quien
a su vez informará al área HSE de la respectiva operación aso-
ciada al incidente, para dar inicio a la secuencia de lecciones
aprendidas.
La notificación podrá realizarse por los diferentes medios
de comunicación que estén definidos.
La notificación debe ser enviada durante las primeras 24
horas en correo simple indicando:
1.- Descripción del accidente laboral o incidente ambiental.
2.- Filial.
3.- Cargo del afectado o los afectados
4.- Actividad.
5.- Tipo de lesión / Tipo de incidente ambiental.
6.- Parte afectada / Área o zona afectada.
La notificación debe ser enviada por correo electrónico a
las siguientes casillas:
• DTP: accidentesterminales@saam.cl.
• DRAM: alertasHSEDRAM@saam.cl.
• Empresas de logística: alertasHSEDLOG@saam.cl
2.2/ Alerta temprana
La alerta temprana (Anexo N° 1y 2) es un reporte que elabo-
ra el área HSE de la respectiva operación y que debe ser difundido
por el líder operacional dentro de las primeras 72 horas contadas
desde la ocurrencia del incidente y enviada por correo electrónico
a las casillas implementadas para difusión estas alertas.
Este reporte de alerta temprana contiene una breve descrip-
ción de lo ocurrido, el potencial del incidente en seguridad (leve,
grave o fatal) y medio ambiente (significativo y no significativo),
18
Guía de lecciones aprendidas ICAM
defensas ausentes/fallidas, recomendaciones y fotografías de
apoyo. La alerta temprana será emitida para todos los tipos de
incidentes (seguridad y medio ambiente) independientemente de
su nivel de consecuencia. El envío de este documento será respon-
sabilidad del líder operativo de la operación del área involucrada.
La alerta temprana debe ser enviada por correo electrónico
a las siguientes casillas:
• DTP: accidentesterminales@saam.cl.
• DRAM: alertasHSEDRAM@saam.cl.
• Empresas de logística: alertasHSEDLOG@saam.cl
2.3/ Clasificacion de incidentes
La clasificación de incidentes es el paso para determinar:
a.- El nivel de investigación
requerido (profundidad).
b.- La composición del equipo
investigador.
En el proceso de generación de la alerta temprana, se debe
clasificar la gravedad del incidente de acuerdo con la tabla N° 1
de severidad.
Algunos incidentes podrían haber tenido una mayor conse-
cuencia si las circunstancias hubieran sido diferentes (potenciali-
dad), en este caso, la calificación de mayor consecuencia debería
determinar el nivel de profundidad de la investigación, para ello se
utilizará la tabla N° 1 “Severidad”.
El alto potencial cunstancia de ocurrencia, tendría la poten-
cialidad de generar consecuencias reales en los niveles 3 y 4 de
la tabla N° 1 de “Severidad”. Por ejemplo, si un contenedor cae al
piso y no alcanzó a golpear a ninguna persona, tenemos un nivel
de severidad real 1, pero potencialmente podría haber sido de
una severidad 4, en este caso sería un evento de alto potencial.
19
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Tabla Nº1 Severidad

NIVEL DE SEVERIDAD SEGURIDAD Y SALUD MEDIO AMBIENTE DAÑO MATERIAL/ OPERACIONAL

Liberación de contaminantes <20 litros /kg dentro de los límites del

Insignificante Atención de primeros auxilios. terminal o remolcador y que logra ser contenido inmediatamente. Pérdidas entre US$ 0 y US$ 500
NIVEL 0
Impacto que puede durar algunos días.

Liberación de contaminantes >20 litros/Kg dentro de los límites Pérdidas entre US$ 501
del terminal o remolcador que: y US$ 5.000
Menor Tratamiento médico 1-Es contenido inmediatamente .
NIVEL 1 sin tiempo perdido. 2-No causa contaminación al suelo.
Reposo médico menor a 1 día. 3-No migra fuera de los límites del terminal en suelo, agua o
atmósfera.

Moderado Tratamiento médico
NIVEL 2 con tiempo perdido.
Reposo médico mayor a 1 día.
Impacto reversible a la salud.
Liberación de contaminantes <200 litros/Kg dentro de los límites Pérdidas entre US$ 5.001
del terminal o remolcador que: y US$ 50.000
1-Es contenido en gran parte, pero:
2-Causa contaminación al suelo.
3-No migra fuera de los límites del terminal en suelo,
agua o atmósfera.

Liberación de contaminantes fuera de los límites del terminal o

remolcador entre 200 y 2000 litros/kg en suelo, agua y atmósfera. Pérdidas entre US$ 50.001
Mayor Incapacidad permanente. y US$ 100.000
NIVEL 3 Daño irreversible a la salud. Liberación cualquier magnitud de sustancias de clases
2, 3, 4, 5, 8, 9 (gases corrosivos, etc.)

Impacto puede durar semanas.

Liberación de contaminantes < fuera de los límites del terminal o

remolcador superior a 2000 litros/kg en suelo, agua y atmósfera. Pérdidas superior a US$ 1.000.000

Catastrófico Muerte de una o más personas Liberación cualquier magnitud de sustancias de clases
NIVEL 4 1, 6, 7 (explosivos, infecciosos etc.)

Impacto permanente irreversible

20 21
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A continuación, se muestra la tabla guía para definir el tipo

de reporte de investigación que se debe aplicar según los tipos
de incidentes.

Tabla N°2 Reporte segUn tipo de incidentes

ÁREA

Seguridad Medio Tipo de

y salud Ambiente reporte

• Accidentes grave o fatal

• Accidente CTP con alto potencial ICAM
• Accidente STP con alto potencial
• Accidente Daño material con alto Significativos Nivel de severidad
potencial 3y4
• Cuasi accidente con alto potencial
INCIDENTES

ICAM breve
• Accidente CTP sin alto potencial No
• Accidente STP sin alto potencial Nivel de severidad
Significativos
1y2

En caso de alguna excepción a la aplicación de este cuadro,

deberá ser revisada en conjunto con el área HSE de la operación Nota: Los incidentes con tiempo perdido se registrarán en
relacionada al incidente. la planilla de reportabilidad en forma mensual (hoja explicación
de incidentes), que contiene los incidentes de la organización.

22 23
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2.4/ Revision MIPER /MIA
Una vez generada la alerta temprana HSE, la organización
y puntualmente el área afectada, deberá revisar y actualizar su
MIPER y MIA según sea el caso. Esto se debe realizar luego de
la ocurrencia de un incidente (72 horas) y la recomendación es
que se realice en equipo multidisciplinario (Personas vinculadas a
esta actividad y que pueden entregar aportes). Luego de actua-
lizar la matriz, se debe indicar en sección control de cambios, la
actualización realizada y difundir a los colaboradores de dichos
cambios.
2.5/ Reporte de investigacion ICAM
Nivel de severidad 1 y 2 (Anexo N° 3)
Este reporte de investigación es un documento que elabo-
ra la jefatura directa en conjunto con el área HSE, con un plazo
máximo de entrega de 7 días. La metodología de investigación
será explicada en detalle en el capítulo 3 de este manual.
2.6/ Reporte de investigacion ICAM
nivel de severidad 3 y 4 (Anexo N° 4).
Esta será la metodología definida para la investigación de
incidentes en SAAM y sus filiales. El proceso de investigación con
metodología ICAM, será explicado en detalle en el capítulo 3 de
este manual.
24
Guía de lecciones aprendidas ICAM
2.7/ Exposicion reporte ICAM
El líder de área tendrá la oportunidad de exponer a las fi-
liales relacionadas, la investigación ICAM desarrollada por su or-
ganización. El sentido de esta instancia es compartir lecciones
aprendidas con las demás organizaciones y dar a conocer los fac-
tores organizacionales de los cuales se tendrán que trabajar. La
audiencia tomará nota de cada punto, revisará su propia realidad
y considerará cada elemento para realizar de manera interna, un
ajuste a su actual proceder.
2.8/ Difusion lecciones aprendidas
La División HSE de SAAM, tomará las lecciones aprendidas
y las compartirá con las organizaciones que tienen procesos si-
milares o que, en consideración a su realidad, deben estar en
conocimiento. Cada filial, podrá solicitar lecciones aprendidas de
incidentes de otras filiales, ello considerando la necesidad de lo-
grar que estos incidentes no deseados, se repitan al interior de
su propia organización.
2.9/ Seguimiento a la aplicacion
de acciones correctivas
Al finalizar el proceso de investigación se deberán identi-
ficar acciones correctivas para evitar la recurrencia. La forma
adecuada para definir las recomendaciones, se explica en el paso
6 de la metodología ICAM.
La organización debe realizar un seguimiento posterior a la
fecha de implementación de las acciones correctivas, para verifi-
car que se hayan implementado efectivamente.
25
 Guía de lecciones aprendidas ICAM Guía de lecciones aprendidas ICAM

3
CAPÍTULO
METODOLOGÍA DE
INVESTIGACIÓN

ICAM

1/ PROCESO DE LECCIONES APRENDIDAS

2/ DESCRIPCIoN DE LA SECUENCIA DEL PROCESO

26 27
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1/ METODOLOGIA
DE INVESTIGACIoN ICAM
Esta metodología, describe un proceso de investigación y he-
rramientas que van más allá de los errores y las infracciones que
cometemos las personas, y revisan los factores contribuyentes que
desencadenan estos sucesos.

El Método de Análisis de Causa de Incidentes, ICAM por sus

siglas en inglés (Incident Cause Analysis Method) permite identificar
las deficiencias o debilidades en los sistemas ya sea de seguridad,
salud o medio ambiente, ayuda a los equipos de investigación a iden-
tificar lo que realmente salió mal y brinda recomendaciones concen-
tradas en lo que es necesario hacer para evitar la recurrencia. Este
método está orientado a crear defensas “que toleren el error” frente
a los incidentes futuros.

2/ ETAPAS DEL PROCESO DE

INVESTIGACIoN ICAM
El proceso de investigación de incidentes ICAM está compues-
to por 7 pasos que se indicarán a continuación. El proceso de inves-
tigación de un incidente debe comenzar tan pronto como sea posible
después de ocurrido y controlada la emergencia, con el objetivo de
que el equipo investigador pueda observar las condiciones al momen-
to de ocurrir el incidente y a su vez asegurar la recopilación de la
evidencia disponible.

A continuación, se detalla cada uno de los pasos a seguir para

investigar con esta metodología.

28 29
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Figura N°3: Secuencia del proceso de investigacion

PASO 1
PASO 1
Acciones
inmediatas 1/ Acciones inmediatas
El objetivo principal de las acciones inmediatas es comen-
zar y apoyar el proceso de recopilación de datos de la investiga-
ción. Las personas deben llegar al lugar del incidente en forma
oportuna.
PASO 2 PASO 3 PASO 4
Planificar Recopilar Organizar
Investigación Información Información 1.1/ Respuesta ante emergencias
y asegurar el lugar del incidente
Este es el primer paso en el proceso de investigación y
aunque el equipo de investigación puede no estar involucrado
directamente, es fundamental que se gestione correctamente.

El equipo de respuesta a emergencias debe comprender

claramente su rol al llegar a la escena del incidente y su relación
e interacción entre ellos y el equipo de investigación.

PASO 5 PASO 6 En la mayoría de los casos, es poco probable que el inves-

tigador ICAM esté en la escena inmediatamente, por lo que el
Analizar Recomendar
equipo de respuesta a emergencias deberá:
Información (acciones)
• Seguir el paso a paso determinado en el Plan de Emergencia
y Evacuación.

• Asegurar que se entregue la atención de primeros auxilios a

las personas involucradas en caso de requerirse.
PASO 7
Reporte • Activar el plan de respuesta ante emergencias.
final

30 31
 Guía de lecciones aprendidas ICAM
• Es responsable de controlar el sitio del incidente durante la
respuesta de emergencia
• Llevará a cabo tareas de investigación inicial hasta que lle-
gue el investigador ICAM calificado.
• Identificar testigos y ponerlos en una lista para las entrevis-
tas posteriores.
• Tomar fotografías o videos del lugar del incidente.
• Realizar una evaluación de riesgos general para determinar
las notificaciones necesarias, elaboración de reportes (aler-
ta temprana).
• Entregar la información recopilada al investigador ICAM, una
vez que el incidente está bajo control.
1.2/ Alcance de la investigacion y
designacion del equipo investigador
El alcance y tipo de investigación que se llevará a cabo es-
tará dado por:
• Gravedad real de las consecuencias del incidente.
• Gravedad potencial de las consecuencias del incidente.
• Oportunidades de aprendizaje a partir del incidente o hecho
ocurrido.
El equipo investigador será designado de acuerdo con la
gravedad y tipo de investigación que se realizará.
32
Guía de lecciones aprendidas ICAM
• El equipo investigador debe constituirse con un plazo máxi-
mo de 24 horas corridas desde la emisión de la alerta tem-
prana.
• Una vez constituido el equipo debe ser comunicado al Ge-
rente General de la operación o Gerente del área involucra-
da.
• Se recomienda que el equipo investigador se componga
entre 4 a 8 integrantes. La compañía podrá evaluar la in-
corporación de miembros del Comité Paritario de Higiene y
Seguridad o símil del país de origen.
• Se debe designar a un líder del equipo de investigación.
• Los integrantes del equipo no deben tener relación directa
con el incidente ni área involucrada (ej.: administrador de
contrato, dueño del proceso o control crítico). Lo anterior debe
ser analizado en forma previa a la conformación del equipo, no
obstante, si durante la investigación se estima que el resultado
puede afectar los intereses personales y/o profesionales de parte
del equipo investigador, cualquier miembro de la comisión puede
solicitar su alejamiento. De no haber acuerdo será el presidente de
la comisión quien decida.
33
 Guía de lecciones aprendidas ICAM Guía de lecciones aprendidas ICAM

Tabla N°3: Equipo investigador

segun tipo de investigacion

Severidad real/ Tipo de Líder de Área de

potencial investigación investigación Miembros del equipo Soporte
Investigación ICAM Dirigido por Jefatura de área - Supervisor Equipo HSE
Menor
Nivel de severidad Jefatura Directa
1y2

Investigación ICAM Dirigido por Jefatura de área - supervisor - Equipo HSE

Moderado
Nivel de severidad Jefatura Directa Facilitador ICAM - Representante
1y2 de los trabajadores

Investigación ICAM Dirigido por Gerente de área - Jefatura de Equipo HSE

Mayor
Nivel de severidad Gerente Área área - supervisor - Facilitador +
3y4 ICAM - Representante de los Equipo HSE Corp
trabajadores

Investigación ICAM Dirigido por Gerente General- Gerente de área Equipo HSE
Catastrófico
Nivel de severidad Gerente General - Jefatura de área- supervisor - +
3y4 Experto técnico - Asesor Legal - Equipo HSE Corp.
Facilitador ICAM - Representante
de los trabajadores

Recomendaciones generales:
Nota: Los miembros del equipo investigador, deben ser de- • El rol del área HSE será dar asesoramiento y soporte a la inves-
signados por los líderes de la investigación, siempre dejando como tigación. El liderazgo de la investigación estará a cargo del jefe o
estructura mínima lo propuesto en la tabla anterior. gerente del área involucrada.
• Considerar la selección de a lo menos un integrante de un de-
partamento o área independiente, que no esté involucrado en el
incidente y un integrante que provenga de los trabajadores.

34 35
 Guía de lecciones aprendidas ICAM
PASO 2
2/ Planificacion de la investigacion
El objetivo principal de planificar la investigación es organi-
zar y asignar responsabilidades y tareas a los miembros del equi-
po investigador. Una vez que se han llevado a cabo las acciones
inmediatas, el líder del equipo de investigación convocará a una
reunión de planificación inicial.
2.1/ Reunion de planificacion
2.2/ Roles y responsabilidades
Cuando ya se han aplicado y llevado a cabo las acciones
inmediatas, el líder del equipo de investigación convocará a una
reunión de planificación inicial, para que se proceda luego a una
investigación exhaustiva. Los temas que se considerarán en la
reunión de planificación inicial incluirán:
• Establecer el centro de investigación y los recursos: sala de
reunión y entrevistas adecuadas; acceso a internet; soporte
administrativo; identificar y movilizar soporte de especialis-
tas.
• Obtener información del incidente de la gerencia del sitio: el
contexto del incidente, perspectiva general de las operacio-
nes; comprensión actual de la secuencia de eventos; manejo
de fotografías o datos recopilados.
• Definir los términos de referencia de la investigación. Se
debe definir con claridad y exactitud el alcance legítimo que
puede abarcar la investigación.
– Detallar el propósito de la investigación.
– Definir el trabajo y el programa que debe desempe-
ñar el equipo de investigación.
– Incluir todos los requisitos de los participantes
apropiados.
36
Guía de lecciones aprendidas ICAM
– Identificar y establecer acuerdos de confidenciali-
dad según se requiera.
– Identificar los límites de la investigación.
– Definir la jurisdicción y la autoridad del equipo.
– Estimar la duración del proceso de investigación y
de la elaboración del informe.
• Desarrollar una planificación (cronograma) para el proceso
de investigación: una vez que los términos de referencia
hayan sido establecidos, el equipo de investigación debe
hacer una tormenta de ideas para elaborar un plan de acción
adecuado y dar paso a la investigación.
• Se debe confirmar que se hayan implementado los procedi-
mientos de control de documentos y de gestión adecuados.
del equipo investigador
• Conducir la investigación de una manera objetiva e imparcial
sin repartir culpas.
• Analizar los eventos anteriores, durante e inmediatamente
después del incidente.
• Identificar qué sucedió, cómo sucedió y por qué sucedió
• Identificar las causas y validar su ocurrencia real.
• Documentar las correcciones y acciones correctivas cohe-
rentes con las causas raíces validadas necesarias para eli-
minar una recurrencia y mejorar el proceso de gestión de
riesgos.
El equipo investigador debe:
• Contar con un integrante que esté capacitado y que tenga
experiencia en las técnicas para el análisis de incidentes.
37
 Guía de lecciones aprendidas ICAM Guía de lecciones aprendidas ICAM

PASO 3
• Tener integrantes que tengan flexibilidad y la mente abier-
ta, que sean detallistas, capaces de mantener la perspecti-
va y que puedan superar las pre-concepciones o prejuicios
y trabajar en conjunto eficazmente, con habilidades que se
complementan dentro del equipo.
3/ Recopilacion de datos
• Contar con a lo menos un integrante más en el equipo que El objetivo principal de este paso es proporcionar informa-
haya tenido capacitación formal en la metodología ICAM. ción adicional y apoyo para el paso de Recopilación de Datos, en
el proceso de una investigación que se realiza según la metodo-
• Incluir o tener acceso a personas que tengan experticia en logía ICAM.
temas relacionados al incidente, ej., consultores especialis-
tas, asesores o personal técnico.
3.1/ Recopilar informacion utilizando
la herramienta PEEPO
Durante la esta etapa, el equipo investigador debe reunir la
mayor cantidad de información relevante / objetiva como sea po-
sible con el fin de entender el incidente y los acontecimientos que
Mis tips condujeron a este. Para cada una de las 5 categorías de datos
que se muestran a continuación, el equipo debe identificar todas
las condiciones, acciones o deficiencias, que puedan haber sido
factores que contribuyeron al incidente.

38 39
 Guía de lecciones aprendidas ICAM
Tabla N°4: CategorIas del PEEPO
Categoría
P Personas
E Entorno
E Equipos
P Procedimientos
O Organización
40
Guía de lecciones aprendidas ICAM
Detalles Método de recolección
Identificar a todas las personas Registro de entrevistas Declaraciones
que están involucradas y realizar escritas
prontamente las entrevistas en la Observación
medida de lo posible.
Obtener documentación (notas)
de respaldo.
Posturas a la hora del evento,
experiencia, capacidades físicas/
mentales, certificaciones, etc.
Condiciones climáticas, de Observación / análisis
ruido, de luz, plazos de la Inspecciones / revisiones
tarea, clima laboral, relaciones Fotografías / diagramas
interpersonales. Reconstrucción de eventos
Fotografías, planos, diagramas
Manuales, pautas de Inspecciones
mantenimiento, estado de piezas Pruebas
críticas, modificaciones hechas Operación
a los equipos, posición de las
válvulas, sensores, condiciones
físicas del equipo (corrosión,
mantención, certificación de
puntos críticos).
Procedimientos de trabajo, pautas Análisis / Comparación
de trabajo, análisis de riesgos,
participación de trabajadores en
la confección de documentos,
registros, matrices.
Estructura organizacional, perfiles Análisis / Comparación
de cargo, responsabilidades,
relación supervisor / trabajadores,
competencias, definición de
metas y objetivos, etc.
41
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Para asegurarse de que todos los hechos se hayan cubier- Tabla N°5: CATEGORIA PERSONAS
to, se recomienda realizar las siguientes preguntas en cada ca-
tegoría:
¿Quién?, Item Detalles
¿Qué?, Registros Registros de personal, médicos, de capacitación y
de historial de incidentes.
¿Cuándo?,
Horarios Planillas de horas, horarios de turnos y ciclos de
¿Dónde?, trabajo.
¿Por qué?,
Historial de 72 horas previas del personal clave
¿Cómo? Historia
involucrado.

La información recopilada en las 5 categorías indicadas an-

teriormente va a provenir principalmente de las siguientes fuen- Psicología Evaluación de personalidad, actitudes frente
tes de datos: a la seguridad, motivación, conflicto, estrés,
influencias externas, por ejemplo : presiones
sociales y domésticas.
1. Revisión en terreno.
2. Fotos, planos, croquis, layout. Fisiología Evaluación del estado físico y mental previo
3. Revisión de evidencias físicas al incidente, lo que incluye fatiga. abuso
de sustancias, estés físico, enfermedad o
(peritajes, análisis) discapacidad, incomodidad en le entorno, edad y
estado físico.
4. Entrevistas con testigos.
5. Revisión de documentación. Capacidades Evaluación de la capacidad, la experiencia y la
competencia para la tarea,
6. Revisión de registros.
Supervisión Niveles y calidad de la supervisión.
7. Información de la organización.
Estado de Evaluación de grado de conciencia sobnre la
Recomendaciones generales: Alerta situación y el peligro.

Se recomienda que para realizar la exploración de informa-

ción con la categoría PEEPO, el equipo realice una lluvia de ideas Comunicación Evaluación de la adecuación y la eficacia de la
utilizando notas adhesivas. Algunos elementos pueden estar comunicación.
presentes en más de una categoría.
Trabajo en Evaluación del trabajo en equipo, la distribución
A continuación, se presentan listas de verificación para re- de la carga de trabajo y coordinación del
Equipo
copilar información en cada una de las 5 categorías PEEPO, utilí- esfuerzo.
celas como guías de apoyo para indagar en cada categoría:

42 43
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Tabla N°6: CategorIa entorno Tabla N°7: CATEGORIA EQUiPOS

Item Detalles Item Detalles

Iluminación Mucha luz o muy poca luz con influencia negativa en la visión. Diseño El diseño del equipo debe ser adecuado para
Precipitaciones que tienen influencia negativa en el desempeño cumplir con los requisitos y las condiciones
Condiciones humano o del equipo. Esto incluye condensación, niebla, helada, operativas en los que se emplean.
climáticas granizo, hielo, garúa, lluvia, aguanieve o nieve.

Contaminantes Elementos naturales o fabricados por el hombre que hacen que

el material o el entorno resulten insatisfactorios para el uso Estructura El equipo debe ser fabricado conforme a las
humano o del equipo y que tienen una influencia negativa en el especificaciones dentro de la norma del diseño.
desempeño. Estos incluyen dióxido de carbono, monóxido de
carbono, productos químicos, polvo, objetos extraños, residuos,
emanaciones, gases, impurezas,
neblinas, esmog, humo, materiales tóxicos o vapores. Prueba El equipo debe probarse para garantizar que
Sonido no deseado que produce pérdida de la audición, cumple con la norma del diseño y con las
Ruido perturbaciones o distracciones de la atención respecto de la tarea especificaciones de fabricación.
por realizar o que interfieren en la comunicación.

Temperaturas Extremos de calor, frío y humedad que tienen influencia negativa

en el desempeño humano o del equipo. Inspección Debe haber un procedimiento de inspección para
controlar el estado del equipo en:
Vientos Movimiento aéreo natural o provocado por el hombre, que tiene
influencia negativa en el desempeño humano o del equipo.
• la entrega inicial;
Vibraciones Movimientos repetidos o periódicos que tienen influencia • periódicamente durante su vida útil;
negativa en el desempeño humano o del equipo.
• en momentos críticos antes, durante y
Aceleración / Fuerzas experimentadas por el personal o el equipo debido a la después de su funcionamiento.
desaceleración tasa de cambio de la velocidad.

Radiación Energía radiante emitida en olas o partículas que tienen influencia

negativa en el desempeño humano o del equipo. Mantenimiento El equipo debe mantenerse según las
Esto incluye radiación alfa, radiación beta, radiación gamma, recomendaciones del fabricante para preservar la
ionización, láser, máser, radiación neutrónica, no ionización, ondas
de radio, luz solar, radiación ultravioleta o X. seguridad del desempeño del diseño original y los
estándares de confiabilidad.
Superficie de Condiciones (excepto precipitación) de superficies naturales o
fabricadas por el hombre en las que el personal y el equipo operan,
trabajo y que tienen influencia negativa en el desempeño humano o del
equipo. Esto incluye orificios, inclinaciones y superficies rocosas, Modificación Las modificaciones en el equipo deben ser
rústicas, con baches, resbalosas, pronunciadas o desparejas. realizadas según un procedimiento controlado
para garantizar que el desempeño, la seguridad y
Electricidad Corriente eléctrica, natural o fabricada por el hombre, que tiene
influencia negativa en el desempeño humano o del equipo. la confiabilidad no sean afectados adversamente.
Esto incluye combustión, electrocución, descarga, derrumbes, También se consideran modificaciones los
relámpagos, golpes, cortes o estática.
cambios en:
Cambios repentinos o graduales en la presión del aire que tienen
Presión de aire influencia negativa en el desempeño humano o del equipo. Esto • Procedimientos de mantenimiento
incluye altitud, curvas, explosión, ahogo, descompresión e hipoxia.
• Procedimientos de inspección
Fauna silvestre Las acciones o la presencia de animales que lesionan al personal, • Procedimientos de operación
hacen que el personal cometa errores, dañan el equipo o hacen que • Ergonomía
el equipo no funcione adecuadamente.
• Interfaz hombre-máquina.

44 45
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Tabla N°8: CATEGORIA PROCEDiMiENTOS
Item Detalles
Utilización Los procedimientos documentados deben ser
utilizados para realizar la operación en forma
correcta, segura y eficiente.
Contenido Los procedimientos documentados deben ser
adecuados para el alcance del trabajo que se
realizará.
El procedimiento debe: cubrir todas las
tareas, ser técnicamente adecuado, contener
disposiciones de emergencia, contener
disposiciones para trabajos adicionales, cubrir
excepciones cuando el procedimiento entero
no corresponde.
Criterios Los procedimientos deben contener la
información necesaria en un lenguaje
adecuado para el usuario.
El formato debe unir con éxito a las personas
y los equipos para permitir que la operación
tenga un riesgo minimizado o eliminado.
Validación Los procedimientos deben ser revisados,
verificados y probados por personas
calificadas para garantizar que el personal
que utilice el procedimiento pueda llevar a
cabo la operación en forma correcta, segura
y eficiente.
Control El procedimiento debe tener un método de
control de revisión que garantice que solo se
utilizan procedimientos actuales.
46
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Tabla N°9: CATEGORIA ORGANiZACioN
Item Detalles
La organización debe tener un enfoque sistémico
frente a la seguridad. Debe haber evidencia de
la dirección gerencial y compromiso a establecer
altos estándares de seguridad, calidad y
Cultura desempeño de la productividad. Los factores
organizacional medibles incluyen:
• estructura organizativa
• administración de personal
• suministro y calidad de herramientas y equipo
• presiones comerciales y operativas
• planificación
• mantenimiento de instalaciones y equipo
• comunicación.
Programa de La organización debe tener un programa de
capacitación capacitación estructurado para el suministro y la
consolidación de aptitudes técnicas, conciencia
de la seguridad y conocimientos sobre la
seguridad. La eficacia de la
capacitación debe ser medible.
Liderazgo La organización debe demostrar soporte hacia
el personal operativo del sitio de trabajo,
lo que incluye el suministro de niveles de
personal adecuados, equipo y materiales
correspondientes, e instalaciones y servicios
adecuados.
Proceso de La organización debe tener un sistema de
retroalimentación intercambio de información operacional formal y
efectivo para el control y la mejora del sistema.
47
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Los tipos de preguntas formulados durante una entrevista

3.2/ Recopilacion de informacion utilizando las
tecnicas de entrevista a testigos
La cantidad y la calidad de la información recopilada du-
rante la entrevista suele estar directamente relacionada con la
capacidad del investigador para realizar una entrevista eficiente.
Los principios generales por los que es preciso regirse se enume-
ran en la tabla siguiente.
también pueden influir en la cantidad y la clase de información
que se recibe. Los tres tipos básicos de preguntas realizadas
durante la entrevista de investigación son los siguientes:
• Preguntas abiertas
• Preguntas cerradas (que incluye preguntas de opción
múltiple); y
• Preguntas intencionadas / dirigidas

Tabla N°10: Principios generales de una entrevista Durante la entrevista, técnicas, como escuchar activamen-
te y parafrasear a la persona entrevistada, puede aumentar el
Item Detalles éxito de la entrevista. Cada tipo de pregunta tiene un propósito
Puntualidad Entrevistar a los testigos lo antes posible. distinto y es importante estar consciente de cómo y cuándo se
Preparación Repasar la información conocida, visitar el lugar del
pueden usar de la mejor manera en una entrevista. El diagrama
incidente, tener el material a mano para usarlo en la a continuación muestra una Jerarquía de Técnicas para Hacer
entrevista Preguntas a los Testigos, indicando cómo la entrevista debería
valuación del testigo
E Priorizar el orden de la entrevista, evaluar los
empezar en forma amplia y paulatinamente concentrarse en con-
conocimientos técnicos (familiaridad) y la credibilidad seguir detalles específicos.
(motivación).

Ubicación Privacidad, que no haya distracciones, volver a visitar

Figura Nº4: JeraquIa de Tecnicas




el sitio para encontrar temas claves de entorno que
ayuden a recordar.
para hacer preguntas a los Testigos
egistro de la entrevista Asegurarse de que la información sea interpretada y
R
registrada correctamente.
1
2 3
Proceso de la entrevista Presentarse, explicar el propósito de la entrevista,




establecer una relación, hacer hincapié en el objetivo de
la investigación (prevenir incidentes/reducir riesgos). ¿¿
Escucha activa Estar atento, ser consciente del lenguaje corporal
Recuerdo Libre Preguntas Abiertas Escuchar Activamente
Comunicación Usar el lenguaje cotidiano, evitar términos técnicos,
jerga y abreviaturas.

Comprensión

Si el testigo está angustiado, hacer una pausa u
ofrecerse a coordinar una asistencia profesional.
4 5 6

?? !!
Recomendaciones Preguntar a las personas entrevistadas cuál sería la Si usted
mejor forma de evitar la recurrencia. es lo
corec
to
Cierre Agradecer al testigo; darle los datos de contacto. gu ro
es se
Preguntas Dirigidas
Seguimiento Volver a establecer contacto con pudo cambiar
Preguntas Cerradas
el testigo algunos días más tarde para preguntarle si
recuerda más información. Parafrasear

48 49
 Guía de lecciones aprendidas ICAM
Se debe evitar el uso de preguntas intencionadas durante la en-
trevista, sin embargo, se deben usar solamente para la aclaración
de información que ya se ha conseguido a través de las pregun-
tas abiertas o de otras fuentes. También se deben evitar las pre-
guntas capciosas que puedan producir una reacción o respuesta
emocional.
A continuación, se enumeran ejemplos de este tipo de pre-
guntas y técnicas:
Pregunta / Técnica Características
Esta es una invitación general al
Recuerdo testigo para que recree mentalmente
libre/ el incidente y diga lo que desee. Para
narración conseguir una idea general de todo lo
que el testigo puede recordar, es la
mejor forma de iniciar la entrevista.
Preguntas Permiten que el testigo responda en
forma ilimitada y general con sus propias
abiertas
palabras. Estas preguntas generan
respuestas amplias.
La escucha activa no solo significa
Escuchar escuchar, sino atender, comprender y
activamente recordar. Incluye indicaciones verbales
y no verbales que alientan al testigo a
seguir hablando.
Parafraseo Esta es una técnica en la que el
entrevistador considera lo que el testigo
ha declarado y lo reformula con sus
propias palabras.
Estas preguntas tienen respuestas
Preguntas
cerradas limitadas y son respondidas con una
sola palabra o con una respuesta corta.
Sirven para hacer seguimiento a una
pregunta abierta o cuando se requiere
información específica o precisa.
Estas son preguntas que pueden llevar
Preguntas
dirigidas/
al testigo (intencionadamente o no) a
contestar con ciertas respuestas. Deben
tencionadas usarse con precaución porque pueden
distorsionar la percepción o la memoria
del entrevistado.
Estas son preguntas en que se usan
Preguntas palabras capciosas que pueden generar
capciosas una reacción o una respuesta emocional.
Las preguntas capciosas anticipan la
respuesta que puede obtenerse.
50
Guía de lecciones aprendidas ICAM
PASO 4
4/ Organizacion de datos
Luego de que se haya recopilado la información, esta debe
estar organizada en forma lógica y secuencial, con el objetivo de
Ejemplo entender los eventos que condujeron al incidente y el por qué
“¿Podría contarme en sus ocurrieron y con esto preparar el análisis ICAM. El método define
propias palabras todo lo que
que en este manual es la línea de tiempo (cronograma) y análisis
recuerda sobre el incidente?”
de 5 por qué.
Estos métodos nos aseguran lo siguiente:
“¿Qué pasó después de
que cambiaron las luces del
semáforo?” “¿Qué me podría • Entregar un marco para organizar los datos recopilados.
decir del otro vehículo”?
•No interrumpir • Apoyar para que nos aseguremos de que la investigación
•Demostrar interés con los
gestos faciales tenga un camino lógico.
•Contacto visual
•Inclinarse hacia adelante
•Asentir con la cabeza • Ayudar en la resolución de información conflictiva y en la
•Observaciones verbales (p.
ej.: “Ya veo”, “De acuerdo”, etc.) identificación de datos faltantes.
Entonces, lo que usted me • Mostrar en forma esquematizada el proceso investigativo
dice que el automóvil dobló
en el cruce desde su izquierda para la presentarlo a la gerencia.
antes del incidente? ¿Esto es
correcto?”
“¿Dice que explicó el Permiso
para trabajar?”
4.1/ LInea de tiempo
La construcción de la línea de tiempo es un proceso conti-
“¿Cuán descuidado cree que nuo realizado a lo largo de la investigación; a medida que haya
era el otro conductor?” más información disponible, esta se irá actualizando. Es funda-
mental tener siempre en cuenta que se debe quedar con los he-
chos, si algo es una suposición o un rumor, se debe mantener a
un lado y buscar información para validar.
“¿Está de acuerdo en que
los procedimientos eran
inadecuados para la tarea?”
51
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Figura N°5: LInea de tiempo

Incidente
Evento Evento Evento Evento Evento Evento
Evento Posterior Posterior Posterior
Previo Previo Previo Principal
TIEMPO

Como primer paso se comienza con la construcción

de la línea de tiempo y posteriormente a aquellos eventos
relevantes / contribuyentes considerados por el equipo investi-
gador se les realiza el análisis de los 5 por qué.
Se recomienda el uso una pared grande y de notas adhesi-
vas (tipo post-it) ya que facilitará posteriormente el orden cro-
nológico

4.2/ Analisis de 5 por que

Una vez que se ha construido la línea de tiempo, se aplicará
el análisis de 5 por qué a los eventos que el equipo investigador
haya considerado como eventos relevantes o claves.

Para realizar este análisis se debe preguntar por qué suce-

dió el evento, preguntar por qué hasta que la pregunta no pueda
llegar a una respuesta, cuando ya no se encuentre una respuesta
se debe llegar a un factor organizacional, a un punto que está
más allá de lo que la organización puede controlar o a un punto

52 53
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Figura N°6: AnAlisis de los 5 por quE

Evento Clave/relevante

POR QUÉ?

POR QUÉ?

POR QUÉ?

en el que se requiere buscar más información. Los eventos o
condiciones que son supuestos o que requieren mayor investiga-
ción, deben estar claramente marcados para que se pueda lograr
esta información.
Los eventos o condiciones que sean supuestos o que re-
quieren mayor investigación, deben estar claramente marcados
para que se pueda lograr esta información.
Los 5 por qué nos sirven para identificar los factores orga-
nizacionales.

54 55
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PASO 5
5/ Analisis de datos (ICAM)
Una vez que todos en el equipo de investigación tengan un buen
entendimiento de los detalles del incidente, como resultado de los
pasos anteriores, comienza el proceso ICAM.
Para analizar la información sobre los resultados de la inves-
tigación y elaborar la tabla ICAM, se clasifican en 5 categorías de
factores contribuyentes (Pasos Clave):
A medida que se investiga a fondo el incidente, continua-
mente preguntándose el ¿Por qué?, así como la causa del in-
cidente y su secuencia de eventos, y la razón y propósito que
puedan ser totalmente entendidos, o por lo menos mejor enten-
didos. Esto ayudará para entender lo que realmente pasó en el
incidente (hechos).

1. Hallazgos (información no contribuyente) Es importante no especular en posibles causas que lo

2. Defensas, barreras Ausentes/Fallidas guíen a hacer conclusiones inapropiadas.
3. Acciones Individuales / Equipo
4. Condiciones de la Tarea / Entorno Todos los hechos relevantes se llevarán a una tabla de
5. Factores Organizacionales análisis de causas, según el modelo, bajo el siguiente esquema:

Figura N° 7: Tabla de analisis de Causa Acciones Defensas Ausentes /

Factores Condiciones individuales / Fallidas
Organizacionales entorno Equipo

Peligros
Incidentes

Fallas Activas Ventana (s)

Condiciones Latentes Limitadas de oportunidades

56 57
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5.1/ Elaboracion
de la Tabla ICAM:
Categoría de la Defensa
5.1.1/ Identificar
defensas ausentes Conocimiento /
o fallidas
Las Defensas son medidas
designadas para prevenir las con-
secuencias de los actos humanos
o componentes fallidos que pro-
ducen un incidente. Estas pueden
ser equipos o procedimientos para
detección, advertencia, recupe-
ración, contención, escape y eva-
luación de riesgos, equipo de pro-
tección personal y de rescate. En
resumen, las Defensas ausentes o
fallidas son las medidas de control
que no evitaron el incidente ni limi-
taron sus consecuencias, son ina-
nimadas y pueden fallar o estar au-
sentes debido a una acción o a una
condición de la tarea/del entorno,
o a un factor organizacional y no
es necesario que exista un vínculo
directo con una acción.
A continuación, se muestra
una tabla con las distintas capas
de defensas:
58
Guía de lecciones aprendidas ICAM
Tabla N°11: Capas de defensa
Definición
Elementos para entender la
naturaleza y gravedad de las
Conciencia condiciones de riesgo presentes
en el lugar de trabajo.
Los problemas de conocimiento
reflejan continuas deficiencias
en quienes trabajan en terreno
o en quienes supervisan y
administran procesos.
Entregar un aviso/advertencia
Detección claros de la presencia y la
naturaleza de una posible
situación de riesgo. sensores de velocidad
Control y Devolver a las personas o
equipos a su estado normal con
recuperación mínimo daño o lesión. desvío, Sistemas de corte de
provisoria
Limitar las consecuencias
Protección adversas de cualquier liberación
y contención inesperada de masa, energía o
material peligroso.
Evacuar a las víctimas
Escape potenciales del lugar lo antes
y rescate posible y de la manera más
segura que esté al alcance.
Ejemplo
Proceso de inducción, capacitación
continua, certificación de
competencias, comunicación,
listas de chequeo de pre-uso,
proceso de evaluación de riesgos,
reportes de incidentes.
Señalización, luces de advertencia,
sirenas de advertencia de tráfico,
detectores de gas/ humo,
Procedimientos, Dispositivo de
corriente residual, Válvulas de
emergencia
EPP, Extintores de incendio, Kits
de respuesta en caso de derrame,
Áreas limitadas
Acceso/Salida seguros, Vías
de escape ante emergencias,
protocolos de comunicación de
emergencia
59
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probación para
Pregunta de com llidas
ti fic ar de fe ns as ausentes o fa sistema, proceso de tra-
iden describe al equi
po, ente
¿Este elemento uto que normalm
iento o atrib
control, procedim
bajo, medida de limita sus consec
uencias?
te in ci de nt e o
previene es

5.1.2/ Identificar acciones

• Lapsus: están relacionados con una falla al llevar a cabo
individuales o grupales una acción. Los lapsos normalmente involucran falta de
memoria y/o de atención.
Las acciones individuales o grupales (equipo) son los erro-
res o violaciones que llevaron directamente al incidente. General-
• Errores/ equivocaciones: Involucran deficiencias o fa-
mente se asocian al personal, como supervisores de línea, ope-
llas en el proceso de discernimiento. Esto ocurre cuando
radores o mantenedores quienes tienen contacto directo con el
las reglas se aplican incorrectamente o el conocimiento
equipo o material. Las acciones siempre están comprometidas
relevante a una situación es inadecuado, y un plan defec-
“activamente” (alguien hizo o no hizo algo) y tienen relación
tuoso es desarrollado. Cuando el plan se lleva a cabo, el
directa con el incidente. Estas son fallas activas, por lo que sue-
plan no llevará a un resultado deseado.
len estar acompañadas de un verbo. La fatiga, estrés o drogas/
alcohol son influencias en el comportamiento que conducen al
• Violaciones/transgresiones: estas son infracciones,
error o la infracción.
desviaciones deliberadas de prácticas de operación segu-
ra, procedimientos, estándares o reglas. Estas pueden ser
Sin embargo, la mayor parte del tiempo las defensas exis-
adicionalmente categorizadas como:
tentes en las operaciones previenen que estos “errores huma-
nos” sean causa de daño.
- Rutinarias (La violación de las reglas o el econo-
mizar esfuerzos es implícitamente aceptada, y una
Los tipos de errores humanos se dividen en diferentes ca-
actividad normal)
tegorías:
- Excepcional (violaciones establecidas en circuns-
tancias inusuales)
• Deslices: son errores en los cuales la correcta intención
- Actos de sabotaje (acciones deliberadas con el pro-
o plan es desarrollado. Estos ocurren normalmente duran-
pósito de ocasionar daños.
te prácticas habituales y tareas rutinarias con las cuales
estamos familiarizados y donde las acciones son automá-
ticas.

60 61
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El siguiente esquema indica las diversas categorías emplea-

das para clasificar el error humano que se dividen, inicialmente,
en acciones intencionales y no intencionales.

Figura N°8: CategorIas para

clasificar el error humano Atención o fallas,
Desliz omisiones,
instrucciones, etc.
Acciones No
Intencionales
Fallas de la memoria,
Lapsus pérdida del lugar,
omisión de items, etc.

Error

Basado en las
Equivocación Reglas Basado
en el conocimiento

Acciones
Intencionales
Actos de
Violaciones rutina excepcional
o Sabotaje

62 63
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mprobación para
Preguntas de co equipo
individuales o de o violación de un es-
ti fic ar ac ci on es
iden individual/equip
o error
error
¿Ind ic a la ac ci ón
ndujo al incide nte? ¿Cuál es el
imiento el cual co
tándar o proced
se cometió?
o violación que

5.1.3. Identificar condiciones de

la tarea o del entorno
Las condiciones de la tarea o del entorno son factores del
área de trabajo y humanos que directamente influyen en el des- Las Condiciones de la Tarea/Entorno se pueden categorizar
empeño humano y equipamiento en el área de trabajo. Las de- en dos grupos:
ficiencias en estas condiciones pueden promover la causa de
errores y violaciones. También pueden proceder de un Estándar • Factores del área de trabajo
HSE como la Gestión del Cambio, Capacitación, Operación y Man-
tenimiento, o Liderazgo y Compromiso, cuando el sistema tolera • Factores Humanos
su existencia a largo plazo.
Dentro de estos grupos, existen los factores que fomentan
Estas son las condiciones que: que se cometan los errores o violaciones y también hay factores
comunes que promueven errores y/o violaciones.
• Existen inmediatamente antes, o a la hora del incidente.
Las siguientes tablas detallan estas condiciones preexis-
• Directamente influyen en el desempeño humano y equipa- tentes que fomentan el error humano. Pueden usarse como ayu-
miento en el área de trabajo. da para identificar las Condiciones de la Tarea/Entorno para el
análisis ICAM.
• Aumentan las situaciones bajo las cuales los errores y viola-
ciones tomaron lugar.

• Pueden incluir demandas de las tareas, el ambiente de tra-

bajo, capacidades individuales y factores humanos.

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Tabla N°12: FACTORES DEL LUGAR DE TRABAJO Tabla N°13: FACTORES HUMANOS
Factores Factores Factores de Factores Factores Factores de
de errores comunes infracciones de errores comunes infracciones
Cambio de rutina Falta de tiempo Tolerancia de infracciones Preocupación, Capacidad insuficiente Edad y género
distracción
Transferencia negativa Herramientas y equipo Cumplimiento que no es
(interferencia de inadecuados premiado Fallas en la memoria Capacidades inadecuadas Objetivo de alto riesgo
aprendizaje previo en
una nueva tarea) Programas motores Destreza que supera el Creencias de
intensos peligro comportamiento
Señal deficiente/nivel Procedimientos e Procedimientos que (ganancias > riesgos)
de ruido instrucciones ineficientes protegen al sistema, pero
no al individuo Conjunto de Falta de familiaridad con Normas subjetivas que
percepciones la tarea permiten infracciones
nterfaz hombre/ Asignación de tareas Poca o ninguna autonomía (tendencia a percibir
sistema deficiente una cosa, pero no
deficiente otra)

Desajuste del Capacitación inadecuada Cultura machista Sensaciones falsas Juicio deficiente: ilusión Personalidad: inestable,
diseñador/usuario de control o de menor extrovertida, que no cumple
esfuerzo
Desajuste educativo Peligros no identificados Permiso percibido para
romper las reglas Percepciones falsas Exceso de confianza Control de comportamiento
percibido
Ambiente hostil Falta de recursos Clima industrial de
adversidad Subjetividad respecto Ansiedad respecto del Baja moral
de confirmación desempeño
Problemas domésticos Supervisión inadecuada Paga baja de operario (subjetividad para
confirmar creencias)
Comunicaciones Acceso deficiente al Estado deficiente de
deficientes trabajo operario Consciencia situacional Presiones de tiempo Mal carácter

Combinación deficiente Mantenimiento deficiente Sanciones injustas de Conocimiento Estado de alerta: Insatisfacción con el trabajo
de trabajo efectivo gerencia incompleto monotonía y
y de instrucciones aburrimiento, estado
escritas (confianza emocional
en conocimiento no
documentado) Conocimiento Actitud hacia el sistema
inadecuado
Diagramas de turno Supervisión deficiente/ Cultura de culpabilidad
indeficientes/trabajo nivel de trabajadores Interferencia y Percepción equívoca de
después de hora” razonamiento peligros

Condiciones de trabajo Ejemplo de supervisión Estrés y cansancio Baja autoestima

deficientes deficiente
Patrones de sueño Impotencia aprendida
Combinación inadecuada Tareas que permiten alterados
de trabajadores con atajos fáciles
experiencia/ sin Propensión al error
experiencia

66 67
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probación para
Pregunta de com o entrono
ar co nd ic io nes de la tarea sobre las
iden ti fic o describe algo
de la tarea/entorn os
ores human
¿Esta condición de s in dividuales, o fact
tarea, ca pa ci da n la efecti-
demandas de la y/ o vi ol ac io ne s o menoscabaro
n errores
que promoviero
nsas del sistema?
vidad de las defe

5.1.4/ Identificar Factores Organizacionales 1/ Hardware (HW)

La calidad, la disponibilidad y la vida útil de las herramien-
El siguiente paso del análisis es identificar los factores or-
tas, equipos y componentes. Tiene que ver con los materiales
ganizacionales que están principalmente implicados en producir
seleccionados más que con el diseño o el mantenimiento defi-
o generar el escenario donde se produce el error o violación, es
ciente de los equipos.
decir las Condiciones tareas/entorno o les han permitido pasar
sin ser abordados o han menoscabado las defensas del sistema.
El hardware inadecuado puede ser causado por:

Estos son los factores organizacionales que producen las

• Sistemas de abastecimiento o de pedidos deficientes
condiciones que afectan al desempeño en el lugar de trabajo.
• Calidad deficiente debido a disponibilidad local
Pueden estar inactivos o estar sin ser detectados por un largo
• Estado deficiente del equipo existente
tiempo dentro de la organización y su efecto solamente se hace
• Equipo no apto para el propósito
visible cuando se combina con las condiciones locales y los erro-
• Falta de recursos disponibles para comprar,
res o violaciones para traspasar las defensas del sistema. Estos
mantener o mejorar el equipo
pueden incluir decisiones de la gerencia, procesos y prácticas.
• Robo

La metodología ICAM clasifica las fallas en el sistema (fa-

El hardware inadecuado puede conducir a:
llas en la organización) en 16 tipos de factores organizacionales
(FO) de la siguiente forma:
• Uso inadecuado de herramientas o equipos
• Ausencia o falta de disponibilidad de herramientas
1 HW: Hardware 9 RM: Gestión de Riesgos
o equipo
2 TR: Capacitación 10 MC: Gestión del Cambio
• Improvisación, por ejemplo, usar herramientas en forma
3 OR: Organización 11 CM: Gestión de Contratistas
inadecuada para el trabajo.
4 CO: Comunicación 12 OC: Cultura Organizacional
5 IG: Metas Incompatibles 13 RI: Influencia Regulatoria
6 PR: Procedimientos 14 OL: Aprendizaje Organizacional
7 MM: Gestión de Mantenimiento 15 VM: Gestión de Activos Operacionales y Activos fijos
8 DE: Diseño 16 MS: Sistemas de Gestión

68 69
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2/ Capacitacion (TR)
Entregar conocimiento y destrezas correctas a los traba-
jadores para que puedan desempeñarse en forma segura en el
trabajo. Las fallas pueden ser resultado de una capacitación in-
suficiente, ineficaz o excesiva, de falta de recursos o evaluación,
y de desajuste de las destrezas respecto de las tareas.
La capacitación inadecuada puede ser provocada por:
• Capacitación no apuntada a todos los requisitos de destre-
zas para las tareas.
• Proceso de selección de empleados ineficaz.
• Evaluación deficiente de necesidades de capacitación
• Falta de evaluación de la eficacia de la capacitación.
• Estándares divergentes de capacitación.
• Capacitación de personas inadecuadas.
• Hacer suposiciones acerca de los conocimientos o de las
destrezas de una persona.
La capacitación inadecuada puede conducir a:
• Empleados incapaces de realizar sus trabajos.
• Tiempo excesivo dedicado a capacitación.
• Necesidad de supervisión excesiva.
• Aumento de la cantidad de personas necesarias para el tra-
bajo.
• Trabajos que requieren más tiempo, so de calidad deficiente
y derrochan materiales.
70
Guía de lecciones aprendidas ICAM
3/ Organizacion (OR)
Deficiencias en la estructura de responsabilidades que no
son adecuadas para el trabajo actual. Pueden implicar coordina-
ción, supervisión y brindar comunicación y observaciones.
Las causas de una organización inadecuada pueden deberse a:
• Departamentos o secciones mal definidos.
• Responsabilidad o delegación poco clara.
• Falta de definición de objetivos.
• Falta de estructura para coordinar diversas actividades.
• Mala planificación.
• Burocracia excesiva.
• Reorganizaciones frecuentes.
La organización inadecuada puede conducir a:
• Jerarquía en múltiples niveles, respuesta lenta a cambios.
• Persona inadecuada, o ninguna persona que se haga respon-
sable.
• Recursos utilizados para necesidades que no están relacio-
nadas con la empresa.
• Decisiones demoradas o diferidas.
• Personas que son responsables de sus acciones/decisiones.
• Control o gestión de sucesos deficiente.
• Reglas y procedimientos que no se hacen cumplir.
71
 Guía de lecciones aprendidas ICAM
4/ Comunicacion (CO)
Fallas en la comunicación cuando se conoce el objetivo,
pero el mensaje no logra llegar o llega tarde. Implica un hardware
inadecuado y mala interpretación entre las personas involucra-
das. Existe imposibilidad de validar la recepción de los mensajes.
Las causas de una comunicación inadecuada pueden ser:
• Problemas idiomáticos y barreras culturales.
• Falta de una línea clara de comunicación.
• Comentarios deficientes.
• Falta de formato de comun icación estándar.
• Ausencia o exceso de información.
• Incapacidad para establecer contacto con la persona co-
rrecta.
• Destinatario no receptivo u hostil.
La comunicación inadecuada puede conducir a:
• Mala interpretación o interpretación incorrecta.
• Hacer algo inadecuado en el momento o en el lugar inade-
cuado.
• Ausencia de información, personas no informadas, falta de
informes.
• No saber a quién informar.
• No saber dónde se encuentra la información.
5/ Metas incompatibles (IG)
La presencia de conflictos entre la producción, la seguri-
dad, la planificación y las metas económicas, así como los con-
flictos entre las presiones del grupo y de los compañeros, y las
metas personales. Las metas incompatibles se convierten en un
problema cuando la alta dirección no entrega instrucciones cla-
ras sobre las prioridades.
72
Guía de lecciones aprendidas ICAM
Las causas de las metas incompatibles:
• Conflicto entre trabajo seguro y prioridades de producción.
• Conflicto entre prioridades laborales y personales.
• Desequilibrio entre requisitos de seguridad y limitaciones de
presupuesto.
• Tomar atajos en los procedimientos para obtener beneficios
personales o de producción.
• Conflicto entre apariencia y funcionalidad de un diseño.
Las metas incompatibles pueden conducir a:
• Suprimir información sobre peligros o lesiones.
• Tomar atajos en un procedimiento.
• Anular u omitir procedimientos.
• Poner bajo presión al personal.
• Operar más cerca de lo normal respecto a los límites opera-
tivos.
6/ Procedimientos (PR)
La existencia de procedimientos específicos y comprensi-
bles que son conocidos y aplicados por todos los involucrados.
Se relaciona con la forma en la que se escriben, implementan,
documentan y controlan los procedimientos.
Las causas de los procedimientos inadecuados pueden ser:
• Conocimiento deficiente de quien redacta el procedimiento.
• Comentarios sobre practicidad deficiente.
• Control deficiente de documentos.
• Brechas en el inventario de procedimientos necesarios.
• Objetivos no operativos (políticos/organizativos)
• Falta de revisión del sistema de control.
73
 Guía de lecciones aprendidas ICAM
Los procedimientos inadecuados pueden conducir a:
• Documentos ambiguos, incomprensibles, incorrectos, des-
actualizados.
• Acceso dificultoso para los usuarios.
• Falta de procedimientos en algunas tareas específicas.
• Demasiados procedimientos superpuestos o en conflicto.
• Imposibilidad de comunicar procedimientos nuevos o exis-
tentes.
• Documentos en el idioma incorrecto.
• Procedimientos difíciles que fomentan los atajos.
• Tolerancia de infracciones.
7/ Gestion del mantenimiento (MM)
Un adecuado sistema de gestión del mantenimiento implica
la planificación, el abastecimiento y el tipo de mantenimiento
más que la ejecución de tareas de mantenimiento. Las malas
prácticas en los procedimientos, las herramientas y la capacita-
ción están cubiertas en otro lugar.
La gestión del mantenimiento inadecuado puede ser:
• Deficiencias en la planificación, el control, la ejecución y el
registro de mantenimiento.
• Estado del equipo que no es comunicado a las personas que
corresponde.
• Falta de personal especializado de mantenimiento.
• Manuales y documentos inexistentes o inadecuados.
• Estrategia de mantenimiento incorrecta.
La gestión de mantenimiento inadecuada puede conducir a:
• Equipos defectuosos o que no funcionan bien.
• Mantenimiento improvisado o no planificado.
• Colapso previo a expectativa de vida.
• Corrosión rápida e inesperada.
• Equipo que no funciona de la forma esperada.
74
Guía de lecciones aprendidas ICAM
8/ Diseno (DE)
La forma en la que está fabricado el equipo para realizar
ciertas operaciones difíciles o permitir un uso inesperado. Un di-
seño deficiente requiere un esfuerzo extra y un mantenimiento
inusual. Una capacidad de diseño inadecuada puede conducir a
que el equipo funcione más allá de sus límites. Muchas fallas en el
diseño son el resultado de la separación física y profesional entre
el diseñador y el usuario final.
Las causas del diseño inadecuado pueden ser:
• Falta de estandarización del equipo o del uso.
• Falta de adaptación a las necesidades y las limitaciones hu-
manas.
• Comunicación deficiente entre el diseñador y el usuario.
• Limitaciones de tiempo o finanzas.
• Falta de indicación del estado del sistema brindado por el
diseñador (encendido/apagado, en funcionamiento o no,
etc.)
Datos de diseño de instalaciones inadecuado.
• El diseño inadecuado puede conducir a:
• Esfuerzo extra para hacer el trabajo.
• Desempeño inesperado de herramientas y equipos.
• Incapacidad para hacer funcionar el equipo adecuadamente.
• Incapacidad/dificultad para controlar procesos.
• Requerimientos de capacitación largos o repetidos.
• Equipo no utilizado o uso improvisado.
9/ Gestion de riesgos (RM)
La aplicación sistemática de políticas, procesos y procedi-
mientos de gestión a las tareas de identificación, análisis y eva-
luación que limitan hasta llegar a un nivel de riesgo tan bajo
como sea razonablemente practicable, y el control continuo del
riesgo en sistemas hombre-máquina que contienen un posible
efecto adverso en el personal, el entorno, el equipo, la propiedad
o la comunidad.
75
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Las causas de una gestión de riesgos inadecuada pueden ser: 10/ Gestion del cambio (MC)
La evaluación sistemática del cambio en las operaciones,
• Proceso de gestión de riesgo inadecuado o mal conducido.
los procesos, los equipos, los servicios y el personal respecto
• Metas, objetivos, alcance y límites de la actividad de ges-
de riesgos potenciales y de la aplicación de acciones adecuadas
tión de riesgos que no han sido claramente determinados.
para asegurarse de que no queden comprometidos los niveles
• El nivel de análisis de riesgos (AST, ART,HCR, caso de segu-
existentes de desempeño.
ridad, etc) es inadecuado para el nivel de riesgo o fase del
ciclo de vida.
Las causas de una gestión de cambio inadecuada pueden ser:
• El proceso de identificación de riesgo no es sistemático o
bien no cubre todas las operaciones y equipos.
• Gestión de cambio de procesos inadecuada o mal conduci-
• La evaluación de riesgos se realiza sin competencia o expe-
da.
riencia adecuada.
• Objetivos y alcance de la actividad de cambio no están cla-
• Selección inadecuada o implementación deficiente de la me-
ramente establecidos.
dida de control de riesgos.
• Riesgo inadecuado versus evaluación de beneficio del im-
• Control inadecuado de la eficiencia de control de riesgos.
pacto del cambio.
• Plan deficiente de implementación del cambio.
La gestión de riesgos inadecuada puede conducir a:
• Comunicación deficiente del cambio.
• Implementación del cambio demasiado rápida o demasiado
• Niveles de riesgo por encima de lo razonable practicable.
lenta.
• Peligros y consecuencias descontroladas.
• Mecanismo de autorización inadecuado para aprobar el
• Tasa de incidentes y accidentes inesperados.
cambio propuesto.
• Clasificación de riesgos y asignación de recursos de control
• Control inadecuado de los efectos del cambio en los niveles
de riesgos inadecuado.
existentes de desempeño.
• Registros de riesgos incompleto, inadecuado o desactuali-
zado.
La gestión inadecuada del cambio puede conducir a:
• Brecha con los requisitos reglamentarios locales.
• Impacto adverso en la producción y el desempeño de la se-
guridad.
• Niveles de riesgo por encima de lo razonablemente practica-

Mis tips
ble.
• Cuasi accidentes, incidentes y accidentes inesperados.
• Brechas en las estructuras y las responsabilidades organiza-
tivas.
• Desajuste entre equipo, procedimientos operativos y capa-
citación.
• Niveles inadecuados de dotación de personal, confusión y
baja moral.
• Aumento del colapso o daño del equipo.
• Desajuste entre política, procedimientos y práctica.
• Brechas con los requisitos reglamentarios locales.

76 77
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11/ Gestion de contratistas (CM)
La evaluación, selección y retención de servicios, equipos,
personal y material contratados, para evitar riesgos para las per-
sonas, el entorno, el equipo o la propiedad y se reduzcan al nivel
más bajo razonablemente practicable.
• Relaciones deficientes entre empleado y contratistas, pro-
blemas de relación industrial, alta rotación de personal.
• Desequilibrio entre cumplimiento de contrato, producción y
metas respecto de la salud, seguridad y medio ambiente.
• Falta de elaboración de informes de peligros, cuasi acciden-
tes e incidentes.

Las causas de la gestión inadecuada de los

contratistas pueden ser:
12/ Cultura organizacional (OC)

La cultura de la organización incluye el conjunto de creen-

• Proceso de gestión de contrato inadecuado o deficiente.
cias, valores (lo que es importante), normas y supuestos fun-
• Falta de consideración del riesgo asociado al contrato.
damentales (la forma en la que las cosas se hacen aquí) que
• Criterios de selección mal definidos, por ejemplo, costo so-
definen a la organización. En efecto, el valor y las creencias
bre desempeño.
compartidos interaccionan con las estructuras de la organización
• Falta de procedimiento de evaluación formal del contratista.
y los sistemas de control, para producir un conjunto de “reglas
• Falta de alcance de trabajo claramente definido.
no escritas” que rige las normas de conducta.
• Contrato que no define claramente las obligaciones, el des-
empeño y los requisitos de elaboración de informes respec-
Las causas de una cultura organizacional
to de la salud, seguridad y medio ambiente.
inadecuada pueden ser:
• Relaciones de elaboración de informes, líneas de comunica-
ción, funciones y responsabilidades poco claras.
• Política de competencias de la empresa.
• La imposibilidad de identificar/planificar requisitos de unión
• Decisiones ineficientes de la gerencia acerca de la política.
entre las normas del contratistas y las empresas.
• Valores y creencias diversas y conflictivas entre las perso-
• Cumplimiento inadecuado o deficiente de las normas de
nas de la organización.
salud, seguridad y medio ambiente, y control y revisión del
• Elaboración de informes y relaciones deficientes (o filtra-
desempeño.
das) a nivel organizativo.
• Políticas.
La gestión inadecuada de los contratistas
• Miedos y ansiedades no resueltos de los empleados.
pueden conducir a:
• Bajos niveles de confianza y estrés.
• Tomar riesgos innecesarios de manera rutinaria.
• Niveles de riesgo por encima de lo razonablemente practica-
• Interacción social inadecuada.
ble.
• Liderazgo deficiente.
• Deterioro del desempeño de la producción y seguridad.
• Disparidad entre los valores y las acciones de la organiza-
• Necesidad de supervisión adicional.
ción.
• Niveles de competencia y dotación de personal por debajo
• Falta de complimiento, control del desempeño y revisión.
del estándar.
• Interfaz divergente, conflictiva o deficiente de procedimien-
tos y sistemas de trabajo.

78 79
 Guía de lecciones aprendidas ICAM
Una cultura organizativa inadecuada puede conducir a:
• Comunicaciones deficientes entre divisiones.
• Imposibilidad de completar tareas.
• Falta de adhesión a las reglas.
• Poco compromiso con temas de seguridad, medio ambiente
y comunidades.
• Falta de disposición frente a la resolución voluntaria a peli-
gros identificados.
• Elaboración de informes de baja ocurrencia.
• Falta de estructuras / procesos claros de gestión.
• Baja moral y motivación del personal.
• Cálculo erróneo de nivel de riesgo aceptable.
• Expectativas ambiguas de requisitos de conducta.
• Baja aceptación al cambio, restringiendo un proceso de me-
jora continua.
14/ Aprendizaje Organizacional (OL)
• Falta de respuestas a condiciones de trabajo no seguras.
13/ Influencia reguladora (RI)
El ente regulador tiene influencia en la cultura de seguridad
de la organización al definir y controlar el marco legal de segu-
ridad en el que la organización debe operar. El marco incluye:
requisitos legislativos, documentación y prácticas de seguridad
requeridas a las organizaciones y visión sobre la reglamentación.
Las causas de una influencia regulatoria
inadecuada pueden ser:
• Reglamentaciones ambiguas.
• Prácticas de seguridad duplicadas.
• Requisitos múltiples de evidencia documental.
• Requisitos reglamentarios en conflicto.
• Falta de conocimientos respecto de los requisitos reglamen-
tarios.
80
Guía de lecciones aprendidas ICAM
Una influencia regulatoria inadecuada puede conducir a:
• Demoras para cumplir requisitos reglamentarios.
• Recursos adicionales para cumplir con los requisitos regla-
mentarios.
• Requisitos reglamentarios prescritos.
• Prácticas de trabajo restrictivas.
• Dificultades para interpretar reglamentaciones.
• No elaborar informes sobre riesgos debido al miedo de me-
didas de cumplimiento/multas.
• Incapacidad para demostrar cumplimiento o para satisfacer
otros requisitos legales.
• Posible renovación de la licencia para operar u otras sancio-
nes reglamentarias.
Las estrategias que la organización adopta para asegurar-
se de que se aprendan lecciones a partir de las investigaciones
de incidentes, la implementación de medidas correctivas, los re-
sultados de auditoría, los procesos y los análisis de gestión de
riesgo.
Las causas de un aprendizaje organizacional
deficiente pueden ser:
• No investigar sistemáticamente los eventos.
• Incapacidad para comunicar lecciones a la fuerza laboral.
• Evaluación deficiente de la eficacia de las medidas correcti-
vas.
• Incapacidad para investigar y rectificar los resultados de au-
ditorías respecto de incumplimiento.
• Falta de liderazgo/compromiso con el aprendizaje.
• Falta de eficacia al compartir lecciones.
• Elaboración deficiente de informes de incidentes.
• Falta de recursos (financieros y humanos).
• Registros de seguridad Registros de seguridad/sistemas de
datos deficientes.
• Falta de datos/análisis de tendencia eficaces.
81
 Guía de lecciones aprendidas ICAM
Un aprendizaje organizacional deficiente puede conducir a:
• Cultura de seguridad deficiente.
• Registro de seguridad deficiente.
• Pérdida de confianza del público y de los empleados.
• Sucesos repetitivos.
• Pérdida de tiempo por lesiones, lesiones graves y fatalida-
des.
• Deficiencia en seguridad.
• Controles ineficaces de gestión de riesgos.
• Procedimientos y procesos deficientes.
• Falta de excelencia operativa y de mejora continua en las
organizaciones.
• Incumplimiento de las reglamentaciones.
• Multas/sanciones estatales.
15/ Gestion de Activos Operacionales y Activos fijos (VM)
Un sistema para gestionar la provisión, el mantenimiento, la
operación y la enajenación de los activos operacionales y activos
fijos, dentro de los parámetros de diseño de los activos y los pa-
rámetros de operación establecidos en sus prácticas de trabajo
seguro. Si el sistema está mal gestionado, los vehículos pueden
causar riesgos innecesarios a los empleados, los contratistas y
los clientes, así como afectar la producción y la eficiencia orga-
nizativa.
Las causas de una gestión inadecuada, puede ser:
• Poco compromiso de la gerencia en brindar recursos ade-
cuados para abastecer, conseguir y mantener en condicio-
nes adecuadas.
• Falta de estándares formales de gestión que incluyen un
plan de gestión de riesgos, disponibilidad de personas res-
ponsables y funciones definitivas.
• Falta de conocimientos de mantenimiento.
• Usuarios no mantienen el cuidado y respeto adecuado.
82
Guía de lecciones aprendidas ICAM
16/ Sistemas de gestiOn (MS)
Los sistemas de gestión son un conjunto integrado de
prácticas de trabajo, creencias y procedimientos para controlar
y mejorar la seguridad y la salud de todos los aspectos de las
operaciones. La aplicación ineficaz de los sistemas de gestión
de la seguridad puede conducir a deficiencias en la seguridad y
aumento de los riesgos.
Las causas de los sistemas de gestión
inadecuados pueden ser:
• Falta de conciencia con la norma de los sistemas de gestión
de la seguridad.
• Falta de procesos sistemáticos, explícitos y exhaustivos
para gestionar riesgos.
• Falta establecimiento de planificación, documentación y
medición del desempeño respecto a las metas.
• Falta de compromiso visible de la gerencia.
• Recursos inadecuados para responder a la seguridad y ges-
tionarla.
• Falta de sistemas que fomenten la elaboración abierta de
informes y comunicación.
• No se toman medidas para responder/gestionar riesgos.
• Medidas de seguridad no sujetas a evaluación.
Los sistemas de gestión inadecuados pueden conducir a:
• Erosión de los márgenes de seguridad operacional.
• Aumento de errores/incidentes.
• Peligros identificados que no son gestionados.
• Falta de elaboración de informes de peligros y cuasi acci-
dentes.
• Baja de la moral y la productividad.
• Comunicación deficiente entre la gerencia y otras partes de
la organización.
• Falta de cultura y normas de seguridad.
• Control y análisis de medidas de seguridad inadecuados.
• Aumento de consecuencias económicas debido a costos
(directos e indirectos) relacionados con incidentes.
• No cumplir con las responsabilidades legales.
83
 Guía de lecciones aprendidas ICAM Guía de lecciones aprendidas ICAM

Los sistemas de gestión inadecuados pueden conducir a: formulando, por ejemplo, la pregunta, ¿“Está implicado en alguna
parte de este incidente el Factor Organizacional “Capacitación”?
• Erosión de los márgenes de seguridad operacional. y luego hacer la misma pregunta para cada uno de los 15 facto-
• Aumento de errores/incidentes. res restantes.
• Peligros identificados que no son gestionados. Este enfoque le puede servir de ayuda al equipo de investi-
• Falta de elaboración de informes de peligros y cuasi acci- gación para encontrar lo que podría no estar en la línea del aná-
dentes. lisis causal. Podría haber fallas que estaban a punto de escalar el
• Baja de la moral y la productividad. incidente pero que fueron bloqueadas por una defensa existente.
• Comunicación deficiente entre la gerencia y otras partes de
la organización.
• Falta de cultura y normas de seguridad.
• Control y análisis de medidas de seguridad inadecuados.
• Aumento de consecuencias económicas debido a costos
(directos e indirectos) relacionados con incidentes.
• No cumplir con las responsabilidades legales.

n para
omprobació acionales
Mis tips
n t a s d e c fraccio-
Pregu c t o res Organiz pasivamente errores o in n? ¿En
c a r F a
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o
que nos eq
uiv pusimos de
? ¿ C ó m o fue que dis
sistema s
res?
n tó o p ro movió erro
a le

5.1.5/ Validacion de los Factores

Organizacionales
Todo el proceso que se ha detallado debe realizarse hacia
atrás, es decir, que va desde el incidente hacia los factores or-
ganizacionales. Una forma para validar el proceso de investiga-
ción es trabajar desde el Factor Organizacional hacia el incidente

84 85
 Guía de lecciones aprendidas ICAM Guía de lecciones aprendidas ICAM

Al establecer recomendaciones para las Defensas Ausentes

PASO 6 / Fallidas y los Factores Organizacionales, el equipo investigador

deberá considerar:

• La eliminación o reducción del riesgo de que ese factor con-

6/ Correcciones y acciones correctivas tribuyente vuelva a ocurrir.
• El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuen-
cias de los peligros, de tal manera que la gerencia pueda
La investigación debe identificar recomendaciones de co-
aceptar el riesgo como un riesgo tolerable.
rrecciones y acciones correctivas para evitar la recurrencia. Esto
• Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, has-
se logra respondiendo a todas las defensas ausentes o fallidas,
ta que se puedan establecer acciones correctivas de largo
y los factores organizacionales identificados en el análisis del
plazo.
ICAM. El equipo de investigación debe trabajar en conjunto con
la gerencia en el desarrollo de medidas correctivas.
El equipo de investigación debe tener presente que todas
las acciones a definir, deben ser acciones correctivas o preven-
Al definir las acciones el equipo debe considerar la jerarquía
tivas y no acciones inmediatas (corregir un problema en el mo-
de control de riesgos y por otro lado que todas las acciones a
mento).
definir cumplan con el concepto SMARTER.

6.1/ Desarrollo de acciones 6.2/ JerarquIa de controles

Las acciones correctivas y preventivas que sean recomendadas por el
Las recomendaciones deben basarse en la Jerarquía de
equipo investigador, deben considerar el criterio SMARTER:
Control, que se presenta en la tabla a continuación.
S : Específicas (detalladas, sin ambigüedades)
M : Medibles (que sea posible verificar su Se deben aplicar estos controles desde arriba hacia abajo;
implementación) mientras más abajo es el paso por la jerarquía de control, mayor
A : Tener un responsable es la posibilidad de que el riesgo se quede.
R : Razonables/ Relevante según el tipo de
incidente (que sea posible implementar)
T : Oportunas (tiempo definido)
E : Efectivas (que sea posible evaluar si fueron
efectivas)
R : Revisadas (que sean revisadas una vez
concluido el plazo de implementación)

El equipo de investigación debe evaluar en cada caso las acciones pro-

puestas para asegurarse de que estas recomendaciones, no debilitan las de-
fensas existentes ni introducen nuevos riesgos.

86 87
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Figura N°9: JerarquIa de control

Eliminar
PASO 7
7/ Finalizacion y reporte de la investigacion
Sustituír
El último paso en el proceso de investigación de Incidentes
es escribir un informe que refleje toda la evidencia recopilada y
cree un registro de las acciones preventivas y correctivas nece-
Rediseñar
Barreras Controles sarias para evitar que ocurra un incidente similar en el futuro.
Duras Ingeniería Los aprendizajes de la Investigación deben compartirse en toda
la empresa. La calidad de la investigación será juzgada principal-
Segregar mente por el informe. Los resultados de la investigación deben
informarse sin atribuir fallas individuales ni proponer medidas pu-
nitivas.
Barreras Administrar Controles
Blandas Blandos 7.1/ Finalizar la investigacion
EPP El equipo de investigación debe tener la habilidad y la ca-
pacitación para saber cuándo ha finalizado la investigación, para
ello se puede seguir la siguiente pauta:

• Revisar toda la documentación para asegurarse que funda-

Eliminar el peligro es más eficaz que entregar equipos de
protección personal. Aunque el objetivo de las recomendaciones
es intentar eliminar o sustituir el peligro con mejoras de inge-
niería u otros similares, las medidas como los controles admi-
nistrativos a corto plazo, los equipos de protección personal o
los dispositivos de control pueden ser necesarios hasta que se
implemente una solución de largo plazo.
menta todas las recomendaciones de medidas correctivas,
y excluir todos los temas no relevantes a la investigación.
• Determinar si se requiere información o documentación adi-
cional. Analizar los hallazgos, las conclusiones y las medidas
correctivas propuestas con otros investigadores (externos,
reglamentarios, etc.). Tener respuestas a todos los temas
polémicos que puedan presentarse.
• Analizar los resúmenes de las entrevistas para asegurarse
de que se hayan abordado todos los temas.

88 89
 Guía de lecciones aprendidas ICAM Guía de lecciones aprendidas ICAM

• Determinar si las recomendaciones de medidas correctivas
pueden realizarse informalmente a través de una presenta-
ción o si requieren una entrega formal (informe).
• Las recomendaciones propuestas de medidas correctivas
deben ser factibles, realistas y deben responder claramente
a las deficiencias.
• Determinar si las deficiencias identificadas se limitan a un
sitio específico o si forman parte de una tendencia en toda
la empresa.
• Desarrollar un borrador de informe de los hallazgos de la
investigación y distribuirlo para que los participantes y, si
corresponde, el asesor legal lo comenten.
Una vez terminado el reporte de investigación ICAM este
será aprobado/ validado por el Gerente General de la empresa o
Líder de área. Posteriormente el reporte será compartido vía co-
rreo electrónico con las partes interesadas pertinentes (División
HSE Corporativa, filiales, áreas involucradas).
Cuando ya se haya compartido el reporte ICAM de la in-
vestigación, este deberá exponerse 24 horas después mediante
video conferencia que será coordinada por la División HSE Corpo-
rativa considerando a las personas y áreas pertinentes. La expo-
sición del reporte ICAM la realizará el Líder del área involucrada
en el incidente.

7.2/ Reporte
Una vez concluida la investigación deberá emitirse un re-
porte de Investigación (Investigación ICAM nivel de severidad 3
y 4, Anexo N° 4) acordado y suscrito por cada uno de los inte-
grantes del equipo investigador.
Mis tips
En caso de desacuerdo dirime el Líder del Equipo, basado
en la opinión del experto que participa en la investigación.

El Informe debe consolidar, integrar y representar funda-

damente, todos, los hechos, datos, informaciones, pruebas y las
conclusiones, esto es, las causas y medidas correctivas y/o pre-
ventivas, dividido en cinco partes fundamentales que contengan
como mínimo los siguientes antecedentes:

• Descripción del incidente

• Fotografías
• Información recopilada
• Línea de tiempo y 5 por qué
• Tabla de análisis ICAM
• Plan de acciones correctivas
• Lecciones aprendidas

90 91
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7.3/ lecciones aprendidas IV ANEXOS DEL MANUAL

El objetivo fundamental de toda investigación es determi- Anexos
nar qué, cómo y por qué el incidente ocurrió y aprender de los
errores, y prevenir ocurrencias en el futuro al identificar y corre- Anexo N° 1: Formato Alerta Temprana.
gir las deficiencias del sistema. Anexo N° 2: Formato Alerta Ambiental
Anexo N° 3: Formato reporte ICAM nivel de severidad N° 1 y 2.
Los aprendizajes clave de las investigaciones de incidentes, Anexo N° 4: Formato reporte ICAM nivel de severidad N° 3 y 4.
incluidos las defensas ausentes o fallidas, los modos de falla, las Anexo N° 5: Lecciones aprendidas.
acciones correctivas y preventivas, y las oportunidades de me-
jora, se resumirán en un documento y se compartirá en SAAM y Tablas
en las operaciones que pueden experimentar un incidente similar.
Tabla N° 1: Severidad.
Para que el potencial preventivo de la investigación sea ma- Tabla N° 2: Reporte según tipo de incidente.
yor, los hallazgos y las conclusiones del reporte deberían distri- Tabla N° 3: Equipo investigador, según tipo de investigación.
Tabla N° 4: Categorías del PEEPO.
buirse a todas las partes interesadas dentro de la organización
Tabla N° 5: Categoría personas.
y también externamente dentro de la industria para fomentar el
Tabla N° 6: Categoría entorno.
aprendizaje. Tabla N° 7: Categoría equipos.
Tabla N° 8: Categoría procedimientos.
Al final de este proceso, la División HSE elaborará un docu- Tabla N° 9: Categoría organización.
mento llamado “Lecciones Aprendidas” (Anexo N° 5), el que será Tabla N° 10: Principios generales de una entrevista.
enviado a toda la organización. Tabla N° 11: Capas de defensa.
Tabla N° 12: Factores del lugar de trabajo.
Tabla N° 13: Factores humanos.

Figuras
Figura N° 1: Secuencia de lecciones aprendidas.
Figura N° 2: Cronograma de lecciones aprendidas.
Figura N° 3: Secuencia del proceso de investigación.
Figura N° 4: Jerarquía de técnicas para hacer preguntas a los testigos.
Figura N° 5: Línea de tiempo.
Figura N° 6: Análisis de los 5 por qué.
Figura N° 7: Tabla de análisis de causa.
Figura N° 8: Categorías para clasificar el error humano.
Figura N° 9: Jerarquía de control.

92 93
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Anexo N° 1: Formato Alerta Temprana Anexo N° 2: Formato Alerta Ambiental

94 95
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Anexo N° 3: Formato reporte ICAM nivel de severidad

N° 1 y 2.
Anexo N° 2: Formato reporte ICAM nivel de severidad N° 1 y 2.
PARTE 2 - RESULTADO DE INVESTIGACIÓN
REPORTE DE INCIDENTES PARTE 2a. INCIDENTE CON SEVERIDAD 1 Y 2 - REQUERIDA DENTRO DE 7 DIAS DE OCURRIDO EL INCIDENTE.
ICAM breve 2a.2 Estándares operacionales

PARTE 1 ¿ESTÁN IDENTIFICADOS LOS ESTÁNDARES OPERACIONALES? Si No
1.1 Notificación

ESTÁNDARES QUE SE CUMPLIERON ESTÁNDARES AUSENTES O FALLIDOS

Fecha Incidente: Hora: N° NOMBRE TIPO DE CONTROL N° NOMBRE TIPO
Filial: País: 1 Est. Trabajo en altura Preventivo 1 Est. Trabajo en caliente
Gerencia: Área Empresa 2 2

3 3

Descripción del Incidente HSE: (Breve descripción de lo ocurrido, por ejemplo, la secuencia básica de eventos e impactos, 4 4

evitando el uso de los nombres del personal). Seguir la secuencia de “qué, quién, cuándo y dónde”, para la descripción. 2a.3 Resultado Análisis ICAM
Defensas Ausentes o Fallidas: Descripción



Detalles de la Lesión/Daño/Impacto: (Naturaleza y magnitud de las lesiones/daños/impactos)


Acciones Individuales / de Equipo: Descripción







Acciones Inmediatas tomadas luego del Incidente: (destinadas a contener o eliminar la extensión del impacto) Condiciones de Tarea / Entorno (Lugar de Trabajo) : Descripción




Condiciones de Tarea / Entorno : Descripción


¿Incidente de trabajador, Contratista y/o terceras personas? ¿Fue evaluado el riesgo para esta tarea en la AST

Grupal? Si / No /No Aplica

¿Este Evento fue informado por personal propio o ¿Existe un estándar o procedimiento en terreno para

Contratista? controlar este riesgo? Si / No / No Aplica
Factores Organizacionales (Ver Tabla) : Descripción
¿Incidente Repetido? Si/No Estándar de control op. involucrado Si / No /No Aplica



1.2. Definición del Nivel de Severidad Real o Potencial según tabla
REAL: POTENCIAL:
Tipo de Incidente y consecuencia (lo que realmente ocurrió) Tipo de Incidente y consecuencia (lo que podría haber ocurrido):
Seguridad Seguridad

Salud Salud
2a.4 Acciones correctivas a implementar: (Se relacionan con las defensas ausentes/fallidas y factores organizacionales. Al cerrar las acciones se debe adjuntar evidencia)
Medio Ambiente Medio Ambiente
Clasificación en
1.3 Fotos: (Insertar fotos / croquis / esquema abajo) Fecha Fecha
Descripción de la Acción Jerarquía Control Responsable
implementación seguimiento
de Riesgos




PARTE 3 – CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN

3.1 Lecciones Aprendidas: (Resumen de los aprendizajes del incidente, causas de repetición, necesidad de incorporar un nuevo control crítico, etc.)
1.4 Responsables

Líder del área Jefatura directa


Teléfono: Teléfono:

Email: Email:

96 97
 Guía de lecciones aprendidas ICAM Guía de lecciones aprendidas ICAM

Anexo N° 4: Formato reporte ICAM nivel de severidad Anexo N° 5: Lecciones aprendidas

N° 3 y 4.
LECCIONES APRENDIDAS

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