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UNIVERSIDAD TECNOLOGICA FIDEL VELÁZQUEZ

DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
EPISTEMOLOGÌA DE LA ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÒN DE
ENFERMERÌA
Tema: Insuficiencia Cardiaca

Grupo:301
Alumnas:

Sebastián Suarez Nefthali Guadalupe

Docente:

Maria del Carmen Rodrìguez Blancas

Materia:

EPISTEMOLOGÌA DE LA ENFERMERIA
ÍNDICE
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Portada----------------------------------------------------------------------------- 1

Índice-------------------------------------------------------------------------------- 2-3

Introducción ----------------------------------------------------------------------- 4

Objetivos -----------------------------------------------------------------------------5

Objetivo general------------------------------------------------------------------ 5

Objetivos específicos------------------------------------------------------------ 5

5.0 Justificación------------------------------------------------------------------------ 6

6.0 Marco teórico---------------------------------------------------------------------- 7-8

7.0 Metodología------------------------------------------------------------------------ 9-11

8.0 Valoración

8.1 Entrevista de valoración de M. Gordon--------------------------------------

12-24

8.2 Historia clínica---------------------------------------------------------------------- 25

8.2.1 Datos biográficos (generales)------------------------------------------------

25

8.2.3 Antecedentes familiares no patológicos-----------------------------------

26

8.2.4 Antecedentes personales patológicos-------------------------------------

26

8.2.5 Antecedentes heredofamiliares--------------------------------------------- 26

8.3 Padecimiento actual-------------------------------------------------------------- 26
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8.4 Diagnóstico médico--------------------------------------------------------------- 26

8.5 Posibles problemas--------------------------------------------------------------- 27

8.6 Ficha de identificación------------------------------------------------------------

28

8.7 Kardex-------------------------------------------------------------------------------- 28

9.0 Presentación del caso------------------------------------------------------------ 29

9.1 Genograma------------------------------------------------------------------------- 30

10.0 Diagnósticos de enfermería---------------------------------------------------

31-36

10.1 Diagnósticos reales------------------------------------------------------------- 31-

33

10.2 Diagnósticos de riesgo--------------------------------------------------------- 34-

36

11.0 Plan de cuidados-------------------------------------------------------------- 31-

36

12.0 Plan de alta--------------------------------------------------------------------- 37

13.0 Glosario-------------------------------------------------------------------------- 38-

39

14.0 Conclusiones------------------------------------------------------------------- 40
15.0 Referencias bibliográficas--------------------------------------------------- 41
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16.0 Anexos--------------------------------------------------------------------------- 42-49

INTRODUCCIÓN

Se realizo un PAE (Proceso de Atención de Enfermería) a una

paciente de 73 años con padecimiento actual de insuficiencia
cardíaca. Este caso se eligió a partir del padecimiento actual
que presenta la paciente, para así ayudar a dar un
tratamiento enfocado a su padecimiento y también para
evitar posibles problemas potenciales a causa de sus
antecedentes patológicos. Se busco brindar cuidados
humanistas eficientes, centrados en el logro de resultados
esperados, apoyándonos de un PAE como método científico
realizado por un profesional con el fin de centrarnos en las
necesidades del paciente. Nos basamos en la entrevista de los
11 patrones funcionales de valoración del adulto mayor de
Marjory Gordon, con el fin de organizar las categorías
diagnósticas y estandarizadas en la recolección de datos.
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OBJETIVOS GENERAL:
Reconocer y plantear los problemas reales y potenciales de
nuestra paciente, con el fin de brindarle cuidados óptimos de
enfermería, poder realizar de una manera adecuada los
diagnósticos enfermeros para ayudar a la paciente a optimizar
su salud, cubriendo de manera individualizada sus
necesidades fisiológicas de nuestra paciente.

ESPECIFÍCOS:

• Identificar de manera correcta los problemas reales y

potenciales de nuestra paciente

• Realizar diagnósticos basados en el problema real

detectado

• Establecer un plan de cuidados adecuado a las necesidades

de la paciente

• Brindarle mejora en su estado fisiológico

• Basarnos en la taxonomía NANDA, NIC Y NOC para poder

darle solución a los problemas detectados

• Evaluar si las intervenciones que le fueron aplicadas dan

resultados positivos y de mejora
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JUSTIFICACIÓN
El PAE es un instrumento que permite optimizar la labor
asistencial de enfermería desarrollando técnicas que se
aplican de acuerdo con las necesidades del paciente
basándonos en el modelo de los 11 patrones de Marjory
Gordon todo esto para poder formular diagnósticos que
ayuden a optimizar la salud de nuestra paciente brindando un
apoyo ante la enfermedad que padece.

Según el INEGI las 3 principales causas de muerte a nivel

nacional: enfermedades del corazón (141873,20.9%), SARS
COVID 19 (10865688,15.9%) y DIABETES MELLITUS
(990733,14.6%).

La tasa nacional es de 5.14 fallecimientos por cada 100 mil

habitantes. Las entidades con mayores tasas de defunciones
son Coahuila (9.61), San Luis Potosí (8.83), Oaxaca (8.59)
Sinaloa (7.65) y Baja California (6.88)

De acuerdo con las estadísticas del INEGI, las mujeres fallecen

más a causa de insuficiencia cardíaca, en comparación con los
hombres.
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MARCO TEÓRICO
Insuficiencia Cardíaca

Insuficiencia cardíaca es la dilatación del corazón que no permite que

bombee sangre eficientemente a todo el cuerpo. La IC suele
manifestarse después de padecer ciertas afecciones en este musculo,
tales como la obstrucción de las arterias coronarias, hipertensión,
miocardiopatía, entre otras. El cansancio por la disminución de oxígeno
en el cuerpo, la falta de aire incluso estando en reposo y el ritmo
cardiaco acelerado son los síntomas que más afectan la calidad de vida
de un paciente con IC

Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca

• El especialista realiza una detallada historia clínica:
• Factores de riesgo cardiovascular en el paciente
• Antecedentes de cardiopatía isquémica
• Hipertensión o diabetes
• Antecedentes familiares de miocardiopatías o enfermedades
valvulares
• Infecciones recientes • Síntomas relacionados con la tolerancia al
esfuerzo
• Edema
• Alteraciones del ritmo cardiaco
• Exploración física para comprobar la tensión arterial y la frecuencia
cardiaca
• Auscultación cardiaca y pulmonar

Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardiaca puede ser una enfermedad que no presente

síntomas durante mucho tiempo a lo largo de la vida (llamada fase
asintomática). Cuando aparecen, los síntomas predominantes son:
• Cansancio anormal por esfuerzos que antes no lo causaban. La sangre
no llega adecuadamente a los músculos y se provoca una situación de
fatiga muscular
• Respiración fatigosa por estancamiento de los líquidos en los alvéolos
de los pulmones. Si al estar acostado se presenta una sensación de
ahogo que obliga a levantarse y dormir sentado
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• Sensación de plenitud del abdomen, anorexia (falta de apetito)

• A veces puede aparecer tos seca y persistente motivada por la
retención de líquido en los pulmones o por el tratamiento con inhibidores
de la enzima de conversión. En este último caso, el especialista puede
valorar un cambio de tratamiento.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Se le pueden recetar medicamentos para fortalecer su corazón y

diuréticos para ayudar a su cuerpo a eliminar el exceso de líquido.

También pueden existir cuidados paliativos como son:

• Bajar de peso y mantener una diera saludable.

• Dejar de fumar o ingerir bebidas alcohólicas.

• Hacer ejercicio de acuerdo a sus posibilidades.

• Llevar el registro y control de líquidos ingeridos.

Fatiga

La fatiga es una sensación de cansancio o agotamiento, o una necesidad

de descansar debido a la falta de energía o fuerza.

Edema

Edema significa hinchazón causada por la acumulación de líquido en los

tejidos del cuerpo. Suele ocurrir en los pies, los tobillos y las piernas,
pero puede afectar todo el cuerpo. Hipertensión La hipertensión arterial
es una enfermedad crónica en la que aumenta la presión con la que el
corazón bombea sangre a las arterias, para que circule por todo el
cuerpo.

Bibliografías
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American Heart Association. (2022). Enfermedades Cardiovasculares.

AHA. [Link]
heart/answers-by heart-spanish/what-is-heartfailure_span.pdf
A.(2022).Insuficiencia Cardiaca. Fundación del Corazón.
[Link]
enfermedades cardiovasculares/[Link]

METODOLOGÍA
El proceso de Atención a Enfermería es un método racional y sistemático
de planificar y proporcionar cuidados de enfermería. Su objetivo es
identificar el estado de cuidados de salud de un paciente y los
problemas de salud reales y potenciales, establecer planes destinados a
cumplir las necesidades fisiológicas del paciente y proporcionar
intervenciones de enfermería adecuadas.
Pasos:

1. Valoración:

Femenino de 73 años con 51 kg de peso y 1.54 cm de altura,

refiere padecer hipertensión arterial con antecedentes familiares
de enfermedades crónico-degenerativas (HTA e IC) La paciente
refiere un correcto manejo de sus alimentos al lavar y desinfectar
correctamente frutas y verduras y consumir carne bien cocida. En
su alimentación se observa un alto consumo de carbohidratos y
bebidas azucaradas al igual un alto consumo de aceites vegetales
para cocinar diariamente. Su vivienda es propia y esta construida
principalmente por tabiques, techo de concreto y piso de cemento
con loseta. Cuenta con 3 dormitorios, cocina y baño. Existe la
disponibilidad de agua, drenaje y luz eléctrica. El almacenamiento
de agua es en tinaco con limpieza de este cada 12 mes de la cual
ocupa para el consumo diario. La ventilación e iluminación son
adecuadas. Convive con una mascota (canino) vacunado. La
paciente no consume tabaco, pero dentro de su hogar los
integrantes lo realizan lo cual la convierte en fumadora pasiva
siendo este un factor de riesgo de problemas en las vías
respiratorias.

2. Diagnóstico:
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• Perfusión tisular inefectiva: cardiopulmonar r/c interrupción del

flujo arterial, secundario al aumento la carga hemodinámica,
activando sistemas que reducen la perfusión sistémica. m/p
alteración de la frecuencia respiratoria.
• Deterioro del intercambio gaseoso. r/c congestiona nivel
pulmonar, retardo del intercambio gaseoso. m/p disnea y
agitación.
• Disminución del gasto cardiaco. r/c fracción de eyección
reducción del volumen sistólico, vaciamiento ventricular dilatación
cardíaca y elevación de la presión diastólica ventricular. m/p HGB
(7mg/dl) fatiga, piel fría, disnea, ansiedad.
• Exceso de volumen de líquidos. r/c, retención de sodio y agua e
hipertrofia ventricular, haciendo más difícil aún que el corazón
bombee sangre en los volúmenes adecuados para satisfacer las
necesidades metabo-licas del cuerpo. m/pansiedad, cambios en la
presión arterial.
• Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y
demanda de oxígeno, secundario a la reducción en el volumen
minuto cardíaco (volumen sistólico) m/p presión arterial y
frecuencia cardiaca normal en respuesta a la actividad, malestar
de esfuerzo, disnea de esfuerzo, informes verbales de fatiga.
• Incontinencia urinaria de urgencia r/c ministración de diuréticos
m/p informe de urgencia urinaria.

3. Planeación:

• Tratamiento farmacológico: El tratamiento de la IC clásicamente

ha estado dirigido a disminuir la presión venosa central con
diuréticos, reducir la poscarga con vasodilatadores periféricos y
aumentar la contractilidad cardíaca con agentes inotrópicos.
• Tratamiento no farmacológico Las medidas terapéuticas no
farmacológicas constituyen un pilar básico en el tratamiento de la
IC.
• Acciones destinadas a mantener la estabilidad física.
• Evitar comportamientos que pudieran empeorar la enfermedad.
• Favorecer el conocimiento e identificación precoz de síntomas o
signos de deterioro o descompensación.
• Rehabilitación cardíaca: Los programas de rehabilitación
cardíaca constan de una fase inicial de aprendizaje de 2 a 6 meses
de duración, y una posterior de ejercicio físico, generalmente no
supervisado, durante el resto de la vida.

4. Ejecución:
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• Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca

• Monitorizar T/A
• Auscultar sonidos cardiacos
• Obtener ECK de 12 derivaciones
• Obtener ECG
• Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno
(niveles de Presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) hemoglobina
y gasto cardiaco.)
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
• Observar la disnea y sucesos que mejoran y empeoran
• Monitorizar el estado cardiovascular
• Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea
• Promover la disminución del estrés
• Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos
• Observar color, cantidad y gravedad específica de orina

5. Evaluación:

En este caso clínico se enfatiza la importancia del establecimiento

de diagnósticos de enfermería en insuficiencia cardíaca
descompensada, haciendo una comparación entre las
manifestaciones clínicas observadas y el proceso de enfermería.

El presente caso tiene como objetivo identificar, a través del

análisis de los síntomas del paciente, diagnósticos de enfermería
prioritarios en la insuficiencia cardíaca descompensada y
establecer un plan de cuidados que mejore los resultados
esperados en el paciente, mediante las intervenciones enfermeras
más apropiadas.
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GUIA DE VALORACION DE ENFERMERÍA

SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE
SALUD DE M. GORDON PARA PERSONA
ADULTA
INTRUCCIONES:

1. Este instrumento contiene datos relacionados con el estado de

salud necesarios para integrar la valoración del usuario adulto.

2. La guía se presenta organizada en cuatro secciones que al

conjuntarse permiten obtener una visión completa del usuario. Las
secciones son:

I. Historia de Enfermería (Datos Subjetivos),

II. Examen Físico (Datos Objetivos)
III. Resultados de Exámenes de Laboratorio y Gabinete (Datos
Objetivos de Fuentes Secundarias) y
IV. Documentación.
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3. La entrevista se llevará a cabo cuando el estado de salud del

usuario lo permita, simultáneamente validar la información con los
familiares y otros profesionales de la salud.

4. Si el usuario no está en condiciones de ser entrevistado debido

a su estado de salud, esta guía podrá ser aplicada a alguna
persona cercana al usuario como un familiar (fuente secundaria).

5. En esta guía aparece la frase: no procede deberá elegir esta

opción cuando por las condiciones de salud del usuario, la
característica de que se trate NO SEA VALORABLE.

6. Llenar los espacios con una X en los datos (objetivos y

subjetivos) que se encuentren presentes en la valoración, ampliar
o describir en aquellos que se requiere especificar

7. En cada patrón usar las escalas de valoración para validar la

información obtenida.

8. Considerar los aspectos bioéticos en la valoración que incluyen:

confidencialidad y consentimiento informado.

I. HISTORIA DE ENFERMERÍA (Datos subjetivos): Fecha: 30/06

Hora: 10:13 a.m. Datos básicos de ingreso: Nombre: (siglas)
MRG Edad: 73 años Fecha de nacimiento: 07/11/1950
Sexo: F Persona para contactar (siglas): MGJA Procedente
de (lugar de origen): Nicolas Romero Reside en (ciudad):
Edo. de México Domicilio (señalar geográficamente el
punto) Calle Galeana, municipio Nicolas Romero, Edo.
De México Vive Solo: No Con familia: Si Especificar: Nieta
Persona para contactar: Nieta Llegada por su propio pie: si
X no_ , motivo de hospitalización y/o solicitud de atención:
Disnea, HTA Fecha de ingreso previo al hospital: no
refiere Motivo: Insuficiencia cardiaca Antecedentes
Personales: Patológicos y tratamientos recibidos (desde su
infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados) HTA,
osteoporosis No patológicos como: (Inmunizaciones,
acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su
crecimiento) No aplica Heredo familiares: de los padres,
hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o
causas de defunción o relacionados con el motivo de su
hospitalización o solicitud de atención de enfermería y
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especificar edades si hay defunciones) DM, HTA,

Alzhéimer

II. 3 instrucciones: colocar en las líneas una X de acuerdo con los

datos que se encuentren presentes en la valoración. Ampliar o
describir en aquellos que requieren especificar. Patrones de Salud:

1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud

• Historia de su salud: Sano X regular enfermizo_______

(especifique): No presenta antecedentes Cómo la percibe en
este momento: bien X regular___ mal _____ especificar
• Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al día X 2 o menos
___nunca ____
• Hábitos de higiene general: baño diario X cada tercer día_____
otros_____ (especifique) tallado corporal de pies a cabeza
• Cambio de ropa al bañarse X cambio de ropa sin baño X
Lavado de manos: Sí X No__ a veces_____ ¿Cuándo? Antes de
cada alimento y después de ir al sanitario
• Ha consumido tabaco alguna vez en su vida: No X Sí____
Fuma actualmente: : No X Si_____ Tiempo de consumo: N/A
Cantidad (número de cigarrillos) al día: N/A a la semana N/A , al
mes N/A Lo dejo (fecha) N/A
• Ha consumido bebidas con contenido alcohólico alguna vez
en su vida: No X Si__ Consume alcohol actualmente: : No X
Si_____ Tiempo de consumo: N/A tipo N/A cantidad al día, N/A a
la semana N/A , al mes N/A Lo dejo (fecha) N/A
• Ha utilizado drogas alguna vez en la vida: No X Si_____
Consume drogas actualmente : No X Si_ Tiempo de consumo:
N/A tipo N/A cantidad al día N/A a la semana N/A , al mes N/A Lo
dejo (fecha) N/A
• Presencia de alergias: : No____ Si X especifique la causa:
penicilina tipo de reacción: ataque anafiláctico
• Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo):
Sí X periodicidad una vez por mes No______ especifique
motivos: Consultas de control
• Revisión dental: Sí____ periodicidad__________ No X
especifique motivos: uso de prótesis dental
• Realización de ejercicio: : No X Si_____ (especifique tipo y
horas a la semana) N/A
• Tratamientos que ha utilizado: médicos X remedios
caseros___ Otro (especifique):_______________ Actualmente
utiliza alguno de estos (especifique): Tratamiento para
hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca
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• Conoce la causa de su hospitalización: No____ Sí X

(especifique cuál) Presión arterial alta, disnea
• Concluye con el tratamiento y/o recomendaciones médicas o
de enfermería prescritas: Sí X No___ Motivos: Seguir una dieta
saludable con menos sal, ejercitarse regularmente y tomar
medicamentos puede ayudar a bajar la presión arterial.
Condiciones de la Vivienda
• Material de construcción: concreto X lámina_____
otros_____(especifique): _______________ Usos (especifique)
Iluminación de la vivienda en todas las habitaciones
• Ventilación natural X artificial_____ No. de habitaciones 3
• Iluminación: natural_____ artificial X otros (especifique)______
• Mobiliario acorde a las necesidades básicas. Sí X No____
(especifique) Electrodomésticos, aparatos electrónicos,
sanitario, cama
• Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje X
fosa séptica ___ letrina__ pozo negro__ otros___________
• Ubicación del sanitario: afuera de vivienda No X Sí__,
distancia de la toma de agua o de la vivienda 5 mts.
• Aseo diario de la vivienda: No____ Si X (especifique
frecuencia) 1 vez por día
• Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.):
No X Sí____ (especifique) Se rocía insecticida
• Medidas de control de vectores: No_____ Sí X (especifique
método y frecuencia) Aspersión de insecticida, 1 vez por mes
• Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda:
No X Sí___ (especifique) N/A

2. Patrón Nutricional Metabólico.

• Uso de complementos o suplementos alimenticios

(especifique) N/A, número de comidas al día 3 veces, menú día
típico: (especificar tipo y cantidad): Desayuno hora: 6:00 am
Comida hora: 15:30 pm Cena hora: 21:30 pm Entre Horas
• Alimentos que desagradan: Comidas grasosas, comidas
saladas y comidas dulces
• Ingesta de líquidos al día (especificar tipo y cantidad) 1L de
agua simple
• Apetito: normal X aumentado _____ disminuido _____
especifique consumo de alimentos normal
• Presencia de: náuseas _____ vómitos _____ otros: Ascos
• Variaciones de peso en los últimos 6 meses: ninguno X
aumentó ___ disminuyó ___especifique 58 kg. ¿A qué lo
atribuye? Consumo normal de alimentos
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• Dificultades para la deglución: ninguna X a sólidos____ a

líquidos______ especifique N/A
• Problemas en la piel y/o en la cicatrización: ninguno____
anormal X (exantemas, sequedad, exceso de transpiración,
etc.) especifique Ulceras por presión
• Cuero cabelludo y cabello, cambios: No X Si_____ especifique
N/A
• En uñas cambios: No X Si_____ especifique N/A
• Referencia de dolor abdominal: No X Si_____ presencia de
agruras No distensión No otras (especifique) Ninguno.

3. Patrón de Eliminación

• Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día 2 fecha de

última defecación 29/06 Describa características Tipo 3 –
alargada con grietas en la superficie utiliza algún apoyo
(especificar) N/A
• Presencia de estreñimiento X diarrea____ hemorroides____
sangrado______ Incontinencia____ flatulencia_____ ostomías: No
X Si_____ tipo________ Motivo: N/A
• Hábitos de evacuación urinaria: Frecuencia aproximada al día:
3 Describa características Hidratada catéter urinario: No X
Si____ Fecha de instalación: N/A Refiere presencia de distensión
vesical N/A dolor ______ ardor_____ prurito_____ retención____
incontinencia____ incontinencia al esfuerzo ______ urgencia
diurna_______ urgencia nocturna________ fuerza y/o cambios en
la continuidad de la emisión: : No X Si_____ especifique: N/A
ostomías: No X Si_____ tipo N/A Motivo: N/A
• Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Si ___
No X especifique N/A

4. Patrón de Actividad y Ejercicio

• Referencia de cambios en función cardíaca al realizar

actividades cotidianas: No__ Si X especificar (palpitaciones,
lipotimias, necesidad de detener la acción que realiza): N/A
• Presencia de marcapaso: No X Si_____ Fecha de instalación:
no refiere
• Ha sentido cambios en patrón respiratorio: No Si X especificar
(fatiga, disnea al caminar, al comer, al subir escalera, al estar
acostado, y a qué distancia) fatiga y disnea al subir escaleras
• Referencia de cambios en estado vascular periférico: No____
Si X especifique (distensión venosa yugular, equimosis,
hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias,
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edema de miembros inferiores, etc.) hematomas y

varicosidades
• Referencia de cambios neuromusculares: No____ Si X
especifique (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor,
limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.).
Calambres y limitación de movimiento
• Dificultad para movilizarse: No X Si_____ especifique Dolor de
piernas al caminar
• Que actividades realiza en los tiempos libres: recreativas X
domésticas_____ especificar (salida, paseo, ver televisión, etc.)
Ver televisión

• ESCALA PARA VALORAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL: Valorar

capacidad funcional para la realización de actividades de
autocuidado con los siguientes valores que al ser detectados
marcará con una X en la casilla que corresponda: 0 =
Independiente 1 = Con aparato auxiliar 2 = Ayuda de otros 3 =
Ayuda de otros y equipo 4 = Dependiente/incapacitado

5. Patrón de Sueño y Descanso

• Hábito: Número de horas de sueño nocturno 12 hrs horario de

sueño 10:00 p.m. a 10:00 a.m. Siesta: No X Si_____ Motivo:
Después de almorzar y comer especifique tiempo 1 hr Apoyo
y/o rutina para dormir (medicamentos, música, luz, etc.)
especifique: N/A
• Calidad del sueño: dificultad para conciliar el sueño No X
Si_____ especifique apoyo de medicamento para dormir sueño
interrumpido No X Si_____ especifique Duerme 8 hrs continuas
Se siente descansado al iniciar el día: si __ no X especifique no
refiere
• Referencia de cambios de humor (en relación al sueño) X
bostezos X ojeras____ especifique N/A 5. Patrón Cognitivo-
Perceptivo
• Dificultad para oír: no____ si X especifique Disminución de la
capacidad auditiva leve presencia de zumbidos no X si____
Vértigo: no____ si X dolor No X Sí____ ¿a qué se lo atribuye? N/A
auxiliares auditivos N/A (especifique oído derecho o izquierdo Y
tiempo de uso) N/A
• Dificultad para ver: no____ si X ceguera no X sí ______
especificar N/A prótesis no____ sí X especificar Prótesis dental
Auxiliares externos no X sí______ especificar N/A (especifique
tipo y derecho - izquierdo) ______ última revisión_______________
tiempo de uso_____________
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• Problemas para distinguir olores no X sí ______ especificar N/A

0 1 2 3 4 Baño/Higiene Comer/beber Vestirse/arreglarse
Evacuación Intestinal Vesical Caminar Limpieza/Arreglo del
hogar Ir de compras Cocinar Subir escaleras Movilizarse en
cama Trabajar 6
• Tiene dificultad al identificar los sabores (salado, agrio,
amargo y dulce) no X si ______ especificar N/A
• Algún cambio en su memoria: no X sí ______ especificar N/A
• Algún cambio en su concentración: no____ sí X especificar Se
distrae muy fácil
• Algún cambio en la orientación: no X sí ______ especificar N/A
• Lenguaje hablado: cambios en el tono de la voz no X sí ______
especificar N/A, cambios en la fluidez en el discurso: no____ sí X
especificar se traba al hablar
• Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor)
Sí____ No X especificar N/A
• Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.)
especificar escuchando Nota: Sí se observa desorientado:
reporte y considere "riesgos de lesiones o accidentes"

6. Patrón Autopercepción y Concepto de sí Mismo

• Descripción como persona: alegre X seria____ temerosa____

optimista____ irritable_____ Otros (especificar) irritante y
sensible
• Como percibe su imagen corporal: positiva X negativa_______
en ambos casos especifique Menciona que no le afecta a su
felicidad
• Conformidad con lo que es: No____ Si X especifique Menciona
que se acepta tal cual es.
• Pérdida de interés por las cosas: No____ Si X especifique
Aburrimiento.
• Dificultad para tomar decisiones: No____ Si X especifique
Menciona que es muy indecisa.
• Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste No X Si_____
especifique N/A.
• Pérdidas y/o cambios importantes en el último año: Sí X
No____ especifique Por disminución leve de la capacidad
auditiva
• Ha experimentado períodos de: desmotivación_____
apatía____ depresión X adinamia________ Ninguno de los
anteriores______ especifique tiempo y describa la situación Fue
un periodo de 1 mes por motivos personales.
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• Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: No X Si_____

(especifique) N/A
• Qué le ayudaría a sentirse mejor en este momento
(especifique) Apoyo emocional.

7. Patrón de Rol-relaciones
• Estado civil: Viuda Escolaridad: Primaria terminada Profesión
y/u ocupación ama de casa situación actual: estudiante
____empleado___ desempleado ____incapacidad_____
pensionado X jubilado_____ empleos temporales_________
• Sistema de apoyo: cónyuge___ familia X vive solo____
vecinos____ amigos___
• Conformación de Familia que vive en el hogar: No. de
miembros 3 Describir de mayor a menor, incluyendo al usuario
Nombre (iniciales) Parentesco Edad Sexo Ocupación MGJA, 19
años, nieta, estudiante
• Como considera la relación familiar: especifique positiva
• Existe vínculo estrecho con algún miembro de su familia o
persona externa a esta: (especifique) Con su nieta
• Papel que desempeña en la familia: dependiente____
proveedor X cuidador principal_____
• Algún problema por el papel que desempeña No X Si__
(especificar) N/A ingreso económico mensual aproximado
$6,000 mensuales
• Idioma/dialecto (especifique) Español Dificultad para
comunicarse: No X Si__ (especifique con quién, y a qué lo
atribuye) N/A
• Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. No X Si____
especifique N/A
• Referencia de amistad con vecinos: No____ Si X especifique
N/A

8. Patrón de Sexualidad-Reproducción

• Tiene pareja sexual actualmente: No X Si____ especifique N/A

IVSA (edad): ___
• Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: No X Si____
especifique N/A
• Menarquia (edad) 73 años ciclo menstrual: regular____
irregular _____ Duración y periodicidad N/A
• Gesta____ Partos 1 Abortos____ Cesáreas_____ Embarazada
actualmente No X Sí___ especificar tiempo de embarazo y fecha
probable de parto N/A
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• Satisfecho con el número de hijos procreados: Sí X No____

especifique feliz No aplica_______
• Prácticas de autoexamen mamario mensual: Sí____ No X
Motivo: la edad • Mamografías: Sí_____ No X Motivo: la edad
fecha de la última 16/08/2010 Resultados Sin complicaciones
No aplica_______
• Examen cérvico vaginal/prostático anual: Sí___ No X Motivo: la
edad fecha del último 16/08/2010 Resultados Sin
complicaciones
• Examen Testicular mensual: Sí____ No X Motivo: la edad
fecha del último y resultados 25/10/2018 No aplica X
• Presencia de flujos: No X Sí___ características (color, olor,
cantidad, etc.) N/A
• Menopausia Si Andropausia_______
• Prácticas de sexo seguro: Sí ____ No X (especifique uso de
condón, una sola pareja, abstinencia) N/A Uso de algún método
de planificación familiar: Sí___ No X especificar N/A.

9. Patrón de Afrontamiento-Tolerancia al Estrés

• Preocupaciones fundamentales en relación con:

hospitalización y/o enfermedades económicas__ de
autocuidado__ de empleo______ imagen corporal_____
especificar N/A
• Formas en las que expresa el estrés: llanto X ira ___ molestias
físicas X especificar dolor de cabeza y cuerpo
• Acciones que realiza para controlar el estrés o la ira: beber
alcohol____ fumar_____ comer___ beber café_____ leer____
medicamentos____ especifique N/A
• Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrés: 1-
2 veces al mes 2 1-2 veces a la semana 2 diariamente___
Especifique a que lo atribuye: soledad, malestar físico

10. Patrón de Valores y Creencias

• Prácticas de alguna religión: Sí X No___ (especificar cuál)

católica
• Existen restricciones por parte de su religión para seguir
indicaciones médicas y/o de enfermería: Sí ____ No X cuáles N/A
• ¿Tiene algún sistema de creencias que le proporcionen
consuelo y fuerza? Sí X No___ (especificar cuál) La Fe
• ¿Qué es lo que le da sentido a su vida? Especificar Compartir
más tiempo con su familia Esto ha cambiado desde que está
enfermo Si
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• Siente preocupación acerca de morir Sí____ No X especifique

hace referencia a dios, que será la voluntad de el
• Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del
hospital/domicilio: Sí___ No X (especificar cuál) N/A
• Valores morales más importantes (describa lo que considera
más valioso en su vida dignidad, empatía y respeto

[Link] FÍSICO (datos objetivos) Aspecto General

• Edad aparente: igual__ mayor__ menor X a la cronológica

(5)años, complexión física: robusta __media __delgada X ;
estatura: alta__ media X baja__; aliñado: Si X No___; Facies:
dolor X angustia X aprensión___ relajada X (otra,
describa)______; tes: morena X morena clara__ clara __,
orientado en tiempo, lugar, persona: si X no__ actitud hacia la
enfermedad, especifique Negativa
• Estado de ánimo: decaído___ irritable X euforia___ indiferente
_____ (describa) Cambios de humor
• Estado de conciencia: alerta X obnubilación___
somnolencia___ inconsciencia ____ Responde a preguntas
(colaborador) Sí X No____ Postura adoptada: Libre X erguida ___
sumergida __ movimientos repetitivos Ninguno Otros
(especifique) N/A.

1. Patrón Nutricional Metabólico

• Tipo de dieta actual durante la estancia hospitalaria dieta

blanda ayuno: No X Sí__ No. de días N/A motivo debe de seguir
su dieta control a la glucemia Temperatura corporal 36.5°C.
Peso 58 kg. Talla 1.65 IMC 21.32
• Piel (características): reseca, frágil presencia de heridas Qx.
Ulceras de presión (describir características) presencia de
drenes No X Sí_____(especificar tipo y condiciones de la piel
circundante) N/A sondas N/A (especificar tipo y condiciones de
la piel circundante) N/A otro tipo de lesiones (especificar) N/A
características N/A estado de uñas opacas y quebradizas
Mucosas normal Edema (áreas): Si X Pantorrilla derecha No__
Godette: NO X Sí (señalar sitio y profundidad)________
• Cabeza: Forma ovalada, tamaño normal, Simetría Sí X No__,
cuero cabelludo: Color rosa- carne hidratación Si X No__ prurito
Sí __No X cicatrices sí X no____ zonas dolorosas no X Sí_____
• Cabello: cantidad, implantación, color, textura (especificar si
hay alteraciones; protuberancias, hundimiento, heridas,
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escasez, desprendimiento etc.) Cantidad de cabello de 100000

a 150000, sin alteraciones
• Cara: Piel (describir características) Tes morena, piel mixta
(reseca-grasa) simetría Si X No____ (especificar) N/A lesiones No
X Sí__ (especificar) N/A (par craneal V y VII)
• Labios: forma labios delgados tamaño pequeños Mucosa
bucofaríngea íntegra Sí X No____ color normal rosáceo lesiones
No X Sí__ (especificar) cavidad bucal normal hidratación Sí X
No__ reflejo nauseoso (par craneal X) No__ Sí X obstrucción N/A
presencia de cánulas, mascarillas, sondas (especificar) N/A
disfagia (par craneal XII) NO Piezas dentarias. Número 32
integridad Sí X No______ (especificar piezas, sitio y tipo de
alteración) __________________ Higiene adecuada: Sí X No___
(especificar presencia de detritus, halitosis, etc.) N/A caries__
sarro__ placa dentobacteriana ____
• Cuello: Estado de la piel (características): piel normal es
suave al tacto y su tono es prácticamente uniforme Masas: Sí_
No X dolor: Sí___ No X Desarrollo Muscular normal (par craneal
XI)
• Abdomen: forma plano X globoso___ excavado___
circunferencia abdominal 80 cm Simetría: Sí X No___ Masas:
Sí___ No X dolor: Sí___ No X Distensión: Sí___ No X presencia de
visceromegalia, ostomías, etc.) N/A Hallazgos a la percusión
(especificar) Normal, sonido timpánico Ruidos peristálticos:
Presentes X ausentes____ disminuidos ___ aumentados____
• Ingreso de líquidos en 24 horas. (especificar cantidad y vía)
Oral, 1,500 ml Nota: Algunos datos podrán ser recolectados en
valoración subsecuente y/o a partir de patrones que impliquen
procesos vitales mientras se estabiliza la condición del usuario,
así como la valoración de perímetros y para comparar valores
normales consultar tabla de autores mexicanos y etapa de
crecimiento. fóvea + ++ +++ profundidad 2mm 3mm 4mm

2. Patrón de Eliminación

• Intestinal: frecuencia de defecaciones en 24 hrs 2 veces

derivaciones intestinales No X Sí__ (especificar) Ninguna
característica de las heces: normales Sí X No____ (describir
duras, semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad,
semi pastosas, con dolor, etc., utilizar escala de Bristol)
semiduras Región perianal: íntegra X con lesiones____ (describir
hemorroides, fisuras) N/A
• Urinario: orina frecuencia al día 3 veces características
normales Sí X No___(describir; cantidad, sangre, color,
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turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión) 250 ml, sin

sangre, color amarillo claro, buena fuerza y emisión de orina
derivaciones vesicales No Región Perineal: íntegra Si con
lesiones No (describir) Ninguna
• Presencia de sondas u otros dispositivos: Sí____ No X
(describir tipo y estado de la región Ninguna
• Sudoración: alteraciones Sí___ No X (describir tipo de
alteración y sitios) Sin alteraciones
• Egresos de líquidos (por turno o 24 hrs. considerando todas
las vías) 1500 ml por 24 hrs; perdidas insensibles 696 cc de
perdidas insensibles por 24 hrs Nota: Especificar balance en
caso de diálisis N/A

3. Patrón Cognitivo-Perceptivo

• Pares craneales II, III, IV y IV. Simetría de ojos Sí X No___

(especificar) Tamaño y forma similar integridad de parpados Sí
X No___ Conductos lagrimales permeables: Sí X No___
sensibilidad de córnea Sí X No___(especificar)________pupilas:
Tamaño 0.8 mm, reacción a la luz Una constricción a la
acomodación Visual en ambos ojos Si asimetría No Ceguera
total No lesiones Ninguna (especificar si es en un ojo o en
ambos). Agudeza visual con carta de Snellen a 6 mts. de
distancia: (mencione cifras) ojo derecho 20/25 ojo izquierdo
20/20 ambos ojos 20/20.
• Oído externo: Pabellón auricular, simetría tamaños y formas
apropiados implantación Ninguna integridad Intacta forma,
proporción Normal alteraciones (especificar) Ninguna
hiperemia, No. Conducto auditivo (resultados de otoscopia):
forma Normal tamaño Normal mucosa traslucido presencia de
vellosidades Sí X No__ cerumen (color, cantidad, consistencia)
Amarillo, pegajoso y húmedo Obstrucción Ninguna tímpano
(describir, características) 3 mm de espesor y cubierta por piel
delgada. Par craneal VIII: audición intacta Sí X No__ técnica:
susurro Si tic, tac No roce de dedos Si (especificar distancia) 15
cm prueba de rinne weber (uso diapasón) describir resultados,
Requiere un poco de tiempo para reconocer los sonidos
• Describir tipo, tamaño, volumen(proporción) de nariz Normal
rinoscopia: (especifica color, hidratación integridad de mucosa
nasal) Buena hidratación alineación de tabique nasal Sí X No___
senos paranasales (técnica de transiluminación), Sin
alteraciones presencia de secreciones Si dolor Ninguno Par
craneal I: Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de
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estornudo (jabón, café, tabaco y pluma de algodón) Sí X No___

alteración (especificar) Ninguna alteración
• Par craneal IX y X: gusto: percepción de sabores básicos:
acido, agrio, salado, dulce (describir resultados) Precepción
correcta de todos los sabores Tacto: sin alteración a la prueba
de sensibilidad Si X No___ (especificar) Buena percepción hacia
el tacto
• Prueba de tolerancia al dolor: describir sitio, tipo, estimar
intensidad con escala analógica 0-10: (0 = tolerable, 10 =
Región del antebrazo cerca de la en su membrana interósea
(intolerable) con valor de 6
• Memoria: intacta Si alterada ___especifique (hechos remotos,
recientes, etc. Sin alteración
• Orientación: Intacta Si alterada N/A especifique (tiempo,
lugar, persona) Correctamente
• Escala de Glasgow: (describe la puntuación identificada) 15
puntos, no aplica_________
• Nivel de sedación: escala de Ramsay (describe la puntuación
identificada) ______, no aplica X

4. Patrón Actividad – Ejercicio

• Tórax: forma normal volumen 25 mm simetría normal relación

diámetros anteroposterior y transverso: alterado___ normal X
estado respiratorio: tipo de respiración 10 (especifique) normal
Frecuencia respiratoria normal X’ ritmo normal amplitud 20 rpm
Movimientos respiratorios: rítmicos y sucesivos Expansión
torácica:(describir simetría, frémito) simetría normal de 4-5 cm
• Auscultación de campos pulmonares: ruidos respiratorios
presentes (ruidos traqueales, vesiculares, broncovesiculares)
normales. X anormales_________ (sibilancias, estertores,
estridor, roncus, otros) Si Tos: Sí___ No X especificar
características No presenta tos característica de esputo N/A
• Presencia de apoyo ventilatorio: No X Si______ (especificar
tipo y parámetros) N/A oxigeno suplementario (Especificar tipo
y dosis) N/A SO2 94% presencia de traqueostomía Si____ No X
signos de insuficiencia respiratoria: No disociación
toracoabdominal____ aleteo nasal____ disnea____ cianosis____
tiros intercostales______ retracción xifoidea____
• Medición signos vitales: Método invasivo____ no invasivo X
Frecuencia cardiaca 70 lpm, pulso (describir características)
ritmicidad regular Tensión arterial 120/85 mm/hg PVC 8 mm
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• Ruidos cardíacos. Calidad: Claros y bien diferenciados Si

Apagados y difusos ___ Soplos N/A Frecuencia: Igual al
periférico Sí X No _____ Ritmo: Regular y uniforme Sí X No ____
• Estado vascular periférico: pulsos: (describir ritmo, frecuencia
comparada con su homólogo) ritmicidad regular varicosidades
Sí X No___ (especificar región, extensión, coloración y
temperatura local) pantorrilla izquierda y derecha, coloración
normal, temperatura normal Llenado capilar 2 (<3”).
o Catéter vascular No (tipo, sitio, características, fecha de
instalación y última curación) N/A
o Musculo esquelético: Capacidad de movilización:
completa X incompleta___ nula____ (describir de acuerdo
con arcos de movimientos en articulaciones) Regulares
o Marcha: estable X Inestable ____especificar _________
(utilizar prueba de Romberg sí es necesario). Se apoya
con aditamentos: Si X No_____ (especificar muletas,
andadera, bastón, pasamanos) bastón
o Fuerza en manos: simétrica X asimétrica ____ (describir
en una escala de 0 al 5 donde el cero indica sin
contracción muscular y el cinco arco de movimiento
completo contra gravedad y resistencia fuerte),
especificar 5 movimiento completo contra gravedad y
resistencia Fuerza en piernas: simétrica X asimétrica____
(describir en una escala de 0 al 5 donde el cero indica sin
contracción muscular y el cinco arco de movimiento
completo contra gravedad y resistencia fuerte),
especificar 5 movimiento completo contra gravedad y
resistencia
o Reflejos osteotendinosos: Bicipital Presente X Ausente___
Rotuliano Presente X Ausente___ Aquiliano Presente X
Ausente ________ Otros N/A describir en cada uno,
respuesta al estímulo con percusión (martillo de reflejos)
o Ausencia de Miembro N/A total____ parcial____ (especificar
región y tipo) N/A Parálisis: N/A especificar (lugar y
magnitud) N/A riesgo de lesiones en sitios de presión
(describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio
hasta talón de Aquiles, usar escala de Braden o Norton)
Estado físico general 3, estado mental 3, actividad 3,
movilidad 3, incontinencia 3
o Riesgo de caídas Si, deambulación insegura con ayuda
(1), déficits sensoriales alteraciones visuales (1),
alteraciones auditivas (1).
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[Link]ón de Sexualidad-Reproducción

o Integridad de genitales externos Sí X No____ (especificar;

lesiones episiorrafia, circuncisión, fimosis, flujos,
sangrados, olor, características morfológicas) N/A
o Reflejo cremasteriano Si___ No____ No aplica X
o Mamas: Forma Normal simetría asimétricos tipo senos
caídos características de la Piel color carne, un poco claro
tumoraciones: No X Si___ describir sitio y características
N/A galactorrea No Cadena ganglionar palpable: Sí X
No____ Dolor: Sí___ No X Nivel N/A (usar escala convenida
y codificar del 0-10).

III. DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS:

RESULTADO DE
EXÁMENES DE LABORATORIO
(INCLUIR LOS NECESARIOS).

Patrón Nutricional Metabólico

Examen Valor de Cifras del Usuario

referencia
Biometría 11.5 gr/dL hasta 12.5 gr/dl
Hemática 14.5 gr/dl
Glucemia 70 y 100 mg/dl 90 mg/dl
Perfil hepático
(T.G.O; T.G.P)
Fosfatasa alcalina,
bilirrubinas.
Proteínas totales
Tipo y Rh A+, O+, B+, AB+, O-
A-, O-, B-, AB-
Otros N/A N/A

PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Intestinal Valores de Cifras de usuario

referencia
Coproparasitoscópic N/A N/A
o
Coprocultivo N/A N/A
Frotis de amibas en N/A N/A
refresco Cuerpos
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reductores en Heces
Urinarias Examen N/A N/A
General de Orina
Urocultivo N/A N/A
pH urinario N/A N/A
Urea N/A N/A
Creatinina N/A N/A
Acido único en N/A N/A
sangre
Electrolitos N/A N/A
Perfil renal N/A N/A
(depuración de urea
y creatinina, cuenta
minutada)

1. PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO

Examen Valores de Cifras del

referencia Usuario
Gases arteriales N/A N/A
Pruebas de N/A N/A
coagulación
sanguínea (TP;
T.P.T, tiempo de
sangrado)
Plaquetas 150,000 a 300,00
400,000 plaquetas por
plaquetas por mcL
mcL
Frotis de sangre N/A N/A
periférica
Antiestreptolisinas, menos de 10 10 mg/l
proteínas C mg/l
reactiva
Enzimas cardiacas N/A N/A

1. RESULTADOS DE EXÁMENES. Citológicos, patológicos

y/o imagenología como L.C.R. biopsias, medula ósea,
EKG, EEG, Rx, TAC, ultrasonidos, electromiografía,
estudios fluoroscópicos y endoscópicos. Se anotarán
las interpretaciones que haya descrito el profesionista
que lo realizó
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IV. SECCIÓN. DOCUMENTACIÓN

1. Datos de identificación y antecedentes personales (especificar

patológicos y heredofamiliares): Nombre (siglas) MRG Edad 73 años
Sexo F DX médico IC Motivo de solicitud de hospitalización y/o
atención disnea, fatiga fecha de valoración 30/06/2022 Describir
antecedentes patológicos y heredofamiliares relevantes HTA, DM,
Alzheimer

2. Resumen del inicio y evolución del padecimiento actual (tratamientos

farmacológicos y/o quirúrgicos recibidos)

3. Patrones de salud (análisis, síntesis y conclusión del estado de los

patrones de salud con las evidencias que expresen el estado actual)

1. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud: hipertensión,

varicosidad

2. Patrón nutricional metabólico: presencia de hematomas

3. Patrón de eliminación: presencia de edema, aumento de micción

4. Patrón de actividad y ejercicio: fatiga, disnea

5. Patrón de sueño – alterado debido a insomnio

6. Patrón cognitivo – perceptivo

7. Patrón autopercepción y concepto de sí mismo:

8. Patrón de rol-relaciones: depresión, cuidador principal

9. Patrón de sexualidad-reproducción:

10. Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés: presencia de estrés

11. Patrón de valores y creencias: bueno

[Link] IDENTIFICADAS SE ENCUENTRA COMO FORTALEZAS EL

BUEN ESTILO DE VIDA YA QUE LLEVA UNA DIETA APROPIADA CON
COMIDA SALUDABLE Y RELACION DE EJERCICIOS.
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HISTORIA CLÍNICA DATOS GENERALES DE LA

PACIENTE
Datos personales

Número de historia: 220708

DNI: 02210301

Primer apellido: Rosas Segundo Apellido:

Gomes Nombre: Margarita

Edad: 73 años

Ocupación: Hogar

Fecha de nacimiento: 07/11/1948

Estado civil: Viuda

Nacionalidad: mexicana

Residencia Actual: Estado de México Residencia

Anterior: Estado de México

Escolaridad: Primaria incompleta

Fecha de internación: N/A

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Sala: N/A

Cama: N/A

Procedencia: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES NO
PATOLÓGICOS
• Respiratorio: Sin datos patológicos aparentes
• Gastrointestinales: Sin datos patológicos aparentes
• Neurológicos: Sin datos patológicos aparentes
• Hematológicos: Sin datos patológicos aparentes
• Ginecológicos: Sin datos patológicos aparentes
• Menopausia: A los 50 años
• Infecto lógicos: Sin datos patológicos aparentes
• Endocrinólogos: Sin datos patológicos aparentes

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
• Enfermedad infecta contagiosa: Varicela a la edad de 8 años
• Enfermedad crónica generativa: Hipertensión arterial,
Insuficiencia cardíaca • Traumatológicos: Negado
• Alérgicos: Negado
• Quirúrgicos: Negado
• Transfusiones: Negado
• Taxonomías o alcoholismo: Negado

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Madre con Diabetes Mellitus Tipo II e hipertensión arterial
 Página 31 de 50

• Padre con Hipertensión arterial y Alzheimer

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente diagnosticada en el hospital B&G con Insuficiencia
Cardíaca mitral moderada desde 2022, presenta edema en
extremidades inferiores y disnea.

DIAGNÓSTICO MÉDICO
Insuficiencia cardíaca

POSIBLES PROBLEMAS
• Daño o insuficiencia renal:
La insuficiencia cardíaca puede reducir el flujo sanguíneo a los
riñones, lo que con el tiempo puede provocar una insuficiencia
renal si no se la trata. El daño renal a causa de la insuficiencia
cardíaca puede requerir diálisis como tratamiento.

• Problemas de las válvulas cardíacas:

Es posible que las válvulas del corazón, que mantienen la sangre
fluyendo en la dirección correcta, no funcionen correctamente si tu
corazón está agrandado o si la presión del corazón es muy alta
debido a una insuficiencia cardíaca.

• Problemas con el ritmo cardíaco:

Los problemas de ritmo cardíaco pueden provocar o aumentar el
riesgo de insuficiencia cardíaca.

• Daño hepático:
La insuficiencia cardíaca puede provocar una acumulación de
líquido que ejerce demasiada presión sobre el hígado. Esta
acumulación de líquido puede generar cicatrices, lo que dificulta
más que el hígado funcione de manera adecuada.
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PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenino de 73 años, con antecedentes de hipertensión
arterial desde 2021, controlada con losartán 50mg, Insuficiencia
cardíaca moderada diagnosticada en el 2022.

Ingresa el día 30/06/2022 por edema en miembros inferiores y disnea

con sintomatología de diaforesis y astenia.

De acuerdo con la valoración basada en la entrevista de los 11 patrones

de Marjory G. en la paciente se encuentran múltiples problemas como lo
son: Insomnio, aumento de micción por las noches, estrés, y alteración
en su rol de cuidador principal.
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GENOGRAMA

91 72

45 73 40

4 días
47 50
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DIAGNÒSTICO
DIAGNÓSTICO (NANDA)
Dominio: 4 Actividad/ descanso
Clase: 4 respuestas cardiovasculares/pulmonares
Código: 00029
Dx de enfermería: Disminución del gasto cardíaco
Definición: Volumen inadecuado de sangre bombeada por el corazón
para encontrarse con el metabólico demandas del cuerpo.
Relacionado con: Insuficiencia cardíaca

PLAN DE CUIDADOS
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENF. (NOC)
Código: 0400 Dominio: 2 salud fisiológica clase: E cardiopulmonar
Definición: adecuación del volumen de sangre expulsado del ventrículo
izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica
Resultados Indicadores 1 2 3 4 Mantener Aumentar
5
040027: GS M L N 3 4
Severidad Cansancio
de extremo
La IC
040024: G S M L N 2 4
disnea de
esfuerzo
leve
G S M L N 1 5
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040013:
edema
periférico

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

Campo: K clase: 4040 cuidados
cardíacos
Actividades:
• Garantizar un nivel de actividad que no comprometa el gasto
cardíaco y no provoque crisis
• Monitorizar la aparición de disnea y fatiga
• Monitorizar el estado cardiovascular

DIAGNÒSTICO
DIAGNÓSTICO (NANDA)
Dominio: 4 Actividad/ descanso
Clase: 1 Sueño/descanso
Código: 00095
Dx de enfermería: Insomnio
Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño, lo que afecta
al funcionamiento
Relacionado con: estrés

PLAN DE CUIDADOS
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENF. (NOC)
Código: 0002 Dominio: 1 salud funcional clase: A conservación de la
energía
Definición: Acciones personales para controlar la energía necesaria
para iniciar y mantener la actividad
Resultados Indicadores 1 2 3 4 Mantener Aumentar
5
000406: G S M L N 2 5
sueño
interrumpid
o
G S M L N 2 5
000421:
dificultad
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para
conciliar el
sueño

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

Campo: T clase: 6040 terapia de relajación
Actividades:
• Invitar al paciente a que se relaje
• Inducir conductas que estén asociadas a producir relajación como
respiración profunda
• Crear un ambiente tranquilo y sin interrupción

DIAGNÒSTICO
DIAGNÓSTICO (NANDA)
Dominio: 7 Relación de roles
Clase: 1 roles de cuidado
Código: 00061
Dx de enfermería: Tensión del rol del cuidador
Definición: Dificulto en el complemento de las responsabilidades de
cuidados, expectativas y/o comportamientos para familia u otras
personas significativas Relacionado con: condiciones físicas

PLAN DE CUIDADOS
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENF. (NOC)
Código: 2507 Dominio: 6 salud familiar clase: Z estado de salud de los
miembros de la familia
Definición: Bienestar físico de un cuidador familiar mientras asciende a
un miembro de la familia
Resultados Indicadores 1 2 3 4 Mantener Aumentar
5
250704: G S M L N 2 4
nivel de
energía
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250719: G S M L N 4 5
estado
cognitivo
G S M L N 3 4
250707:
nivel de
movilidad

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

Campo: X clase: 7040 Apoyo al cuidador principal
Actividades:
• Determinar el nivel de conocimiento del cuidador
• Aceptar las expresiones de emoción negativas
• Determinar la aceptación del cuidador de su papel
• Apoyar las decisiones tomadas por el cuidador principal
DIAGNÒSTICO
DIAGNÓSTICO (NANDA)
Dominio: 4 Actividad/ descanso
Clase: 4 respuestas cardiovasculares/pulmonares
Código: 00267
Dx de enfermería: Riesgo de presión arterial inestable
Definición: Susceptible a las fuerzas fluctuantes de la sangre que fluye
a través de los vasos arteriales que puede comprometer la salud
Relacionado con: Retención de líquidos
PLAN DE CUIDADOS
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENF. (NOC)
Código: 1928 Dominio: 2 Salud fisiológica clase: E cardiopulmonar
Definición: Acciones personales para entender, prevenir, eliminar o
reducir la amenaza de la presión arterial alta
Resultad Indicadores 1 2 3 4 Mantener Aumentar
os 5
192808: sigue ND RD AD FD 2 5
recomendacion SD
es dietéticas

192809: se 3 5
adhiera a las ND RD AD FD
indicaciones SD
acerca de la
ingestión de
 Página 38 de 50

sodio
3 5
192806:
comprueba la ND RD AD FD
presión arterial SD
en los periodos
recomendados

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

Campo: N clase: 4162 Manejo de la hipertensión
Actividades:
• Obtener una historia clínica detallada del paciente para determinar
el nivel de riesgo
• Identificar las posibles causas de la hipertensión
• Medir la presión arterial
• Evaluar los factores de riesgo asociados y contribuyentes
DIAGNÒSTICO

DIAGNÓSTICO (NANDA)
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 5 hidratación
Código: 00195
Dx de enfermería: Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico
Definición: Susceptible a cambios en los niveles electrolíticos séricos
que pueden comprometer la salud
Relacionado con: disfunción renal

PLAN DE CUIDADOS
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENF. (NOC)
Código: 3108 Dominio: 2 Salud fisiológica clase: FF Gestión de la salud
Definición: Acciones personales para la gestión de la enfermedad
renal, su tratamiento y para prevenir la progresión de la enfermedad y
complicaciones
Resultad Indicadores 1 2 3 4 Mantener Aumentar
os 5
 Página 39 de 50

310802: busca ND RD AD FD 2 4
información SD
para
mantener la
función renal
3 5
310813: ND RD AD FD
controla el SD
edema 3 5

310809 ND RD AD FD
controla el SD
peso

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENF. (NIC)

Campo: M clase: 4120 Manejo de líquidos
Actividades:
• Realizar un registro preciso de entradas y salidas
• Observar si hay indicios de sobrecarga, retención de líquidos
• Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera
• Administrar diuréticos prescritos según corresponda

PLAN DE ALTA

PLAN DE ALTA DE ENFERMERÌA

Nombre del Sexo: F Edad: 73 años
paciente: Rosas
Gomes Margarita
Fecha de ingreso: Fecha de egreso: Motivo: consulta
30/06/2022 30/06/2022
Diagnóstico médico de egreso: Paciente con edema por
Insuficiencia cardíaca

Cuidados Especiales
Alimentación Dieta baja en sodio y grasas
Higiene Presenta buena higiene
Ejercicio físico Realizar ejercicios de bajo
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esfuerzo
Heridas Ninguna
Catéteres Ninguno
Estomas Ninguno
Otros Chequeo frecuente de signos
vitales

Signos y Síntomas de alarma

Signos y Acciones recomendadas ante la evidencia de
síntomas signos y síntomas de alarma
Hipertensión Acudir al médico y administrar su
medicamento en dado caso que no haya sido
administrado
Disnea y Detener las actividades que se estén
fatiga realizando y reposar
extrema
Dolor Reposo y si no presenta mejoría acudir con su
precordial médico de urgencias

GLOSARIO
Antecedentes: Registro con información sobre la salud de una persona.
Los antecedentes de salud personales pueden incluir información acerca
de las alergias, las enfermedades, las cirugías, las inmunizaciones y los
resultados de los exámenes físicos y las pruebas.
Auscultación: La auscultación es un método que se utiliza para
escuchar "los sonidos" del cuerpo durante un examen físico mediante un
estetoscopio. Los órganos que más comúnmente se auscultan son los
pulmones, el corazón y los intestinos.
Astenia: La astenia es el término médico para el cansancio. El
cansancio crónico se ha convertido en uno de los motivos de consulta
más frecuentes en las consultas médicas.
Cuidados: Cuando hablamos de «cuidados» nos referimos al conjunto
de tareas que producen bienes y servicios que sirven para regenerar
cotidiana y generacionalmente el bienestar físico y emocional de las
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personas, y que se producen normalmente en circuitos de intimidad y en

el marco de los hogares.
Diagnóstico: Como diagnóstico se denomina la acción y efecto de
diagnosticar. Como tal, es el proceso de reconocimiento, análisis y
evaluación de una cosa o situación para determinar sus tendencias,
solucionar un problema o remediar un mal.
Disnea: La disnea es la dificultad respiratoria o falta de aire. Es una
sensación subjetiva y por lo tanto de difícil definición. La dificultad
respiratoria es una afección que involucra una sensación de dificultad o
incomodidad al respirar o la sensación de no estar recibiendo suficiente
aire.
Diaforesis: La diaforesis es un término médico que hace referencia a la
sudoración excesiva o abundante que puede ser normal (fisiológica),
resultado de la actividad física, de las condiciones ambientales o
síntomas de una enfermedad.
Hipertensión: Afección en la que la presión de la sangre hacia las
paredes de la arteria es demasiado alta. Generalmente, la hipertensión
se define como la presión arterial por encima de 140/90 y se considera
grave cuando está por encima de 180/120.
Intervención: Las intervenciones en salud pública constituyen un
conjunto de estrategias o acciones colectivas con el objetivo de proteger
y promover la salud en comunidades o poblaciones. Cada intervención
debe tener un diseño, una ejecución y una evaluación de los resultados.
Insuficiencia cardíaca: Afección crónica que provoca que el corazón
no bombee sangre con la eficacia necesaria. La insuficiencia cardíaca
puede producirse cuando el corazón no bombea (sístole) o no se llena
(diástole) correctamente.
Insomnio: Problemas persistentes para dormirse y para permanecer
dormido. La mayoría de los casos de insomnio están relacionados con
hábitos inadecuados del sueño, depresión, ansiedad, falta de ejercicio,
enfermedades crónicas o ciertos medicamentos.
Miocardiopatía: Enfermedad hereditaria o adquirida del miocardio.
Esta enfermedad adquirida o hereditaria del miocardio dificulta la tarea
del corazón de transportar sangre al cuerpo y puede provocar
insuficiencia cardíaca.
Necesidades fisiológicas: Actividades relativas al mantenimiento y
cuidado de la propia persona, tales como: comer, dormir, asearse,
consultar al médico, convalecer, recibir un masaje, cortarse el pelo o
tomarse un aperitivo.
Padecimiento: Hecho de padecer o sufrir dolor físico o moral.
Problemas reales: Los problemas reales involucran una decisión
riesgosa, que en general es necesaria para crecer y avanzar hacia una
nueva etapa en nuestra vida. En general tenemos miedo de enfrentar
los problemas reales dado que existe la posibilidad de fracasar.
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Problemas potenciales: Analizar problemas potenciales es un método

sistemático para determinar qué podría salir mal durante el desarrollo
de un plan. Las causas del problema se clasifican de acuerdo con su
probabilidad de ocurrencia y la gravedad de sus consecuencias. Se
toman acciones preventivas y se desarrollan planes de contingencia.
Patología: La patología es la rama de la medicina y la biología
encargada del estudio de las enfermedades. De forma más específica,
esta disciplina se encarga del estudio de los cambios estructurales
bioquímicos y funcionales que subyacen a la enfermedad en células,
tejidos y órganos.
Planeación: realiza casi a cada momento, incluso en el día a día. Por
ejemplo, cuando una persona decide tomar un taxi para llegar a un
cierto lugar, habrá planeado cómo viajar de forma más rápida y efectiva.
Tratamiento: El término tratamiento hace referencia a la forma o los
medios que se utilizan para llegar a la esencia de algo, bien porque ésta
no se conozca o porque se encuentra alterada por otros de medios de
cualquier clase cuya finalidad es la curación o el alivio de las
enfermedades o síntomas.
Valoración: La valoración consiste en un proceso planificado,
sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de datos
sobre el estado de salud del paciente y de las respuestas humanas, a
través de diferentes fuentes.

CONCLUSIÓN
El proceso de atención enfermería (PAE) fue de vital importancia y de
mucha ayuda para poder aplicar de manera correcta los cuidados que el
paciente requirió, se consideraron sus generalidades, así como las
sugerencias respecto a las diferentes etapas en las que el PAE se divide.
Cada una de las etapas fue utilizada para poder llevar a cabo la finalidad
de este método: el cuidado integral, progresivo e individualizado de la
paciente a la que se le proporcionaron estos cuidados. También se
pudieron observar las propiedades que tiene el PAE, es resuelto porque
siempre fue dirigido a un objetivo: el bienestar del paciente, es
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sistemático porque se tuvo que organizar para poder llevar a cabo de

manera correcta todos los cuidados que la paciente requirió
comenzando de manera ordenada y dosificando sus necesidades, es
dinámico porque implica un cambio continuo así como la participación
de más prestadores del servicio de salud, es interactivo por centrarse en
las respuestas cambiantes de la paciente identificadas durante la
relación enfermera paciente y por ultimo posee una base teórica porque
se basó en el modelo de Virginia Henderson visualizando las 14
necesidades de la paciente y clasificando cuales eran las que se
encontraban alteradas. Se lograron evitar complicaciones como el
insomnio ya que afecta al funcionamiento, la tensión del rol de cuidador
que dificulta el comportamiento para la familia y otras personas, riesgo
de presión arterial inestable que puede comprometer la salud, se
llevaron los procedimientos y cuidados adecuados para la salud de la
paciente. El PAE sirve de mucho para identificar correctamente las
necesidades que se encontraban alteradas y así poder plasmar cada uno
de los cuidados que se planeaban y que se llevaron a cabo durante la
estancia de la paciente en el hospital.

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6. SERVICIO DE SALUD. (2010). Manual de Valoración de Patrones

Funcionales. UV.
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ANEXOS
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