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PROGRAMA DE ATENCION INTEGRAL DE LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS

COLMEDICA EPS

SALUD PBLICA 2008

PROGRAMA DE ATENCION INTEGRAL DE LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS COLMEDICA EPS 1. INTRODUCCION........................................................................................................4 2. JUSTIFICACION........................................................................................................4 3. EPIDEMIOLOGIA......................................................................................................5 4. OBJETIVOS.................................................................................................................7
4.1 OBJETIVO GENERAL..............................................................................................7 4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS..........................................................................................7

5. POBLACION OBJETO...............................................................................................7 6. DEFINICION...............................................................................................................7


6.1 DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA....................................10
6.1.1 Tuberculosis pulmonar.........................................................................................................10 6.1.2 Tuberculosis extrapulmonar.................................................................................................12 6.1.3 Tuberculosis pleural................................................................................................................13 6.1.4 Tuberculosis ganglionar........................................................................................................13 6.1.5 Tuberculosis genitourinaria...................................................................................................14 6.1.6 Tuberculosis osteoarticular...................................................................................................14 6.1.7 Tuberculosis del sistema nervioso central............................................................................14 6.1.8 Tuberculosis abdominal.........................................................................................................15 6.1.9 Pericarditis tuberculosa.........................................................................................................15 6.1.10 Tuberculosis hematgena....................................................................................................15 6.1.11. Tuberculina...........................................................................................................................16

6.2 TRATAMIENTO...........................................................................................................18
6.2.1 Esquema de tratamiento.........................................................................................................18

6.3 QUIMIOPROFILAXIS.................................................................................................20 6.4 SEGUIMIENTO.............................................................................................................20

7. GUIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES.................................................................................................................21


7.1 TUBERCULOSIS INFANTIL .....................................................................................21
7.1.1 Diagnstico ..............................................................................................................................21

7.2 TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.....................................................................22 7.3 DIABETES MELLITUS................................................................................................22 7.4 EMBARAZO..................................................................................................................22 7.5 LACTANCIA.................................................................................................................22 7.6 PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPTICA......................................................22 7.7 PACIENTES CON FALLA RENAL............................................................................23 7.8 SILICOSIS......................................................................................................................23 7.9 ASOCIACIN DE TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA...................................................23

..............................................................................................................................................23
7.9.1 Conducta a seguir en casos de serologa positiva al VIH....................................................24 ...........................................................................................................................................................24 7.9.2 Vacunacin con BCG..............................................................................................................24 7.9.3 Conducta a seguir en casos de enfermedad tuberculosa.....................................................24

7.10 RESISTENCIA A TODOS LOS MEDICAMENTOS...............................................26 7.11 INDICACIONES DE CIRUGA EN TUBERCULOSIS...........................................27

8. ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS ...........................27


8.1 NORMAS ADMINISTRATIVAS DEL PROGRAMA DE TUBERCULOSIS.........27
8.1.1 Programacin .........................................................................................................................28 8.1.2 Evaluacin................................................................................................................................28

9. VIGILANCIA EN SALUD PBLICA DE TBC.......................................................28


9.1 FLUJOS DE INFORMACIN Y PERIODICIDAD...................................................29 9.2 INDICADORES DE EVALUACIN DEL CONTROL DE LA TBC.......................29
9.2.2 Indicadores Epidemiolgicos..................................................................................................32

10. FORMATOS Y REGISTROS A DILIGENCIAR PARA EL SEGUIMIENTO AL PROGRAMA DE ATENCION INTEGRAL A LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS...........................................................................................................33
10.1 TARJETA INDIVIDUAL............................................................................................33 10.2 LIBRO DEL LABORATORIO DE TUBERCULOSIS............................................34 10.3 INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES....................................34 10.4 ANLISIS DE COHORTE.........................................................................................34

11. FLUJOGRAMAS.....................................................................................................34
11.1 DETECCION Y DIAGNSTICO DE CASOS PULMONARES.............................35 11.2 DIAGNSTICO DE CASOS EXTRAPULMONARES............................................36 11.4 TRATAMIENTO.........................................................................................................37 11.5 SEGUIMIENTO...........................................................................................................38

12. BIBLIOGRAFA......................................................................................................40

1. INTRODUCCION La tuberculosis a pesar de ser una patologa prevenible y curable continua siendo un grave problema de salud pblica en Colombia y Amrica Latina, y a pesar de los mtodos de prevencin existentes su comportamiento ha venido en ascenso debido a las enfermedades infecciosas emergentes como el VIH/SIDA. A pesar que el diagnostico y tratamiento oportuno disminuye la transmisin del bacilo en la comunidad, las dificultades en el acceso a los servicios de salud, la oportunidad del diagnostico y de la consulta, la adherencia del paciente al tratamiento, al igual que el apoyo familiar se constituyen en las principales barreras para lograr este objetivo. El programa de seguimiento a la atencin de pacientes con tuberculosis busca optimizar el diagnostico situacional de esta patologa en nuestra poblacin de afiliados, y de acuerdo a esta implementar estrategias y acciones conjuntas con las IPS que permitan impactar positivamente en la bsqueda activa de casos, diagnostico precoz, tratamiento oportuno y seguimiento adecuado de los pacientes con tuberculosis, y sus contactos, en nuestra poblacin afiliada. 2. JUSTIFICACION La Tuberculosis al infectar un tercio de la poblacin mundial, cerca de 1.900 millones de personas, es una emergencia sanitaria global, como fue declarada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1993, y nuestro pas, con altas tasas de infectados y de enfermos no escapa a esa situacin. La OMS para el ao 2003 en su ultimo informe reporta para Colombia un total de 10.343 casos diagnosticados con baciloscopia positiva y un numero de 3.748 muertes por tuberculosis, el numero total de casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar para Colombia fue de 11.640 para ese ao con una tasa de incidencia de 26 por 100.000 que afecta a la poblacin en su edad ms productiva, con una gran carga sobre los servicios de salud e indiscutible repercusin sobre la economa, a pesar que existen las herramientas de diagnstico como de tratamiento para detener su incremento en la comunidad. (2) En la ltima dcada se ha venido estableciendo en Amrica Latina la estrategia internacionalmente reconocida de tratamiento breve bajo observacin directa (DOTS), para el control de la tuberculosis. La estrategia DOTS es una estrategia aceptada para el control de la patologa y es considerada como una de las intervenciones ms eficientes en salud pblica, esta estrategia se encuentra compuesta por cinco elementos determinantes: Compromiso poltico para el control de la Tuberculosis. Diagnostico bacteriolgico de calidad y accesible a la poblacin. Dotacin permanente de medicamentos con calidad certificada. Tratamiento con esquemas acortados estandarizados y toma de la medicacin directamente observada. Sistema de registro e informacin para el monitoreo y evaluacin de las actividades.

Como respuesta a la puesta en marcha de este proyecto se ha evidenciado un mejoramiento en la deteccin y curacin de los casos positivos en los pases donde se ha implementado adecuadamente este programa. (3) Con la intencin de dar cumplimiento a los objetivos de desarrollo del milenio, la OMS ha elaborado el Plan Estratgico Regional De Tuberculosis 2005 2015, que enmarca acciones para lograr el abordaje ptimo, mejorar la calidad de atencin, y promover la participacin y movilizacin social, adoptando la estrategia DOTS, y cuyas metas para el 2015 son: Notificacin de ms del 70% de los casos nuevos de Tuberculosis Pulmonar y cura del 80% de los mismos (metas OMS).

Revertir la incidencia de la Tuberculosis en todos los pases, y disminuir en un 50% la mortalidad y la prevalencia correspondiente al ao 1990. (3)

3. EPIDEMIOLOGIA Aproximadamente un tercio de la poblacin mundial, es decir 1.900 millones de personas estn actualmente infectadas con el bacilo tuberculoso. Esto equivale a que alrededor de la mitad de los individuos de ms de 15 aos de edad estn infectados en algunos pases en desarrollo. En esos pases, la situacin epidemiolgica tuberculosa empeora ao tras ao. En ellos, como en el nuestro, hay alta prevalencia, tanto de la infeccin como de la enfermedad activa. En esas zonas, se ha calculado que cada ao se presentan 4 a 5 millones de casos tuberculosos infecciosos, que sumados a igual nmero de casos negativos a la baciloscopia, arrojan un total de 10 millones de personas que anualmente desarrollan la enfermedad, y por lo menos, 3 millones fallecen a causa de ella. El riesgo de desarrollar la enfermedad en algunas reas empobrecidas del mundo es del 2 al 5 %, es decir, unas 50 veces mayor que en los pases desarrollados. (2) Como promedio un enfermo no tratado contagia a una persona por mes, y un solo paciente puede sumar entre 24 y 96 nuevos infectados, de los cuales aproximadamente el 10% va a desarrollar la patologa en algn momento de la vida, esta situacin cuenta con el agravante actual que la presencia del VIH/Sida aumenta entre el 5% y 15% por ao el riesgo de enfermar por Tuberculosis. (3) En la actual dcada se calcula que 300 millones de persona se infectarn de TB, y que aparecern 90 millones de casos nuevos, de los que el 81% aparecern en Asia y frica, el 17 % en Latinoamrica, y slo el 2% en los pases industrializados. Las muertes por TB corresponden al 25% de la mortalidad evitable en los pases en vas de desarrollo, y el 75% de los casos de TB en esos pases, ocurre en la poblacin econmicamente productiva. Como resultado de esto, hoy la TB es la principal causa de mortalidad infecciosa en el mundo. Ella mata ms adultos cada ao que cualquier otra enfermedad infecciosa, ms que el SIDA, la diarrea, la malaria, y otras enfermedades tropicales combinadas En el reciente informe de la Organizacin Mundial de la Salud, se estima que si la tendencia contina, 10.2 millones de nuevos casos se esperan para el 2005, y frica tendr ms casos que cualquier otra regin en el mundo. Tambin el objetivo de detectar 70% de los nuevos casos, bajo la estrategia de tratamiento directamente supervisado (DOT), no ser alcanzado hasta el 2013. Raviglione en un informe al 4 Congreso Mundial de Tuberculosis, concluy que

a pesar de la implementacin del DOT en 148 pases, incluyendo los 22 responsables del 80% de los casos en el mundo, la deteccin en ellos permanece baja, debido a cubrimiento incompleto y deficiente notificacin.

En Colombia es difcil medir el riesgo de infeccin, entre otros factores por la amplia cobertura de vacunacin con BCG. El informe del Ministerio de Proteccin Social del ao 2004, evidenci un total de 11.322 casos, para una incidencia de 24.6 por 100.000 habitantes, con 7.680 casos con baciloscopia positiva, 965 baciloscopia negativa y un total de 1.669 tuberculosis extrapulmonar, con 10.529 (93%) mayores de 15 aos, 793 (7%) menores de esa edad, pero se est de acuerdo que esas cifras no reflejan la realidad, dada la baja cobertura, bsqueda y deteccin de casos.

Por todo lo anterior, es evidente el grave problema de la TB en el mundo y en nuestro pas, y ello est relacionado con tres aspectos fundamentales para manejar la situacin tuberculosa: Incapacidad para identificar los enfermos (bsqueda y diagnstico) Incapacidad para incluirlos bajo tratamiento una vez identificados ( registro, informacin y notificacin) Incapacidad para mantenerlos bajo tratamiento una vez incluidos (no adherencia)

4. OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO GENERAL

Contribuir con el cumplimiento de las metas de el Plan Estratgico Regional De Tuberculosis 2005 2015, mediante la determinacin y seguimiento a los indicadores de deteccin, curacin, incidencia, prevalencia y mortalidad en nuestra poblacin, para generar acciones pertinentes y oportunas en nuestra red de prestadores con el fin de lograr los objetivos del milenio y del Plan Nacional de Salud Publica (Decreto 3039 del 2007).

4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Conocer los aspectos epidemiolgicos de la tuberculosis en nuestra poblacin de afiliados. Unificar los criterios de atencin y tratamiento segn la normatividad vigente (resolucin 412 del 2000). Asegurar la solicitud oportuna de medicamentos al ente territorial correspondiente. Brindar los tratamientos adecuados a los pacientes tuberculosos y sus contactos. Brindar atencin integral al paciente tuberculoso y a su familia Incentivar la adherencia de los pacientes al tratamiento para disminuir el abandono. Garantizar el suministro completo de los medicamentos antituberculosos Promover las acciones interdisciplinarias en la atencin del paciente tuberculoso. Realizar un seguimiento sistemtico y unificado de la informacin requerida para el anlisis epidemiolgico. Reducir la transmisin, morbilidad, secuelas y la mortalidad por sta enfermedad. Diagnosticar el 70% de los casos existentes de tuberculosis pulmonar bacilfera. Curar el 85% de los nuevos casos de tuberculosis con baciloscopia positiva en esputo.

5. POBLACION OBJETO

Poblacin afiliada a Colmedica EPS, que cumpla criterios de sintomtico respiratorio, pacientes con diagnostico de tuberculosis o con riesgo de presentarla. 6. DEFINICION La tuberculosis (TB) es una infeccin bacteriana crnica de distribucin mundial. Por definicin, la TB pulmonar es la afeccin del tracto respiratorio por M. Tuberculosis, forma sta la ms

comn y principal de la afeccin y, para efectos epidemiolgicos, la nica capaz de contagiar a otras personas. Su transmisin es directa, de persona a persona. Por su lento crecimiento, con un tiempo de generacin de 20-24 horas, requiere varias semanas antes de que sus colonias sean visibles en medios artificiales y llegue a producir sntomas. No produce toxinas, lo que le permite permanecer por largo tiempo dentro de las clulas. Debido a su aerobiosis, presenta diferente capacidad de crecimiento segn la tensin del oxigeno del rgano que lo alberga. Adems, posee numerosos antgenos capaces de producir respuestas inmunolgicas diferentes en el husped. La TB es una enfermedad altamente infecciosa. Su ruta de entrada dentro del organismo es a travs del tracto respiratorio, va inhalatoria, ya que la ingestin y la inoculacin no tienen importancia epidemiolgica. En algunos lugares, en los que an no se pasteuriza la leche de vaca, M.bovis puede penetrar por va orodigestiva, a travs del tejido linftico de la faringe o de la mucosa intestinal. Las partculas infecciosas de los enfermos con TB pulmonar son liberadas al toser, hablar, cantar, rer y estornudar. Al ser expulsadas las gotas infecciosas, sufren un proceso de evaporacin y algunas quedan constituidas solamente por un ncleo pequesimo con bacilos viables, que pueden permanecer suspendidas en el aire por periodos prolongados de tiempo. Las partculas mayores de 10 micras no son infecciosas porque rpidamente caen al suelo, o si son inhaladas chocan contra las paredes de las vas areas superiores, llevadas a la orofaringe y posteriormente deglutidas o expectoradas. Las gticas de 1 a 5 micras de dimetro, en suspensin y con bacilos tuberculosos viables, pueden alcanzar el alvolo y debido a la distribucin del aire dentro de los pulmones, los campos medios e inferiores son usualmente el sitio de implantacin inicial del bacilo. Por lo tanto, la transmisin de la infeccin tuberculosa requiere una combinacin de factores, y entre ellos estn: Bacilos viables en el esputo del enfermo Aerosolizacin del esputo cuando el paciente tose Concentracin suficiente de bacilos suspendidos en el aire Husped susceptible, y Tiempo suficiente del husped respirando aire contaminado.

Si las condiciones anteriores se conjugan, la TB pulmonar es altamente contagiosa. Una vez en el espacio alveolar, el bacilo tuberculoso es ingerido por el macrfago alveolar, y la mayora son prontamente destruidos. Sin embargo, cuando un bacilo tuberculoso muy virulento es ingerido por un macrfago alveolar, el bacilo puede multiplicarse intracelularmente y eventualmente matar el fagocito. Cuando el macrfago acta eficazmente para destruir los bacilos, lo hace a travs de su activacin, tanto de los macrfagos alveolares como de los sanguneos, como resultado de la estimulacin por linfoquinas. Las linfoquinas son sustancias activas biolgicamente que son producidas y liberadas por los linfocitos T, y comprenden entre otros, los llamados factores quimiotcticos inhibitorios de migracin y las linfotoxinas. Debe recordarse que la activacin de los macrfagos no slo participa activamente en el control de la infeccin, sino que tambin produce la secrecin de sustancias dainas, como el llamado Factor de Necrosis Tumoral (TNF). Este producto es secretado por macrfagos activados que, adems de contribuir-en unin del Interfern-gamma- a la destruccin de M.tuberculosis, tambin es responsable de muchas de las manifestaciones sistmicas de la TB. Fiebre, prdida de peso y necrosis tisular, son atribuidas a efectos del TNF. El macrfago, habiendo ingerido exitosamente el bacilo, procesa antgenos bacterianos y los presenta a los linfocitos T especficos. Esos macrfagos activados adquieren una tremenda capacidad para fagocitar y matar los bacilos tuberculosos, a travs de la produccin de sustancias derivadas del oxgeno como el anin superxido y el perxido de hidrogeno. La

efectividad de este paso en el sistema inmune, es el determinante primario que asegura si la infeccin progresa o no a enfermedad. La TB permanece como el ejemplo clsico, de una enfermedad que es controlada casi totalmente por el proceso inmune mediado por clulas, mostrando al macrfago como la clula causal y al linfocito T como la clula inmunorrespondedora. Este tipo de inmunidad tambin es llamado resistencia celular adquirida. Esta inmunidad mediada por clulas es esencialmente un fenmeno local, producido por los macrfagos activados por linfocitos T y sus linfoquinas en el sitio de la infeccin, y est ntimamente unida al fenmeno de hipersensibilidad retardada de tipo celular. A travs de la reaccin inmune se forman granulomas, y en ellos los bacilos tienden a localizarse en su porcin central, la cual a menudo es necrtica (caseum). Los linfocitos T del tipo CD4 y monocitos reclutados de la sangre rodean la lesin. Macrfagos tisulares derivados de los monocitos posteriormente se transforman en clulas epitelioides y se fusionan para formar clulas gigantes mononucleadas. Ese granuloma dentro de los pulmones y drenando a los ganglios linfticos, es el llamado Complejo Primario o Complejo de Ghon. La reaccin inmunolgica que origina la formacin del tubrculo, hace posible la destruccin de bacilos que no lo fueron por los macrfagos alveolares y similarmente, a menudo detiene la progresin de REINFECCIN EXOGENA desde el comienzo. Tambin detiene la progresin de muchas lesiones pequeas que, tras diseminacin hematgena, se pueden localizar en los pulmones, meninges, bazo, hgado y riones, controlando por lo tanto la REACTIVACIN ENDOGENA. La hipersensibilidad retardada (DTH) es una reaccin inmunolgica del husped a la infeccin, pero no participa en la detencin o destruccin del germen infeccioso, aunque s es responsable de la positividad de la prueba cutnea a la tuberculina. Tambin la DTH es responsable de algunos efectos deletreos de la TB como son la caseosis y la cavitacin. La licuefaccin del tejido pulmonar parece ser debida a enzimas hidrolticas de los macrfagos. Durante ese proceso de licuefaccin el bacilo se multiplica extracelularmente por primera vez, alcanzando un altsimo nmero. Posteriormente, el caseum es expulsado a travs de la va area, resultando en la formacin de cavernas en los pulmones y en la aerosolizacin de los bacilos. Por lo tanto, mientras se considera que la DTH tiene procesos en detrimento del husped, la inmunidad mediada por clulas ejerce acciones benficas. El balance entre DTH y la inmunidad mediada por clulas es diferente entre individuos y est genticamente determinado. Este balance es un determinante importante de cmo un individuo responder a una infeccin activa por M. tuberculosis. Antes de que se desarrolle la accin celular inmune, de 4 a 6 semanas despus de su implantacin en el alvolo, los bacilos crecen sin ningn impedimento, lo que les permite pasar a la corriente sangunea y sembrar entre otros sitios los pices de los pulmones, lo que explica que la localizacin caracterstica de la TB de reactivacin en el adulto, ocurra en la mayora de los casos en los segmentos apicales o posteriores de los lbulos superiores pulmonares. Tambin a partir de la infeccin inicial, por medio de la siembra hematgena precoz, esos bacilos puedan llegar a cualquier rgano y producir otros focos de infeccin tuberculosa. Aproximadamente un 15-20 % de los pacientes con TB activa tienen formas extrapulmonares de la enfermedad, y los sitios ms comunes son aquellas reas bien vascularizadas como los riones, meninges, mdula sea y huesos largos, pero en general ningn rgano de la economa es inmune a la siembra tuberculosa. La respuesta del husped a la infeccin en esos sitios extrapulmonares es similar a la que ocurre en la reactivacin pulmonar. En resumen, el primer encuentro con el bacilo tuberculoso es el hecho ms importante en la historia natural de la enfermedad en un individuo. Una vez que los bacilos han hecho su entrada a los pulmones, ellos tienen 4 destinos potenciales: a) la respuesta inicial del husped puede ser tan completamente efectiva y matar todos los bacilos, de tal manera que la persona no podra tener TB nunca en el futuro, b) los organismos pueden comenzar a multiplicarse y, por falta de una respuesta inmune adecuada crecer inmediatamente despus de la infeccin, causando la enfermedad clnica conocida como TB Primaria Progresiva, c) los bacilos pueden quedar en estado latente dentro de los macrfagos y nunca causar enfermedad, de tal manera

que la persona queda con una infeccin latente de por vida, y solo manifestarse por una prueba cutnea positiva a la PPD y, d) que esos organismos latentes en estado durmiente puedan eventualmente, pasado algn tiempo, comenzar a crecer dando como resultado una enfermedad clnica conocida como TB de Reactivacin. Se ha calculado que slo una minora de las personas que son infectadas con el bacilo de Koch son capaces de progresar a enfermedad clnica. Se puede decir, en trminos generales, que el 90 % de las personas tendrn controlados los bacilos en estado latente para toda la vida, por medio de sus defensas inmunes. Un 5 % presentar TB primaria progresiva y el otro 5 % presentar la enfermedad en estados tardos de la vida, lo que se denomina TB de reactivacin. Por lo tanto, la importancia de la respuesta inmunolgica del husped es de suma trascendencia. 6.1 DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA La tuberculosis es una enfermedad diseminada proteiforme que remeda muchas otras condiciones en cualquier parte del cuerpo. Hasta que la afeccin est suficientemente avanzada, los sntomas y signos son generalmente mnimos o son atribuidos a otras causas. Cualquiera sea su localizacin, la TB frecuentemente presenta manifestaciones sistmicas independiente del rgano comprometido. La fiebre baja al comienzo pero ms alta a medida que la enfermedad progresa, casi siempre vespertina con defervescencia durante el sueo, y por lo tanto acompaada de sudores nocturnos y su frecuencia vara del 37 al 80 %. Adems, hay malestar general, astenia, anorexia y prdida de peso. Otras manifestaciones pueden incluir anemia, leucocitosis y ocasionalmente hiponatremia producida por una sustancia parecida a la hormona antidiurtica. Si coexisten estados patolgicos que aumenten el riesgo de enfermedad tuberculosa como VIH, diabetes, alteraciones hematolgicas, silicosis, cncer, terapia inmunosupresora crnica, especialmente esteroidea, la importancia de la historia clnica y el examen fsico adquieren relevancia. 6.1.1 Tuberculosis pulmonar El diagnstico de la localizacin pulmonar de la TB es de importancia capital, no solamente por ser la forma mas frecuente de la enfermedad (80-85%), sino porque adems de comprometer la vida de un paciente individual, por su alto poder de contagio representa un problema de salud pblica, siendo imperativo cortar la cadena de transmisin con un diagnstico y tratamiento precoz. Adems de las manifestaciones sistmicas ya comentadas, poco sensibles y nada especficas, la manifestacin pulmonar ms frecuente es la tos, seca al comienzo y posteriormente con expectoracin mucopurulenta, algunas veces teida de sangre y en raras ocasiones franca expulsin de sangre o hemoptisis. La tos aunque poca especfica para el diagnstico, tiene suma importancia si se aplica el concepto del SINTOMTICO RESPIRATORIO, que SE DEFINE COMO CUALQUIER PERSONA CON TOS POR MAS DE 15 DIAS Y A QUIEN HAY QUE HACER LA BUSQUEDA DEL BACILO TUBERCULOSO EN TRES MUESTRAS DE ESPUTO, sin duda, su hallazgo en cualquier paciente que consulte por este o cualquier motivo, es el hecho ms importante para detectar prontamente la tuberculosis pulmonar. La disnea es infrecuente, a no ser cuando est asociada a una forma aguda de insuficiencia respiratoria (SDRA). El examen fsico pulmonar, con ocasionales signos auscultatorios inespecficos, no aporta mayor ayuda al diagnstico. El estudio bacteriolgico, al evidenciar el agente causal de la TB, M. tuberculosis es el pilar fundamental del diagnstico de la enfermedad, y el cultivo es el patrn de oro o gold standard El laboratorio en el diagnostico de la TB, abarca no solamente el aislamiento de los bacilos cido alcohol resistente (BAAR) a travs de la baciloscopia, la identificacin con certeza de M.

tuberculosis a travs del cultivo, sino que puede adems, determinar la susceptibilidad de ese germen a los medicamentos antituberculosos a travs de las pruebas de sensibilidad. Cualquiera que sean los especmenes enviados al laboratorio para estudio (esputos, lavados broncoalveolares, lquidos de cavidades, orina, biopsias etc), deben ser coleccionados dentro de los ms estrictos niveles de seguridad y esterilidad recomendados internacionalmente. Para el sintomtico respiratorio, deben coleccionarse por lo menos 3 muestras de esputo, la primera el primer da de asistencia al laboratorio, la segunda al llevar la muestra al da siguiente y en ese mismo momento recoger la tercera muestra, con cultivo de la SEGUNDA muestra EN TODOS LOS CASOS DESDE QUE SEA POSIBLE. A las personas en reas de difcil acceso, se debe recoger las 3 muestras el mismo da. Si el paciente tiene dificultad en producir esputos, se puede hacer induccin con inhalaciones de solucin salina hipertnica. En nios que no puedan producir esputo, la aspiracin gstrica matutina a travs del lavado gstrico est bien documentada. En seleccionados enfermos, con imposibilidad de expectorar, es necesario practicar lavado broncoalvelar (BAL) por medio de la broncoscopia, procedimiento que adems servira para tomar muestras de biopsias bronquiales y parenquimatosas. Todas las muestras que sean tomadas mediante estos procedimientos invasivos debern de ser cultivadas en los medios recomendados. La baciloscopia debe ser el primer mtodo a emplear dado su sencillez, rapidez y bajo costo para detectar una micobacteria, y adems, al ofrecer una estimacin cuantitativa del grado de contagiosidad del paciente, aporta un valioso elemento clnico y epidemiolgico. En lo posible no se debe iniciar un tratamiento sin una comprobacin bacteriolgica. Dos procedimientos son los ms usados para la tincin de un extendido para la baciloscopia, el Ziehl-Neelsen con carbofuscina (ZN) y el Auramina-Rodamina. Ms usado el ZN, que adems de mostrar los BAAR como pequeos bastoncillos curvos teidos de rojo sobre un fondo azul, informa tambin su grado de infecciosidad por el sistema de cruces recomendado por la OMS as: (-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados (+) Menos de un BAAR por campo en 100 campos observados (++) 1-10 BAAR por campo en 50 campos observados (+++) + 10 BAAR por campo en 20 campos observados La sensibilidad de la baciloscopia en trminos estrictos es baja (50-60 %), sealando que un resultado negativo no descarta la enfermedad (falsos negativos), pero ello est en relacin con diferentes factores que oscilan desde la calidad de la muestra, pericia del tecnlogo, la prevalencia de la TB en la zona donde se practique y el tipo morfolgico de la afectacin pulmonar, ya que si existen cavernas la sensibilidad alcanza a un 80%, con infiltrados alveolares 50-60 % y con ndulos o masas es menos del 50 % . Una baciloscopia positiva, debido a su alto poder infeccioso debe ser informada inmediatamente, y el paciente colocado en aislamiento. Dado que los otros BAAR (micobacterias atpicas y la nocardia) son infrecuentes en nuestro medio, y a una alta prevalencia de TB entre nosotros, una baciloscopia positiva en un 99% corresponde a M. tuberculosis, y autoriza a cualquier miembro del equipo de salud iniciar un tratamiento contra la tuberculosis. El cultivo al identificar con certeza M. tuberculosis, se convierte en el Gold Standard del diagnstico de la enfermedad tuberculosa, adems, es herramienta valiosa para detectar agrupacin de pacientes con la misma cepa de bacilo (cluster), y en la contaminacin cruzada en laboratorios. El cultivo tiene una sensibilidad del 85 % y una especificidad del 98 %, por lo tanto, un resultado positivo asegura el diagnstico de TB. Adems, su negativizacin despus de un tratamiento asegura la curacin.

Sin embargo, es necesario recordar que el cultivo tiene sus desventajas, que adems del lento crecimiento, necesita medios ms sofisticados que la baciloscopia y es ms costoso. Por lo tanto, la indicacin del cultivo depender del nivel de endemia de la zona y de los recursos e infraestructura sanitaria, es decir, a mayor endemia y menores recursos econmicos y sanitarios, menor necesidad del cultivo. Idealmente, la baciloscopia y el cultivo son procedimientos complementarios, pero el cultivo es perentorio practicarlo en dos situaciones: en pacientes con alta sospecha clnico-radiolgica y con baciloscopias negativas y, para investigar sensibilidad del bacilo a los medicamentos antituberculosos, en pacientes que no presentan mejora, con persistencia de extendidos positivos a pesar de una quimioterapia aceptable. La radiografa del trax es muy sensible ( 90 %) en mostrar anormalidades variables en el parnquima pulmonar, desde opacidades alveolares hasta ndulos y atelectasias con prdida de volumen pulmonar, generalmente localizadas hacia la parte superior y posterior de los pulmones. A medida que la enfermedad progresa aparecen otras alteraciones radiolgicas. La expulsin de material caseoso a travs de un bronquio deja una cavidad dentro de los pulmones, la caverna tuberculosa. Con la siembra hematgena se presentan microndulos diseminados en ambos pulmones. Es necesario resaltar, que ninguna de las imgenes mencionadas anteriormente son especficas de TB ( 50%), y enfermedades como las micosis, carcinoma broncognico, sarcoidosis, neumonas bacterianas, etc., pueden presentar signos radiolgicos semejantes. Por lo anterior, debido a su alta sensibilidad , una radiografa del trax normal descarta prcticamente una TB pulmonar. 6.1.2 Tuberculosis extrapulmonar Cuatro circunstancias diferencian la localizacin extrapulmonar, de la tuberculosis pulmonar: Su etiopatogenia y epidemiologa es diferente a la forma pulmonar Es mucho menos frecuente que la forma pulmonar Es ms difcil diagnosticarla que la forma pulmonar No tiene contagiosidad como la forma pulmonar

Los rganos extrapulmonares, se infectan inmediatamente despus de la primoinfeccin, cuando los bacilos al pasar a los ganglios linfticos y a la corriente sangunea, pueden localizarse en la parte superior de los pulmones, pleura, meninges, difisis de huesos largos y ganglios, pero en general ningn rgano es indemne a esta siembra precoz. Posteriormente, muchos aos despus, esos bacilos contenidos por las defensas intrnsecas del husped, por razones no completamente aclaradas, presentan un proceso de reactivacin en uno o en varios de esos rganos. Las formas extrapulmonares son menos frecuentes que la tuberculosis pulmonar. Representan entre un 15-20 % de todas las formas de TB, y en los pacientes VIH positivos parece que su frecuencia es mayor que en los inmunocompetentes. Al ser menos comn y afectar rganos de difcil acceso, es menos conocida por los mdicos generales, y por contener menos bacilos su diagnstico es mucho ms difcil. En estos casos los mtodos de diagnstico con relacin a la sensibilidad y especificidad, sern diferentes en su aplicacin y en su validez. La TB extrapulmonar al estar localizada en rganos no comunicados con la va area, y por lo tanto imposible de aerosolizar bacilos, no conllevan el peligro de contagio a otras personas, y a pesar de producir graves cuadros clnicos al husped, no representan un problema de salud pblica. En el diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar se debe resaltar que se requerir de la toma de muestras de secreciones, lquidos corporales y/o biopsia de los tejidos por lo cual se recomienda practicar siempre los estudios histopatolgicos y los cultivos de las biopsias tomadas para asegurar un diagnostico correcto.

6.1.3 Tuberculosis pleural Es la localizacin extrapulmonar ms frecuente. Afecta la pleura ya sea por una siembra hematgena posprimaria, con activacin inmediata en nios y adolescentes, generalmente asintomtica con desaparicin espontnea algunas veces, o afecta a los adultos por una reactivacin tarda de esos focos, con sntomas variables, desde fiebre, dolor, o un cuadro trpido crnico de astenia, prdida de peso y ocasionalmente disnea dependiendo del tamao del derrame. La contaminacin pleural de un foco pulmonar, generalmente una caverna que se rompe a la pleura provocando una fstula broncopleural, un empiema, ocasiona un cuadro crnico de difcil manejo. El diagnstico clnico - radiolgico de un derrame pleural es relativamente fcil, con una sensibilidad mayor del 90%, pero asegurar la etiologa es lo difcil. La forma tuberculosa se caracteriza por un lquido pleural serofibrinoso, exudado con protenas en lquido mayor de 3 gramos por litro, una relacin de protena liquido/ protena sangre superior a 0.5, una dehidrogenasa lctica (LDH) aumentada, superior a 250 unidades, y una relacin LDH en lquido pleural/ LDH en sangre superior a 0.6. Al inicio puede observarse un ligero predominio de polimorfonucleares neutrofilos, pero rpidamente se establece un neto predominio linfocitario que puede alcanzar el 100%. Todo lo anterior no tiene una especificidad sobresaliente, ya que puede observarse en pleuresa por otras causas (artritis reumatoidea, malignas etc.). Hace ms de 15 aos se est usando la determinacin de una enzima proveniente del catabolismo de las purinas, la Adenosina Deaminasa (ADA), que por su actividad linfocitaria est aumentada en lquidos tuberculosos en cavidades (pleural, pericardio, meninge y peritoneo). No existe consenso sobre el nivel de unidades que sea ms discriminatorio del ADA, pero la mayora est de acuerdo que por debajo de 30 U. se puede descartar la TB pleural, y por encima de 60 U. se confirma la TB en la mayora de los casos. Por su caracterstica paucibacilar, comn a todas las TB extrapulmonares, el hallazgo del M. tuberculosis en la pleuresa tuberculosa es raro, 10% en la baciloscopia y en el cultivo oscila del 20-40 %. Sin duda, la biopsia de la pleura con aguja, mtodo moderadamente invasivo, tomando varias muestras, produce una especificidad 80% al demostrar granulomas con necrosis de caseificacin, y si ese espcimen se cultiva para BK, la especificidad supera el 95%. En trminos generales, un derrame pleural generalmente unilateral, serofibrinoso, exudado linfocitario, ADA significativo, entre nosotros justifica un tratamiento antituberculoso, a pesar de una baciloscopia y/o cultivo negativo del lquido, mientras se recibe el informe de la biopsia pleural. 6.1.4 Tuberculosis ganglionar Actualmente la mayora de las adenitis tuberculosas son manifestaciones de primoinfeccin TB. Cuadro clnico indolente, de evolucin crnica, con adenopatas frecuentemente localizadas en las cadenas lateral y posterior del cuello, con masas que pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio y fstulas que cierran y abren alternativamente. Cuando los ganglios se localizan internamente, prefieren la regin paratraqueal y mediastinal, en ocasiones comprimiendo y perforando bronquios, especialmente el del lbulo medio. Dependiendo de la prevalencia, la lesin ganglionar puede ser manifestacin de micobateria no tuberculosa, sobre todo en pacientes con SIDA. Algunos consideran que la TB ganglionar no es una forma localizada sino un compromiso sistmico. Recordar que an bajo manejo especifico, la TB ganglionar puede evolucionar trpidamente y con persistencia de adenopatas postratamiento. Algunas veces la baciloscopia y/o cultivo de las secreciones fistulosas pueden evidenciar BAAR y M. tuberculosis, pero el procedimiento diagnstico de eleccin es la biopsia ganglionar que mostrar la lesin granulomatosa, que aunado al cultivo de la biopsia dar una especificidad del 95%.

6.1.5 Tuberculosis genitourinaria En esta localizacin predominan los sntomas locales sobre los sistmicos que son infrecuentes. Disuria, hematuria y el diagnstico descansa en observar frecuentes infecciones urinarias abacterianas, por lo cual debe sospecharse y hacer cultivos en orina para el bacilo tuberculoso. Por su presentacin indolente es de diagnstico tardo, y por ello puede convertirse en una forma grave de tuberculosis. Las imgenes radiolgicas oscilan desde alteraciones de los clices renales, cavernas en el rin, hasta hidronefrosis, imgenes sensibles pero inespecficas, lo mismo para la ecografa y la tomografa renal. La baciloscopia en orina es poco sensible e inespecfica, por lo que siempre es necesario solicitar el cultivo en 3 muestras seriadas en das diferentes, con una positividad hasta del 80%. En un 40-70 % la TB renal se acompaa de alteraciones en la radiografa del trax . El compromiso genital afecta en el hombre al epiddimo con sus signos locales de hipertrofia dolorosa, y en la mujer los anexos con inflamacin de las trompas, produciendo frecuentemente esterilidad. La biopsia del epiddimo y del endometrio, mostrando la lesin granulomatosa es el mtodo especfico para el diagnstico. 6.1.6 Tuberculosis osteoarticular Acontece en el 10% de las TB extrapulmonares, y el 50% de ellas en las vrtebras (Enfermedad de Pott). Cuando afecta a los jvenes se localiza ms frecuentemente en las primeras vrtebras dorsales, y en los adultos en las ltimas torcicas y primeras lumbares. Las manifestaciones clnicas son locales, con dolor local y limitacin motriz, y el hallazgo radiolgico de una masa periespinal con destruccin del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pulmonar, hace el diagnstico de Pott. Dado que la epfisis de los huesos es ms vascularizada en los nios, la TB articular es ms frecuente en ellos y aproximadamente el 1% de los nios con TB, desarrollaran un foco seo, y cuando se sospecha TB articular con presencia de liquido, la baciloscopia puede ser positiva en un 20-30 % y el cultivo hasta el 60-80%. La tomografa computarizada (TAC) y la Resonancia magntica son ms sensibles que la rx simple para detectar alteraciones vertebrales, pero la biopsia sea podra ser necesaria para el diagnstico etiolgico. Muchas veces con la clnica, TAC y Resonancia, se inicia tratamiento antituberculoso. 6.1.7 Tuberculosis del sistema nervioso central Hay dos formas de compromiso tuberculoso del Sistema Nervioso Central (SNC), la meningitis y el tuberculoma. La forma menngea puede resultar de la siembra postprimaria en las meninges o a una ruptura de un foco cerebral al espacio subaracnoideo. Representa nicamente el 5% de las formas extrapulmonares de la TB, y pas de ser patrimonio de los nios, a ocurrir frecuentemente en los adultos y especialmente en los afectados por el VIH. Generalmente el proceso se localiza en la base del cerebro con cefalea, confusin, rigidez de la nuca, compromiso del nervio ptico, convulsiones y coma. El lquido cefalorraqudeo (LCR) no es especifico, pero muy sugestivo si es de aspecto claro, alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario. Desafortunadamente la baciloscopia es positiva en menos del 10% y el cultivo no representa un aumento significativo. La Adenosina Deaminasa (ADA), tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 80% cuando es superior a 9 Unidades en el LCR. A pesar que la deteccin de cidos grasos de la micobacteria (cido tuberculoestearico) y la PCR, podran tener una sensibilidad y especificidad superior al 90%, esas tcnicas, por su complejidad y costo, no pueden emplearse en forma rutinaria. Entre nosotros, un 69 % de los casos se acompaa de alteraciones radiolgicas pulmonares. La clnica de meningitis, un LCR compatible y una ADA aumentada, justifican un tratamiento antituberculoso. El tuberculoma ocurre cuando el tubrculo cerebral se rodea de una cpsula, y por lo tanto desarrolla un cuadro clnico de masa ocupando espacio ms que un proceso inflamatorio. A menudo, la nica manifestacin clnica son las convulsiones, aunque algunos slo manifiestan sntomas de aumento de presin endocraneana. Aunque los hallazgos radiolgicos no son

especficos para confirmar un diagnstico, y casi siempre ser necesario una biopsia quirrgica, la apariencia de un tuberculoma en un TAC cerebral es caracterstica, mostrando una masa sin vascularizacin rodeada de edema, y la resonancia magntica parece ser ms sensible que el TAC para detectar pequeos tuberculomas. 6.1.8 Tuberculosis abdominal La localizacin abdominal de la tuberculosis afecta ms frecuentemente el peritoneo, pero puede comprometer cualquier otro rgano, generalmente por siembra posprimaria. El 15% tiene TB pulmonar concomitante con manifestaciones sistmicas de fiebre, astenia y prdida de peso. El compromiso peritoneal con dolor abdominal crnico, posteriormente ascitis que puede ser libre o tabicada, con liquido de tipo exudado linfocitario, pero con baja identificacin, no mayor del 3% a la baciloscopia y menor del 30% al cultivo, casi siempre necesitando la laparoscopia con biopsia peritoneal, que mostrar la lesin granulomatosa especifica en el 100 %. El ADA, mayor de 36 U/L puede ser de ayuda como en la pleuresa La TB gastrointestinal es rara hoy en da, y adems de la etiologa postprimaria, puede deberse a deglucin de bacilos en pacientes con tuberculosis pulmonar, o a ingestin de leche contaminada no pasteurizada, e inoculndose en el tracto intestinal, siendo el leon terminal el sitio ms frecuente. Sndrome crnico que presenta periodos de diarreas que alternan con constipacin y an obstruccin intestinal, diagnstico que solo puede ser probado por cultivo de micobacteria de un espcimen de biopsia, o por mejora bajo tratamiento especfico. La localizacin rectal de la TB con fstulas perineales es una rara entidad. 6.1.9 Pericarditis tuberculosa Es menos del 10% de las formas extrapulmonares, y casi siempre se debe a extensin de focos vecinos (pleurales, pulmonares, ganglionares), que a siembra posprimaria. Localizacin peligrosa por el compromiso secundario del msculo cardaco, y el cuadro clnico con derrame mostrar dolor y disnea y ocasionalmente signos de taponamiento cardaco. El ecocardiograma mtodo muy sencillo, no invasivo y altamente sensible para demostrar derrame pericardico. Si es posible obtener liquido pericardico, evidenciar exudado linfocitario y ADA mayor de 96 U/L, con cultivo positivo en menos del 30% y el diagnstico lo brindar la biopsia con cultivo del pericardio. 6.1.10 Tuberculosis hematgena La siembra hematgena suele ocurrir temprano en la fase posprimaria, generalmente en infantes (TB primaria masiva progresiva), o en ancianos y adultos debilitados (VIH) por reactivacin de un foco latente en cualquier rgano, que al romperse a un vaso sanguneo sembrar muchos otros, pero especialmente el pulmn en la forma llamada miliar, por el aspecto de mltiples microndulos (millo) que aparecen en la rx del trax, que no es la nica, ya que adems pueden observarse las formas de grnulos ms grandes, imgenes alveolointersticiales, pero que siempre son bilaterales en la radiografa del trax, que es el mtodo ms sensible para detectar la siembra hematgena y en una serie, el 90% de los pacientes tuvieron el patrn miliar. Se sabe que esta forma es ms frecuente de lo informado, porque al evidenciar tuberculosis en un rgano, no hay mayor inters buscarla en otros, ya que el tratamiento es el mismo. Debido al compromiso multisistmico, las manifestaciones clnicas son proteiformes, dependiendo del rgano mas comprometido y de las condiciones generales del paciente; los sntomas pueden ser larvados con solo fiebre prolongada, o catastrficos con fiebre, disnea, sepsis, meningitis y el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Aunque a partir de la rx del trax se puede fuertemente sospechar la TB hematgena, debe siempre buscarse el diagnstico definitivo, sea la baciloscopia en el esputo (menor del 30%), el cultivo (2/3 de los casos), o generalmente recurriendo a la biopsia demostrando el granuloma

con el cultivo para micobacteria, que puede obtenerse del pulmn por fibrobroncoscopia, pero tambin de biopsia del hgado y mdula sea ayudado por TAC de alta resolucin. Otras formas de TB extrapulmonar, como la heptica, cutnea, ocular etc. son infrecuentes.

6.1.11. Tuberculina El nico mtodo conocido y aceptado para el diagnstico de la infeccin tuberculosa es la prueba de la tuberculina (PT), y est basada en el hecho que la infeccin produce hipersensibilidad retardada, e indica que el sistema T linfocito/macrfago de una persona es capaz de reconocer y ser atrado por el antgeno. Ese reconocimiento (inmunidad mediada por clulas) es el resultado de la exposicin previa del husped al antgeno, usualmente a travs de anteriores infecciones. En consecuencia, en el caso de la prueba cutnea con la tuberculina, una respuesta positiva indica infeccin previa con el bacilo. Sin embargo, esa positividad podra indicar tambin infeccin con micobacterias no tuberculosas o previa vacunacin con bacilo de Calmette-Gurin (BCG). (46 ) En Colombia y en la mayor parte del mundo, se usa la tuberculina RT23, con una potencia superior a la PPD-S y trae 2 UT. por 0.1 ml, equivalente a las 5 UT. de la PPD-S. Despus de ocurrida la infeccin primaria, los linfocitos T derivados de la mdula sea circulan por la sangre por largos perodos de tiempo (meses a aos), y una posterior estimulacin con antgenos similares (la tuberculina) produce una reaccin local mediada por esas clulas, y esa reaccin cutnea inflamatoria permite su apreciacin por una induracin eritematosa visible y palpable, acompaada algunas veces de manifestaciones sistmicas como fiebre y adenitis regional. Esa respuesta a la aplicacin de tuberculina comienza a las 4-6 horas, alcanza su cenit a las 48-72 horas y puede persistir por varios das. 6.2.1.1. INDICACIONES DE LA PRUEBA TUBERCULNICA La prueba con la tuberculina est indicada cuando de su resultado derive una intervencin teraputica o no, que esencialmente son la prevencin de la infeccin en los no infectados (BCG), la prevencin de la enfermedad en los ya infectados ( tratamiento de la infeccin latente), y en el diagnstico de los ya enfermos (tratamiento de la TB activa ). Por lo tanto, en todos los casos mencionados est indicada la aplicacin del PPD, adems de los convertores recientes de la tuberculina, y en los sospechosos de TB activa por clnica y/o radiografa del trax. Deben tenerse en cuenta algunos hechos derivados de estudios epidemiolgicos y clnicos, como son los falsos negativos, ya sea asociados a la misma tuberculina (prdida de poder por mal almacenamiento, contaminacin), con el mtodo de administracin (inyeccin subcutnea), con su lectura (falta de experiencia del lector, sesgo y error de registro), a estados mrbidos de la persona estudiada (enfermedades virales, vacunacin reciente, desnutricin, consumo de inmunosupresores, alteracin del estado inmune en ancianos, leucmicos, sarcoidosis, superinfeccin tuberculosa y SIDA. Con relacin al Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, algunos opinan que slo debe considerarse prevencin con una PPD significativa 5 mm y otros, invocando la alta prevalencia de enfermedad TB en esos pacientes, consideran que un tratamiento preventivo est indicado, sea cual sea el resultado de la PPD. No hay ningn mtodo que permita distinguir, una reaccin tuberculnica producida por una previa vacunacin por BCG de aquellas causadas por infeccin TB. Sin embargo, adultos en estudio de posible TB, una reaccin a una reciente tuberculina de 10 mm, debe ser considerada y evaluada como una infeccin TB reciente y no por causa de vacunacin BCG en la infancia.

6.2.1.2. APLICACIN Y LECTURA El mtodo de Mantoux es el recomendado y aceptado universalmente, y consiste en la aplicacin intradrmica de 0.1 ml de PPD RT23 en la cara anterior del antebrazo. La inyeccin debe ser hecha con una jeringa de tuberculina desechable, exactamente por debajo de la piel, con el bisel hacia arriba y con el eje longitudinal de la aguja lo ms paralelo posible al antebrazo. Ello debe producir una discreta y plida elevacin de la piel de 6 a 10 mm de dimetro. La aplicacin de la tuberculina por multipuntura debe ser desaconsejada, ya que la cantidad de tuberculina aplicada por esa tcnica no puede controlarse con seguridad. El resultado de la aplicacin del PPD se debe leer a las 48 72 horas despus de la inyeccin, determinando la ausencia o presencia de induracin preferiblemente por palpacin, y midindola en milmetros transversalmente a lo largo del axis. El eritema sin induracin no tiene valor. El resultado de la aplicacin nunca debe ser informado positivo negativo, y lo correcto es proporcionar todos los detalles en un informe como aplicacin 2 U. de PPD RT23 intradrmicamente con una induracin de...... milmetros a las 72 horas. 6.2.1.3. INTERPRETACIN DE LA TUBERCULINA Para interpretar el resultado de la prueba tuberculnica se deben tener en cuenta varias consideraciones: A quien se aplica (inmunocompetentes? inmunodeprimidos?); en qu zona geogrfica (alta prevalencia de TB? baja prevalencia? ); para qu se aplica (para diagnstico de TB? para tratamiento de la infeccin latente?). Es deseable como prueba medida en milmetros, que halla un punto de corte (cut-off point) que separe los verdaderos infectados de los no infectados, pero eso no ha sido fcil con la PPD. Tomando como punto de referencia 5 mm de induracin, cuanto ms se acerque a esa cifra aumentar su sensibilidad para detectar los infectados pero perder especificidad al detectar ms falsos positivos. Lo contrario tambin es cierto. Si el punto de referencia es 10 mm de induracin, cuanto ms aumente de esa cifra se incrementar su especificidad para detectar los verdaderamente infectados, pero perder sensibilidad al aumentar los falsos negativos. Por lo anterior, y teniendo en cuenta el Valor Predictivo Positivo (VPP) de una prueba como la tuberculina, el cual es la probabilidad que una persona que la presente positiva, tenga realmente la infeccin tuberculosa, aplicada a las consideraciones enunciadas al comienzo, se puede afirmar que, el punto de corte para los inmunodeprimidos debe estar ms cerca de los 5 mm que para los inmunocompetentes, lo mismo para zonas de alta prevalencia de TB, y tambin, cuando la finalidad sea tratar la infeccin latente tuberculosa, a individuos en situaciones de alto riesgo de progresar a enfermedad tuberculosa. Mientras no tengamos cifras vlidas entre nosotros, es recomendable seguir las indicaciones de la American Thoracic Society:

INDURACION MAYOR 5 mm Pacientes infectados con VIH. Contactos recientes de tuberculosos infectantes. Personas con Rx de trax sospechosa de tuberculosis antigua. Inmunosuprimidos o ingesta crnica de esteroides.

INDURACION MAYOR 10 mm

INDURACION MAYOR A 15 mm

Provenientes de zonas de alta prevalencia, sin otros factores de riesgo. Trabajadores de la salud. Poblacin carcelaria, drogadictos, silicticos, gastrectomizados, diabticos, insuficiencia renal, leucemias, linfomas, cncer de cabeza y cuello, desnutridos.

Personas sin factores de riesgo.

6.2 TRATAMIENTO El tratamiento del enfermo tuberculoso debe hacerse de manera ambulatoria, la hospitalizacin se realiza slo en casos especiales segn el criterio mdico y/o la condicin del paciente en relacin con su enfermedad. Previo al inicio del tratamiento, todo paciente debe ser evaluado por el mdico general quien realizara una historia clnica completa con un examen fsico exhaustivo, realizara el reporte al sistema de vigilancia epidemiolgica, diligenciar la tarjeta individual del paciente en sus partes correspondientes y ordenar el inicio del mismo. La administracin del tratamiento debe ser supervisada: El paciente toma los medicamentos bajo estricta observacin. Los medicamentos se administran simultneamente y toda la dosis diaria a la misma hora. No se debe fraccionar la toma.

6.2.1 Esquema de tratamiento 6.2.1.1 Casos Nuevos Para mayores de 15 aos se debe usar el Tratamiento Acortado Supervisado (TAS DOTS): TRATAMIENTO ACORTADO SUPERVISADO *500 mg para mayores de 50 aos y peso menor de 50 kg. Mximo se debe administrar 1 gr/da. En caso de que el paciente pese menos de 50 kg, debe ajustarse la dosis de acuerdo con su peso as: Rifampicina: 10 mg/kg/da. Isoniazida: 5 mg/kg/da en la primera fase y 15 mg/kg/da en la segunda fase. Pirazinamida: 25 mg/kg/da En aquellos casos que haya contraindicacin para el uso de la Estreptomicina, debe usarse el Ethambutol a dosis de 20 mg/kg/da (3 tab. x 400 mg). El paciente tiene que asistir al tratamiento durante la primera etapa todos los das, excepto los domingos, durante 8 semanas, el nmero mnimo de dosis es de 48. Durante la segunda fase el paciente debe acudir dos veces por semana, durante 18 semanas, para un total mnimo de 36 dosis. El tratamiento debe ser completo. Si por cualquier circunstancia se han dejado de tomar algunas dosis, stas deben reponerse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las 48 dosis en la primera fase y las 36 en la segunda. 6.2.1.2 Recadas En las recadas, pulmonares o extrapulmonares, debe usarse el mismo esquema de Tratamiento Acortado Supervisado prolongando la segunda fase hasta completar 63 dosis y evaluando muy bien al paciente con el fin de determinar la causa de la recada. 6.3.1.3 Reingreso de abandonos Si al reingreso el paciente tiene baciloscopia directa de esputo positiva, requiere reiniciar el esquema completo, previa solicitud de cultivo y pruebas de sensibilidad. En caso de tener baciloscopia de esputo negativa y haber recibido cuatro o ms meses de tratamiento regular, se deja en observacin sin medicamento alguno; si ha recibido menos de cuatro meses de tratamiento se debe reiniciar el esquema completo. 6.2.1.4 Fracasos Se debe solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad, y remitir a un nivel superior de atencin para definir el inicio de retratamiento.

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO SUPERVISADO * 500 mg para mayores de 50 aos y peso menor de 50 kg. Mximo 1 gr. diario. ** En caso de intolerancia gstrica se puede reducir a 2 comprimidos. 6.2.1.5 Caso Crnico Debe ser evaluado por especialista bajo hospitalizacin. 6.2.1.6 Resultados posibles del tratamiento: 1. Curacin: Caso con baciloscopia inicial positiva que termin el tratamiento y tuvo baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el nmero de dosis establecido. 2. Tratamiento terminado: Caso con baciloscopia inicial positiva que concluy el tratamiento, pero que no se le realiz baciloscopia de control al final del tratamiento. O bien, el paciente con baciloscopia negativa inicial, como formas infantiles, pleuresa, miliares y otras extrapulmonares, que recibi un ciclo completo de tratamiento. Concluye al completar las dosis a condicin de mejora clnica. 3. Fracaso: Se considera sospechoso de fracaso el caso con baciloscopia inicial positiva que sigui siendo, o volvi a ser, positivo al cuarto mes de haber comenzado el tratamiento; en estos casos debe solicitarse un baciloscopia de control al quinto mes de tratamiento. Si sta resulta positiva se considera como fracaso y debe solicitarse cultivo y pruebas de sensibilidad. Los resultados de las pruebas de sensibilidad darn una orientacin al clnico quien se apoyar en estos, pero ante todo se guiar por la evolucin clnica del paciente, antes de sugerir cambios en el esquema de manejo. 4. Abandono: Paciente que suspende el tratamiento durante un mes o ms. Es de suma importancia la bsqueda del paciente antes de sacarlo por prdida. Frente al paciente que abandona es preciso analizar cul es la causa del mismo, reforzando la atencin con la intervencin de los profesionales como Psiclogo, Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de abandono al inasistente (paciente que deja de venir por su medicamento durante 2 das consecutivos). 5. Transferido: Paciente que ha sido remitido a otra institucin y cuyos resultados del tratamiento no se conocen. 6. Fallecido: Paciente que falleci durante el tratamiento, independiente de la causa. La evaluacin de estos resultados de tratamiento debe hacerse a travs del anlisis de la cohorte, que consiste en registrar el nombre de todos los casos baciloscopia positivos que ingresaron al tratamiento durante el trimestre. Dado que el tratamiento dura por lo menos seis meses, y que la inasistencia de algunos pacientes lleva a prolongar la duracin del tratamiento, los resultados de la cohorte deben analizarse mnimo nueve meses luego de haber ingresado el ltimo miembro de la cohorte. El anlisis consiste en determinar la proporcin de casos que corresponden a cada una de las seis categoras mencionadas. Se hace prioritariamente con los casos nuevos bacilferos (BK+). Otro dato importante de analizar es el porcentaje de negativizacin de la baciloscopia a los dos meses de tratamiento, el cual debe obtenerse de la misma cohorte que se est analizando. El anlisis de la cohorte es la mejor manera de evaluar la adecuacin del rgimen de tratamiento, as como la calidad del tratamiento de casos y, por lo tanto, del control de la tuberculosis (Progreso hacia la meta de una tasa de curacin del 85%).

6.3 QUIMIOPROFILAXIS La quimioprofilaxis consiste en administrar Isoniazida durante seis (6) meses en dosis de 10 miligramos por kilo de peso/da, a contactos menores de 5 aos con reaccin tuberculnica de 10 o ms milmetros, no vacunados y a quienes se les haya descartado previamente la enfermedad tuberculosa activa. Adems, a aquellos adultos que se encuentran inmunodeprimidos o inmunosuprimidos y tengan tuberculina positiva, a dosis de 300 mg/kg/da de isoniazida por 6-9 meses.

6.4 SEGUIMIENTO Consulta Mdica: Se requiere un control mdico al 2, 4, 6 mes o finalizacin del tratamiento, o cuando el estado del paciente lo requiera. Control de Enfermera Profesional: Se realiza cada dos meses al 1, 3 y 5 mes de tratamiento. En caso de encontrar problemas de intolerancia medicamentosa, toxicidad, enfermedad intercurrente u otra situacin que justifique el control mdico, el paciente debe ser remitido a consulta. Control por Auxiliar de Enfermera: Se realiza cada vez que el enfermo asiste a recibir la dosis correspondiente de medicamentos al organismo de salud. Se debe insistir al mximo en la importancia de la toma regular de los medicamentos y en la gravedad que ocasiona el abandono de los mismos y se debe identificar efectos adversos del tratamiento, intensificando la consulta a aquellos pacientes con riesgo de desercin del tratamiento. Control Bacteriolgico: Se hace control bacteriolgico de la muestra de esputo de cada paciente al 2, 4 y 6 mes de tratamiento. Si la baciloscopia del cuarto mes es positiva debe solicitarse una baciloscopia de control adicional al 5 mes de tratamiento. Si esta baciloscopia adicional del 5 mes resulta negativa se contina el tratamiento hasta completar las dosis corrientes del esquema. Si la baciloscopia del 5 mes es positiva se considera como fracaso. No es necesaria la baciloscopia de vigilancia luego del egreso por curacin. Administracin del Tratamiento: Esta actividad se realiza supervisando estrictamente la toma de medicamentos y est a cargo del personal de enfermera, asegurando la capacitacin del personal y la provisin de medicamentos. Visita Familiar: Esta actividad ser realizada a todo paciente inasistente al tratamiento o control, a la mayor brevedad posible, con el fin de evitar tratamientos irregulares que conduzcan a la aparicin de resistencia bacteriana. Educacin: Todo el personal de salud est en la obligacin de impartir educacin en tuberculosis. La educacin debe programarse dentro de las actividades normales de cada funcionario. Las actividades educativas en tuberculosis se encausan hacia el personal de salud, el paciente, la familia y la comunidad. Se debe hacer nfasis en los siguientes aspectos: Toda persona con tos de ms de 15 das debe realizarse una baciloscopia seriada de esputo. Los exmenes para el diagnstico de la tuberculosis y su tratamiento no le cuestan al paciente (excentos de copagos y cuotas moderadoras). La tuberculosis es curable. Durante el tratamiento el paciente puede llevar una vida completamente normal: convivir con la familia, trabajar, mantener una vida sexual activa, etc. Promocin: Cada institucin debe promover las acciones educativas buscando los mejores recursos tanto humanos como fsicos. Se harn de preferencia charlas de informacin en las consultas externas a los grupos de consultantes. Debe promocionarse la captacin de sintomticos respiratorios aprovechando todas las oportunidades.

7. GUIA PARA EL MANEJO DE TUBERCULOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES 7.1 TUBERCULOSIS INFANTIL 7.1.1 Diagnstico La susceptibilidad del nio a la infeccin y enfermedad tuberculosa hacen necesario que el personal de salud sospeche la presencia de sta ante cuadros que eventualmente pudieran ser tuberculosis. El diagnstico de la tuberculosis infantil presenta dificultades dadas las diferentes e inespecficas manifestaciones de la enfermedad y la baja proporcin de aislamiento del bacilo. El diagnstico de certeza de la tuberculosis en nios se hace por la demostracin del bacilo por examen directo o cultivo. Ante todo nio con probable tuberculosis se deben analizar los siguientes criterios: 7.1.1.1 Clnico Los signos y sntomas de tuberculosis son inespecficos y de gran variabilidad, segn el rgano comprometido, la extensin y severidad de la enfermedad. Los sntomas pueden ser comunes a otras enfermedades respiratorias. La presencia de sntomas como tos crnica o un estado de infeccin respiratoria que no cede con antibiticos usuales deben hacer sospechar tuberculosis . Los sntomas constitucionales pueden incluir fiebre, prdida o no ganancia de peso, anorexia, adinamia y diaforesis. La tuberculosis extrapulmonar infantil puede ser ganglionar, meningoenceflica, osteoarticular, pleural o diseminada (miliar). Los sntomas dependen de la localizacin y grado de compromiso. 7.1.1.2 Epidemiolgico Ser contacto de un paciente con tuberculosis bacilfera. Es necesario realizar el estudio o investigacin epidemiolgica a todos los adultos sintomticos respiratorios y a los nios en contacto con el paciente. El nio es generalmente un caso poco bacilfero y de baja contagiosidad. Se impone siempre el estudio del caso fuente o bacilfero, que usualmente es un adulto en contacto con el nio. 7.1.1.3 Radiolgico No hay estudios de rayos X que sean especficos, sino sugestivos o compatibles y en muchas ocasiones son punto de partida o complemento necesario en el anlisis de diagnstico. Es necesario sospechar tuberculosis en imgenes radiolgicas que demuestren lesin miliar, cavernas, adenopatas, complejo primario, aspectos de diseminacin broncgena, atelectasias, infiltrados neumnicos y condensaciones. Tambin son muy sugestivas las calcificaciones, en especial si son nicas; el derrame pleural es de rara ocurrencia en la tuberculosis del nio y se presenta en formas similares a las del adulto. 7.1.1.4 Tuberculnico La prueba de tuberculina (PPD) positiva (mayor de 10 mm), no hace diagnstico de enfermedad tuberculosa en el nio por s sola. Es necesario tener en cuenta las condiciones inmunolgicas y el antecedente de vacunacin con BCG. Es importante considerar los falsos negativos a la PPD por enfermedades como Sarampin, Varicela, Tosferina; formas severas de tuberculosis, Desnutricin, Quimioterapia, uso de esteroides, perodo de lactancia y mala tcnica en la aplicacin. Los falsos positivos a la prueba se pueden presentar cuando hay aplicacin previa de la vacuna BCG, presencia de Micobacterias no tuberculosas e hipersensibilidad. 7.1.1.5 Bacteriolgico El criterio bacteriolgico positivo es, por s solo, suficiente para el diagnstico de la tuberculosis, por lo que es importante fortalecer o implementar la toma de aspirados gstricos para BK y cultivo en las IPS. El aspirado gstrico es el mtodo para recuperar del estmago las secreciones respiratorias que han sido deglutidas por pacientes incapaces de expectorar. La muestra debe ser seriada durante tres (3) das. La toma correcta de la muestra es trascendental para realizar el diagnstico. Toma de la muestra:

Pasar sonda nasogstrica la noche anterior, fijar y marcar el punto de fijacin. A las 5:00 a.m., sin despertar al paciente, aspirar el contenido gstrico con jeringa. Depositar el aspirado en un recipiente estril que contenga fosfato trisdico al 10% (FTS), en una proporcin de 2 ml por 10 ml de muestra. Instilar a travs de la sonda nasogstrica 50 ml de agua destilada estril y aspirar nuevamente. Colocar el aspirado en el mismo recipiente. La cantidad mnima recuperada debe ser de 20 ml. Slo con un buen juicio y criterio mdico apoyado por estos criterios diagnsticos se puede realizar el diagnstico de la tuberculosis infantil, pero es muy importante estar atentos y sospechar constantemente la presencia de esta enfermedad.

7.1.2 Tratamiento de la tuberculosis infantil: Acortado Supervisado en menores de 15 aos para Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar

La Tuberculosis Menngea y otras formas pulmonares o extrapulmonares graves en los nios se deben remitir al tercer nivel de atencin para su evaluacin y manejo. Adems, se debe agregar Estreptomicina 20 mg/kg/da, en la primera fase del tratamiento. Si no se puede aplicar Estreptomicina se debe administrar Ethambutol a 15 mg/k/d. La prolongacin de la segunda fase a 7 meses o ms depende del criterio mdico especializado.

7.2 TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Para las formas extrapulmonares de la Tuberculosis se emplea el esquema Acortado Supervisado durante seis meses. El diagnstico se comprueba con cultivo de secrecin o biopsia de tejido afectado. Los controles y seguimiento se realizarn de acuerdo a las normas.

7.3 DIABETES MELLITUS Se administra esquema acortado supervisado, prolongando la segunda fase hasta 63 dosis. Se recomienda agregar Piridoxina (10 mg/da) durante el tratamiento. Controlar funcin renal estrictamente y ajustar dosis si es necesario.

7.4 EMBARAZO Se utiliza el esquema acortado supervisado y se reemplaza la Estreptomicina por Ethambutol, durante la primera fase a razn de 3 tabletas diarias, excepto domingos.

7.5 LACTANCIA Se utiliza el tratamiento acortado supervisado. La madre puede seguir lactando a su hijo. 7.6 PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPTICA Si la enfermedad heptica es crnica y permanece estable, puede recibir cualquiera de estos dos esquemas:

1. Primera fase: Isoniazida, Rifampicina, Estreptomicina y Ethambutol por 2 meses. Segunda Fase: Isoniazida y Rifampicina por 6 meses. 2. Primera fase: Isoniazida, Estreptomicina y Ethambutol por 2 meses. Segunda Fase: Isoniazida y Ethambutol por 10 meses. No debe administrarse Pirazinamida. En caso de hepatitis aguda es preferible diferir el tratamiento hasta que se resuelva la etapa aguda. Si esto no es posible puede administrarse Estreptomicina y Ethambutol hasta un mximo de tres meses y luego una segunda fase de 6 meses con Isoniazida y Rifampicina.

7.7 PACIENTES CON FALLA RENAL Deben recibir una primera fase de 2 meses con Isoniazida, Pirazinamida y Rifampicina. Seguida por una segunda fase de 6 meses con Isoniazida y Rifampicina. Si se dispone de monitoreo estrecho de la funcin renal es posible adicionar estreptomicina o Ethambutol a bajas dosis en la primera fase. No debe administrarse thioacetazona.

7.8 SILICOSIS Se administra esquema acortado supervisado, prolongando la segunda fase hasta 63 dosis.

7.9 ASOCIACIN DE TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA La coinfeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un factor de riesgo que agrava la situacin epidemiolgica de la Tuberculosis (TBC), especialmente en pases en desarrollo. Este virus induce una inmunodepresin progresiva, que favorece la reactivacin de la Tuberculosis en personas con una infeccin tuberculosa latente y la progresin hacia la enfermedad en aquellas con primo infeccin o reinfeccin tuberculosa. La enfermedad tuberculosa agrava el curso de la infeccin por VIH. A veces, el diagnstico de la Tuberculosis puede resultar difcil, ya que en estos pacientes la presentacin de la enfermedad puede ser inespecfica y atpica: aparicin de formas extrapulmonares y diseminadas, menor positividad en la baciloscopia y el cultivo de muestras de esputo, desaparicin o disminucin de la intensidad de la reaccin cutnea con el derivado de la protena purificada de M. Tuberculosis (PPD) e imgenes radiogrficas no caractersticas. La infeccin por VIH es el ms poderoso factor conocido que aumenta el riesgo de progresin a enfermedad en los infectados con M. Tuberculosis. El riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa en una persona con ambas infecciones es del 50%. El cuadro clnico de la Tuberculosis en los pacientes infectados con el VIH es, en la mayora de los casos, diferente al que se presenta en los no infectados con el virus, siendo ms marcada esa diferencia mientras ms acentuada sea la alteracin de la respuesta inmune celular. Los sntomas clsicos de tos, fiebre, prdida de peso, sudoracin y anorexia se pueden confundir o pasar inadvertidos frente a los sntomas propios del SIDA u otras infecciones oportunistas. La expectoracin es inconstante y en buen porcentaje de los casos el esputo es negativo para micobacterias, tanto por examen directo como por cultivo. Todo lo anterior es explicable ya que muchas de las manifestaciones de la Tuberculosis son consecuencia de la respuesta inmune del husped, por lo que cualquier disminucin de la inmunidad celular que se produzca en el curso del SIDA alterar las manifestaciones clnicas de la Tuberculosis. La no delimitacin de la lesin por parte del organismo, la limitada respuesta inflamatoria son hechos que contribuyen a la no formacin de cavernas, la poca

expectoracin y la no positividad de los esputos, favoreciendo a su vez la diseminacin de la enfermedad a otros rganos. Las formas extrapulmonares son comunes.

7.9.1 Conducta a seguir en casos de serologa positiva al VIH A toda persona en reas de alta transmisin de la Tuberculosis con serologa positiva al VIH es preciso interrogarla y redactar su historia clnica, practicarle una exploracin fsica completa, realizarle una radiografa de trax y, si presenta sntomas o signos respiratorios, tomarle muestras de esputo para detectar la presencia de M. Tuberculosis mediante baciloscopia y cultivo. Una vez descartada la posibilidad de Tuberculosis activa, se inicia de inmediato la quimioprofilaxis con Isoniazida por 9 meses. En los lugares de baja prevalencia de tuberculosis (RAI < 0.5), cuando se identifica por primera vez la infeccin por VIH es preciso descartar inicialmente enfermedad tuberculosa y luego practicar la prueba de tuberculina. Si la PPD da una reaccin cutnea de 5 mm o ms, la persona se considera infectada y deber recibir quimioprofilaxis con 300 mg/d de Isoniazida en adultos y10 mg/kg/da en nios durante 9 meses. 7.9.2 Vacunacin con BCG Todo recin nacido cuya madre sea positiva al VIH deber recibir la vacuna BCG, a menos que presente alguna contraindicacin. No debe aplicarse a quienes presentan infeccin sintomtica por VIH.

7.9.3 Conducta a seguir en casos de enfermedad tuberculosa No se recomienda que a todo enfermo con Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar se le realice un examen serolgico con el fin de detectar en la sangre anticuerpos contra VIH; si el paciente tiene antecedentes de conductas de riesgo frente las ETS-SIDA en casos de fracaso en el tratamiento antituberculoso deber solicitarse la prueba, previa asesora pre-test. En ambos casos, el paciente debe ser adecuadamente informado del tipo de prueba que se le va a realizar y obtener su consentimiento antes de realizarla. La utilizacin concomitante de Rifampicina e inhibidores de proteasa (IP) o de inhibidores de la transcriptas reversa anlogos no nuclesidos (ITRNN), est contraindicada dada su interaccin medicamentosa. La Rifampicina es considerada una droga fundamental en los esquemas de tratamiento de la tuberculosis y los IP y los ITRNN son los medicamentos antirretrovirales ms potentes. Por esta razn, el tratamiento de los pacientes con infeccin por el VIH y la tuberculosis concomitante requiere las siguientes consideraciones especiales: La tuberculosis tiene un curso clnico ms rpido que la infeccin por el VIH. La tuberculosis tiene implicaciones importantes desde el punto de vista de la salud pblica. El tratamiento simultneo de ambas patologas requiere de mltiples medicamentos (al menos 7), lo que conlleva un riesgo mayor de toxicidad, interacciones medicamentosas, efectos adversos y fallas en el cumplimiento de los mismos. La tolerancia a los medicamentos antirretrovirales es menor en personas debilitadas y en malas condiciones nutricionales, como es el caso de los enfermos con tuberculosis activa. Las guas de manejo descritas en otros pases contemplan la utilizacin de rifabutina, medicamento an no disponible en nuestro pas. No existen estudios controlados disponibles para elaborar recomendaciones concluyentes sobre el tema.

En cuanto las condiciones lo permitan, las decisiones de inicio de tratamiento antirretroviral en pacientes con tuberculosis deben ser concertadas con el paciente. 7.9.3.1 Consideraciones para el manejo de casos especiales A continuacin se presentan las guas de manejo para esta situacin especial, de acuerdo con las caractersticas clnicas que puedan presentarse: En casos de pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia leve/moderada (CD4 >200 mm3) y sin ninguna otra enfermedad definitoria de SIDA asociada: Si no est haciendo uso de esquema antirretroviral alguno: iniciar la terapia antirretroviral con dos o tres ITRNN y dar tratamiento especfico para la tuberculosis, de acuerdo con las normas establecidas en el Captulo 5 de esta Gua de atencin integral: (nuevos casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con excepcin de la meningoencefalitis tuberculosa): 48 dosis diarias (de lunes a sbado), de Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Ethambutol, seguidos de 36 dosis bisemanales de Rifampicina + Isoniazida. Para la meningoencefalitis tuberculosa se debe prolongar la segunda fase del tratamiento a siete meses (63 dosis). Solamente despus de terminar el tratamiento especfico para la tuberculosis se debe iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN si est indicado. Si el paciente est haciendo uso de esquema antirretroviral, pero que no incluye IP o ITRNN y en el que la introduccin de una terapia antirretroviral ms potente puede ser postergada: Continuar el mismo esquema de antirretrovirales y dar tratamiento especfico para la tuberculosis, de acuerdo con las normas establecidas en el Captulo 5 de esta Gua de atencin integral: (nuevos casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con excepcin de la meningoencefalitis tuberculosa): 48 dosis diarias (de lunes a sbado), de Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Ethambutol, seguidos de 36 dosis bisemanales de Rifampicina + Isoniazida. Para la meningoencefalitis tuberculosa se debe prolongar la segunda fase del tratamiento a siete meses (63 dosis). Solamente despus de terminar el tratamiento especfico para la tuberculosis se debe iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN si est indicado. Pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia grave (CD4 < 200 mm3) o con otras enfermedades definitorias de SIDA: Paciente no est en uso de terapia antirretroviral: Iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o contraindicacin a la Rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sbado), de Isoniazida + Ethambutol + Estreptomicina + Pirazinamida, seguidos de diez meses de Ethambutol + Isoniazida. Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento. El paciente ya est en uso de un esquema antirretroviral sin IP o ITRNN, pero en el que la introduccin de un esquema antirretroviral ms potente (con IP o ITRNN) no debe ser postergado debido a su estado clnico: Iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o contraindicacin a la Rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sbado), de Isoniazida + Ethambutol + Estreptomicina + Pirazinamida, seguidos de diez meses de Ethambutol + Isoniazida. Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento. El paciente ya est en uso de esquema antirretroviral con IP o ITRNN, los cuales no deben ser suspendidos: Mantener el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o contraindicacin a la Rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sbado), de Isoniazida + Ethambutol + Estreptomicina + Pirazinamida, seguidos de diez meses de Ethambutol + Isoniazida. Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento. Otras alternativas para el tratamiento de la tuberculosis en pacientes que estn usando IP o ITRNN son:

Descontinuar el IP o el ITRNN durante el tiempo que dure el tratamiento para la tuberculosis y reintroducirlo en su culminacin Descontinuar el IP, prescribir por dos meses Isoniazida + Rifampicina y luego la asociacin de Isoniazida + Ethambutol por 16 meses, sumando un total de 18 meses de tratamiento. El IP o el ITRNN se puede reintroducir al terminar los dos meses con Isoniazida ms Rifampicina. Usar Rifabutina (No disponible en Colombia), 150 mg da a cambio de la Rifampicina, usando como IP el Indinavir o Nelfinavir, los otros IP (Ritonavir y Saquinavir), estn contraindicados). En casos de fracaso al tratamiento anti-TBC se deben utilizar los esquemas de retratamiento preconizados para pacientes HIV negativos conforme a la Gua de atencin de la tuberculosis del Ministerio de Salud, teniendo en cuenta adaptar el protocolo de forma individualizada segn sea la condicin del paciente. En casos de Tuberculosis resistente se debe remitir a los servicios de tercer nivel de referencia en tuberculosis para la valoracin de especialista y uso de esquemas especiales. La Estreptomicina puede sustituirse con Ethambutol, porque se administra por una va ms inocua para el paciente inmunodeficiente (oral frente a parenteral) y acarrea menos riesgos para la bioseguridad del personal de salud, aunque hay que tener en cuenta que la Estreptomicina es un bactericida y esteriliza rpidamente el tejido infectado, mientras que el Ethambutol es un agente bacteriosttico. La Thioacetazona no debe incluirse por el alto porcentaje de efectos colaterales adversos graves que produce en el enfermo positivo al VIH. Es necesario reforzar el tratamiento de los enfermos tuberculosos positivos al VIH que reingresan por haber abandonado el tratamiento o por padecer un recada (en estos ltimos se puede sospechar la presencia de resistencia secundaria, aunque ello se observa en una baja proporcin de los casos). Para ello, se ha de utilizar el esquema de retratamiento establecido. Los estudios de sensibilidad de M. Tuberculosis a los medicamentos deben realizarse en todos los pacientes VIH positivos. Por ltimo, todo enfermo de Tuberculosis positivo al VIH que haya culminado exitosamente el tratamiento debe continuar la quimioprofilaxis con Isoniazida si reside en un lugar de baja prevalencia de Tuberculosis (RAI < 0.5). No obstante, en la actualidad no se dispone de datos que indiquen claramente cul debe ser la duracin de esta quimioprofilaxis. El tratamiento de la Tuberculosis extrapulmonar es igual al recomendado para la pulmonar, aunque se debe mencionar que los esquemas abreviados son an ms eficaces porque las localizaciones extrapulmonares habitualmente tienen menor poblacin bacilar. No se justifica prolongar el tratamiento en las Tuberculosis extrapulmonares, excepto en la menngea o de Sistema Nervioso Central.

7.10 RESISTENCIA A TODOS LOS MEDICAMENTOS La aparicin de cepas resistentes a los medicamentos suele ser la consecuencia de la inadecuada administracin del tratamiento ya sea por irregularidad en la ingesta del mismo, mala absorcin o uso de un esquema inadecuado, de ello deriva la importancia de la estricta supervisin del mismo. El paciente debe remitirse al tercer nivel de atencin. La OMS recomienda los siguientes esquemas: Si hay resistencia a Isoniazida pero sensibilidad a Rifampicina: Dar estreptomicina si es sensible, sino el aminoglucsido: Kanamicina o Amikacina. **Si no hay Ethionamida o hay intolerancia, usar ofloxacina o ciprofloxacina. Si hay resistencia al menos a Isoniazida y Rifampicina (Multirresistencia): * Kanamicina, Amikacina o Capreomicina.

** Si no hay Cicloserina puede usarse PAS. Las dosis recomendadas son las siguientes: Kanamicina y Amikacina: La dosis ptima es de 15 mg/kg, usualmente 750-1000 mg/da, en una misma dosis diaria, de lunes a sbado, Intramuscular profundo. Capreomicina: La dosis corriente es de 1 gr/da, Intramuscular en una sola dosis diaria, sin exceder de 20 mg/kg. De lunes a sbado. Ethionamida: 500-750 mg/da. Va Oral. Ofloxacina: 600-800 mg/da. Va Oral. Ciprofloxacina: 1-1.5 gr/da. Va Oral. Cicloserina: 15-20 mg/kg/da. Usualmente de 500-750 mg/da. Va Oral. cido Para-Aminosaliclico (PAS): 150 mg/kg/da o 10-12 gramos diarios. La Amikacina aparece en la lista III del Acuerdo 083 de 1997 que corresponde a los medicamentos de uso hospitalario, en presentaciones de 100 mg y 500 mg en solucin inyectable. El Artculo 6 del mencionado Acuerdo dice: "La organizacin del manual contenido en el presente Acuerdo, en grupos farmacolgicos o en listados por nivel o mbito de atencin, no implica que los medicamentos no se puedan utilizar en patologas, mbitos y niveles diferentes, en todos los casos en que a criterio mdico se requiera. Segn el concepto del Comit Tcnico Asesor de Medicamentos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en relacin con la inclusin en el Manual de Medicamentos del POS del resto de medicamentos utilizados para el tratamiento de la Tuberculosis resistente y multirresistente, dado el problema de salud pblica que representa esta situacin, en todo caso particular se debe considerar lo establecido en el Artculo 8 del Acuerdo 083 de 1997 (Modificado por el Acuerdo 110 del 28 de Octubre de 1998 emanado del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud), la Resolucin 5061 de 1997 y la Gua de Manejo de multirresistencia a los medicamentos de primera lnea publicada por la OMS. El Acuerdo 110 prev que pueden formularse medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos del POS.

7.11 INDICACIONES DE CIRUGA EN TUBERCULOSIS El tratamiento quirrgico de la Tuberculosis se puede usar en casos extremos como complemento a la teraputica mdica. En situaciones difciles tales como lesiones fibrocavitarias localizadas con bacilos persistentemente positivos en el esputo o complicadas con hemoptisis, la ciruga puede tener algn valor teraputico. Antes de llevar un paciente a ciruga debe garantizarse un tratamiento mdico farmacolgico eficaz con el fin de evitar complicaciones como las fstulas broncopleurales. El mayor valor de la ciruga en tuberculosis es en el manejo de las secuelas.

8. ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS 8.1 NORMAS ADMINISTRATIVAS DEL PROGRAMA DE TUBERCULOSIS La estrategia para el Control de la Tuberculosis planteada por la OMS apunta hacia la obtencin de las metas propuestas en cada pas. Colombia ha fijado como metas operativas para el control de la tuberculosis la curacin de al menos el 85% de los casos nuevos de tuberculosis pulmonar bacilfera y la deteccin de al menos el 70% de estos casos. Para lograr

esto se requiere la realizacin de dos procedimientos fundamentales: la Programacin y la Evaluacin.

8.1.1 Programacin Con este instrumento se pretende cuantificar el numero de actividades de captacin y de seguimiento que deben realizarse en cada poblacin asignada para cumplir las metas de control. La programacin se realizara considerando que el 5% de las personas mayores de 15 aos que utilizaron el servicio de consulta mdica general por primera vez durante el ao anterior son sintomticos respiratorios, es decir que presentan tos y expectoracin de ms de 15 das de evolucin. Esta ser la meta de sintomticos respiratorios a captar en el ao siguiente; conviene dividir este nmero entre los das hbiles del ao para tener un clculo diario de cuntos Sintomticos Respiratorios deben encontrarse por da. A cada sintomtico se le harn por los menos 2.5 baciloscopias, en promedio. De acuerdo con la positividad de Colombia, el 4-5% de estos sintomticos respiratorios captados sern positivos a la baciloscopia y se tratarn con el tratamiento acortado supervisado. A cada enfermo se le practicarn 3 baciloscopias de control. Debe programarse tambin la cantidad de cultivos a realizar teniendo en cuenta que si las tres baciloscopias iniciales de diagnstico tomadas a un sintomtico respiratorio resultan negativas y persiste la sospecha clnica de tuberculosis, deber cultivarse la tercera muestra del esputo para cultivo de Micobacterias. Se estima que aproximadamente el 10% de los sintomticos respiratorios requieren ser examinados mediante el cultivo.

8.1.2 Evaluacin Los indicadores de evaluacin del programa nos permitirn conocer los resultados obtenidos en la cohorte en estudio, dentro de estos indicadores encontramos: los porcentajes de curacin, de tratamiento terminado, de abandono, de fracaso, de fallecidos, de transferidos, y de negativizacin de baciloscopias al segundo mes. Para el control de la tuberculosis se requiere, a nivel operativo, que se cure al menos el 85% de los casos nuevos diagnosticados con BK positivo y se detecte al menos el 70% de los casos existentes. La evaluacin pretende medir el cumplimiento en las metas propuestas en la programacin.

9. VIGILANCIA EN SALUD PBLICA DE TBC La Tuberculosis en cualquiera de sus formas es una enfermedad de notificacin obligatoria inmediata en todo el territorio nacional. Los eventos a vigilar a travs del componente de eventos transmisibles y de fuente comn del SIVIGILA, con periodicidad son 1. Tuberculosis Pulmonar: Diario 2. Meningitis Tuberculosa: Inmediata 3. Otras formas de Tuberculosis Extrapulmonar: Diario Se considera caso confirmado de tuberculosis, en cualquiera de sus formas, aquel al cual se le decide iniciar tratamiento acortado supervisado. Cualquier caso confirmado debe ser notificado por la Institucin Prestadora de Salud que lo conozca a la direccin local de salud y a la EPS de manera obligatoria y de acuerdo a la periodicidad. Slo se notificarn los casos nuevos confirmados de Tuberculosis.

9.1 FLUJOS DE INFORMACIN Y PERIODICIDAD La informacin sobre Tuberculosis fluye por dos vas diferentes: 1. A travs del componente de eventos transmisibles y de fuente comn del SIVIGILA mediante la notificacin obligatoria de los eventos descritos. La notificacin de casos de Tuberculosis a travs de esta va debe realizarse por parte de las Instituciones Prestadoras de Salud, diario a la Direccin Local de Salud y stas a su vez envan la informacin pertinente semanalmente a la Direccin Seccional o Distrital. Por ltimo, las Direcciones Seccionales o Distritales realizan los reportes correspondientes a la Oficina de Epidemiologa del Ministerio de Salud semanalmente. 2. A travs del Informe Trimestral de Casos y Actividades y el Anlisis de Cohortes: Esta va proporciona informacin que permite realizar el control de la gestin en el programa de Tuberculosis, se realiza mediante unos formatos que incluyen algunas variables adicionales sobre las actividades para el control de la Tuberculosis y su flujo es igual al anterior. La periodicidad de estos informes es trimestral y se hace desde las IPS a la Direccin Local de Salud con copia a la EPS:

9.2 INDICADORES DE EVALUACIN DEL CONTROL DE LA TBC La evaluacin de unos pocos indicadores permite monitorizar las actividades para el control de la Tuberculosis y medir el cumplimiento de las metas propuestas (Curacin del 85% de los casos nuevos de Tuberculosis pulmonar y Deteccin del 70% de los casos existentes). La evaluacin debe hacerse trimestralmente en los formatos enviados para tal fin, los informes deben ser enviados a Colmdica a los correos electrnicos: ivonned@colmedica.com y hectorr@colmedica.com los primeros 15 das del mes siguiente as: Primer trimestre: 15 de abril Segundo Trimestre: 15 de Julio Tercer trimestre: 15 Octubre Cuarto trimestre: 15 de Enero Adems de los indicadores cada IPS reportara los casos nuevos a los correos anteriormente descritos.

9.2.1 Indicadores de control de gestin

9.2.1.1 Indicadores de captacin a) Porcentaje de Captacin de Sintomticos Respiratorios: No. Sintomticos Respiratorios Examinados con BK esputo X 100 No. Sintomticos Respiratorios Programados Mide el porcentaje de cumplimiento en la captacin y examen de sospechosos de padecer la enfermedad. Orienta sobre la prevalencia de sintomticos respiratorios en la comunidad que demanda servicios de salud. El nmero de sintomticos respiratorios programados corresponde al 10% del total de consultas mdicas (por todas las causas), en mayores de 15 aos, de

primera vez en el ao, realizadas en el periodo de tiempo inmediatamente anterior. La mejor manera de evaluar este indicador es seguir su tendencia en el tiempo. El dato del total de consultas mdicas (por todas las causas), en mayores de 15 aos, de primera vez en el ao, realizadas en el periodo de tiempo inmediatamente anterior se obtiene de los registros estadsticos. El nmero de sintomticos respiratorios examinados con BK de esputo se obtiene del libro del laboratorio de Tuberculosis.

b) Positividad de la Baciloscopia: No. de Sintomticos Respiratorios Positivos a la Baciloscopia X 100 No. de Sintomticos Respiratorios Examinados con BK de esputo Este indicador mide la probabilidad de que un sintomtico respiratorio sea positivo al examinarse; su valor real est determinado por la prevalencia de la enfermedad pero est artificialmente elevado cuando hay una baja captacin de sintomticos y se ordena el examen solo a quien tiene un cuadro florido de la enfermedad. Cuando hay un incremento sostenido en la captacin y examen de sintomticos, el indicador se hace progresivamente menor; cuando su valor es menor del 4% se recomienda implementar el cultivo para mejorar el rendimiento. A medida que la incidencia y prevalencia de la enfermedad disminuyen su control se hace ms costoso. En la actualidad, la positividad de la baciloscopia en Colombia es del 4-5%, es decir que de cada 100 sintomticos respiratorios examinados, es probable que 4 o 5 de ellos sean enfermos (positivos a la baciloscopia). As pues, programando el nmero de sintomticos respiratorios a captar y examinar con baciloscopia (con base en el nmero de consultas), y teniendo en cuenta que el 4-5% de ellos van a ser positivos a la BK, podemos programar el nmero de pacientes bacilferos nuevos a captar en el perodo. La meta es captar al menos el 70% de ellos. El dato del nmero de sintomticos respiratorios positivos a la baciloscopia se obtiene del libro del laboratorio de Tuberculosis.

c) Concentracin de Baciloscopias: No. de Baciloscopias realizadas para Diagnstico No. de Sintomticos Respiratorios Examinados La sensibilidad diagnstica de la primera baciloscopia es de 0.65-0.75, la segunda de 0.15-0.30 y la tercera de 0.05-0.10; de tal manera que cuando la concentracin es menor de 2 se est perdiendo hasta un 10% de enfermos, a pesar de haber sido captados. Solo una concentracin de 3, con una tcnica de laboratorio ptima, garantiza diagnstico a quien fue captado. Los datos de nmero de baciloscopias realizadas para diagnstico y del nmero de sintomticos respiratorios examinados se obtienen del libro del laboratorio de Tuberculosis.

9.2.1.2 Indicadores de Seguimiento Se calculan con los datos de la cohorte seguida a travs del tiempo. Es posible hacer un anlisis de cohorte para cada grupo de pacientes que ingresen a la cohorte trimestral (Nuevos, Recadas, Reingresos de abandono, Reingresos por Fracaso). Lo prioritario en la actualidad es realizar el anlisis al menos a los casos nuevos baciloscopia positivos: a) Porcentaje de Curacin: No. de pacientes curados x 100 Total de pacientes nuevos BK positivos que ingresaron a la cohorte

La meta es lograr que el 85% de los casos nuevos de Tuberculosis pulmonar bacilfera egresen por curacin. Este indicador se calcula nueve meses despus de que ingrese el ltimo paciente a la cohorte trimestral. El dato se obtiene del Libro de Registro de Pacientes con Tuberculosis y de las tarjetas individuales que deben permanecer en el cajn correspondiente a su trimestre hasta tanto se requiera utilizar de nuevo ese espacio, momento en el cual debe realizarse el anlisis de la cohorte. b) Porcentaje de Tratamientos Terminados: No. de pacientes que terminaron tratamiento x 100 Total de pacientes nuevos BK positivos que ingresaron a la cohorte Corresponde a la proporcin de pacientes que terminaron su tratamiento pero que al final del mismo no fue posible la demostracin bacteriolgica de la negativizacin del esputo. El dato se obtiene de la tarjeta individual al hacer el anlisis de la cohorte trimestral. c) Porcentaje de Abandono: No. pacientes que abandonaron x 100 Total de pacientes nuevos BK positivos que ingresaron a la cohorte Aunque cualquier caso de abandono de tratamiento requiere un minucioso anlisis para identificar los factores de riesgo que influyeron y los correctivos que se tomaron. Se debe estar alerta cuando este valor sea mayor del 5%. No debemos esperar a que pase un mes para indagar sobre las causas del abandono, a la primera falta de asistencia a tomar su tratamiento se debe iniciar la investigacin correspondiente. El dato se obtiene de la tarjeta individual al hacer el anlisis de la cohorte trimestral. d) Porcentaje de Fracasos: No. de pacientes que fracasaron al tratamiento acortado supervisado x 100 Total de pacientes nuevos BK positivos que ingresaron a la cohorte Corresponde a la proporcin de pacientes que al quinto mes del tratamiento acortado supervisado tienen baciloscopia de esputo positiva. Esta proporcin no debe ser mayor del 12%. El dato se obtiene de la tarjeta individual al hacer el anlisis de la cohorte trimestral. e) Porcentaje de Fallecidos: No. de pacientes que murieron durante el tratamiento (por cualquier causa) x 100 Total de pacientes nuevos BK positivos que ingresaron a la cohorte Con un diagnstico precoz y el tratamiento acortado supervisado (TAS), la mortalidad por Tuberculosis debe ser similar a la mortalidad de la poblacin general. El dato se obtiene de la tarjeta individual al hacer el anlisis de la cohorte trimestral. f) Porcentaje de Transferidos: No. de pacientes que fueron remitidos a otra IPS antes de finalizar su TAS x 100 Total de pacientes nuevos BK positivos que ingresaron a la cohorte Corresponde a la proporcin de pacientes que se remitieron a otra institucin antes de culminar su tratamiento. Es probable que no se conozcan los resultados del mismo. El dato se obtiene de la tarjeta individual al hacer el anlisis de la cohorte trimestral. g) Porcentaje de Negativizacin bacteriolgica al segundo mes: Casos nuevos BK (+) que pasaron a ser BK (-) al final del 2 mes del TAS x 100

Total de pacientes nuevos BK positivos que ingresaron a la cohorte Este porcentaje es una indicacin preliminar de la eficacia de un programa, pues determina la capacidad del mismo para transformar los casos infecciosos en no infecciosos. Ms del 80% de los pacientes debera pasar de BK positivo a negativo en los dos primeros meses. El dato se obtiene de la tarjeta individual al hacer el anlisis de la cohorte trimestral.

9.2.2 Indicadores Epidemiolgicos 9.2.2.1 Indicadores de impacto Incidencia: General y especfica por edad, sexo, tipo de Tuberculosis, lugar y su tendencia en el tiempo. Los datos se obtienen de las tarjetas individuales y/o el libro del laboratorio de Tuberculosis y de los datos censales del DANE. Es importante monitorizar en el tiempo la incidencia de la Tuberculosis pulmonar bacilfera en mayores de 15 aos, asociando este indicador al porcentaje de captacin de sintomticos respiratorios. El seguimiento de la Tuberculosis extrapulmonar debe realizarse debido a que esta es la forma de presentacin ms frecuente en las personas con VIH/SIDA y un progresivo aumento de este indicador nos puede alertar sobre el aumento de la asociacin VIH/SIDA-TBC. En la actualidad, en el pas, aproximadamente el 10% de todos los casos de Tuberculosis son extrapulmonares. Mortalidad: General y especfica por edad, sexo, tipo de Tuberculosis, lugar y su tendencia en el tiempo. Los datos se obtienen de los registros de defuncin y de los censos del DANE. Letalidad: No. de pacientes fallecidos por Tuberculosis X 100 No. total de enfermos de Tuberculosis

INDICADORES DE EVALUACIN DEL CONTROL DE TUBERCULOSIS


FORMULA VALOR MNIMO ACEPTABLE

NOMBRE

Porcentaje de Captacin de Sintomticos Respiratorios Positividad de la Baciloscopia Concentracin de BK/Pte. Porcentaje de Curacin Porcentaje de Tratamientos Terminados Porcentaje de Abandono

No. SR examinados con BK de esputo No. SR programados No. de SR positivos a la BK No. de SR examinados con BK de esputo No. de BK realizadas para diagnstico No. de SR examinados No. de pacientes curados Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte No. de pacientes que terminaron tratamiento Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte No. pacientes que abandonaron Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte

Debe ser del 80% mnimo No debe ser mayor del 4-5% Promedio 2.5 mnimo Debe ser mnimo del 85%. Deber acercarse a 0% en casos BK + Hasta el 5%, lo ideal es 0%

NOMBRE

FORMULA

VALOR MNIMO ACEPTABLE

Porcentaje de Fracasos Porcentaje de Fallecidos Porcentaje de Transferidos Porcentaje de Negativizacin al 2 mes de tto. Incidencia Tasa de Mortalidad Letalidad Cobertura de Vacunacin BCG

No. pacientes que fracasaron al TAS Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte Ptes. que murieron durante el tratamiento Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte Ptes. remitidos antes de finalizar su TAS Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte Ptes. nuevos BK(+) que pasaron a ser BK(-) al 2 mes Total de nuevos BK + que ingresaron a la cohorte Casos nuevos (general y especfica) Poblacin (total o especfica) No. casos muertos por TBC (general y especfica) Poblacin (total o especfica) No. de pacientes fallecidos por Tuberculosis No. total de enfermos de Tuberculosis No. de nios menores de 1 ao vacunados BCG Total menores de 1 ao

Mximo 1-2%

Debe ser mnimo Debe ser ms del 80% Alta si mayor o igual a 25 x 100.000

Ideal 0% Cobertura til de 95% mnimo

10. FORMATOS Y REGISTROS A DILIGENCIAR PARA EL SEGUIMIENTO AL PROGRAMA DE ATENCION INTEGRAL A LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS 10.1 TARJETA INDIVIDUAL Debe diligenciarse a toda persona diagnosticada como enfermo de Tuberculosis y que ingrese a tratamiento. Permanecer en un tarjetero fuera de la historia clnica, hasta que se realice el anlisis de cohorte correspondiente al trimestre en que ingres el paciente. Es responsabilidad del personal de enfermera. Es el registro dinmico y funcional que permite identificar al enfermo y sus contactos, su estado bacteriolgico, evolucin e intolerancia a los medicamentos entre otras. Permite conocer al organismo responsable del Control, los siguientes aspectos: Nmero de enfermos en tratamiento, cumplimiento en la asistencia, prdida de control y otros aspectos tcnicoadministrativos como los resultados del tratamiento de la cohorte. Para facilitar el anlisis de la cohorte, se sugiere imprimirla en cartulina de color segn el "Tipo de Paciente" al ingreso: Azul: para los nuevos. Rosado: recadas. Verde: remitidos. Amarillo: reingreso de abandono. Blanco: fracasos Las tarjetas se conservan en un tarjetero o fichero destinado para tal fin, el cual se divide en cuatro (4) compartimentos, cada uno para un trimestre del ao. En cada compartimiento o cajn deben irse ingresando secuencialmente las tarjetas individuales de los pacientes del trimestre. Dentro de ese cajn es posible ordenar las tarjetas con separadores de cartn o cartulina a fin de facilitar el control de asistencia al tratamiento de los pacientes.

El tarjetero debe permanecer en el lugar donde el personal de enfermera hace las entrevistas y administra los tratamientos. Se revisa diariamente para solicitar la Historia Clnica de los pacientes que vendrn a control y tambin para constatar los inasistentes. La tarjeta de Tratamiento slo tiene validez si est permanentemente actualizada. Se pasa al mdico junto con la historia clnica. Una vez terminada la consulta mdica la Tarjeta de Tratamiento debe regresarse a su correspondiente tarjetero y la Historia Clnica al archivo general de historias.

10.2 LIBRO DEL LABORATORIO DE TUBERCULOSIS Tienen obligacin de diligenciar este formulario todos los laboratorios donde se procesen muestras para estudio de Micobacterias. Debe ser elaborado en original y copia, enviando el original al responsable de consolidar los datos de Informe Trimestral de Casos y Actividades de Tuberculosis. Es responsabilidad de las IPS garantizar los procesos de auditora de calidad de estas instituciones.

10.3 INFORME TRIMESTRAL DE CASOS Y ACTIVIDADES Este registro sirve para obtener indicadores epidemiolgicos y operativos del Programa. Debe ser diligenciado, en original y copia, trimestralmente por todas las Instituciones Prestadoras de Salud del Sistema de Salud y enviado a la Direccin Local de Salud con copia a la EPS Si el formulario se diligencia en el Primero, Segundo o Tercer Nivel, cada uno archiva la copia y enva el original a la Seccin donde se coordinen las actividades de Tuberculosis de la Direccin Local de Salud, con el anlisis, comentarios y sugerencias respectivas, dentro de los diez (10) primeros das del mes siguiente al trimestre a informar. La Direccin Local de Salud debe consolidar la informacin que le generen las IPS de su jurisdiccin y enviar al nivel departamental el respectivo informe. La Seccin de Informacin o Epidemiologa de la Direccin Seccional de Salud, en conjunto con el responsable a nivel departamental o distrital del control de la Tuberculosis, consolida y analiza los informes trimestrales que le lleguen de los niveles a su cargo; Archivar la copia y enviar el original al Programa de Patologas Infecciosas, Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud, donde se elaborar el consolidado nacional. El envo al Ministerio se har dentro de los primeros veinte (20) das del mes siguiente al trimestre a informar.

10.4 ANLISIS DE COHORTE Hay que tener en cuenta que este formulario se diligencia con los datos obtenidos de las Tarjetas Individuales de los pacientes que ingresaron a la cohorte trimestral de 9 meses atrs, con relacin al momento de elaboracin del informe.

11. FLUJOGRAMAS

11.1 DETECCION Y DIAGNSTICO DE CASOS PULMONARES

SINTOMATICO RESPIRATORIO (Tos y Expectoracin por ms de 15 das) Sospecha de TBC Pulmonar

BACILOSCOPIAS 1.2
Al Menos 1 +
Seriado De Esputo (3 Muestras)

Negativas Persiste Cuadro Clnico y Sospecha de TBC

Positiva

S
Cultivar la 3 Muestra de Esputo Para Micobacterias

NO

Condicin del paciente permite esperar resultado del cultivo

S Resultado Cultivo Pos Neg

NO Evale Criterios Complementarios: Radiolgico Epidemiolgico Tuberculnico Clnico Histopatolgico Intervencionista (Endoscopia Pos Neg TRS) 1.3.2.1 Descarta TCB
Sospechar otra patologa: Neumona, cncer pulmonar, Abscesos Pulmonares, bronquiectasias, asma, etc

1.3.1 CASO CONFIRMADO

11.2 DIAGNSTICO DE CASOS EXTRAPULMONARES

CASO PROBABLE DE TBC EXTRAPULMONAR (Segn definiciones operativas)

Biopsia y cultivo de tejido y/o Citoqumico, ZN y cultivo

POSITIVO

NEGATIVO
Evale Criterios Complementarios: Radiolgico Epidemiolgico Tuberculnico Clnico ADA

Pos

Neg

1.7.1 CASO CONFIRMADO

1.7.2.1 Descarta TBC Sospechar otra patologa

11.4 TRATAMIENTO

1.7.3 CASO CONFIRMADO INTERVENCIN

INDIVIDUAL

COLECTIVA

Notificacin
Inmediata SIVIGILA

Inscripcin al programa En la I.P.S

Atencin Integral

Investigacin Epidemiologa de Campo para detectar Sintomticos Respiratorios entre los Contactos

TAS en IPS PRIMARIA

Actividades de Informacin Educacin y Comunicacin al Paciente y su familia

11.5 SEGUIMIENTO

TRATAMIENTO ACORTADO SUPERVISADO

Asistencia diaria a la IPS para la Administracin del Tratamiento en la 1 fase y bisemanal en la 2 Fase

Control Mdico General al 2, 4 y 6 mes de Tratamiento

Control por Enfermera Profesional al 1, 3 y 5 mes de

Tratamiento

Baciloscopia Directa De Esputo de Control Al 2 y 4 mes de Tratamiento y al final

Del mismo

RESULTADOS DE TRATAMIENTO

Curacin

85%

Termin Tratamiento

Abandono

Fracaso

Muerte

Remisin

ANALISIS DE COHORTES

CONTROL BACTERIOLOGICO

Baciloscopia Directa de Esputo de Control de 2 y 4 mes de tratamiento y al final del mismo mes 2 Mes 4 Mes
6 MES O AL FINALIZAR EL TRATAMIENTO

Pos

Neg

Pos

Neg

Pos

Neg

Maximo el 20% De la Cohorte

Continuar

Solicitar Baciloscopia al 5 mes

Continuar

De alta por Curacin

Pos
FRACASO

Neg

Iniciar Retratamiento

Cultivo y Prueba De Sensibilidad

Remisin a otro nivel

12. BIBLIOGRAFA 1. Ministerio de salud. Normas tcnicas y guas de atencin integral. Resolucin 412 de 2000. Marzo 2000; 71-84. 2. Ministerio de la proteccin social, Programa de apoyo a la reforma, Universidad Nacional de Colombia, Instituto de salud Pblica. Guas de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades en la salud publica. Colombia Mayo 2007; 28-98. 3. Organizacin Mundial de Salud, Organizacin Panamericana de Salud 46 sesin del comit directivo, 57 sesin del comit regional. Estrategia regional para el control de la tuberculosis 2005 2015. Julio 29 del 2005.