DIRECTRICES

DEL SINDROME
DE DIFICULTAD
RESPIRATORIO

PRESENTADO POR :
GABRIELA MARÍA SÁNCHEZ HERNÁNDEZ
CINDY ESPERANZA SORTO FIGUEROA
RECORDATORIO:
Abreviaciones:

PEEP: presión positiva al final de la

espiración.
APRV:Ventilación con liberación de
presión de las vías respiratorias
cPaw: Presión continua de la vía aérea en
distención
VS:Ventilación espontanea.
PBW: Peso corporal previsto
PP: posición prono.
ECMO: oxigenación por membrana extra
corpórea
VILLI: lesión pulmonar inducida por el
ventilador
DEFINICIÓN:

 Es una forma de insuficiencia respiratoria hipóxica causada por lesión pulmonar aguda, lo que ocasiona
rotura de la membrana alveolo capilar que aumenta la permeabilidad vascular y determina la acumulación de
células inflamatorias y líquido rico en proteínas dentro del espacio alveolar.

Características:
✓ Hipoxemia profunda
✓ Disminución de la distensibilidad pulmonar
✓ Aumento espacio muerto y del corto circuito intrapulmonar.
ASPECTO CLÍNICOS:

✓ Inicio en la semana siguiente a una afectación clínica diagnosticada o síntomas respiratorios.

✓ Opacidades bilaterales que no se explican por completo por derrames, colapso lobular o nódulos
✓ Insuficiencia respiratoria no explicada totalmente por insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen
✓ Alteracion de la oxigenación Pao2/fio2 <300 mmHg
DEFINICION:

 La definición de Berlín utiliza la relación PaO2/FiO2 para distinguir SDRA

 Leve: 200 mmHg < Pao2/fio2 ≤300 mmHg PEEP ≥ 5 cm H2O
 Moderada: 100 mmHg < Pao2/fio2 ≤ 200 mmHg PEEP ≥ 5 cm H2O
 Grave: Pao2/fio2 ≤100 con PEEP ≥ 5 cm H2O
CAUSAS:
DIRECTRICES DEL SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIO

 Como novedad estas guías recomiendan una reevaluación de los parámetros ventilatorios y del
manejo terapéutico de los pacientes.
 Esta reevaluación es importante para saber si las estrategias terapéuticas que estamos utilizando son
efectivas y modificar las que no lo sean.
 ÁREA 1: EVALUACIÓN DEL MANEJO DEL SDRA
Los expertos sugieren que la eficacia y
seguridad de todos los parámetros de
ventilación y la terapéutica asociada con el
manejo del SDRA deben evaluarse al menos
cada 24 h.
Un estudio observacional ha demostrado el valor de la evaluación
sistemática de la mecánica respiratoria durante el SDRA en la fase inicial
(principalmente en las primeras 48 h)
 Evaluación de la mecánica pasiva del pulmón y la caja torácica
 respuesta a la PEEP
 reclutamiento alveolar.
Estos cambios se asociaron con mejoras en la presión meseta (-2
cmH2O en promedio), la presión de conducción (-3 cmH2O en
promedio) y el índice de oxigenacion
Opinion experta
 AREA 2: GESTION DE VLM CORRIENTE
Se debe utilizar un volume tidal de
alrededor de 6ml/kg de peso corporal
previsto (PBW) como primer enfoque en
paciente con SDRA reconocido, en
ausencia de acidosis metabolica grave,
incluidos aquellos con SDRA leve, para
reducer la mortalidad.
Reducion de un 25% en el riesgo relativo de mortalidad.
Lo que sugiere, pero no prueba, que el vlm tidal reducido reduce significativamente la mortalidad.
En 2000, el estudio ARMA realizado en los EE. UU. arrojó
datos clave que comparaban una estrategia de protección
pulmonar
Se debe adoptar primero
✓ Fr alta 25-35 ciclos/min
✓ PaCO2 por debajo de 50 mmHg.
✓ Peso Corporal Previsto (PBW)
✓ Vlm tidal administrado inducira un aumento de la presion
a partir de PEEP
✓ Presion meseta debe mantenerse debajo 30 cmH2O
Grado 1 + acuerdo fuerte
 PRESION DE MESETA

El estudio LUNG SAFE informó que la presión meseta no se

R2.2.1 – Una vez que el volumen
corriente se establece en alrededor
de 6 ml/kg PBW, la presión de meseta
debe monitorearse continuamente y
no debe exceder los 30 cmH2O para
reducir la mortalidad.
controló en el 60 % de los pacientes con ARDS ventilados y que una
proporción no despreciable de pacientes, aunque ventilados con un
volumen tidal inferior a 8 ml/kg PBW, tenían una presión meseta
superior a 30 cmH2O , especialmente aquellos con SDRA de
moderado a severo
Una presión de meseta alta es un factor de riesgo de mortalidad.

La única forma de monitorizar la presión meseta de forma rutinaria es ventilar al paciente con una pausa al final de la
inspiración, una pausa de 0,2 a 0,3 s de forma rutinaria al ajustar el ventilador.
Grado 1 + acuerdo fuerte
 PRESION DE CONDUCCION

R2.3: los datos disponibles no permiten hacer una

recomendación con respecto a la configuración
del respirador basada únicamente en la limitación
de la presión de conducción.

En un estudio retrospectivamente concluyeron que la presion de

conduccion fue el major predictor de mortalidad sin embargo el
studio de LUNG SAFE no mostro una superioridad evidente de la
presion de conduccion sobre la presion de meseta como predictor
de mortalidad

Podemos considerar la limitación de la presión de conducción en los casos en que la distensibilidad pulmonar
gravemente alterada exige el uso de una PEEP insuficiente para garantizar la oxigenación correcta.lo después de limitar
lo suficiente la presión de meseta, podemos considerar la limitación de la presión de
Sin recomendacion
 AREA 3: RECLUTAMIENTO ALVEOLAR.

R3.1.1 La PEEP es un componente esencial del manejo del SDRA y

expertos sugieren utilizar un valor superior a 5 cmH2O en todos
los paciente que presenten SDRA.
R3.1.2 –R3.1.3 Probablemente se deba utilizar una PEEP alta en
pacientes con SDRA moderado o grave, pero no en pacientes con
SDRA leve

El efecto beneficioso esperado de una PEEP alta es optimizar el reclutamiento alveolar, lo que, por un lado,
disminuye el shunt intrapulmonar, mejorando así la oxigenación arterial, y, por otro lado, disminuye la cantidad de
tejido pulmonar expuesto al cierre de la apertura alveolar, reduciendo así el riesgo de VILI.

12 cmH2O puede considerarse como el umbral por encima del

cual la PEEP puede calificarse como alta

Grado 2 + acuerdo fuerte

R 3.2 LA VENTILACION CON OSCILACIONES DE ALTA FRECUENCIA
NO DEBEN UTILARSE EN PACIENTES CON SDRA.

 La ventilación con oscilación de alta frecuencia (VOAF) es un modo de ventilación no convencional propuesto
para mejorar el intercambio de gases mientras protege contra VILI usando un volumen corriente por debajo o
igual al espacio muerto anatómico.

 El fujo de gas continuo crea una presión de distensión continua en las vías respiratorias (cPaw) para reclutar el
flujo pulmonar

 El volumen corriente aumenta con la amplitud de los movimientos de la membrana y disminuye cuando aumenta
la frecuencia, lo que explica por qué la eliminación de CO2 es inversamente proporcional a la frecuencia utilizada.

Grado 1 - acuerdo fuerte

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO.

 R3.3 Las maniobras de reclutamiento probablemente no deberian usarse de forma rutinaria en paciente con SDRA.

 No existe una maniobra de reclutamiento preferida. El procedimiento recomendado no debe durar más de 10 a 20 s y la presión de las
vías respiratorias no debe exceder los 30 a 40 cmH2O.
 Aplicación positiva continua 30-40 s, o el aumento progresivo de la presión de la PEEP a una presión de conducción constante .

En los 8 estudios, el uso de maniobras de reclutamiento no se asoció signifcativamente con una reducción de la mortalidad en el día 28. En el
único estudio sin cointervención, las maniobras de reclutamiento se asociaron con una mortalidad reducida En cada uno de los 7 estudios
(2625 pacientes) que dieron el cociente PaO2/FiO2 en el día 1, fue signifcativamente mayor en los pacientes manejados con una maniobra de
reclutamiento (promedio de los promedios: 205,9 mmHg frente a 158,3 mmHg).Esta mejora en PaO2/ FiO2 persistió hasta el día 77 (edad
media de las medias: 231,2 mmHg frente a 195,1 mmHg) en los mismos 7 estudios No hubo evidencia de que una maniobra de
reclutamiento aumentara el riesgo de barotrauma
Por el contrario, hubo un empeoramiento significativamente mayor del estado hemodinámico

Grado 2- acuerdo fuerte

ÁREA 4.VENTILACIÓN ESPONTANEA
Bloqueo neuromuscular temprano y corto.
Se debe considerar un agente bloqueante neuromuscular en pacientes con pao2/fio2 < 150 mmHg para reducer la
mortalidad.
Debe administrarse en infusion continua de forma temprana dentro de 48 horas al inicio del SDRA, por no mas de
48 horas.
El besilato de cisatracurio fue el agente bloqueador neuromuscular utilizado.
Hubo una mejor supervivencia en los pacientes con una relación PaO2/FiO2 < 120
La oxigenación (PaO2/FiO2) aumenta cuando se utilizan bloqueantes neuromusculares en pacientes con SDRA.
Los agentes bloqueadores neuromusculares podrían tener efectos beneficiosos al limitar los esfuerzos espiratorios y
el efecto Pendelluft y al aumentar la presión transpulmonar espiratoria.

Grado 2 + acuerdo fuerte

4.2 VENTILACIÓN ESPONTANEA TEMPRANA

Después de la fase aguda del SDRA, los expertos sugieren que se puede utilizar ventilación con un modo de presión
que permita la ventilación espontánea siempre que se asegure que el volumen tidal generado sea cercano a 6 mL/kg
PBW y no supere los 8 mL/kg PBW.
Los esfuerzos respiratorios espontáneos tienen efectos beneficiosos (mejora de la oxigenación, reclutamiento
alveolar, prevención de lesiones diafragmáticas inducidas por la ventilación)

Sin recomendacion / opinion experta.

ÁREA 5 POSICIONAMIENTO PRONO

 La posición prona debe usarse en pacientes con ARDS con relación PaO2/FIO2 <150 mmHg para reducer la
mortalidad, se deben realizar sesiones de al menos 16 horas consecutivas.

 La reducción de la mortalidad a favor de la PP fue signifcativa para los pacientes más hipoxémicos con SDRA
moderado a grave, pero no fue signifcativa para los pacientes menos hipoxémicos (SDRA leve).

Grado 1 + acuerdo fuerte

ÁREA 6 INTERCAMBIO GASEOSO EXTRACORPOREO

 Probablemente se deba considerar la oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa (ECMO) en casos de
SDRA grave con PaO2/ FiO2 <80 mmHg y/o cuando la ventilación mecánica se vuelve peligrosa debido al
aumento de la presión meseta y a pesar de la optimización del SDRA manejo que incluye PEEP alta, agentes
bloqueantes neuromusculares y posicionamiento en decúbito prono.

Grado 2 + acuerdo fuerte

ÁREA 7 OXIDO NITRICO INHALADO

 Los expertos sugieren que el óxido nítrico inhalado puede usarse en casos de SDRA con hipoxemia profunda a
pesar de implementar una estrategia de ventilación protectora y posición prona, y antes de considerar el uso de
ECMO venovenoso.
 La inhalación de NO dilata los vasos pulmonares en áreas ventiladas y mejora la relación ventilación-perfusión al
redistribuir preferentemente el flujo sanguíneo a estas áreas.

Opinion experta.
RESUMEN