30/3/24, 16:43 Insulina - StatPearls - NCBI Bookshelf
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StatPearls [Internet]. Isla del Tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2024 enero-.
Insulina
Sushmita Thota ; Elia Akbar .
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Última actualización: 10 de julio de 2023 .
Actividad de educación continua
La insulina es un medicamento utilizado en el tratamiento y control de la diabetes mellitus tipo 1
y, a veces, de la diabetes mellitus tipo 2, las cuales son factores de riesgo importantes de
enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica
y una serie de otras afecciones vasculares. Esta actividad revisa las indicaciones,
contraindicaciones, actividad, eventos adversos y otros elementos clave de la terapia con insulina
en el entorno clínico relacionados con los puntos esenciales que necesitan los miembros de un
equipo interprofesional que gestiona la atención de pacientes con diabetes y sus afecciones y
secuelas relacionadas.
Objetivos:
Describe el mecanismo de acción de la insulina.
Revisar los efectos adversos de la terapia con insulina.
Resumir la toxicidad potencial de la terapia con insulina.
Describir algunas estrategias del equipo interprofesional para mejorar la coordinación y
comunicación de la atención para disminuir las complicaciones de la terapia con insulina.
Accede gratuitamente a preguntas de opción múltiple sobre este tema.
Indicaciones
La insulina es una hormona peptídica secretada en el cuerpo por las células beta de los islotes de
Langerhans del páncreas y regula los niveles de glucosa en sangre. El tratamiento médico con
insulina está indicado cuando existe una producción inadecuada o un aumento de la demanda de
insulina en el organismo. [1]
Las indicaciones aprobadas por la FDA para el tratamiento con insulina son las siguientes.
Indicaciones ambulatorias de insulina
La insulina se utiliza principalmente para el tratamiento de la diabetes mellitus. Según la
Asociación Estadounidense de Diabetes, en 2018, 34,2 millones de estadounidenses, o el 10,5%
de la población estadounidense, tenían diabetes. Aproximadamente del 90 al 95% de los
pacientes con diabetes tienen diabetes tipo 2 o diabetes resistente a la insulina, del 5 al 10%
tienen diabetes tipo 1 y del 1 al 2% tienen diabetes juvenil de inicio en la madurez (MODY). [2]
En la diabetes mellitus tipo 1 o juvenil, las células beta pancreáticas son destruidas por el
sistema inmunológico del cuerpo o por un trauma o lesión en el páncreas, lo que lleva a
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una disminución o ausencia de la producción de insulina. [3] Los pacientes con diabetes
tipo 1 siempre necesitan insulina. [4] [5]
La diabetes mellitus tipo 2 es el tipo más común de diabetes y suele aparecer después de
los 45 años. Sin embargo, los niños y adolescentes también la están desarrollando con
mayor frecuencia, principalmente debido a la obesidad infantil. En la diabetes tipo 2, las
células son resistentes a la acción de la insulina. Se desconoce la causa exacta de esto, pero
influyen factores como la genética, la obesidad, el síndrome metabólico o el sedentarismo.
A medida que el páncreas secreta más insulina para intentar llevar glucosa a las células,
estas eventualmente se queman y la glucosa comienza a acumularse en la sangre. El
tratamiento con insulina es necesario para las últimas etapas de la diabetes tipo 2. [6] [7]
La diabetes juvenil de inicio en la madurez (MODY) es una afección hereditaria en la que
las células beta del páncreas no pueden secretar insulina debido a una mutación genética.
[8] Los pacientes son más jóvenes, tienen un peso saludable, no tienen anticuerpos contra
las células de los islotes del páncreas y tienen familiares de primer grado con un tipo
similar de diabetes. La insulina o las sulfonilureas son opciones de tratamiento.
Diabetes mellitus gestacional (DMG): Aproximadamente el 4% de todos los embarazos en
los EE. UU. se complican con DMG. [2] La detección de DMG se realiza entre las
semanas 24 y 28 del embarazo y el tratamiento inicial es con dieta y ejercicio. El
tratamiento es necesario para prevenir las complicaciones de la preeclampsia, la
macrosomía y la distocia de hombros. Cuando la dieta y el ejercicio no logran controlar el
nivel de azúcar en sangre, está indicada la insulina. [9]
Indicaciones de insulina para pacientes hospitalizados
Manejo de pacientes con diabetes mellitus en el hospital: el control glucémico en pacientes
con diabetes tipo 1 y tipo 2 ingresados en salas generales por afecciones distintas a la
diabetes se puede lograr con infusión de insulina subcutánea o intravenosa. Este enfoque
terapéutico tiene como objetivo evitar la hipoglucemia, la hiperglucemia, la depleción de
volumen o las anomalías electrolíticas durante la hospitalización. [10]
La cetoacidosis diabética (CAD) y la hiperglucemia hiperosmolar (HHS) son
complicaciones de la diabetes tipo 1 y tipo 2, respectivamente, y ambas representan
extremos de la hiperglucemia. La insulina está indicada tanto en la CAD como en el HHS
para normalizar los niveles de glucosa en sangre. [11] [12]
Hiperglucemia relacionada con el estrés: la hiperglucemia en pacientes críticos no
diabéticos, como pacientes de UCI, quirúrgicos o traumatizados, se controla con insulina.
En el estrés, hormonas como la catecolamina, el glucagón, la hormona del crecimiento, el
cortisol, así como la glucogenólisis y la gluconeogénesis, provocan hiperglucemia
relacionada con malos resultados en los pacientes hospitalizados. Por lo tanto, la insulina
se utiliza para mantener una concentración de glucosa en sangre de 140 a 180 mg/dl en
estos pacientes críticamente enfermos. [13]
Tratamiento de la hiperpotasemia: la insulina intravenosa se usa para ayudar a controlar la
hiperpotasemia en pacientes hospitalizados con enfermedad renal terminal (ESRD). [14]
[15]
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Mecanismo de acción
La insulina actúa uniéndose directamente a sus receptores en las membranas plasmáticas de las
células. Estos receptores están presentes en todas las células, pero su densidad depende del tipo
de células, siendo la densidad máxima en las células hepáticas y los adipocitos.
El receptor de insulina es una glicoproteína heterotetramérica que consta de dos subunidades, las
subunidades alfa y beta. Las subunidades alfa extracelulares tienen sitios de unión a insulina. Las
subunidades beta, que son transmembranosas, tienen actividad tirosina quinasa. [16] Cuando la
insulina se une a las subunidades alfa, activa la actividad tirosina quinasa en la subunidad beta, lo
que provoca la translocación de transportadores de glucosa desde el citoplasma a la superficie de
la célula. [17] Estos transportadores de glucosa permiten la entrada de glucosa desde la sangre a
la célula, reduciendo así los niveles de glucosa en sangre. [18]
La insulina provoca los siguientes efectos en las células [19] :
Células hepáticas: promueve la glucogénesis, inhibe la gluconeogénesis.
Adipocitos: Promueve la lipogénesis, inhibe la lipólisis.
Células musculares: Favorece la glucogénesis y la síntesis de proteínas. Inhibe el
catabolismo de las proteínas.
Células beta pancreáticas: inhibe la liberación de glucagón
Células cerebrales: implicadas en la regulación del apetito.
Dependiendo de la duración de su acción, la insulina se clasifica en acción corta, acción
intermedia y acción prolongada.
Las insulinas de acción rápida (lispro y aspart) inician su acción en 5 a 15 minutos y alcanzan su
punto máximo en 30 minutos. La duración de la acción es de 3 a 5 horas. Generalmente se
utilizan antes de las comidas y siempre se utilizan junto con insulinas de acción corta o de acción
prolongada para controlar los niveles de azúcar a lo largo del día.
La insulina de acción corta (insulina regular) inicia la acción en 30 a 40 minutos y alcanza su
punto máximo en 90 a 120 minutos. La duración de la acción es de 6 a 8 horas. Los pacientes
toman estos agentes antes de las comidas y es necesario comer dentro de los 30 minutos
posteriores a su administración para evitar la hipoglucemia.
Las insulinas de acción intermedia (NPH) inician su acción en 1 a 4 horas y alcanzan su punto
máximo en 4 a 8 horas. La dosis suele ser dos veces al día y ayuda a mantener los niveles de
azúcar en sangre durante todo el día.
Las insulinas de acción prolongada, como glargina y detemir, comienzan a actuar en 1 a 2 horas.
Proporcionan un efecto meseta durante 12 a 24 horas. La dosificación suele realizarse durante la
noche, después de las comidas. Su larga duración de acción ayuda a reducir la frecuencia de
dosificación a lo largo del día.
Administración
La administración de insulina puede ser por vía subcutánea, intravenosa e intramuscular. La vía
de administración generalmente depende de la condición y el entorno del paciente.
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La vía subcutánea es la vía de administración más extendida y la preferida por la mayoría de los
pacientes debido a su facilidad y conveniencia en la administración. Los pacientes utilizan la vía
subcutánea en forma de jeringas, plumas y bombas de insulina. Es una manera fácil y
conveniente para que los pacientes se autoadministren.
La insulina intravenosa se utiliza en el ámbito hospitalario, especialmente cuando se necesita una
monitorización inmediata y estrecha de los niveles de glucosa en sangre. [20] Se utiliza en
pacientes con cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar hiperglucémico, hiperpotasemia grave,
toxicidad por betabloqueantes y toxicidad por bloqueadores de los canales de calcio. Todos estos
casos requieren tratamiento de emergencia, por lo que se utiliza insulina intravenosa.
El uso de insulina intramuscular es poco común y utiliza insulina regular concentrada. En 2014,
la FDA aprobó una formulación de insulina inhalable. Pasa a través de los pulmones hasta el
torrente sanguíneo y proporciona un rápido inicio de acción en 12 minutos. Lo pueden tomar
pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 antes de las comidas. La bomba de insulina es un
dispositivo que funciona como un páncreas natural. Reemplaza la necesidad de insulina de
acción prolongada y administra continuamente pequeñas cantidades de insulina de acción corta al
cuerpo durante todo el día.
Efectos adversos
Los efectos adversos de la insulina se clasifican según los provocados por el propio fármaco y
los provocados por la vía de administración específica. La hipoglucemia es, con diferencia, el
efecto adverso más común de la terapia con insulina. [21] Los otros efectos adversos de la
terapia con insulina incluyen aumento de peso y, rara vez, alteraciones electrolíticas como
hipopotasemia, especialmente cuando se usa junto con otros medicamentos que causan
hipopotasemia.
La vía de administración subcutánea también tiene efectos adversos. El dolor en el lugar de la
inyección y la lipodistrofia en el lugar de la inyección son los efectos adversos más comunes de
las inyecciones subcutáneas diarias. [22] Otros efectos adversos como hiperinsulinemia
periférica y disminución del cumplimiento también se observan en la población que utiliza la vía
subcutánea para la administración de insulina.
Efecto Somogyi: algunos pacientes que toman insulina antes de acostarse se despiertan con
niveles altos de azúcar en sangre. Este efecto ocurre cuando la insulina provoca una condición de
hipoglucemia en el cuerpo, lo que activa las hormonas antihiperglucémicas como el cortisol y la
adrenalina, lo que resulta en una hiperglucemia de rebote; esto se puede corregir reduciendo la
dosis de insulina a la hora de acostarse o cambiando la hora de dosificación de insulina.
Fenómeno del amanecer: Es la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre en el cuerpo
en las primeras horas del día debido a una insuficiencia de insulina en el organismo. Para
corregir este fenómeno, es necesario aumentar la dosis de insulina a la hora de acostarse para
poder mantener bajo control los niveles de glucosa en sangre durante toda la noche y las
primeras horas de la mañana. [23]
Contraindicaciones
Aunque no existen contraindicaciones absolutas para la terapia con insulina, la dosis de insulina
debe ajustarse y controlarse en numerosos entornos.
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La dosis de insulina requiere un ajuste en pacientes con insuficiencia renal e insuficiencia
hepática, ya que el metabolismo de la insulina se produce en el hígado y se excreta en la
orina.
La dosis de insulina y los niveles de glucosa en sangre deben controlarse cuidadosamente
en pacientes con antecedentes de episodios de hipoglucemia.
La insulina no se debe administrar con otros medicamentos que también causan
hipopotasemia, como los diuréticos.
Los vómitos y la diarrea provocan un estado hipopotasémico en el cuerpo, y los médicos y
pacientes deben tener cuidado al administrar insulina, ya que también provoca
hipopotasemia.
La insulina también está contraindicada en pacientes con sensibilidad al cresol, ya que las
preparaciones de insulina contienen cresol.
Supervisión
La insulina tiene un índice terapéutico bajo y los niveles de glucosa en sangre requieren un
control regular para evitar efectos adversos como la hipoglucemia. Se debe educar al paciente
sobre los síntomas de la hipoglucemia para que pueda tomar medidas inmediatas cuando sea
necesario. El control de los niveles de glucosa generalmente se realiza mediante una prueba de
glucosa en sangre por punción digital o un dispositivo sensor de glucosa, los cuales brindan
lecturas instantáneas de los niveles de glucosa en sangre. Otras pruebas, como la hemoglobina
A1c, pueden estimar el control de la glucosa durante los últimos tres meses y permitir el ajuste
de la insulina en consecuencia.
Toxicidad
La insulina tomada en grandes dosis provocará síntomas de hipoglucemia en el paciente.
Algunos de estos síntomas incluyen dolor de cabeza, mareos, palpitaciones, sudoración, dolor
abdominal y visión borrosa. La terapia inmediata para estos pacientes es aumentar los niveles de
glucosa. En un paciente consciente, esto se puede hacer comiendo una barrita energética o
bebiendo un vaso de agua con glucosa. Si el paciente está inconsciente, es necesario
hospitalizarlo, administrarle una solución de dextrosa por vía intravenosa y controlar
continuamente los niveles de glucosa.
Mejora de los resultados del equipo de atención médica
La insulina es un medicamento ampliamente utilizado en el ámbito hospitalario para el
tratamiento de la hiperglucemia. La insulina se considera un medicamento de alerta máxima ya
que su mal uso se asocia con riesgos importantes como la hipoglucemia, y los errores médicos
son comunes cuando se usa en los hospitales. [24] [25] Deal et al. encontraron que los errores
reportados con mayor frecuencia estaban relacionados con dosis omitidas de insulina (25%),
errores de sincronización (22,7%) y documentación omitida de dosis (15,5% de los pacientes).
[26] Estos problemas revelan varios errores del sistema que merecen atención. Rousseau et al.
identificó varios problemas que causan errores en el uso hospitalario de la insulina, como la
rotación frecuente del personal, la participación de varios proveedores de atención médica,
ninguno de los cuales es específicamente responsable del manejo general de la glucemia, la falta
de percepción de la insulina como un "medicamento de alerta máxima", que evoluciona
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rápidamente manejo de la diabetes y falta de educación del personal sobre el manejo de la
insulina. [24] Para minimizar estos errores se deben tomar las siguientes medidas:
Disponibilidad de protocolos estandarizados
Educación continua de los proveedores.
Comunicación entre enfermeras en diferentes turnos.
Comunicación adecuada entre enfermeras, médicos y farmacéuticos.
Formación de profesionales en insulinoterapia de pacientes hospitalizados.
La diabetes es una enfermedad compleja y la insulina es su tratamiento más eficaz. Un enfoque
de equipo interprofesional siempre es esencial para el tratamiento de la diabetes tanto en
pacientes ambulatorios como hospitalizados. Cuando se prescribe insulina en un entorno
ambulatorio, es necesaria la educación del paciente sobre la enfermedad, el uso y los efectos
secundarios de la insulina. Una variedad de profesionales de la salud, como dietistas,
endocrinólogos, profesionales del ejercicio, oftalmólogos y podólogos, deben trabajar con el
paciente bajo la coordinación de los proveedores de atención primaria para controlar esta
enfermedad. [Nivel 5]
Preguntas de revisión
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