PROTOCOLO

TERAPUETICO SDRA
ELABORADO POR: MD. ANDY RODRÍGUEZ MENÉNDEZ – MÉDICO GENERAL EN FUNCIONES HOSPITALARIAS –
HOSPITAL GENERAL MARCO VINICIO IZA

SUCUMBIOS – LAGO AGRIO – NOVIEMBRE 2024

 TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN 1

JUSTIFICACIÓN 2
OBJETIVO GENERAL 3
OBJETIVOS ESPECIFICOS 3
ÁMBITO DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO 4
RESPONSABILIDADES 5
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 6
MARCO CONCEPTUAL 7
• DEFINICIÓN 7
• ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA 7
• FISIOPATOLOGÍA 7
• DIAGNÓSTICO 8
• ESCALONES TERAPÉUTICOS DEL MANEJO RESPIRATORIO EN EL 9
SDRA
• OXIGENOTERAPIA CONVENCIONAL A DIFERENTES 9
CONCENTRACIONES
• SOPORTE RESPIRATORIO 9
• SOPORTE RESPIRATORIO NO INVASIVO 9
• VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA 10
• CUIDADOS DEL PACIENTE EN VMI 10
• ESCALONES EN LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN SDRA 12
1R ESCALÓN: INICIO DE LA VM. 12
2O ESCALÓN: AUMENTO PEEP Y RECLUTAMIENTO (MR) PARA 12
AJUSTE INDIVIDUALIZADO
3R ESCALÓN: RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR Y VENTILACIÓN 13
EN DECÚBITO PRONO (DP)
• RESPUESTA CLÍNICA FAVORABLE DEL PACIENTE A LA VMI 17
• OXIGENACIÓN CON MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO) 17
• DESTETE VENTILATORIO 17
CRITERIOS DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO 19
BIBLIOGRAFÍA 20
ANEXOS 22
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INTRODUCCIÓN
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una afección crítica caracterizada por
una inflamación difusa y daño a los pulmones, que resulta en una grave alteración del
intercambio gaseoso y una insuficiencia respiratoria. Su manejo terapéutico es complejo y
requiere un enfoque multidisciplinario para abordar las múltiples facetas de la enfermedad.
La introducción al manejo terapéutico del SDRA debe comenzar con una comprensión clara
de su patofisiología. Este síndrome se desencadena por una variedad de causas, incluyendo
infecciones graves, trauma, aspiración de contenido gástrico y sepsis, entre otras. La
respuesta inflamatoria que sigue provoca una acumulación de líquido en los alvéolos
pulmonares, disminuyendo la capacidad de oxigenación y ventilación de los pulmones.
El tratamiento del SDRA se centra en abordar la causa subyacente, optimizar la ventilación y
la oxigenación, y prevenir o tratar las complicaciones. La estrategia de ventilación mecánica
suele ser fundamental, con técnicas como la ventilación con presión positiva, la ventilación
con volumen reducido y la posición prona, que se utilizan para mejorar la distribución del aire
y reducir el daño pulmonar. Además, el manejo del SDRA puede incluir el uso de estrategias
de fluidoterapia y soporte hemodinámico para mantener la estabilidad cardiovascular.
La implementación de tratamientos adyuvantes, como los corticoides y los agentes
neuromusculares, también puede ser parte del enfoque terapéutico, basado en la evidencia
disponible para cada caso particular. La monitorización continua y el ajuste dinámico del
tratamiento son cruciales para responder a las necesidades cambiantes del paciente y
optimizar los resultados clínicos.
En conclusión, el manejo terapéutico del SDRA requiere una evaluación exhaustiva y un
enfoque integral para mejorar la función respiratoria y minimizar el riesgo de complicaciones.
La colaboración entre equipos médicos y la aplicación de estrategias basadas en la evidencia
son esenciales para proporcionar una atención efectiva y personalizada a los pacientes
afectados por esta grave condición.

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JUSTIFICACIÓN

La revisión del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es esencial para mejorar el
entendimiento y manejo de esta grave condición respiratoria. La justificación para realizar
revisiones periódicas del SDRA se basa en varios factores clave:
1. Avances en el Conocimiento Médico:
La medicina está en constante evolución, y la investigación en SDRA continúa produciendo
nuevos hallazgos sobre su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. La revisión regular
permite integrar los últimos avances en la comprensión del síndrome y adaptar las prácticas
clínicas a las mejores evidencias disponibles.
2. Mejora Continua de Protocolos Clínicos:
Los protocolos y guías de manejo para el SDRA se actualizan periódicamente en respuesta
a nuevas investigaciones y datos clínicos. Una revisión sistemática del SDRA asegura que
los profesionales de la salud estén al tanto de las mejores prácticas y guías más recientes, lo
que permite una atención más eficaz y basada en la evidencia.
3. Adaptación a Cambios en la Epidemiología:
La prevalencia y las características del SDRA pueden variar con el tiempo debido a cambios
en la epidemiología de las enfermedades subyacentes, como sepsis, traumatismos y
neumonías. Las revisiones permiten ajustar las estrategias de manejo para reflejar las
tendencias actuales y los perfiles cambiantes de los pacientes con SDRA.
4. Optimización del Cuidado del Paciente:
La revisión del SDRA facilita la evaluación de la eficacia de los enfoques terapéuticos y la
identificación de áreas para la mejora del cuidado del paciente. Permite a los equipos médicos
reflexionar sobre casos pasados, aprender de experiencias anteriores y mejorar la toma de
decisiones clínicas, lo que contribuye a mejores resultados y a la reducción de la mortalidad
y morbilidad asociadas.
5. Educación y Capacitación:
Las revisiones del SDRA proporcionan una oportunidad para la educación continua de los
profesionales de la salud. Al revisar los últimos avances y cambios en las recomendaciones,
se puede asegurar que el personal médico esté actualizado y capacitado en las técnicas y
tratamientos más recientes, promoviendo una atención más precisa y eficaz.
6. Implementación de Estrategias de Prevención:
La revisión permite identificar y difundir estrategias efectivas para la prevención del SDRA y
sus complicaciones. La comprensión de factores de riesgo y la implementación de medidas
preventivas basadas en evidencia pueden reducir la incidencia del SDRA y mejorar la calidad
del cuidado en entornos de atención crítica.
7. Respuesta a Cambios en la Práctica Clínica:
La práctica clínica puede verse influenciada por cambios en los recursos disponibles, como
la tecnología de ventilación mecánica, y la infraestructura de atención intensiva. La revisión
del SDRA ayuda a ajustar las prácticas clínicas en función de los cambios en los recursos y
capacidades del sistema de salud.

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OBJETIVO GENERAL

El objetivo general para el estudio del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es:
"Investigar y comprender de manera integral los mecanismos patofisiológicos,
diagnósticos, y terapéuticos del SDRA, con el fin de optimizar su manejo clínico,
mejorar los resultados en los pacientes afectados y reducir la mortalidad y morbilidad
asociadas con esta grave condición respiratoria."

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Comprender la Fisiopatología del SDRA (Comprender los mecanismos moleculares y

celulares que subyacen al desarrollo y progresión del SDRA).
2. Optimizar los Criterios Diagnósticos.
3. Evaluar y Mejorar Estrategias de Ventilación Mecánica (Determinar la eficacia de diferentes
estrategias de ventilación mecánica en la mejora de la oxigenación y la reducción del daño
pulmonar).
4. Desarrollar e Implementar Terapias Farmacológicas Efectivas
5. Analizar el Impacto de la Posición Prona en la Evolución del Paciente
6. Identificar y Gestionar Complicaciones Asociadas al SDRA
7. Fomentar la Educación y Capacitación Profesional
8. Promover la Investigación de Estrategias de Prevención
9. Implementar y Evaluar Protocolos de Manejo Basados en Evidencia

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ÁMBITO DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO

El ámbito de un protocolo de SDRA se refiere a los entornos en los que se aplica y a los
aspectos específicos que abarca:
1. Entornos de aplicación:
o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI): Es el entorno principal donde se
implementan los protocolos de SDRA, ya que los pacientes con SDRA
requieren monitoreo y soporte intensivo.
o Servicios de emergencia y urgencias: En algunos casos, los protocolos
iniciales pueden comenzar en estos servicios antes de que el paciente sea
trasladado a la UCI.
o Transporte médico especializado: Durante el traslado de pacientes críticos,
se pueden aplicar ciertos aspectos del protocolo.
2. Componentes del protocolo de SDRA:
o Diagnóstico temprano: Uso de criterios como los de Berlín para clasificar la
gravedad del SDRA (leve, moderado, severo) basados en la relación
PaO2/FiO2.
o Estrategias de ventilación mecánica: Utilización de la ventilación protectora
pulmonar (volúmenes corrientes bajos, generalmente 4-8 ml/kg de peso
corporal ideal).
o Posicionamiento del paciente: Uso de la posición en decúbito prono para
mejorar la oxigenación.
o Uso de PEEP (presión positiva al final de la espiración): Ajustes adecuados
para prevenir el colapso alveolar y mejorar el intercambio de gases.
o Manejo de líquidos: Estrategias restrictivas para evitar la sobrecarga de
volumen y reducir el edema pulmonar.
o Intervenciones farmacológicas: Uso de sedantes, bloqueadores
neuromusculares, o fármacos específicos según la condición del paciente.
o Soporte extracorpóreo: Uso de oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO) en casos severos y refractarios.
Aplicación del protocolo de SDRA
El protocolo se aplica de manera estructurada para garantizar que todos los pacientes reciban
un tratamiento basado en evidencia y personalizado según la severidad y respuesta al
tratamiento. La implementación se lleva a cabo por equipos multidisciplinarios, que incluyen
médicos intensivistas, médicos residentes, enfermeras especializadas, terapeutas
respiratorios y otros profesionales de la salud.
La aplicación del protocolo no solo mejoran las tasas de supervivencia, sino que también
reducen las complicaciones asociadas al manejo inadecuado del SDRA. Además, garantizan
un enfoque estandarizado que permite la evaluación y adaptación constante según nuevas
evidencias y avances en la medicina crítica.

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RESPONSABILIDADES
1. Médico Intensivista
Evaluación Inicial: Realiza la evaluación clínica y determina el diagnóstico de SDRA.
Plan de Tratamiento: Formula y supervisa el plan terapéutico, incluyendo ventilación
protectora y tratamiento farmacológico.
Monitorización: Supervisa la evolución del paciente y ajusta la terapia según la respuesta
clínica.
2. Médicos Residentes
Evaluación y Diagnóstico: Asisten en la evaluación inicial del paciente y ayudan a realizar
diagnósticos.
Manejo Diario: Participan en el seguimiento diario del paciente, monitoreando signos vitales
y parámetros respiratorios.
Implementación de Tratamientos: Ejecutan órdenes médicas bajo la supervisión del médico
intensivista, administrando medicamentos y realizando procedimientos menores.
Educación y Formación: Se capacitan en la atención a pacientes críticos y en la interpretación
de resultados de pruebas diagnósticas.
Comunicación: Actúan como intermediarios entre el equipo médico y la familia del paciente,
explicando el estado y el plan de tratamiento.
3. Enfermero de UCI
Cuidados Directos: Proporciona cuidados básicos, administración de medicamentos y
cambios de posición.
Monitorización de Signos Vitales: Controla frecuentemente parámetros vitales y reporta
cambios al equipo médico.
4. Terapeuta Respiratorio
Configuración de Ventilación Mecánica: Ajusta los parámetros de ventilación según la
evolución del paciente.
Manejo de Complicaciones: Identifica y trata problemas respiratorios asociados.
5. Nutricionista
Evaluación Nutricional: Evalúa y determina las necesidades nutricionales del paciente.
Plan de Nutrición: Diseña un plan adecuado de nutrición enteral o parenteral.
6. Fisioterapeuta
Movilización: Implementa programas de movilización temprana para mejorar la función
pulmonar.
Fisioterapia Respiratoria: Realiza técnicas para optimizar la ventilación.
7. Psicólogo o Trabajador Social
Apoyo Psicológico: Proporciona apoyo emocional al paciente y a la familia.
Intervención Social: Ayuda a gestionar recursos externos necesarios.
8. Farmacéutico
Revisión de Medicamentos: Evalúa las interacciones y la eficacia de los tratamientos
farmacológicos.
Educación del Personal: Capacita al equipo sobre el uso de medicamentos.

Este enfoque multidisciplinario, que incluye a los médicos residentes, asegura que todos los
aspectos del manejo del paciente con SDRA se aborden de manera integral, lo que mejora
los resultados clínicos y la formación del personal médico.

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CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Los criterios de inclusión y exclusión en un protocolo de manejo del síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA) son esenciales para identificar adecuadamente a los pacientes
que se beneficiarán de las intervenciones específicas y para evitar complicaciones en
aquellos que no cumplan con los requisitos. A continuación se detallan estos criterios:
Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión están diseñados para identificar a los pacientes que cumplen con
las características diagnósticas del SDRA. Estos criterios generalmente incluyen:
1. Diagnóstico según los criterios de Berlín:
o Inicio agudo de los síntomas, típicamente dentro de la semana posterior a un
evento clínico (p. ej., sepsis, neumonía, traumatismo).
o Opacidades bilaterales en imagen (radiografía o tomografía computarizada de
tórax) que no se explican por derrame pleural, atelectasias o nódulos
pulmonares.
o Edema pulmonar no atribuible a insuficiencia cardiaca o sobrecarga de
líquidos, confirmado mediante evaluación clínica o ecocardiográfica.
o Relación PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg con un PEEP (presión positiva al final de la
espiración) ≥ 5 cmH2O.
2. Gravedad del SDRA:
o Leve: PaO2/FiO2 entre 200-300 mmHg.
o Moderado: PaO2/FiO2 entre 100-200 mmHg.
o Severo: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg.
3. Edad y estado funcional: puede incluir pacientes dentro de un rango de edad
específico o considerar el estado funcional antes de la enfermedad.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Los criterios de exclusión buscan evitar la aplicación del protocolo en pacientes con
condiciones que podrían contraindicar el tratamiento estándar del SDRA o donde el manejo
debe modificarse. Estos pueden incluir:
1. Insuficiencia cardíaca severa: Si el edema pulmonar es atribuible principalmente a
insuficiencia cardíaca congestiva y no a daño pulmonar directo, el protocolo de SDRA
no es aplicable.
2. Enfermedades pulmonares crónicas avanzadas: Pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) grave, fibrosis pulmonar, o bronquiectasias severas
pueden tener criterios y necesidades de ventilación distintos.
3. Contraindicaciones para ventilación mecánica protectora:
o Condiciones que impiden la posición en prono (por ejemplo, pacientes con
trauma espinal inestable).
o Imposibilidad de tolerar la sedación prolongada necesaria para la ventilación
asistida en prono.
4. Falla multiorgánica severa no recuperable: Pacientes con daño irreversible en otros
órganos que afecten las posibilidades de recuperación.
5. Decisiones de cuidados paliativos: Si el paciente o su familia han optado por limitar
medidas terapéuticas invasivas o el uso de ventilación mecánica.

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MARCO CONCEPTUAL
1. DEFINICIÓN
El SDRA se define por la aparición de insuficiencia respiratoria aguda, infiltrados bilaterales y
ausencia de disfunción cardíaca como causa fundamental del cuadro de insuficiencia
respiratoria. Los criterios de Berlín definen esta entidad (Tabla 1):

TEMPORALIDAD Aparición del cuadro clínico o de nuevos síntomas respiratorios, menor a 1

semana.
RDIOGRAFIA Opacidades bilaterales no totalmente explicadas por derrames, colapso lobar
o pulmonar, o nódulos.
ORIGEN DE EDEMA Insuficiencia respiratoria que no es totalmente explicada por una insuficiencia
cardiaca o sobrecarga de fluidos. Necesita evaluación objetiva (p.e.
ecocardiograma) para excluir edema hidrostático si no existe ningún factor de
riesgo presente.
OXIGENACIÓN Leve: 200mmHg<PaO2/FiO2£300mmHg, con PEEP/CPAP ³5cmH2O
Moderado: 100mmHg< PaO2/FiO2£200mmHg, con PEEP/CPAP ³5cmH2O
Severo: PaO2/FiO2£100mmHg, con PEEP/CPAP ³5cmH2O

Tabla 1: Criterios de Berlín – Elaborado por: Andy F. Rodríguez Menéndez

2. ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA
Existen causas que actúan directamente mediante daño pulmonar y otras que actúan
indirectamente a través de la vía hematógena (Tabla 2). Las causas más comunes son la
neumonía y la sepsis.
DIRECTAS INDIRECTAS
Aspiración de contenido gástrico Sepsis
Neumonía Traumatismos
Inhalación de sustancias tóxicas como humo Transfusiones masivas
Contusión o embolias pulmonares Pancreatitis
Toxicidad por oxígeno Sobredosis de fármacos o drogas
Cuadros próximos a la asfixia Quemaduras
Radiación Shock
Lesión por reperfusión tras un trasplante pulmonar Coagulación intravascular diseminada

Tabla 2. Causas Directas e indirectas de SDRA - Elaborado por: Andy F. Rodríguez

Menéndez
3. FISIOPATOLOGÍA
El SDRA se caracteriza por tres fases secuenciales: la exudativa, la proliferativa y la
fibroproliferativa, las cuales se traslapan. Secundario al estímulo productor del síndrome se
produce una destrucción de la barrera epitelio-intersticial-endotelial, el plasma, las proteínas
plasmáticas y el contenido celular invaden el intersticio y el espacio alveolar. Los macrófagos
alveolares secretan citoquinas proinflamatorias, las cuales reclutan neutrófilos, monocitos,
células epiteliales y linfocitos T.

El exudado inflamatorio interactúa con el factor surfactante y se produce una alteración en la

tensión superficial de los alvéolos y el colapso de los mismos. Existe una disminución en los
canales iónicos de las células epiteliales que afecta las fuerzas osmóticas responsables de
que el líquido vuelva al intersticio y a la circulación. Debido a estos cambios el pulmón
disminuye su distensibilidad, y se presenta desbalance en la ventilación-perfusión tipo
cortocircuito. La fracción de sangre no ventilada puede llegar a ser de un 50%. Se puede
asociar hipocapnia por el estímulo de los receptores J por el líquido alveolar.

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A nivel vascular se produce una vasoconstricción en las zonas no ventiladas, microtrombosis

y un aumento en la presión de la arteria pulmonar y de la poscarga del ventrículo derecho.
Ocasionando una dilatación del mismo, desplazamiento del septum interventricular y
reducción de la función ventricular izquierda.
Durante la fase proliferativa se recuperan los neumocitos tipo I y II, se promueve el flujo de
líquido hacia el intersticio, los restos celulares son degradados por las células inflamatorias,
el tono vascular regresa a la normalidad y disminuye la hipertensión pulmonar. Además, el
cortocircuito pulmonar disminuye, mejora la oxigenación y se recupera la distensibilidad
pulmonar.
La fase fibroproliferativa aparece en algunas ocasiones, y consiste en la producción excesiva
de colágeno durante la reparación del daño, produce una limitación pulmonar e impide el
retorno a la fisiología normal. Esta fase se ha relacionado a la ventilación mecánica
prolongada.

4. DIAGNÓSTICO
Los pacientes con SDRA se caracterizan por presentar disnea, cianosis, crépitos bilaterales,
dificultad respiratoria identificada por taquipnea, taquicardia, diaforesis y uso de músculos
accesorios de la respiración; por ende, se debe sospechar en todo paciente que presente un
síndrome de insuficiencia respiratoria.
Según los criterios diagnósticos de Berlín, entre los laboratorios iniciales necesarios se
encuentran los gases arteriales y la radiografía de tórax.
Si se cumple con la definición, es fundamental reconocer la causa del SDRA para poder
orientar el manejo del mismo. A pesar de que las infecciones pulmonares son la causa
principal, no se pueden dejar de lado los demás factores precipitantes del mismo, los cuales
se pueden identificar según la historia clínica y el examen físico.
En caso de no detectar una etiología específica, se debe recordar que la causa más frecuente
es la neumonía y se debe intentar identificar el patógeno responsable de la infección.
Tanto las bacterias como los virus pueden causar el síndrome, siendo las bacterias las más
comunes. Entre las bacterias responsables se han identificado las mismas causantes de la
neumonía adquirida en la comunidad. En cuanto a los virus, principalmente se asocian a virus
respiratorios, para detectarlos se debe realizar la reacción en cadena de la polimerasa en el
lavado bronquioalveolar.
En pacientes con inmunoparálisis secundaria a sepsis se puede detectar el virus del Herpes
Simple y el Citomegalovirus. Entre los agentes fúngicos, asociados a pacientes
inmunosupresos se describe Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii y Aspergillus
fumigatus.

Se deben realizar hemocultivos, antígenos urinarios en caso de sospechar Legionella

pneumophilia, serologías y un LBAV. En caso de no encontrar una causa infecciosa se debe
valorar causas medicamentosas.
Otros métodos diagnósticos son la TAC, la biopsia pulmonar y el ultrasonido. El uso de la
TAC permite identificar lesiones típicas del SDRA como las regiones consolidadas, áreas de
vidrio esmerilado y zonas bien ventiladas.
La biopsia pulmonar es útil para diagnosticar de forma temprana una etiología potencialmente
curable cuando los resultados del lavado bronco alveolar, los hemocultivos y la TAC no son

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concluyentes. Además, permite identificar al final de la primera semana la fase

fibroproliferativa.
El uso del ultrasonido permite el diagnóstico diferencial con el edema pulmonar cardiogénico,
siendo ambas patologías no excluyentes. Sin embargo, en un paciente que se evalúa de
novo, es uno de los principales diagnósticos diferenciales.

5. ESCALONES TERAPÉUTICOS DEL MANEJO RESPIRATORIO EN EL

SDRA
a. Oxigenoterapia convencional a diferentes concentraciones.
Es el primer escalón terapéutico ante cualquier paciente que presente una situación de
hipoxemia (SpO2) < 90% respirando aire ambiente. El objetivo debe ser ajustar la FiO2 (hasta
0.4) para mantener un nivel de oxigenación adecuado, considerado este como una SpO2 >
91%.
La administración de oxígeno se considera un procedimiento generador de aerosoles de
riesgo bajo y por lo tanto adecuado para pacientes COVID-19 positivos.
b. Soporte respiratorio
Los criterios para iniciar el soporte respiratorio (no invasivo o invasivo) en la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA) son los siguientes:
● Criterios clínicos:
1) Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria
o movimiento abdominal paradójico.
2) Taquipnea mayor de 30 rpm.
● Criterios gasométricos:
1) PaO2/FiO2 <200 (o la necesidad de administrar una FiO2 superior a 0.4 para conseguir
una SpO2 de al menos 92%).
2) Fallo ventilatorio agudo (pH < 7,35 con PaCO2 > 45 mm Hg).
c. Soporte respiratorio no invasivo (alto flujo o ventilación no invasiva).
El uso de soporte no invasivo debe llevarse a cabo con cautela en la IRA hipoxémica de novo.
Es de sobra conocido en la literatura la incidencia de fracaso del soporte respiratorio no
invasivo en pacientes con IRA. En pacientes con SDRA moderado-severo de cualquier causa,
las tasas de fracaso también son muy elevadas superando el 40%. El uso de ventilación no
invasiva se ha asociado a peor pronóstico en estudios observacionales que tenían como foco
el SDRA, probablemente, debido al retraso del soporte ventilatorio invasivo.
Sin embargo, a pesar de lo mencionado previamente, el uso de terapia de soporte respiratoria
no invasiva es muy frecuente en la IRA; en especial la terapia de alto flujo. La adecuada
selección de candidatos y la detección precoz de aquellos que no respondan a la terapia son
claves para su éxito. Nos parece prudente valorar el inicio de soporte no invasivo en aquellos
pacientes que cumplan los siguientes criterios:
1) PaO2/FiO2 > 100.
2) Ausencia de fallo multiorgánico (APACHE <20).
Es necesario un equipo multidisciplinario experto con monitorización estrecha, por lo que se
recomienda realizarlo en una unidad de críticos o semicríticos. Es importante no demorar la
intubación en caso de fracaso de la técnica. Ésta se realizará en la siguiente hora si no existen
criterios de mejoría. En este sentido, a parte de los criterios tradicionales de intubación, se
podría considerar la intubación en aquellos pacientes tratados con alto flujo que presenten un

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índice de ROX ((SpO2/FiO2) / Frecuencia respiratoria) <3, <3,5 y <4 a las 2, 6 y 12h del inicio
del tratamiento.
En general, se recomienda iniciar el tratamiento con alto flujo antes que con VMNI.
Recomendamos seguir las siguientes consideraciones:
1) Titular la FiO2 para conseguir una SpO2 objetivo entorno al 92%.
2) En caso de usar alto flujo deben ajustarse flujos superiores a 50 litros por minuto.
3) En caso de usar VMNI; utilizar PEEP altas (8-12 cmH2) y presiones de soporte
bajas (con el objetivo de obtener un VTe < 9 ml/kg de peso ideal).
La persistencia de taquipnea marcada (frecuencia respiratoria > 30 rpm), ausencia de mejoría
gasométrica, sensación disneica persistente y volúmenes corrientes elevados (monitorizados
por VNI) son marcadores importantes para decidir sobre la necesidad de intubación.
d. Ventilación mecánica invasiva
Requerimiento de VMI
Se establecen los siguientes criterios de requerimiento de VMI en pacientes con SDRA en
terapia intensiva:
● Hipoxemia moderada a severa (PaO2/FiO2 o SpO2/FiO2 estimada entre 100 y 150
mmHg) con dificultad respiratoria (evidenciada por uso de musculatura respiratoria
accesoria), frecuencia respiratoria > 35 rpm, alteración de la consciencia (puntaje en
escala de coma de Glasgow < 9) y choque circulatorio.
● Valores más altos de PaO2/FiO2 (> 150 mmHg) en presencia de choque o dificultad
respiratoria.
● Ausencia de respuesta a terapias de soporte ventilatorio no invasivas definida como:
empeoramiento de signos de dificultad respiratoria con cánula nasal de alto flujo
(CNAF) a las 2 y 6 horas de iniciada la terapia; empeoramiento de la condición clínica
del paciente, mientras está en método no invasivo de soporte respiratorio al menos 2
horas después de haberse iniciado, y no haber alcanzado las metas con la VM no
invasiva (VMNI) a las 4 o 6 horas o más, según el criterio clínico y las metas
establecidas por el equipo tratante.
● Presencia de choque con requerimiento cada vez mayor de uso de vasopresores y
signos de hipoperfusión.
● Alteración del estado de conciencia, determinado por un puntaje en la escala de coma
de Glasgow < 9, o puntajes más altos en presencia de las situaciones antes descritas.
Cuidados del paciente en VMI
De acuerdo con lo encontrado en la literatura, se deben tener en cuenta los siguientes
aspectos en el cuidado de los pacientes con VMI:
• Garantizar que haya VM protectora, es decir, buscar la protección pulmonar (descrito
más adelante), prestando especial atención a las presiones pulmonares registradas
en el ventilador.
• Nutrición: iniciar nutrición enteral en pacientes que no estén en choque, estén en
VMI y no tengan contraindicaciones para esta técnica de soporte nutricional dentro de
las primeras 24 horas luego de la valoración por el profesional en nutrición, y aumentar
gradualmente el aporte proteico calórico hasta cumplir los requerimientos
nutricionales del paciente. Se recomienda usar de sonda nasogástrica para la
administración de medicamentos y la implementación de la nutrición enteral.
• Líquidos endovenosos: se debe buscar un balance neutro luego de la reanimación
inicial con fluidos intravenosos. Para lograr una mejor titulación de la administración
de líquidos intravenosos, y, en casos de choque, para identificar su etiología, se

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recomienda usar métodos de evaluación de respuesta y tolerancia a fluidos, así como

realizar la medición del gasto cardiaco y otras variables hemodinámicas, según lo
determine el equipo tratante. Como posibles métodos de medición del riesgo cardíaco
se encuentran la ecografía en el punto de atención (en este caso a pie de cama) o
POCUS (point-of-care ultrasound), cateterismo de la arteria pulmonar (también
conocido como cateterismo cardíaco derecho de Swan Ganz) y los sistemas de
medición directa de gasto cardíaco.
• Uso de corticoides: se sugiere usar corticoides dentro de los 14 días posteriores al
inicio de los signos y síntomas de SDRA moderado a severo, preferiblemente
dexametasona a dosis de 20 mg/día los primeros 5 días y de 10 mg/día los siguientes
5 días, o metilprednisolona a 1 mg/kg/día, con reducción gradual de la dosis, por 14
días. En pacientes con COVID-19, se debe administrar dexametasona a dosis de 6
mg/día o un corticoide equivalente, en caso de no disponibilidad, por 10 días. Se debe
recordar que existen situaciones en las que el uso de corticoides no es beneficioso en
casos de SDRA, a saber: infección por virus de la influenza, contusión pulmonar y
SDRA leve.
• Gastroprofilaxis: se debe iniciar gastroprotección con inhibidores de bomba de
protones en pacientes con SDRA ingresados en UCI y con alguna de las siguientes
condiciones: choque, ventilación mecánica invasiva (VMI) estimada > 48 horas sin
inicio de nutrición enteral, coagulopatía (conteo de plaquetas < 50 000, INR > 1.5),
requerimiento de anticoagulantes y antecedente de enfermedad hepática. También,
se recomienda considerar el uso de inhibidores de bomba de protones, si el paciente
tiene al menos dos de los siguientes factores: uso de corticoides, requerimiento de
VMI con nutrición enteral, sepsis o daño renal agudo.
• Tromboprofilaxis: se debe iniciar tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso
molecular en todo paciente diagnosticado con SDRA, a menos que la tasa de filtración
glomerular sea menor a 30 mL/m/m2, en cuyo caso es preferible usar heparina no
fraccionada con 5000 UI cada 12 horas. Se deberá usar tromboprofilaxis
farmacológica, a menos que haya una contraindicación como sangrado activo, conteo
de plaquetas < 50 x 109 /L, coagulopatía (Relación Normalizada Internacional (INR) >
2) o enfermedades que el médico tratante considere como contraindicaciones.
• Balance hídrico: cuantificación de líquidos administrados y eliminados.
• Monitorización continua de signos vitales: monitorización electrocardiográfica
continua con 1 derivación, frecuencia respiratoria, pulsioximetría, temperatura
corporal. Se recomienda usar una línea arterial para la monitorización invasiva de la
presión arterial.
• Cuidados relacionados con los dispositivos de asistencia vital o monitorización del
paciente.
• Prevención de la neumonía asociada a la VM (NAVM): se deben seguir protocolos
médicos de Prevención de NAVM.
• Prevención de infección urinaria asociada a uso de catéter.
• Cuidado de la piel: se recomienda hidratar y cuidar la piel en todos los pacientes con
SDRA en VMI, tanto por parte del equipo de enfermería como por sus familiares, de
acuerdo con el entrenamiento que se les dé. El cuidado de la piel se deberá realizar
de acuerdo a protocolos de prevención de lesiones por presión.
• Rehabilitación integral: se deberá realizar rehabilitación en todo paciente con SDRA
y en VMI. Dicha rehabilitación integral deberá involucrar los servicios de fisioterapia,

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fonoaudiología y terapia ocupacional; además, de considerarse necesario, también

deberá intervenir el Servicio de Psicología. Se debe iniciar estimulación sensitiva y
motoramente temprana del paciente (al ingreso a UCI) con el fin de mantener o
restablecer sus capacidades funcionales y, de esta forma, reducir el riesgo de
desacondicionamiento físico asociado a su estancia en UCI.
• Gasometría arterial: realizar toma de gasometría arterial diariamente o con mayor
frecuencia, según la indicación del equipo tratante, para evaluar el estado de
oxigenación, de ventilación y ácido base del paciente. Se recomienda incluir la
medición de ácido láctico.
• Exámenes de laboratorio: durante la fase aguda de la enfermedad se debe realizar
control diario de la condición clínica del paciente con las siguientes pruebas: BUN,
prueba de creatinina en suero, orina u otros, hemograma completo e ionograma. Una
vez se evidencie una mejoría de la condición del paciente, solo se deben realizar
aquellos exámenes que el equipo tratante considere pertinentes.
• Cuidados en el paciente en posición decúbito prono: estos cuidados incluyen la
rotación de estructuras (hombros, caderas y extremidades), y garantizar que el
paciente esté en la posición de nadador cada 2 horas.
• Las metas secundarias de la terapia basada en posicionar al paciente en prono y
supino incluyen:
º Evitar el desarrollo de úlceras por presión
º Evitar lesiones oculares
º Evitar lesiones de plexo braquial
6. ESCALONES EN LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN SDRA
1r escalón: Inicio de la VM.
Recomendamos iniciar la ventilación en modo Asistido-Controlado por volumen (A/CVCV)
para poder analizar la mecánica pulmonar (Ppic/Pplat/Driving pressure) con una estrategia
de ventilación protectora, que se resume en:
- Volumen corriente de 6 mL/kg de peso IDEAL inicialmente. En caso de aumento de
Pplat o Driving pressure por encima de 28-30 cm H2O y 15 cm H2O, respectivamente,
reduciremos el volumen corriente a 4-5 mL/kg peso ideal y aumentaremos, en
consecuencia, la frecuencia respiratoria para compensar el volumen minuto.
- Frecuencia respiratoria necesaria para mantener pH> 7.15-7.20. Recomendamos
monitorizar el end-tidal de CO2.
- FiO2 necesaria para mantener SpO2 88-92% y/o PaO2 55 - 85 mmHg, iniciar
ventilación con FiO2 1 e ir reduciendo según parámetros.
- Relación I:E 1:2
- PEEP >5cmH20 (más adelante cálculo PEEP optima) en pacientes con COVID19+
se ha visto que en general se benefician de PEEP elevadas, iniciar alrededor de 8-12
e ir titulando.
- Mantener Pplateau < 28-30 cmH2O y Driving pressure (PPlat-PEEP) <15
En esta fase inicial de la VM nuestro objetivo debe ser asegurar una ventilación protectora,
limitando los volúmenes corrientes y las presiones de distensión pulmonar así como reducir
los esfuerzos inspiratorios, que en esta fase pueden ser deletéreos para el pulmón.
2o escalón: Aumento PEEP y reclutamiento (MR) para ajuste individualizado
El ajuste al alza de la PEEP puede mejorar la oxigenación en determinados pacientes por un
efecto sobre el shunt intrapulmonar. Sin embargo, una PEEP demasiado elevada puede ser
contraproducente por sus efectos a nivel pulmonar y cardiovascular. Buscaremos aquella

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PEEP que nos ofrezca la mejor situación ventilatoria. Por ello, en pacientes con hipoxemia
importante, valoraremos la respuesta al reclutamiento y selección de PEEP óptima. Los
pacientes con lesiones consolidativas son los que con menor medida se beneficiarán de la
MR. Previo a la MR aseguraremos:
- Estabilidad Hemodinámica BIS 40-50 y RASS -4, -5
- Adecuada relajación neuromuscular. Se recomienda la administración de un bolo de
relajante previo a la maniobra.
RESUMEN MANIOBRA RECLUTAMIENTO:
La MR la dividiremos en dos partes; la primera, la apertura del pulmón y la segunda, el cálculo
de la PEEP óptima.
Primera parte maniobra:
1. Ventilación en Presión Control (PCV) con Pi de 15 cmH2O
2. FR 15x’
3. I:E 1:2
4. PEEP inicial igual que previa
5. Incremento progresivo del nivel de PEEP de 5 en 5 cmH2O cada 30 segundos hasta
alcanzar un nivel de PEEP de 25-30 cmH2O (según tolerancia hemodinámica). En el
último paso se mantendrá 2 minutos. Con esto se alcanzará una presión de apertura
de 40-45 cmH2O.
Cálculo de PEEP:
1.- Se ajustarán los parámetros ventilatorios que el paciente tenía antes de comenzar la
maniobra de reclutamiento excepto por el nivel de PEEP que se ajustará en 18 cmH2O.
2.- Descenso progresivo del nivel de PEEP de 2 en 2 cmH2O mientras se produzca una
mejora la distensibilidad (compliance) del sistema respiratorio (Crs), esta se define como el
cociente entre el volumen tidal suministrado por el ventilador, y la diferencia entre la presión
meseta (PS=P2) y la presión al final de la espiración o basal.
3.- El nivel de PEEP óptimo es el de mejor Crs + 2 cmH2O
Es importante no asumir ninguna PEEP mínima necesaria ya que la experiencia y evidencia
es que las necesidades de PEEP varían mucho de caso a caso y también en función de la
etiología. Este hecho no se ha tenido en cuenta en un ensayo clínico relevante sobre el tema,
como fue el ART trial. Sin embargo, parece que la experiencia acumulada en casos de
COVID-19 sugiere una buena respuesta a la PEEP.
Al final de esta MR, procederemos a realizar una segunda MR, limitada en el tiempo y en la
presión, con el objetivo de reabrir el pulmón que hubiera podido colapsar durante el cálculo
de la PEEP óptima.
1.- Cambio a PCV con presión control de 15 cmH2O
2.- FR 15x’
3.- I:E 1:2
4.- PEEP 20 cmH2O durante 30 segundos
5.- FiO2 1
6.- Ajustar nuevamente los parámetros previos al inicio de la MR, excepto la nueva
PEEP óptima calculada y reajuste de FiO2
3r escalón: Relajación neuromuscular y Ventilación en Decúbito Prono (DP)
1.- Bloqueo neuromuscular
Respecto al bloqueo neuromuscular, la evidencia reciente no recomienda su uso,
sistemáticamente, en todos los pacientes con SDRA moderado-severo. Se debe valorar en
aquellos pacientes con esfuerzos inspiratorios frecuentes e intensos, en la fase aguda del

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SDRA. Los estudios realizados se han llevado con cisatracurio, sin embargo, no parece que
haya diferencias con el rocuronio. Sin embargo, en caso de fracaso renal, el primero tiene
una actividad y vida media más predecible ya que no se acumula. En nuestro medio el
Bromuro de Rocuronio se dosifica de la siguiente manera: bolo inicial 0,15 mg de bromuro
de rocuronio por kg de peso corporal, seguida de dosis de mantenimiento 0,3-0,6 mg/kg/h
durante 3 días, luego se cambia a dosis horaria cada 8 horas hasta 5 días, luego se suspende.
2.- Ventilación en DECÚBITO PRONO (DP)
El DP junto con la VM protectora ha demostrado su eficacia en cuanto a la reducción de la
mortalidad en pacientes con SDRA severo, especialmente en la corta experiencia mundial en
pacientes con ARDS secundario COVID-19 se ha observado que presentan una muy buena
respuesta a este tipo de terapia con necesidad de tandas sucesivas, idealmente en sesiones
de 16 horas. Para minimizar las complicaciones asociadas a la maniobra, los cuidados de
enfermería en la preparación del paciente y del entorno son de vital importancia.
Protocolo para el Uso de la Posición Prona en el Manejo del Síndrome de Dificultad
Respiratoria Aguda (SDRA)
La posición prona es una estrategia terapéutica utilizada en el manejo del SDRA para mejorar
la oxigenación y la ventilación en pacientes con hipoxemia severa que no responden
adecuadamente a la ventilación en posición supina. A continuación se presenta un protocolo
detallado para la implementación de la posición prona en pacientes con SDRA:
1. Evaluación y Criterios de Inclusión
1.1 Evaluación Inicial:

• Confirmar el diagnóstico de SDRA basado en criterios clínicos y radiológicos.

• Evaluar la gravedad del SDRA utilizando los criterios de Berlin, que clasifican el
síndrome en leve, moderado y grave.
1.2 Indicaciones para la Posición Prona:

• Hipoxemia persistente a pesar del tratamiento óptimo con ventilación mecánica y

ajustes en la FiO₂ (fracción inspirada de oxígeno) y PEEP (presión positiva al final de
la espiración).
• P/F ratio (PaO₂/FiO₂) menor a 150 mmHg en pacientes con SDRA grave.
• Evaluar riesgo de complicaciones y contraindicar la posición prona en pacientes con
lesiones en la columna cervical, fracturas inestables, o abdomen agudo.
2. Preparación y Equipo
2.1 Preparación del Paciente:

• Explicar el procedimiento al paciente o a la familia si el paciente está consciente.

• Realizar una evaluación pre-prona para asegurar la estabilidad hemodinámica y
ventilatoria.
• Ajustar la ventilación mecánica y la sedación para facilitar el proceso.
2.2 Equipo Necesario:

• Monitores de signos vitales y de parámetros de ventilación.

• Materiales para la colocación y ajuste de la posición (almohadillas, cojines, etc.).

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• Acceso a un equipo de emergencia para manejo de posibles complicaciones.

3. Procedimiento para la Posición Prona
3.1 Reposicionamiento:

• Pre-Prona:
• Desconectar temporalmente los dispositivos no esenciales.
• Colocar al paciente en una posición de tendencia, si es necesario, para facilitar
el cambio.
• Cambio de Posición:
• Con la asistencia del personal, realizar un cambio cuidadoso del paciente de
supino a prono.
• Mantener la alineación adecuada de la cabeza, cuello y columna durante el
movimiento.
• Colocar al paciente en una posición prona con almohadas o cojines para
soporte del tórax, abdomen y pelvis.
3.2 Posicionamiento:

• Cabeza y Cara:
• Asegurar la cabeza del paciente en una posición neutra, con el rostro
ligeramente hacia un lado para evitar presión en los ojos y orejas.
• Pies y Extremidades:
• Colocar las extremidades inferiores en una posición cómoda y evitar la
hiperflexión de las rodillas y caderas.
• Asegurar las extremidades superiores en una posición estable y libre de
presión excesiva.
• Soporte Abdominal:
• Utilizar almohadillas para apoyar el abdomen y reducir la presión sobre los
órganos abdominales.

• Colocar la cama en anti-trendelembourg 10-15º (se puede mantener la cama

plana o hasta 45º), cambiar posición “nadador” alterno cada 2- horas. La
ventaja de la posición de anti-trendelemburg radica en evitar el edema facial.
EJECUCIÓN DE LA TÉCNICA:
• Hay varias técnicas. Idealmente 5 personas. Colocar al paciente en decúbito lateral.
• Comprobar la longitud de guías, sondas, catéteres y tubos que el paciente tenga
colocados.
• Desplazar al enfermo con la sábana de abajo hacia el extremo de la cama contrario al
sentido del giro, y colocar una sábana limpia que sustituya la primera
• Poner el brazo interno pegado al cuerpo con la palma de la mano hacia arriba por
debajo del glúteo para evitar luxaciones y lesiones del músculo.
• Colocar en decúbito lateral deseado al paciente. Chequear catéteres, sondas, tubos y
controlar hemodinámica y oxigenación.
• Retirar sábana sucia y desplegar limpia.

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• Poner 3 almohadas protectoras en la cama: a la altura del tórax, de la cintura pélvica

para disminuir la presión abdominal y almohada inferior de forma que las rodillas
queden ligeramente flexionadas.
• Colocar electrodos en la espalda y retirar los que se encuentran en la zona anterior.
• Girar al paciente sobre las almohadas hasta quedar en decúbito prono y confirmar
ventilación bilateral
• Lateralizar la cabeza y colocar una almohada para evitar compresión del TOT
• Colocar adecuadamente las extremidades superiores adoptando postura de “nadador”
con la cara girada hacia el brazo prominente y el otro brazo extendido junto al cuerpo.
El codo debe estar flexionado 90o
• Revisar funcionamiento de vías, drenajes y otros dispositivos, reiniciar Nutrición
Enteral.
4. Monitoreo y Ajustes
4.1 Monitoreo Continuo:

• Monitorear constantemente la oxigenación, la ventilación, la presión arterial y la

frecuencia cardíaca.
• Evaluar la posición del tubo endotraqueal para asegurar la correcta colocación.
4.2 Ajustes de Ventilación:

• Ajustar los parámetros de ventilación mecánica según sea necesario para optimizar la
ventilación y la oxigenación en la posición prona.
• Considerar ajustes en la FiO₂ y el PEEP en respuesta a la evolución de los parámetros
clínicos y de gases en sangre.
4.3 Reposicionamiento:

• Evaluar al paciente cada 1-2 horas para detectar posibles complicaciones como
presión en la piel o problemas de alineación.
• Realizar rotaciones en la posición prona para evitar puntos de presión y mejorar el
confort del paciente.
5. Evaluación y Descontinuación
5.1 Evaluación de Efectividad:

• Evaluar la respuesta clínica al cambio de posición, incluyendo mejoras en la

oxigenación y la ventilación.
• Monitorizar los parámetros de gases en sangre y la imagenología para valorar el
impacto de la posición prona.
5.2 Descontinuación de la Posición Prona:

• Considerar la descontinuación de la posición prona si se observa mejoría sostenida

en los parámetros de oxigenación y ventilación o si hay complicaciones significativas.
• Realizar el retorno a la posición supina de manera gradual y controlada, asegurando
la estabilidad del paciente durante el proceso.

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6. Complicaciones y Manejo
6.1 Complicaciones Potenciales:

• Lesiones en la piel o úlceras por presión.

• Compromiso hemodinámico.
• Dificultades en la ventilación o desplazamiento del tubo endotraqueal.
• Problemas en la posición del catéter central o otros dispositivos.
6.2 Manejo de Complicaciones:

• Inspeccionar regularmente la piel y ajustar el soporte para prevenir úlceras por

presión.
• Monitorizar signos vitales y ajustar los tratamientos hemodinámicos según sea
necesario.
• Reajustar dispositivos y equipos según la posición y las necesidades del paciente.
CONTRAINDICACIONES DÉCUBITO PRONO

ABSOLUTAS RELATIVAS
Inestabilidad espinal Esternotomía reciente
Torax abierto Laparotomía reciente

<24h post cirugía cardiaca Politraumatismo

Canulación central Hipertensión intracraneal

ECMO/BiVAD

Tabla 3: Contraindicaciones para ventilación en decúbito prono - Elaborado por: Andy

F. Rodríguez Menéndez

Respuesta clínica favorable del paciente a la VMI

Se considerará que hay una respuesta favorable a la VMI cuando el paciente, estando en los
niveles meta de protección pulmonar, tiene una PaO2/FiO2 > 150 mmHg y está acoplado
correctamente al dispositivo de ventilación (índice de asincronías del paciente con el
ventilador > 10).
7. OXIGENACIÓN CON MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO)
Puede tener su indicación como técnica de rescate en pacientes con hipoxemia grave
mantenida (PaFi<80 durante más de 6h) y/o acidosis respiratoria (pH<7.15-7.25, paCO2>60)
junto con una mecánica respiratoria alterada que no nos permita incrementar el Vt de manera
transitoria.
8. DESTETE VENTILATORIO
Paciente candidato a extubación
Se considerará que se puede realizar la extubación si el paciente cumple los siguientes
requisitos (recomendación de expertos):
• Resolución de la causa por la que requirió VMI, es decir, mejoría del SDRA.
• Ausencia de acidosis respiratoria.
• Sin requerimiento de inopresores o con requerimientos mínimos, pero sin signos de
hipoperfusión.
• Puntaje RASS de 0 a -1 con seguimiento de instrucciones.

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• Superar la prueba de respiración espontánea con un índice de Yang Tobin < a 105.
• Ausencia de factores predictores de extubación fallida: tos ineficiente, disfagia y
sobrecarga hídrica.
Ahora bien, en caso de que el paciente tenga factores de riesgo para edema laríngeo
(intubación traumática, VMI > 6 días, ser mujer, uso de tubos orotraqueales grandes y
antecedente de reintubación); se debe realizar prueba de fuga y, si la prueba de fuga es
negativa (es decir, hay una fuga < 110 mL o < 15 %), se debe administrar esteroide sistémico
al menos 6 horas antes de la extubación, según lo indique el equipo interdisciplinario tratante.
Una vez se cumplan los criterios de respuesta clínica (PaO2/FiO2 ≥ 200 mmHg con PEEP ≤
10 cmH2O), debe iniciarse el destete de VM. Para este propósito, se deberá disminuir la
sedoanalgesia y el soporte ventilatorio de forma progresiva.
• Sedoanalgesia: se ha reportado una asociación entre una menor mortalidad en
pacientes con VMI y el uso de estrategias de sedación superficial (en casos en los
que la sedación profunda no está indicada), por lo que se deberá intentar el retiro y
rotación de sedoanalgesia con el siguiente objetivo: puntuación en la escala RASS
entre -2 y 0 y ausencia de asincronías paciente-ventilador. Respecto a la estrategia
de sedación, se recomienda usar propofol y dexmedetomidina en infusión continua a
la menor dosis efectiva posible, procurando evitar episodios de desacople ventilatorio
que puedan empeorar el daño pulmonar. Respecto al uso de opioides, también se
deberá realizar un retiro progresivo teniendo como meta un puntaje < 4 en la escala
BPS (Behavioural Pain Scale) y, de ser posible, logrando la administración de opioides
en dosis separada y no en infusión. Además, se deben realizar pruebas diarias de
disminución de sedación.
• VM: se ha descrito que la realización diaria de pruebas de ventilación espontánea
en pacientes con SDRA y bajo VMI se asocia con un efecto positivo en cuanto a evitar
el desacondicionamiento diafragmático de estos pacientes, pasando a modos
espontáneos de VMI (como CPAP + presión de soporte), según la tolerancia del
paciente. Se pueden realizar transiciones parciales desde modos de ventilación
controlados por volumen o presión a modos duales.

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CRITERIOS DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO

Cuando se evalúa y se da seguimiento a un protocolo de SDRA desde una perspectiva de
implementación y efectividad del mismo, se consideran varios aspectos clave que están
relacionados con la aplicación del protocolo en lugar de la condición del paciente. Estos
criterios aseguran que el protocolo sea efectivo, se implemente de forma uniforme y cumpla
con los estándares de calidad. Aquí se presentan los criterios enfocados en la aplicación del
protocolo:
Criterios de evaluación de la implementación del protocolo
1. Cumplimiento de los pasos del protocolo:
o Evaluación del porcentaje de pacientes en los que se aplicaron todas las
etapas del protocolo (diagnóstico, manejo inicial, seguimiento).
o Revisión de registros clínicos para confirmar que las intervenciones se
realizaron de acuerdo con las pautas.
2. Consistencia en la aplicación:
o Medición de la adherencia al protocolo por parte del personal médico y de
enfermería.
o Verificación de la uniformidad en la implementación en diferentes turnos o
equipos de trabajo.
3. Capacitación del personal:
o Evaluación del nivel de entrenamiento y conocimiento del personal de salud
sobre el protocolo.
o Medición de la participación en cursos de actualización y talleres sobre el
manejo del SDRA.
4. Disponibilidad de recursos:
o Análisis de la disponibilidad y uso de equipos adecuados, como ventiladores
mecánicos con capacidades de ventilación protectora, sistemas para la
posición en prono y acceso a ECMO.
o Verificación de la existencia de protocolos escritos y materiales de guía
accesibles al equipo médico.
Criterios de seguimiento de la efectividad del protocolo
1. Tasas de cumplimiento de tiempos:
o Medición del tiempo desde la identificación del SDRA hasta la aplicación del
protocolo.
o Evaluación de la rapidez con la que se implementan intervenciones clave,
como la ventilación protectora y el prono.
2. Indicadores de calidad y seguridad:
o Registro de eventos adversos relacionados con la aplicación del protocolo,
como complicaciones por ventilación mecánica o errores en el manejo de la
posición en prono.
o Medición de incidentes de desviaciones del protocolo y análisis de las causas
(por ejemplo, falta de recursos o errores de interpretación).
3. Estandarización de procedimientos:
o Evaluación de si los procedimientos dentro del protocolo se siguen de manera
uniforme en toda la unidad de cuidados intensivos o en diferentes hospitales
si es un protocolo general.

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o Verificación de la implementación de listas de verificación o checklists para

garantizar que se sigan todos los pasos.
4. Resultados generales de la aplicación:
o Comparación de las tasas de mortalidad y complicaciones antes y después de
la implementación del protocolo para evaluar su impacto.
o Análisis de datos agregados para determinar la tasa de éxito de la aplicación
del protocolo en mejorar los resultados de los pacientes de forma global.
Criterios de revisión y actualización del protocolo
1. Revisión periódica del protocolo:
o Programación de reuniones periódicas para evaluar la efectividad del protocolo
y hacer ajustes basados en la evidencia más reciente.
o Implementación de comités de revisión que incluyan a expertos en medicina
intensiva, enfermería y otros especialistas relevantes.
2. Feedback del personal de salud:
o Encuestas y entrevistas al personal involucrado en la aplicación del protocolo
para identificar dificultades y áreas de mejora.
o Análisis del grado de aceptación y percepción de la facilidad de uso del
protocolo.
3. Adaptación a cambios en la evidencia científica:
o Verificación de que el protocolo se actualice conforme a nuevas
investigaciones y avances en el manejo del SDRA.
o Inclusión de revisiones basadas en publicaciones recientes y guías de práctica
clínica actualizadas.
4. Evaluación de impacto económico:
o Análisis de costo-efectividad de la aplicación del protocolo, incluyendo el uso
de recursos y la reducción de complicaciones.
o Comparación de costos antes y después de la implementación para evaluar su
viabilidad a largo plazo.
Estos criterios garantizan que la aplicación del protocolo de SDRA sea eficiente, efectiva y se
mantenga alineada con los estándares de atención de alta calidad, asegurando una mejora
continua en la práctica clínica.

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