Melanie Alvarez

Ginecología

Control ginecológico pág.1

Cáncer de cuello uterino y lesiones precursoras pág.28

Cáncer de mama pág.32

Abdomen agudo ginecológico pág.35

Infecciones ginecológicas pág.37

TGI: Flujo genital pág.37 Toma de cultivo
TGI: Lesiones por ETS pág.41
EPI pág.44

Sangrado uterino anormal (no en programa, pero se evalúa) pág.46

Métodos anticonceptivos pág.50

Interrupción legal y voluntaria del embarazo pág.52

Aborto y aborto séptico. Lo dejo en obstetricia como causa de sangrado

en el 1er trimestre. Recordar que todas esas causas se toman en gineco.

Embarazo en la adolescencia ¿? En programa, pero acá no.

Si les sirvió el apunte, pueden regalarme un cafecito en

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Control ginecológico
Resumen de repaso 2018 + mi buen amigo internet + Mi apunte de Simulación gineco B 2018 + Bruno de gineco 2012
El control ginecológico se inicia con un interrogatorio:
▪ Edad de la paciente
▪ FUM, edad de primera menstruación, ritmo menstrual, cantidad de menstruación (paños)
▪ Relaciones sexuales: si utiliza algún método anticonceptivo y cómo los utiliza
▪ Antecedentes obstétricos: cuántos partos, peso de los RN (mayor a 4kg puede provocar lesión del piso pelviano
dando prolapso e incontinencia), tipo de parto (cesárea, natural, instrumental –forcep, vacum-, abortos,
antecedentes de EE.
▪ Antecedentes quirúrgicos: por la presencia de sinequias (Raspado uterino) y bridas (apendicitis); esto tiene
mucho impacto en la fertilidad.
▪ Antecedentes personales: SOP, DBT, HTA, cáncer de mama, ovario, endometrio, colon.
▪ Antecedentes familiares: ídem anterior. Familiares de 1° aumentan el riesgo de 2 a 4 veces.
▪ Hábitos: tabaco, fármacos, drogas.
En el examen físico se debe realizar el examen mamario (inspección y palpación) y el examen ginecológico. Usar
guantes siempre, excepto en examen mamario, a menos que vayamos a tocar secreciones de piel o pezón.

EXAMEN MAMARIO de este tema fue mi competencia adquirida (más resumida)

La herramienta más efectiva para reducir la mortalidad es la prevención
secundaria: autoexamen + examen mamario médico + mamografía (sigue
siendo el método más eficaz) o ecografía.
El tejido mamario se extiende desde la segunda o tercera costilla hasta la
sexta o séptima costilla, y desde el borde esternal hasta la línea medio axilar.
Es necesario incluir la cola de Spencer en la palpación.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y
retromamaria. Dividir la mama en 4 cuadrantes trazando 2 líneas
perpendiculares que se cruzan en el pezón. La mayor parte del tejido
glandular se encuentra en el cuadrante supero externo porque tiene la
proyección axilar o cola de Spence.
Este examen lo realiza el médico a partir de los 25 años. Se recomienda
hacer el examen alejado 7 días antes o después de la menstruación para que
no se vea afectado por los cambios mamarios menstruales normales.
Procedimiento
1) Explicarle el procedimiento que se va a realizar. Pedirle que se saque la ropa superior.
2) INSPECCIÓN
a) ESTÁTICA/PASIVA: Solicitarle a la paciente que se siente en la camilla o se quede parada, pero dejando colgar
las extremidades superiores a lo largo del tronco en posición de relajación.

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b) DINÁMICA/ACTIVA: Se realiza en 3 pasos en que la paciente va cambiando de posición.

- Maniobra de Benzadon: Pedirle a la paciente que levante las manos por encima de la cabeza o bien con
los brazos detrás del cuello. Esta posición provoca la tensión del ligamento suspensorio acentuando
depresiones y muestra variaciones del contorno y simetrías de las mamas.
Deben presentar el mismo aspecto, tamaño parecido, contorno liso, sin bultos ni depresiones.

- Solicitarle a la paciente que presione las

caderas con las manos y con los hombros
rotados hacia atrás (brazos en jarra); o puede
poner las palmas juntas a la altura de la
frente. Así se contraen los músculos
pectorales y muestran alteraciones del
contorno y simetría.
Signo de Ress: Inmovilización de los tumores
mamarios porque están fijados a la
aponeurosis del músculo pectoral.

- Maniobra de Hagenseen /Auchinclos: Pedirle a la paciente que se siente si no lo hizo hasta ahora y que
se incline hacia adelante desde la cintura. Esta postura también induce tensión sobre los ligamentos
suspensorios. Las mamas deben colgar a la misma altura. Esta maniobra puede resultar particularmente
útil en la valoración del contorno y simetría de mamas grandes (o demasiado grandes = gigantomastias)
o péndulas.

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En todas las posiciones, las mamas deben ostentar simetría bilateral, un contorno uniforme y no se deben
observar depresiones, retracción o desviación. Los pezones deben ser de color homogéneo similar al de las
aréolas; la superficie puede ser lisa o rugosa.

3) PALPACIÓN: Empezar por fosa supraclavicular (evitar que el

primer contacto sea la mama), continuar con mama y terminar
palpando axilas.
a) GANGLIOS DE FOSA SUPRACLAVICULAR: Se realiza con la
paciente sentada. Estos ganglios se consideran ganglios
centinela (ganglios de Virchow), por lo que cualquier
agrandamiento de ellos es muy significativo. Los ganglios
centinela son indicadores de invasión de los vasos linfáticos
por un carcinoma.
- Introducir los dedos en forma de gancho sobre la
clavícula y rotarlos sobre la fosa supraclavicular en su
totalidad.
- Pedirle a la paciente que gire la cabeza hacia el lado que está siendo palpado y eleve el hombro de ese
mismo lado, para que nuestros dedos puedan penetrar más profundamente en la fosa.
- Indicarle a la paciente que incline la cabeza hacia adelante para relajar el músculo
esternocleidomastoideo.
b) GANGLIOS SUBCLAVIOS: de paso que ya se palpa la fosa supraclavicular, se pueden palpar los infraclaviculares.
c) MAMA: La palpación se debe realizar en dos posiciones
o Sedente: sentada con manos en rodillas o a los costados del cuerpo.
- Barrido de la pared torácica o palpación superficial: La palma de la mano derecha del examinador se
coloca entre la clavícula derecha y el esternón de ella, y se desliza hacia abajo hasta el pezón para

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percibir posibles bultos superficiales. Este movimiento se repite hasta cubrir toda la pared torácica y
se vuelve a hacer con la mano izquierda del lado izquierdo.

- Palpación digital manual o palpación profunda:

1. Si se trata de una mama grande, se coloca una mano con la superficie palmar hacia arriba debajo
de la mama
2. Con los dedos de la otra mano se pasa sobre el tejido de la mama para localizar posibles bultos,
comprimiéndolos entre los dedos y con la mano extendida. Se puede seguir cualquiera de los
siguientes 3 movimientos, pero lo importante es no dejar espacio libre sin revisar.
• Líneas paralelas: líneas de abajo hacia arriba abarcando toda mama y axila. Comienza en
cuadrante inferior externo.

• Líneas radiadas: Del borde del hemisferio mamario (abarcando toda la mama y la axila)
hasta el pezón.

• Líneas circulares: se comienza en el borde exterior del tejido mamario con movimientos
en espiral hacia el pezón.

3. Se repite la palpación en la otra mama.

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o Posición supina: paciente acostada con mano detrás de la nuca, a fin de que el tejido mamario se extienda
con más uniformidad sobre la pared del tórax. Se hace la misma palpación que antes y se suma la palpación
de la cola de Spence.

Cuando detectamos un nódulo, podemos determinar su tamaño (el tamaño tumoral, promedio, encontrado
por palpación mamaria es de 2 cm y con un examen detallado es de 0,5 cm), consistencia (blando, duro, firme,
pétreo), forma (redondos, ovoideos, discoidales), ubicación (cuadrantes, si es periférico o central y/u hora
reloj), movilidad (adherencia a planos superficiales o profundos), superficie (irregular o lisa), sensibilidad (duele
o no) y fijación/retracción (hoyuelo, depresión en la piel o deformación de la mama) si es espontánea (se ve a
la inspección) o provocada (a la inspección con las 3 posiciones, o a la palpación cuando se “pellizca” el tumor).

- Quistes (fibrosis quística= 2 o más) o abscesos: consistencia elástica. Bordes bien delimitados. Superficie
lisa. Móvil.
- Adenocarcinoma: consistencia dura y leñosa. Bordes no se distinguen bien, se pierden y hace cuerpo con
el resto de la glándula. Superficie irregular. Inmóvil, no se puede desplazar porque forma cuerpo con la
glándula.
- Fibroadenoma: consistencia dura y elástica. Bordes bien delimitados. Superficie lisa, a veces, lobulada.
Móvil, pero, a veces, inmóvil. Sensibilidad dolorosa.

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d) PEZÓN: Palpación del complejo areola-pezón en busca de nódulo retroareolar y de secreción. Se palpa y
presiona desde la base de la areola y desde la base del pezón. De ser necesario, esa secreción se envía a
citología.

En presencia de secreción hay que observar el tipo de secreción (telorrea: líquido amarillento o seroso;
galactorrea: lechoso; telorragia: sangre), si es uni o bilateral, tiempo, espontánea o a la presión y relación con
el ciclo.
- Blanca, turbia, amarillenta o con pus: infección del seno o pezón. En mama lactante, se puede ver el signo
de budín: con un algodón, se absorbe la leche y lo que queda en mama será el pus libre.
- Verdoso: quiste
- Marrón o con aspecto de queso: ectasia del conducto mamario
- Secreción sanguinolenta o en agua de roca: cáncer de mama, especialmente si proviene de una sola mama.
- Galactorrea: hipersecreción de prolactina por embarazo, tumor en hipófisis, hipertiroidismo, SOP,
fármacos (haloperidol, risperidona, fluoxetina, metildopa).
e) GANGLIOS RESTANTES: Los ganglios detectados se deben describir en función de su localización, número,
tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, fijación y
delineación de los bordes.
o Axilares centrales: Le pedimos a la paciente que
coloque su brazo en nuestro antebrazo/hombro
para palpar hueco axilar. Los dedos se deben
colocar justo detrás de los músculos pectorales,
apuntando hacia la parte central de la clavícula.
o Mamarios externos (pectorales
anteriores). Sujete el pliegue axilar anterior
entre el pulgar y los demás dedos y palpe el
borde del músculo pectoral por dentro.

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o Braquiales (axilares). Palpe la cara interna del brazo desde la parte superior hasta el
codo.
o Subescapulares. Colóquese detrás de la paciente y palpe con los dedos el interior
del músculo situado en el pliegue axilar posterior. Utilice la mano izquierda para
explorar la axila derecha.

VIDEIN: https://youtu.be/e1fJ6Yt_gkk?si=5EvjvWkFnMJIxEzo
Indicaciones FASGO para examen mamario: < 40 años, cada 1-3 años; entre 40 y 69 años, anual; >70 años: cada 1-3
años.
AUTOEXAMEN MAMARIO: SIEMPRE fomentarlo. Explicarle a la paciente que se explore similar a como lo hacemos
nosotros, pero parada mirándose al espejo, con brazos en jarra y detrás de la cabeza; y que se palpe toda la mama
tanto parada como acostada. Que cualquier cambio o molestia que le llame la atención concurra al ginecólogo.

EXAMEN GINECOLÓGICO
El examen ginecológico se realiza con la paciente en decúbito supino con los glúteos apoyados en el borde de la camilla,
los muslos medio flexionado sobre el abdomen y los
talones apoyados en piezas en forma de estribos. Al
estirar las rodillas, los músculos abdominales se relajan.
Esta posición se la denomina POSICION
GINECOLOGICA.
1) Solicitarle a la paciente que se suba a la camilla y
coloque cada pie en el estribo.
2) Decirle que la cola debe estar bien al borde y con
las piernas relajadas. Nunca decirle “abra las
piernas” porque puede incomodar.
3) Tapar con sábana hasta las rodillas. Capaz para
nosotras las futuras médicas es medio bobo eso de
taparse con una bata o sábana, porque nos van a
ver en bolas, pero algunas pacientes son muy
pudorosas o se impresionan y no quieren ni saber
qué está pasando.
4) De ahora en más, explicarle a la paciente todo lo que se va a ir haciendo, pidiendo permiso y tranquilizándola en
caso de que tensione los músculos.
5) Ponerse guantes de examinación
6) El examen debe comenzar con la inspección de los genitales externos. Vamos a observar la vulva, con los labios
mayores, y entreabriendo la hendidura vulvar con los dedos pulgar e índice se verán los labios menores, el clítoris,
el capuchón del clítoris y el meato urinario. Se van a explorar las glándulas de Bartholin comprimiéndola entre los
dedos, el índice en la vagina y el pulgar por fuera. Además, se va a observa el periné comprobando su integridad y
que no haya lesiones, y la zona anal.

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O bartolinitis

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Chancro sifilítico Cáncer de vulva (carcinoma escamoso en etapa temprana)

7) Luego debemos estudiar los genitales internos: especuloscopía → citología o pap → colposcopía → tacto vaginal.

EXAMEN CERVICO VAGINAL: observación de la vagina y el cuello del útero y la obtención de muestras para estudios
de estos órganos a través de la especuloscopía USAR GUANTES DE EXAMINACIÓN
Indicaciones
▪ Inspección y visualización de vulva, vagina y cuello uterino.
▪ Toma de muestra para estudio citológico de lesiones preneoplásicas
▪ Colposcopía para el diagnóstico de cáncer cervicovaginal
▪ Cultivo cervicovaginal para estudio bacteriológico, parasitológico y micológico en las vulvovagnitis agudas y
crónicas.
▪ Realización de biopsias de cuello uterino para estudio de la patología cervical
▪ Observación directa de cuello uterino y fondo de sacos vaginales para diagnóstico de lesiones macroscópicas
(condilomas, erosiones, etc)
▪ Diagnóstico de procedencia de la hemorragia genital (vagina, cuello, endometrio)
▪ Observación de las características del flujo vaginal
▪ Diagnóstico incierto de histerectomía total
Marco teórico
▪ El estudio cervicovaginal consiste en la visualización directa a través del especulo (especuloscopía) por medio del
cual se puede observar: presencia y características del flujo vaginal (candidiasis, tricomoniasis o vaginosis
bacteriana); diagnóstico de cervicitis y vulvovaginitis; lesiones cervicales tales como erosiones, pólipo, condilomas
acuminados, formaciones exofíticas, etc; malformaciones congénitas como cuellos bicornes, tabiques, agenesia,
etc. Cuando existe el antecedente de histerectomía total se observa, a la especuloscopia, la cúpula vaginal sin
cuello uterino.
▪ La toma de muestra para citología oncológica y hormonal o Papanicolaou debe ser exo y endo cervical con
espátula y cepillo respectivamente, éste es un estudio orientativo que no ofrece diagnóstico de certeza. El
diagnóstico definitivo se obtiene a través de la biopsia: biopsia dirigida con pinza sacabocado y biopsia
endocervical con una cureta de Keborkian.
▪ La toma para el test de HPV se realiza con cepillo y en un medio de transporte líquido distinto para la captura
híbrida que para la PCR.
▪ Podemos realizar toma de material para cultivo, la misma puede ser del exocervix, fondo de saco y endocervical
de acuerdo al gérmen que se quiera investigar.
▪ Se denomina hemorragia genital a la presencia de sangre por genitales externos, fuera del período menstrual. La
hemorragia genital comprende la vulvorragia (proveniente de la vulva), la vaginorragia (vagina), colporragia
(cuello) y metrorragia (endometrio). El diagnóstico diferencial se puede realizar por la inspección a través de la
especuloscopía.
Instrumental y materiales
▪ Espéculos descartables de diferentes tamaños. Los metálicos se siguen usando en quirófano o para control
ginecológico en mujeres que contraen demasiado la vagina ocasionando rotura de los descartables.
▪ Guantes no estériles.
▪ Gel lubricante o vaselina en gel.

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▪ Espátulas de Ayre
▪ Cepillo endocervical

▪ Hisopos para cultivo de flujo

▪ Torundas de algodón.
▪ Ácido acético diluido y solución de Lugol.
▪ Laca o alcohol para fijar.
▪ Pinzas para biopsia en sacabocado: Schubert o Mayer

▪ Cureta de Kevorkian para biopsia endocervical

▪ Colposcopio: lupa de 10-40 aumentos con luz, que descubre lesiones de 200micras o menos, no reconocibles a
simple vista
Procedimiento
1) Siempre conviene probar el espéculo antes de ingresarlo a la vagina por si está fallado y para ver de qué lado abre
y cierra la rosca (de estos vi en 2018 en el Rossi y HUI, y en 2023 en el Evita, pero hay de otros tipos). En los 3
lugares que conocí, tenían 3 tamaños: chico, mediano o grande.
2) El colposcopio sirve para iluminarnos en este momento, y debe estar siempre adelante nuestro (entre nuestras
piernas o al costado), aunque sea incómodo. El de la imagen, es parecido al del HUI.

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3) Se coloca la paciente en posición ginecológica, se procede a realizar la inspección de la vulva, luego se separan los
labios mayores con la mano no hábil para colocación del espéculo. El mismo se coloca a nivel de la horquilla vulvar,
en posición oblicua para no lesionar la uretra, al introducirlo en la vagina se horizontaliza y se abre para ver, entre
ambas ramas, el cuello del útero. En caso de que sea una vagina joven, o no esté bien lubricada, se pone
previamente gel lubricante en el espéculo. La tuerquita para abrir y cerrar tiene que ir a la izquierda y abajo.
VÍDEO DE CÓMO SE INTRODUCE EL ESPÉCULO A ROSQUITA: https://youtu.be/-hN14n_0ws8?si=7RhEX6XmpjXKE-Xz

4) Con el especulo colocado se realiza la inspección macroscópica del cuello y la vagina iluminándonos con el
colposcopio.
5) PAPANICOLAU (PAP) o CITOLOGÍA: Es el estudio microscópico de las células exfoliadas de la mucosa cérvico-
vaginal, y de las células desprendidas de la mucosa uterina. Se basa en la exfoliación espontanea o inducida de
células desprendidas, procedentes de la renovación de epitelios normales o patológicos.
Indicaciones: El Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cervicouterino recomienda el inicio del tamizaje con
citología y colposcopía a partir de los 25 años o 3 años posteriores del inicio de relaciones sexuales. Si el resultado
de la citología es normal, se repite en un año, con un segundo resultado negativo empieza a repetirse cada 3 años
mientras se mantenga la prueba sin alteraciones. EVITA: Toma de muestra de fondo de saco y exocérvix en >25
años; se le suma endocérvix en >35 años.
Requisitos: no debe estar menstruando; se aconseja realizarlo los primeros días, luego de finalizada la
menstruación. En las 24hs previas al estudio no debe usar óvulos, lubricantes, practicar duchas vaginales, ni
mantener relaciones sexuales.
Procedimiento:
a) Con una espátula de madera (Ayre) se toma la muestra exocervical,
apuntando la punta más larga al centro del cuello uterino y girando
360°. Se pasa por el portaobjetos (individual para cada muestra o
separando en el mismo porta).
b) Con el cepillo endocervical (gira 360°) se toma muestra de endocérvix y
se pasa por el porta. Para el PCR de HPV, se usa un cepillo aparte, se
hace lo mismo y se coloca en el tubo de prueba*.

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* Este vídeo es de autotoma para

PCR de HPV, pero sería lo mismo si
lo toma un médico:
https://youtu.be/m9FDgYs0ODw?si
=MzQ7ayQfFdVFmrw_

c) La muestra de fondo de saco vaginal no se suele tomar a menos que se sospeche cáncer de endometrio. Se
suele tomar en algunos casos muestra de tercio superior de vagina para evaluar funcionamiento ovárico

CSJ: unión escamulo-columnar

De izquierda a derecha: fondo de saco vaginal, exocervix y endocervix

d) Una vez realizada la toma de Pap con la espátula de Ayre o con cepillo, la muestra se extiende sobre un
portaobjeto para CADA muestra (en los hospitales esto no existe y se ponen las 2 en el mismo porta; lo que se
hace es poner una muestra en una mitad, y otra en la otra mitad del porta). Esta maniobra debe realizarse en
forma suave pero firme, en una sola dirección, evitando superponer capas o destruir células. El cepillo gira
360° medio inclinado (para depositar las células de la punta) sobre el porta
e) Una vez extendida la muestra se fija con alcohol o laca spray (tirarle en línea recta y de lejos, porque si es muy
de cerca o inclinado vuelan todas las células) y se envía al citólogo o patólogo.
Resultados:
a) Clasificación de Papanicolaou: 5 clases
1. Células epiteliales normales
2. Células inflamatorias
3. Células epiteliales displásicas o atípicas (sospechosas)
4. Células epiteliales probablemente neoplásicas
5. Células epiteliales neoplásicas
b) Clasificación de Bethesda: incorpora la definición de muestra satisfactoria o no satisfactoria, según se vea o
no la unión escamocilindrica, y considera las lesiones en 2 categorías: lesiones de bajo grado (clase 1-2 de la
clasificación PAP) y lesiones de alto grado (clases 3-4-5 de la clasificación PAP). Considera como lesiones de
Bajo Grado a las alteraciones celulares ocasionadas por el HPV y unifica como lesiones de Alto Grado a la
displasia moderada, severa y carcinoma in situ.
1. Insatisfactorio: repetir citología lo antes posible
2. Citología dentro de límites normales
3. Cambios celulares benignos, inflamatorios, y reactivos
2 y 3 son NEGATIVOS: repetir citología según norma nacional (frecuencia 1-1-3, un PAP cada 3 años,
luego de 2 resultados anuales consecutivos negativos).
4. Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) → repetir citología en 6 meses o un
año.

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5. ASC-H (no se puede excluir lesión de alto grado) → derivar para colposcopía y biopsia, y tratamiento si
fuera necesario.
6. Lesiones intraepiteliales de bajo grado (L-SIL) → repetir citología en 6 meses o un año.
7. Lesiones intraepiteliales de alto grado (H-SIL) → derivar para colposcopía y biopsia, y tratamiento si
fuera necesario.
8. Células malignas → derivar al hospital para mayor investigación y tratamiento.
c) Clasificación Richard o NIC (neoplasia intraepitelial cervical):

VIDEIN: https://www.youtube.com/watch?v=kUdGs7kCq5s&ab_channel=UNABTV

6) COLPOSCOPÍA: Evalúa los patrones vasculares del cuello, que reflejan a su vez, cambios bioquímicos y metabólicos
del tejido cervical. Junto con la citología, son los métodos aceptados para el diagnóstico temprano de las lesiones
preneoplásicas del cuello uterino y el resto del tracto genital inferior, y además son los métodos utilizados en el
seguimiento de pacientes con SIL.
Procedimiento:
a) Se observa el cuello y contenido vaginal.
b) Con una torunda de algodón se limpian las secreciones o exudados, y se observa.
c) Posteriormente se aplica ácido acético al 3-5% (es vinagre O:). Este coagula las secreciones propias del cuello
permitiendo una visualización mejor del mismo y disminuyendo la reflexión que produce la luz del

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colposcopio; y es vasoconstrictor permitiendo que no esté tan enrojecido el cuello uterino. Las zonas de
epitelio anormales se tornan blanquecinas. Después de la aplicación del ácido acético, a veces se utiliza una
solución de nitrato de plata (AgNO3), porque tiene la propiedad de contraer los vasos normales, cosa que no
ocurre con los vasos patológicamente neoformados.
d) Se realiza la tinción del cuello con solución iodoiodurada (Lugol) o Prueba de Schiller: Se pasa lugol a todo el
cuello y vagina. El cuello uterino normal (exocervix), posee células que contienen glucógeno, éste capta el
iodo y tiñe al cuello de marrón oscuro o caoba. Aquellos epitelios que no tiñen (zonas iodo negativas) pueden
estar expresando una anormalidad tisular (no captan iodo porque no tienen glucógeno; no tienen glucógeno
porque se deben estar reproduciendo demasiado). Alrededor del orificio puede estar un poco pálido porque
algo de endo salió al exo (en postparto, ACO, embrazadas es normal) y al ser glándulas no toman el iodo.
La prueba es positiva cuando se encuentran zonas yodonegativas, que no se tiñen con el lugol; no tiene valor
Dx, solo muestra células anormales. La colposcopia es satisfactoria cuando se logró visualizar en detalle la
unión escamocolumnar.
Resultados:
▪ Normales:

o Ectopia: zona que rodea al OCE, de aspecto aterciopelado, color rojo brillante, cubierta de moco; se
encuentra el epitelio cilíndrico endocervical evertido. Con ácido acético se ve como una lesión más
clara, como pequeñas formaciones papilares revestidas de una película brillante, traslucida; prueba
de Schiller positiva, yodonegativo.
o Zona de transformación: el epitelio cilíndrico de la ectopia es reemplazado por epitelio
pavimentoso. Se llama abierta cuando se ven orificios glandulares y zonas aisladas de ectopia, y
cerrada cuando las glándulas están ocluidas por el epitelio pavimentoso. En esta zona es donde
aparecen la mayoría de las lesiones malignas. Al comienzo es yodonegativo o débilmente positivo
por contener poco glucógeno, pero al aumentar la maduración celular se hace yodopositiva, con
Schiller negativa.

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▪ Imágenes anormales del cuello: procesos inflamatorios,

infecciones virales, tumores benignos, lesiones
intraepiteliales de bajo grado, y malformaciones.
o Procesos inflamatorios: exo o endocervicitis,
ulceración, ectopitis.
o Lesiones por herpes virus: maculas, pápulas, vesículas,
ulceras.
o Lesiones por HPV: zonas acetoblancas, condilomas
planos o acuminados, lesiones difusas, zonas
yodonegativas débiles.
cervicitis o úlcera

o Tumores benignos: pólipos, angiomas, miomas.

o Lesiones intraepiteliales de bajo grado:
- Leucoplasia: zona de aspecto blanco-nacarado, de bordes netos, sobreelevada, yodonegativa
(en contraste con el epitelio que la rodea), y no permite ver los vasos del corion subyacente
por la opacidad del epitelio engrosado. Aparece en los límites de la zona de transformación; la
prueba de Schiller es positiva. Histológicamente corresponde a un epitelio pavimentoso
aglucogénico, con acantosis (engrosamiento) e hiperqueratosis en la superficie.

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- Puntillado: placa blanquecina o blanco-rojiza con un fino puntillado rojo en la superficie, de
disposición irregular. Se forma porque al desprenderse las capas celulares superficiales
queratinizadas se hacen visibles los vasos. Esta imagen persiste poco tiempo dada la tendencia
a la queratinización de la lesión.
- Mosaico: zona blanquecina bien
delimitada, ubicada por lo general en la
periferia de la zona de transformación;
la prueba de Schiller es positiva. Al
colposcopio, la zona blanca esta
cruzada por finos surcos rojizos, que
forman un dibujo, y simulan un
cuadriculado o mosaico. Cuando su
espesamiento es acentuado y la
delimitación poco precisa, se vuelve
una lesión sospechosa de malignidad,
especialmente si las placas son irregulares, y el dibujo poco uniforme.
- Imágenes vasculares atípicas: en lesiones benignas la imagen vascular es regular, uniforme y
de trayecto normal y en procesos inflamatorios cuenta con capilares dilatados. En el caso de
las lesiones sospechosas tiene características atípicas, como por ej cambios bruscos de
dirección, forman horquillas, tienen dilataciones o estenosis y/o interrupciones bruscas.
▪ Imágenes sospechosas del cuello: lesiones intraepiteliales de alto grado, microinvasion, o invasión.
o Lesiones intraepiteliales de alto grado:
- Leucoplasias
- Puntillados
- Mosaicos
- Zonas de transformación anormales

o Microinvasión: lesiones con las mismas

características que las anteriores, pero más
acentuadas.
o Invasión: lesiones exofiticas o endofiticas
extensas, necrosis, atipia vascular marcada (en
las lesiones benignas es regular, uniforme, y de
trayecto normal; en los procesos inflamatorios
los capilares están dilatados; las lesiones
malignas tienen características atípicas en su forma, calibre, y trayecto),
o Adenocarcinoma: papilas hipertróficas, asimétricas, blanquecinas, con vasos superficiales
anormales.
▪ Colposcopia insatisfactoria donde no se puede visualizar correctamente: cuello no visible por estenosis o
sinequia de vulva o vagina, ausencia de cuello por histerectomía total, limite escamo-columnar no visible.
VIDEÍN: https://youtu.be/InOWnODl5rA?si=toZ68-7FlQq2BJ3T

7) BIOPSIA: La colposcopia y la citología son métodos de detección, pero la certificación diagnostica de lesión cervical
se hace con examen histológico por biopsia. Un estudio citológico positivo o una imagen colposcópica de
carcinoma, deben ser siempre confirmadas mediante biopsia, antes de decidir la conducta terapéutica.
a) Biopsia simple: toma de 1 o más fragmentos de la mucosa cervical patológica, con una pinza sacabocados. La
toma de biopsia se debe realizar bajo control colposcópico, dirigiéndose la toma hacia el sitio de mayor
patología (evitar áreas de necrosis). Si se toman más de una muestra, cada una debe ser individualizada y
marcada en el esquema colposcópico del cuello el sitio en que se realizó. Las muestras van en solución de
formol.
b) Biopsia endocervical: es la biopsia del endocervix con una cureta abrasiva que permite obtener lonjas de tejido
adecuadas. Se va raspando todo el endocérvix.

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VIDEÍN: https://youtu.be/b4vLftXlk78?si=iKDDr7mBv0mU0wfm
c) Biopsia ampliada: resección electro quirúrgica con asa (Leep) y conización.
VIDEÍN: https://youtu.be/TvcB27L3a58?si=CkDs1DchULN5PyY0
Si bien son procedimientos esencialmente diagnósticos, pueden ser usados para la terapéutica del SIL.
8) El espéculo se va cerrando mientras uno lo va corriendo a la posición en la que entró y se lo saca.
9) Tirar espéculo y guantes.
10) Avisarle a la paciente que puede tener alguna pérdida marrón por el lugol

TACTO VAGINAL: palpación uni y bimanual que permite identificar la vagina, cuello del útero, cuerpo uterino y anexos
(trompa y ovario). Se hace después del PAP y COLPO.
Objetivos
▪ Identificar las características normales de los órganos genitales.
▪ Identificar el reblandecimiento del cuello en el embarazo y cuantificar el crecimiento del útero de acuerdo a los
meses de embarazo
▪ Diferenciar las características del cuello y los orificios en la amenaza de aborto, aborto en curso y aborto
incompleto.
▪ Obtener las características palpatorias, junto con la palpación abdominal, de los distintos abdómenes agudos
ginecológicos y diferenciar semiologicamente los inflamatorios, los hemorrágicos y los vasculares.
▪ Identificar los tumores pelvianos y precisar sus características: tamaño, superficie, consistencia y sensibilidad.
▪ Identificar los la presencia de miomas, características y localización de los mismos.
▪ Reconocer las características de la trompa y del útero en el embarazo ectópico.
▪ Reconocer la presencia de líquido o masas sólidas en el fondo de saco de Douglas.
Marco teórico
▪ Examen genital normal: vagina regular, fondos de saco anterior, laterales y posterior (fondo de saco de Douglas)
libres. Cuello del útero de consistencia renitente, orientado hacia anterior, posterior o intermedio. Ambos
orificios cerrados (OCI y OCE). Cuerpo del útero de tamaño intrapélvico de consistencia normal y superficie
regular e indoloro. Anexos pueden palparse o no de acuerdo al panículo adiposo. Se palpan como dos cuerdas
finas y regulares.
▪ Hemorragia genital en el primer trimestre del embarazo (Amenaza de aborto, aborto en curso, aborto
incompleto, embarazo ectópico, enfermedad del trofoblasto).
▪ En la Amenaza de aborto: OCI cerrado, OCE cerrado o entre abierto y cuello reblandecido. En el aborto
incompleto se palpan ambos orificios permeables y en el aborto inminente se palpan partes fetales u ovulares
en el cuello o fuera de él.
▪ En el embarazo ectópico no complicado se encuentra el útero reblandecido, su tamaño menor que lo
correspondiente para la edad gestacional, dolor a la movilización del cuello, orificios cerrados, dolor en alguno
de los anexos con formación parauterina o no.
▪ En la enfermedad del trofoblasto se observa, en la mayoría de los casos, útero mayor que para la edad
gestacional, cuello blando, orificios cerrados o permeables, anexos con formaciones o no y observación de
material intrauterino con aspecto a racimo de uvas (vesículas).
▪ Abdomen agudo infeccioso (EPI, piosalpinx, absceso pelviano, pelviperitonitis, aborto séptico o infectado):
abdomen doloroso, duro, con contractura y defensa (en tabla) reacción peritoneal. La palpación bimanual
demuestra dolor a la palpación del cuerpo, a la movilización del cuello y en las trompas si hay compromiso de
ellas (EPI). Si se palpa además una masa parauterina puede ser diagnóstico de piosalpinx o absceso para ovárico.
▪ Abdomen agudo hemorrágico (Embarazo ectópico complicado, rotura de cuerpo lúteo hemorrágico,
endometrioma de ovario con sangrado hacia peritoneo): La palpación abdominal muestra abdomen doloroso,
blando, Blumberg positivo. En todos encontramos movilización del cuello doloroso y palpación o no de tumor
anexial o para uterino. Fondo de saco posterior abombado y doloroso.
▪ Abdomen agudo vascular (torción de pedículo ovárico por tumor anexial): abdomen doloroso, sin reacción
peritoneal, palpación con formación anexial.
▪ Masas anexiales: palpación de una tumoración anexial y ver características de las mismas: sensibilidad, tamaño,
consistencia si es uni o bilateral.
▪ Miomatosis uterina: aumento de tamaño y consistencia del útero ya sea en forma difusa (miohiperplasia o
submucoso) o localizado (miomas subserosos o submucoso), en los subserosos se debe identificar la localización:
cara anterior, posterior o laterales
Procedimiento: con guantes de examinación

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1) Se coloca a la paciente en posición ginecológica, se observan las características de la vulva, periné y ano. En la vulva
nos interesa ver: el monte de Venus, la implantación pilosa y las características del vello pubiano, los labios mayores
con su parte pilos y glándulas sudoríparas y sebáceas, los labios menores con glándulas sudoríparas (recordar que
es un área no pilosa), vestíbulo (en extremo superior uretra, el orificio vaginal o introito que culmina con la horquila
vulvar), el clítoris con su capuchón describiendo forma y tamaño.

2) Luego, se introduce el dedo índice evaluando las glándulas parauretrales o glándulas de Skene ejerciendo una ligera
presión de atrás hacia adelante para lograr escurrir alguna secreción.

3) Para evaluar las glándulas de Bartholin o vestibulares mayores que se localizan en el extremo medio inferior de los
labios mayores, hay que tomar con el dedo pulgar e índice el labio mayor y se lo desliza de arriba hacia abajo
tratando de pesquisar algún aumento de su volumen, algún dolor, o alguna secreción.

4) Cuando se evalúa el periné, se mira la distancia entre la horquilla vulvar y el ano, constatando así la indemnidad
del elevador del ano.

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5) Evaluar zona perianal, para visualizar algún cambio en las características, pigmentación u otras lesiones agregadas.
6) Para el tacto vaginal, primero, con el dedo índice y pulgar de la mano no hábil, se separan labios mayores. Luego
se introduce el dedo mayor de la mano hábil ejerciendo presión en la horquilla para generarnos un espacio para
que pueda pasar el dedo índice a través del introito.

7) Se va girando hasta encontrar el fondo de saco teniendo en cuenta siempre la flexión del pulgar para que no ejerza
presión sobre la vulva. Tratar de mantener una dirección (a favor de las agujas del reloj o lo que sea) para no pasar
200 veces por el mismo lugar e incomodar a la paciente.
8) Reconocer al tacto: las paredes (lisas, anfractuosas, resaltos y ulceraciones o cavidades), temperatura, sensibilidad
y características generales. Se toca el cuello, reconociendo irregularidades, consistencia, orientación y orificios.
Luego se recorren los fondos de saco y suavemente se moviliza el cuello hacia los laterales, a fin de registrar
movilidad y dolor al realizar esta maniobra.
9) Con la mano intravaginal fija sobre el cuello, se realiza con la otra mano, el recorrido de todo el abdomen,
comenzando por la línea media, desde el ombligo hacia abajo hasta encontrar el fondo uterino y reconocer el útero
con todas sus características. Luego se pasa la mano intravaginal al fondo de saco lateral, y con la otra se recorre el
flanco abdominal homolateral hacia abajo, hasta llegar a reconocer anexos y parametrios (cuando presentan alguna
patología, como agrandamiento, se los siente; o si la paciente es extremadamente delgada). La misma maniobra
se repite del otro lado.
10) Por último, se explora la vejiga, con la mano intravaginal en el fondo de saco anterior, y los puntos ureterales
inferiores. Al retirar la mano intravaginal podemos observar características de las secreciones vaginales.
11) Si no se va a hacer colposcopía, se puede hacer especuloscopía que es la colocación de un especulo con el fin de
visualizar el cuello uterino y detectar patologías a este nivel.
VIDEÍN: https://youtu.be/iayKuc1zsTo?si=Lb_cOtbhmIj5I54j
EXPLORACIÓN DE PISO PELVIANO
1) Se introduce el dedo índice en la horquilla y con una ligera presión hacia abajo se le solicita a la paciente que realice
una maniobra de Valsalva. Para si valorar un prolapso de pared vaginal anterior o colpocistocele

2) El dedo se apoya en la parte superior del introito vaginal y se le solicita a la paciente que realice una maniobra de
Valsalva. Para si valorar un prolapso de pared vaginal posterior o la presencia de un rectocele o descenso de órganos
genitales como el útero mismo.

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En la consulta, además de lo descripto arriba, se piden estudios complementarios de screening:

▪ Análisis de laboratorio (anual): hemograma y plaquetas, función renal y hepática, TSH (algunos piden T4 libre,
LIBRE sobre todo si toma anticonceptivos porque la T4 total por lo general aumenta), glucemia, colesterol,
triglicéridos.
▪ Screening para ETS: VDRL cuantitativa para detectar sífilis (se confirma con FTAabs), ELISA para VIH (si da
positivo se repite a los 3-6 meses, si vuelve a dar + se confirma con PCR o Western blot, dependiendo del
hospital), hepatitis B (HBsAg + → IgM antiHBc – (crónico)→ HBeAg + es crónico activo; o HBeAg – crónico
portador), hepatitis C (ELISA AcVHC y confirma por PCR de ARN VHC), y cultivo de flujo vaginal y endocervical
para tamizaje de Chlamydia, Gonococo, Mycoplasma y Ureaplasma.
▪ Ecografía ginecológica (transvaginal o pélvica): NO SON DE SCREENING. Sirve para evaluar el grosor del
endometrio y su ecogenicidad, tamaño y posición del útero y ovarios, y screening de imagen anormal.
▪ Mamografía: incidencias cráneo-caudal y oblicua media lateral con proyección axilar, de las dos mamas. La
mamografía detecta y caracteriza microcalcificaciones agrupadas no asociadas a nódulos y/o algunos nódulos
y distorsiones tisulares no identificables por ecografía. También permite realizar y guiar punciones-biopsias de
las lesiones no visibles por ecografía.

B: ecografía ante
sospecha en
mamografía.

C y D: si o si
ecografía
mamaria
complementaria.

Indicaciones:
o Asintomáticas y sin factores de riesgo: Min. De salud: a partir de los 50 años, mamografía cada 2 años.
Mastología argentina y cátedra de imágenes: una a los 35 años y de estar todo okey, se hace a partir de
los 40 años de manera anual.
o Con mayor riesgo por sus antecedentes: se comienza a los 35 años o 10 años antes de la edad de aparición
del familiar de primer grado o segundo grado. Ejemplos: abuela cáncer de mama a los 70 años, la nieta se

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estudia como asintomática; pero si la abuela tuvo cáncer a los 40 años, la nieta se estudia a partir de los
30 años.
Resultados: en Argentina se informa con el sistema bi-rads (Breast Imaging Reporting and Data System)
BI-RADS Valoración Recomendación
Se necesitan estudios complementarios
(ecografía, mamografías localizadas y/o
0 Incompleta
magnificadas) o estudios previos para
comparar con el actual
Negativo/Normal: mamas simétricas, sin
1 evidencia de masas, distorsiones ni Se sugiere control habitual.
calcificaciones sospechosas.
Benignos: fibroadenomas involutivos,
calcificaciones secretorias, quistes oleosos,
2 Se sugiere control habitual.
lipomas, hamartomas, ganglios intramamarios,
distorsiones por cirugía previa
Probablemente benignos, < 2% riesgo
malignidad: nódulos circunscritos no Control semestral para demostrar
3
calcificados, asimetrías focales y calcificaciones estabilidad por 2 años
redondas agrupadas
Sospecha de malignidad: subdividida por
grado de sospecha en A (bajo grado <1,9%), B
(moderado 10-49%) y C (alto 50-94%). Masa
Biopsia → si da negativa, control cada 6
4 de contornos no definidos, polilobulada o mal
meses por 2 años.
visualizada; masa de ecoestructura
heterogénea; microcalcificaciones
heterogéneas, amorfas o granulares
Probablemente maligno (>95%): nódulos
5 Tratamiento definitivo
especulados, calcificaciones de tipo comedo.
Tumores tratados con hormonoterapia
Malignidad comprobada: lesiones cuya neoadyuvante, carcinomas no palpables
6
biopsia confirmó malignidad que serán marcados bajo imágenes para
su resección
o BI-RADS 2 imágenes:

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o BI-RADS 3 imágenes:

nódulo de márgenes bien definidos

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o BI-RADS 4 imágenes:

o BI-RADS 5 imágenes:

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o BI-RADS 6 imágenes:

o BI-RADS 0 imagen:

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▪ Ecografía mamaria: Permite diferenciar la naturaleza sólida/líquida de los nódulos descriptos en la mamografía
y es ideal para mamas densas (jóvenes), embarazadas, en período de lactancia o con implantes de silicona.

Indicaciones:
o Tamizaje de cáncer de mama de manera anual a partir de los 30 años en todas las mujeres; <30 años si
hay masa palpable. En mujeres jóvenes, sin hijos, el tejido mamario tiende a ser más denso, lo que puede
dificultar la interpretación de las mamografías → <30 años si hay masa palpable.
o Se solicita de manera complementaria a la mamografía cuando esta está indicada o luego de que la
mamografía tenga resultados sospechosos (para definir si un nódulo es sólido o quístico, telorrea o
BIRADS 3)
Resultados: Se informa con BI-RADS también.

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o Benigno: Lesión paralela a la piel, homogénea, isoecogénica, con entramado vascular central en doppler
color.
o Maligno: Lesión perpendicular a la piel, heterogénea, hiperecogénica, márgenes espiculados,
microlobulaciones.

▪ Densitometría ósea: a partir de los 65 años, si no se justifica hacerla antes (medicación o fracturas patológicas),
cada 1-2 años.

TESTIMONIOS: en resumen, lo que te pueden tomar de este tema es TODO. Historia clínica (preguntas que deberías
hacer), serologías y análisis de rutina, examen mamario (puede estar o no el torso), PAP y colpo en una pelvis (a uno lo
cagaron a pedos por poner el espéculo al revés), tacto vaginal y rectal en una pelvis, estudios complementarios de
rutina (ecografías y mamografía), paso a seguir ante X resultado de PAP y colpo (biopsia = conización), y te pueden dar
una mamografía que vos tenés que clasificar en BI-RADS y decir cuál es la conducta ante esa mamo (ecografía,
seguimiento o biopsia).

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Cáncer de cuello uterino y lesiones precursoras

Resumen de repaso 2018 + Apuntes PFO 2021
LESIONES PRECURSORAS (CIN)
La principal causa del cáncer de cuello uterino es la infección persistente por los tipos oncogénicos de alto riesgo del
HPV. Sin embargo, es necesaria pero no suficiente para el desarrollo neoplásico. Por eso cobran importancia otros
factores como los sexuales, tabaquismo, inmunosupresión.
Incidencia de CÁNCER ginecológico Argentina:
▪ Inicio precoz de la actividad sexual
Cáncer de mama > Cáncer de cuello uterino > Cáncer
▪ Elevado número de parejas sexuales
de endometrio > Cáncer de ovario > Cáncer de vulva.
▪ Alta paridad
Me Caigo Encima de una pija Otra Vez.
▪ Bajo nivel socioeconómico
Incidencia de CÁNCER ginecológico países
▪ Tabaquismo
desarrollados (España): Cáncer de mama > Cáncer
▪ Uso prolongado de ACO
de endometrio > Cáncer de cuello uterino y Cáncer
▪ ITS: gonorrea, tricomoniasis, clamidia herpes y HPV
de ovario > Cáncer de vulva.
▪ Coinfección con HIV
▪ Factores inmunológicos o inmunosupresión.
Rol del HPV: Los diferentes tipos y subtipos (más de 70) se dividen en 3 grupos:
▪ De bajo riesgo oncogénico: subtipos 6, 11, 53, 54; hallados frecuentemente en el SIL de bajo grado.
▪ De riesgo intermedio: subtipos 31, 33; hallados en el SIL de alto grado.
▪ De alto riesgo oncogénico: 16, 18; hallados en el SIL de alto grado y el cáncer invasor.
El HPV tiene particular tropismo por el epitelio pavimentoso (piel y mucosas). La vía clásica de contagio es la sexual,
aunque también puede transmitirse a través de fómites (paños, toallas), de forma vertical y por autoinoculación. El
virus penetra en las células de epitelio expuesto a microtraumatismos durante la relación sexual (introito vaginal, área
perianal, y mucosas anal, vaginal, y cervical). Los virus de alto riesgo ingresan al núcleo, integrando su ADN con el de la
célula huésped. El período de incubación varía entre 6 semanas y 9 meses.
La colonización puede presentarse como:
▪ Infección clínica: proliferaciones papilomatosas denominadas “condilomas acuminados” que se evidencian al
examen físico, principalmente en labios menores, y área anal y perianal.
▪ Infección subclínica: no es visible a simple vista, y se diagnostica con citología y colposcopia. Se presenta como
un condiloma plano, y es la forma más frecuente de infección por HPV en el cuello; es asintomática en la
mayoría de los casos. El coilocito es el cambio más patognomónico de la infección subclínica por HPV, definida
como una célula de núcleo grande, distribución anormal de la cromatina, y rodeada por un halo perinuclear.
▪ Infección latente: solo se evidencia mediante técnicas de hibridación de ADN viral, en individuos con tejidos
aparentemente normales en la clínica y la histología.
El tiempo estimado, desde que se producen las lesiones precancerosas hasta que se desarrolla cáncer cervical, es entre
10 y 15 años. Este margen temporal posibilita la prevención de la enfermedad.
Diagnóstico del CIN (neoplasia cervical intraepitelial) o SIL (squamous intraepithelial lesión): el PAP detecta las células
inflamatorias, displásicas o atípicas, la colposcopia encuentra la lesión, y la biopsia determina confirma malignidad,
grado y conducta a seguir. Tipificación de HPV (PCR) se hace a un grupo de pacientes (Jujuy y otras provincias donde
hay ♀>30 años sin acceso a controles; inmunosuprimidas; PAP y colposcopía sospechosas, pero no concluyentes) y si
el resultado arroja HPV de alto riesgo, son pacientes que deberán hacerse PAP y colpo cada 6 meses (en caso de las
pacientes sin acceso a controles por lejanía, se les hace los estudios en su hogar, se transportan al centro de salud o
llegan camiones móviles de salud).
Clasificación del CIN

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Conducta del CIN
▪ Citología y colposcopia (-): control periódico anual. En el caso de procesos inflamatorios o tumores benignos
se hace tratamiento de éstos, y control
▪ Citología (-) y colposcopia (+) o sospechosa: biopsia dirigida.
▪ Citología (+) o sospechosa, y colposcopia (-): se repite la citología, y si vuelve a salir positivo o sospechosa, se
hace raspado endocervical (biopsia con cureta); si el raspado es negativo, pero se mantiene la sospecha o
positividad de la citología, se hace conización.
▪ Citología y colposcopia (+) o sospechosas:
o L-SIL (bajo grado) – CIN 1: seguimiento (pap y colpo cada 6 meses por 2 años, luego reevaluar) dada su
elevada tasa de regresión espontánea cuando está ubicada en exocérvix. Si hay compromiso de
endocérvix, se debe tomar biopsia y hacer raspado endocervical.
o H-SIL (alto grado) – CIN 2 o 3: Lletz de la zona de transformación o conización.
Tratamiento CIN
▪ L-SIL – CIN1:
o Lesiones con discordancia colpo-cito-histológica
o Agravamiento de la lesión en los controles cito-colposcópica
o En pacientes con diferentes estados de inmunosupresión, el tratamiento debe ser considerado en base al
contexto individual de la paciente.
o Falta de adherencia al seguimiento.
o Mujeres mayores de 30 años con lesiones que abarcan los 4 cuadrantes por su coexistencia con lesión de alto
grado de hasta un 10%.
o Condiloma acuminado en cuello y/o vagina, para disminuir la infectividad y posible diseminación viral.
o Se indica biopsia ampliada ante discordancia colpo-cito-histológica con sospecha de mayor lesión, LIE bajo
grado histológica precedidas por citología ASC-H+, H-SIL o AGC, dado el mayor riesgo de CIN 2 (+) a 5 años.
▪ H-SIL: es recomendable el tratamiento de estas lesiones. Tanto los tratamientos destructivos como escisionales
son aceptables, pero se recomienda el escisional, ya que permite la evaluación histológica de la pieza.
o Tratamiento destructivo (crioterapia o
electrofulguracuón) en pacientes con los siguientes
criterios: lesiones pequeñas, unión escamo-columnar
visible, endocérvix negativo y concordancia colpo-cito-
histológica. Este tratamiento tiene conservación
anatómica y funcional del órgano (no se pierde la
fertilidad).
o Tratamiento escicional: conización, Lletz (es como una
conización con menos tejido, para casos en que la lesión
es más exocervical que intra), histerectomía simple con
o sin anexos.

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

La edad promedio de presentación es 51 años, con dos picos de incidencia, uno entre los 30 y 39 años y otro entre los
60 y 69 años. Pacientes que por lo general no tienen controles en muchos años y vienen por tener síntomas como
dispareunia o hemorragias genitales.
Clínica: asintomático hasta etapas avanzadas, donde da metrorragia: las pérdidas iniciales son escasas y producidas
por mínimos traumatismos o esfuerzos (lavados vaginales, examen genital, coito=sinusorragia) debido a la fragilidad
de los vasos superficiales y la necrosis del tumor. A medida que el tumor progresa, las metrorragias se hacen más
abundantes y persistentes, dando anemia cada vez más acentuada. Entre los episodios hemorrágicos, se observa el
flujo, que puede ser acuoso-sanguinolento (en agua de lavado de carne), purulento si el tumor está infectado, o fétido
si está necrosado.
Luego puede dar síntomas que dependen de la propagación y del órgano afectado:
▪ Urinarios: hematuria, polaquiuria, fistulas vesico-vaginales, piuria, y por compresión de uréteres (invasión a
parametrios) dando uronefrosis y pionefrosis.
▪ Rectales: poco frecuentes y tardíos. Tenesmo, proctorragia, fistulas recto-vaginal.
▪ Invasión linfática y venosa: cianosis, edemas de MMII y vulva.
▪ Invasión local: la vagina se convierte en un tubo rígido, estrecho, rugoso y sangrante.
Diagnóstico: lo mismo que CIN. El 75-80% de los tumores malignos cervicales corresponden a carcinomas
pavimentosos, seguidos en frecuencia por el adenocarcinoma (20%).

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Diseminación: por invasión directa del estroma cervical, cuerpo uterino, vagina y parametrios, vejiga y recto;
permeación y metástasis linfáticas a los ganglios del parametrio, a los ganglios pelvianos, y desde allí a los ganglios
ilíacos primitivos y paraaórticos; diseminación hematógena, más frecuentemente a pulmón, hígado y huesos.
Estadificación
▪ La TC es de utilidad, en pacientes con enfermedad avanzada para la detección de metástasis hepáticas, o de
tórax.
▪ La RNM es el método de diagnóstico por imágenes de elección en la estadificación del cáncer de cuello, ya que
permite imágenes en diferentes planos (coronales, sagitales y oblicuas, además del axial), evalúa el contraste
entre los diferentes tejidos. Es el estudio más preciso en la definición del tamaño tumoral. Logra una correcta
diferenciación de los componentes exo y endocervicales de un tumor, como así también, el grado de infiltración
estromal. Por otro lado, visualiza adenomegalias y evalúa con buena precisión el compromiso de estructuras
vecinas como vagina, parametrios, tabiques recto vaginal y vescico vaginal, el recto, la vejiga, como así también
los uréteres y riñones.
▪ Otros aceptados: Tacto rectal y vaginal, histeroscopía, cistoscopia, rectoscopia, urograma excretor, y Rx óseas
y pulmonares.
Estadificación prequirúrgica: RNM de pelvis+ TC abdomen y tórax
▪ Estadio 0: CIN de alto grado (no pasa la membrana basal);
▪ Estadio 1: tumor limitado a cuello.
1-A: lesión no visible, sola diagnosticada por biopsia. Superficie de extensión menor a 7mm.
-A1: invasión menor a 3mm en profundidad.
-A2: invasión entre 3,1-5mm.
1-B: lesiones mayor, visible clínicamente o no, pero limitada a cuello:
-B1: menor a 4cm,
-B2: mayor a 4cm.
▪ Estadio 2: sobrepasa cuello uterino, comprometiendo parametrios, sin llegar a la pared pélvica, o
comprometiendo vagina pero sin llegar al tercio inferior
2-A: sin compromiso evidente de parametrios,
2-B: compromiso parametrial evidente
▪ Estadio 3: compromete los parametrios hasta llegar a la pared pelviana o la vagina en su tercio inferior. Se
incluyen los casos con uronefrosis o riñón no funcionante, independientemente del compromiso parametrial
clínico.
3-A: llega a la pared pélvica o al tercio inferior de vagina, sin extensión parametrial
3-B: compromiso parametrial hasta la pared pelviana, o uronefrosis.
▪ Estadio 4: el carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis o ha comprometido la mucosa de la vejiga o recto.
4-A: afecta vejiga, y/o recto
4-B: sobrepasa pelvis: MTS a distancia
Estadificación quirúrgica: La finalidad era identificar aquellas pacientes con factores pronósticos desfavorables, en
especial metástasis lumboaórticas, que deberían ser tratadas con campos extendidos de radiación. Es una amplia
laparotomía que permite la correcta valoración de la pelvis y el abdomen, la realización de un lavado peritoneal para
estudio citológico y la cuidadosa evaluación de la cavidad abdominal y del área lumboaórtica.
Tratamiento: la RT puede ser utilizada en todos los estadios de la enfermedad (tanto curativa como paliativa), la cirugía
esta solo limitada a los estadios 1 y 2-A, y la QT en casos avanzados (como tratamiento paliativo o neoadyuvancia).
▪ Estadio 0 (CIN de alto grado) se hace conización.
▪ Estadio IA (microcarcinoma), se hace conización ampliada (cirugía conservadora). A menos que la mujer no
tenga deseos de paridad y opte por histerectomía. Una complicación de cualquier conización es que se pueden
producir sinequias → obstruir OCE → menstruación no sale → contracciones dolorosas → van a la guardia →
les abren el OCE. Si estos episodios se repiten 3 veces, se hace una histerectomía.
▪ Traquelectomía o cervicectomía radical: extirpar el cuello del útero, el tejido y los ganglios linfáticos cercanos,
así como la parte superior de la vagina, a través de la vagina; y después de que se extirpa el cuello del útero, el
útero se une con la parte que queda de la vagina; y/o, por vía laparoscópica, realizar una linfadenectomía
pelviana. Las indicaciones son paciente menor de 40 años que demanda fertilidad, estadios IA2-IB1 y estadios
IIA exofíticos; lesiones menores de 2 cm; compromiso limitado del endocérvix; ganglios linfáticos negativos en
biopsia intraoperatoria; adecuada información y consentimiento de la paciente sobre la naturaleza del
procedimiento. Preserva algo de fertilidad y función ovárica.
▪ La cirugía indicada en el resto de los estadios operables, es la colpohisterectomia total ampliada de Wertheim
Meigs (abdominal o laparoscópica): extirpación de un tercio o la mitad de la vagina, el útero, los parametrios
(anteriores, posteriores, laterales), los anexos, y linfadenectomia pelviana bilateral (cadenas iliacas y fosa

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obturatriz). Las complicaciones más frecuentes son la disfunción vesical por denervación, y el linfocele por la
linfadenectomia. También pueden producirse fistulas urogenitales, particularmente las uretero-vaginales
(entre el 6to y 12vo día de POP).
▪ Preservación ovárica: Como no son tumores hormono dependientes (como sí lo son el cáncer de mama y el de
endometrio), en mujeres jóvenes es factible la preservación de uno o ambos ovarios, tanto en carcinomas
pavimentosos como adenocarcinomas, elevando los ovarios 2-3 cm y volviéndolos extrapélvicos para así evitar
ser afectado por el tratamiento adyuvante (quimioterapia, radioterapia externa o interna/braquiterapia).

TESTIMONIOS
paciente de 48 años, sangrado en relaciones sexuales, sin controles hace 10 años. Algo más de anamnesis,
examen físico con especuloscopia, PAP, colpo y biopsia. Me daba los resultados HSIL, CIN 3. Cómo se lo digo a la paciente
y que le tenemos que hacer: Conización.

Paciente de 40 y pico de años, consulta por sangrado por genitales externos de 5 meses de evolución, sin
controles en los últimos años. Había que hacer especuloscopía, PAP y tacto vaginal bimanual. La médica hacía de la
paciente y podías preguntarle, hice una pequeña anamnesis y después hice las maniobras. Cuando empecé con el
espéculo lo estaba poniendo al revés, y me di cuenta que claramente algo estaba mal jaja así que lo saqué y volví a
empezar y no hubo drama. Después seguí con PAP y TV bimanual y fui diciendo qué estaba haciendo. Luego me
preguntó que sospechaba y era Ca cuello uterino. Y como sobraba tiempo y el muñeco tenía también para hacer TR
me dijo que aproveche y lo haga.

Mujer de 45 años sin controles hace 10 años refiere que sangra cuando tiene relaciones sexuales. Me dijo
medio que vaya al examen físico directo porque no nos alcanzaba el tiempo. Y le haces el pap, colpo, biopsia pensando
en el ca de cuello. Y qué le diría y cómo orientado a mi sospecha.

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Cáncer de mama
Resumen de repaso 2018 + Apuntes PFO 2021
Primera causa tumoral de muerte y enfermedad. En Argentina representa el 21% de muertes por cáncer. Edad media
de presentación 53 años. Detección precoz posibilita detectar la enfermedad en una fase inicial, cuando existe un alto
potencial de curación.
La localización más frecuente es en el cuadrante supero-externo (mayor aporte sanguíneo), seguido por la zona retro-
areolar, y luego el cuadrante supero-interno.

Factores de riesgo: >50 años

▪ De alto riesgo: antecedente de cáncer de mama previo o lesiones con atípia celular, antecedentes de canceres
previos de otros órganos (ovario, endometrio, colon, próstata, colon, páncreas, melanoma, tiroides), edad (45-
65 años).
▪ De mediano riesgo: historia familiar de primer grado de cáncer de mama (mamá y hermana), mayor riesgo si
fue premenopaúsico, nuliparidad (por protección de la lactancia) o primera gesta tardía (>30 años), hiperplasia
atípica.
▪ De bajo riesgo: menarca precoz (<12 años) o menopausia tardía (>55 años) por la exposición estrogénica,
obesidad, THR, radiación, hiperprolactinemia, ACO, hipotiroidismo, dieta rica en hidratos de carbono y grasas,
tabaquismo y alcohol.
El cáncer de mama puede ser esporádico o hereditario, y en este caso, los genes BCRA1 y BCRA2 (tiene mucho menos
riesgo de cáncer de ovario que BCRA1) son los responsables de la mitad de los canceres de mama hereditarios.

Clínica: El inicio suele ser asintomático. La manifestación más frecuente es la presencia de una masa; también pueden
consultar por alteraciones del complejo areola-pezón (eccema, secreción, retracción).
En etapas avanzadas hay retracción intensa, ulceración, y edema cutáneo (piel en cascara de naranja: por bloqueo de
capilares que genera edema alrededor de los poros sebáceos y pilosos. Su presencia indica invasión de piel). El dolor
ya es un signo muy tardío.
▪ Signos sospechosos de malignidad: nódulo (uni o bilateral, fijo, de contorno irregular), secreción hemática por el
pezón (sobre todo unilateral), retracción del pezón o piel, ulceraciones de piel, mastalgia, adenopatías regionales
(duras, unilaterales), MTS como primera manifestación (adenopatía, MTS ósea), anomalía mamografía.
▪ Lesión del Pezón: descartar Paget (neoplasia que representa el 1% de los canceres de mama). Es una erupción
eczematosa, a menudo asociada a carcinoma ductal in situ. El avance de la enfermedad de Paget es centrífugo.
La costra debe removerse fácilmente, si deja superficie despitelizada o sangrante → Paget.
▪ Signos Axilares: adenopatías inicialmente móviles (difícil distinguirla de lipoma o inflamación)
▪ Signos Supraclaviculares: no suele presentarse adenopatías, el solo hecho de encontrarlas es patológico.

Diseminación por vía hemática: Metastatiza a pulmón (+fr), hueso (1ra causa de MTS óseas), ovarios, hígado y SNC.
No suele tener síntomas paraneoplásicos.

Indicaciones de mamografía y ecografía: en control ginecológico como screening o detección anormal en examen físico
mamario. Ante mamografía con microcalcificaciones, se solicita mamografía magnificada. Los resultados de los dos
estudios, se presentan en BI-RADS
▪ Criterios mamográficos de sospecha: Imagen nodular hiperdensa con bordes irregulares o espiculados,
microcalcificaciones anárquicas, lineales o ramificadas, alteración de la arquitectura.

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▪ Criterios ecográficos de sospecha: Imagen de contornos irregulares e indefinidos, imagen con ecos internos
heterogéneos (siendo en general hipoecoico), sombra acústica posterior (signo de la chimenea), diámetro
vertical mayor que el horizontal, dilatación ductal 35/45

Biopsia
▪ Indicaciones: BI-RADS 4 y 5.
▪ Procedimientos:
o Percutánea ambulatoria: punción con aguja fina (PAAF) citología y punción con aguja gruesa (PAAG)
histológica bajo guía ecográfica. Bajo guía mamográfica, mammotome guiada con esterotaxia (este es para
lesiones no palpables, como microcalcificaciones).
o Quirúrgica con internación: La escisional toma márgenes de seguridad, puede ser por congelación o diferida.
Se suele marcar la lesión con azul de metileno durante la cirugía o días previos inyectando carbón activado
en la lesión y marcando con un marcador en la piel de la mama el sitio para ingresar e inyectar ese carbón.
▪ Resultados y conducta: Si el carcinoma es invasor se hace Biopsia de ganglio centinela; Si es In Situ no.
o Biopsia intraquirúrgica del ganglio centinela (primer ganglio o grupo de ganglios en recibir el drenaje
linfático del tumor, que puede estar en región axilar, mamaria interna, supraclavicular o intramamaria). Se
inyecta en la zona del tumor tecnesio99 o azul patente al 3%. Se realizan 10 minutos de masajes sin parar.
Se hace un cortecito de 2 cm donde termina el vello axilar y se busca algún ganglio teñido. Lo sacamos y se
lo mandamos a patología. Si da negativo, termina la cirugía. Si da positiva, linfadenectomía total (saco toda
la cadena de ganglios).

Estadificación: TAC tórax, abdomen y pelvis + Centellografía + RNM encefálica con contraste. Con la muestra, se buscan
receptores hormonales y de HER2 para clasificarlo y definir tratamiento.

Factores de mal pronóstico: Número de ganglios afectados (el más importante), tamaño > 2cm, edad < 35 años, cáncer
fijo a pectoral o costilla, infiltración dérmica, multicentricidad, invasión vascular o linfática, componente intraductal

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extenso (alto riesgo de recidiva local), receptores hormonales negativos (Estrógeno y Progesterona; predicen mala
respuesta al tratamiento), expresión del oncogén her2-neu.

Tratamiento: El tratamiento quimioterápico puede ser adyuvante o neoadyuvante o paliativo en caso de metástasis.
▪ Quirúrgico: indicado en todos los casos
o Los tumores < 5cm pueden ser extirpados con una cirugía conservadora, con linfadenectomía axilar, y luego
RT.
o Los tumores > 5cm, multicéntricos, requieren mastectomía.
▪ Sistémico
o Receptor estrógeno positivo: Tratamiento hormonal. Se prefiere combinación de tamoxifeno/raloxifeno
con inhibidores de la aromatasa. Se controla endometrio cada 6 meses porque tamoxifeno puede llevar a
cáncer de endometrio. Y se hacen densitometrías óseas controlando los efectos adversos de los inhibidores
de aromatasa.
o HER2-neu +: Tratamientos biológicos con anticuerpos monoclonales anti HER2-neu como Trastuzumab.
o Quimioterapia: Se indica en ganglios positivos, o negativos con factores de mal pronóstico, y en receptor
triple negativo (receptor de estrógeno -, receptor de progesterona – y receptor HER2 -).

TESTIMONIOS: Todos son cáncer de mama, no toman lesiones benignas que son muy frecuentes en consulta (si te interesa
para las prácticas, chusmea el resumen de repaso 2018, lo mismo si te interesa profundizar en tratamiento)
CASO 1: Paciente de 46 años que se palpa bulto en la mama izquierda hace varios meses pero ahora ve una
secreción serohemática en el corpiño del mismo lado y el nódulo le cambió de color. Último control hace 3 años.
Antecedentes: mamá y hermana (primer grado) con CA de mama. Te dicen que vayas directamente a hacer el EF (las
profes y el cartel de la puerta).
Con el simulador, expliqué inspección estática y dinámica (brazos a la cabeza, a la cintura y manos a la línea media).
Tenía la mama izquierda (se ve el muñeco) con pezón invertido y piel de naranja. Pasé a palpación y elegí en sentido
horario, y se palpaba un bulto en el cuadrante inferoexterno. También me dijeron de palpan hueco axilar y supra/infra
claviculares.
Le pedí mamografía → me la dieron: Se veía una imagen espiculada y unas pequeñas calcificaciones que para eso pedí
magnificación. Me dieron la magnificación y se veían genial. Me preguntan el BI-RADS y les digo que es un 4.
¿Cómo se sigue? Tomar muestra de secreciones para cultivo y anatomopatología y biopsia de la lesión. Citarla ni bien
estén los resultados. Si te sobra el tiempo, aprovechas para el resto de la consulta (PAP, colpo, etc.)
MISMO CASO 1 PERO ESTO DIFERENTE: Le pedí una eco mamaria y una mamografía, me dio la mamo, me
cago a pedos porque me referí a la imagen patológica como "lesión". Después me jodió bastante con qué tipos de
biopsias conocía y cuales se internaban para hacer y cuales no (la escisional se interna, las demás ambulatorio en
consultorio).
CASO 2: paciente de 50 años que hace 8 años que no se hacía controles y venía porque se notó un cambio
de coloración en la mama. En el caso te dice que te centres en hacer el examen físico, que no hagas interrogatorio.
Entré, me presenté, le dije a mi paciente que se saque la ropa de la cintura para arriba y que se siente en la camilla.
Le empecé a indicar que hacer y me dice la profe “mira q la paciente ahí está acostada” porque el simulador estaba
“acostado”. Cuestión, lo tenes que levantar vos. Tenía una lesión en mamá izquierda que se palpa posta como un
nódulo, con piel de naranja y pezón invertido (preguntar si lo tenía así de antes). Me preguntó que le pedía a esta
paciente y me guió para que diga mamografía bilateral con proyección axilar → Se veía una lesión de bordes
espiculados. Me pregunto qué hacía y le dije biopsia y me pregunto qué tipo de biopsia. Le dije PAAF por tirarle algo y
me dice “¿la PAAF ve células o tejido?”, células. “A vos te parece entonces que te sirve la PAAF?” No “¿qué biopsia
le haces entonces?” Le dije mammotome y me dice “¿para que te sirve el mammotome?” Y yo ni idea, resulta que era
para lesiones no palpables, claramente este no era el caso. Me re cagó a pedos pero me puso un 4.
MISMO CASO 2 PERO EN BIOPSIAS CONTESTÓ: Punción con aguja fina y con aguja gruesa para biopsiar. En el
medio la “paciente” te va diciendo: ¿tengo cancer? ¿Me voy a morir? Y vos tenes que ir calmándola.

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Abdomen Agudo Ginecológico (AAG)

Carpeta gineco 2018 + Resumen Gineco B Saya 2022
Síndrome producto de patologías de diversas etiologías en los órganos genitales, caracterizado por un dolor abdominal
inferior brusco con compromiso del estado general. Es una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica y la
causa más frecuente de hospitalización. Es una urgencia.
Es importante descartar la gestación al comenzar la evaluación de la paciente porque las que consultan más
frecuentemente son mujeres en edad fértil y las causas de un AAG en ellas pueden ser: embarazo, infección, alteración
de la función ovárica, DIU, el tratamiento para la esterilidad.

Etiología
▪ Infecciosa: EPI, absceso tubario, complicaciones infecciosas de un aborto, iatrogenia.
▪ Hemorrágico: Embarazo ectópico, ruptura de una colección (folículo o cuerpo lúteo sangrante), endometriosis.
▪ Isquémica o mecánica: torsión de pedículo de un tumor de ovario, mioma subseroso.
▪ Otras causas: aborto en curso o aborto incompleto.

Pasos
1) Interrogatorio
a) Edad
b) Historia menstrual: regularidad, FUM, DIU, abortos, tumores, relaciones sexuales de riesgo, si se hizo prueba
de embarazo
c) Antecedentes obstétricos: infecciones o complicaciones en el embarazo actual o anteriores.
d) Antecedentes personales: quirúrgicos o algún método de estudio invasivo (histerosalpigografía), medicaciones
(tratamiento para la infertilidad).
2) ¿Es ginecológico? Para analizar este punto se tienen en cuenta la tríada DOLOR + MANIFESTACIONES
ABDOMINALES + SÍNTOMAS GENITALES.
▪ Dolor: ALICIA.
o Antigüedad: Generalmente es brusca (rotura o torsión), pero en infecciones puede ser solapada.
o Localización: Suele iniciarse en hemiabdomen inferior y se acompaña con fisiopatología ginecológica con
proyecciones de esto órganos.
o Irradiación: Si de fosa iliaca izquierda va a flanco o a región lumbar, sospecho un proceso urinario.
o Carácter: Cólico en vísceras huecas y continuo en vísceras sólidas.
o Intensidad
o Atenuantes/Agravantes: Si la paciente necesita estar sentada, sospechar sangre en cavidad abdominal.
3) ¿Existen síntomas generales? Taquicardia (si se le suma pulso filiforme, sospecho en hemorrágico), náuseas y
vómitos (irritación peritoneal), fiebre (sospecho inflamatorio), TA (↓→ Shock → pienso en una hipovolemia
causada por un AAG hemorrágico), cambios en deposiciones.
4) Manifestaciones abdominales
a) Inspección: distensión abdominal
b) Palpación: Dolor a la descompresión (irritación del peritoneo) o contractura muscular. Ver si hay masas
palpables como un quiste de ovario.
c) Auscultación: ruidos hidroaéreos
d) Tacto rectal: Buscar semiología en fondo de saco de Douglas y regiones parauterina (parametrios por donde
transcurren vasos, linfáticos, nervios, uréter → patología inflamatoria y neoplasia da semiología).
5) Examen genital
a) Tacto vaginal: tendría que ser indolora. Describir temperatura. A través de sus paredes se puede evaluar:
o Pared anterior: uretra.
o Pared posterior: recto
o Fondo de saco anterior: vesical
o Fondo de saco posterior: Douglas
o Fondo de sacos laterales: vasos uterinos, uréteres
o Cuello: debería ser indoloro a la movilización y tener OCE cerrado. signo de Frenkel (duele la movilización
del cuello uterino)
Con maniobra bimanual:
o Útero: tamaño, forma y consistencia
o Trompas: normalmente no se palpan, si lo hacen, ocasionan dolor al desplazarse.

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o Ovarios: buscar masas.
b) Especuloscopía: ver secreciones, inflamación (cervicitis). Tomar muestras endocervicales, para mandar a
cultivo e identificación de gérmenes causales. La vía de infección más frecuente es la canalicular ascendente.
6) Exámenes complementarios
a) Laboratorio completo: hemograma, hematocrito, pruebas de coagulación, examen de orina
o Leucocitosis con desviación a la izquierda orienta a cuadro infeccioso
o La presencia de anemia es sugerente de un cuadro hemorrágico
o ERS y PCR están elevadas en caso de EPI
b) Para descartar embarazo:
o Fracción βHCG
o Ecografía ginecológicaTV
- Endometrio: un endometrio grueso (Descartar embarazo ortotópico o ectópico)
- Exploración de anexos: presencia de tumores quísticos o sólidos
- Exploración de fondo de saco de Douglas: presencia de líquido libre sugerente de sangre o pus.
- Doppler de los vasos ováricos: la ausencia de flujo en una arteria y/o vena ovárica especialmente si
se encuentra un tumor anexial, es signo de torsión.
o Ecografía abdominal: para ver quistes anexiales gigantes o grandes miomas pediculados que se
desplazan sobre la pelvis alejándose de la zona de observación del transductor vaginal. Debe realizarse
una exploración ecográfica del resto de la cavidad abdominal para descartar otra patología de las vías
urinarias o de las vísceras del aparato digestivo.
c) Muestra de cultivo (si tiene secreciones, fiebre)
d) TAC
e) Laparoscopia: diagnóstica y terapéutica
f) Laparotomía: exploradora o para tratamiento.

Diagnósticos diferenciales

No ginecológico: apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal,

infecciones del tracto urinario, cálculos en la vía urinaria, úlcera perforada, pancreatitis, síndrome de colon irritable,
hernia inguinal, hematoma en la pared abdominal.

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Infecciones ginecológicas
Carpeta gineco 2018 + Resumen de repaso 2018 + Apunte PFO 2021 (gracias Colito)
Las podemos clasificar en bajas (vulva-vagina) o en altas (EPI). A su vez, si se trata de microorganismos endógenos
(producen patología ante determinadas circunstancias) o si se trata de microorganismos exógenos (ITS).

FLORA DEL TGI: La vagina es un medio acido (3,8-4,5); en los días periovulatorios, el pH asciende, permitiendo las
infecciones vaginales. La flora endógena o habitual, está presente sin producir patología, pero bajo ciertas
circunstancias pueden desencadenar infección; en el TGI existen lactobacillus, gardnerella vaginalis, estafilococos, E
Coli, micoplasma, bacteroides, corynebacterium, cándida albicans, etc. (más de 300-400 especies), IgA secretoria.
IMPORTANCIA DEL LACTOBACILLUS: Los estrógenos favorecen el depósito de glucógeno que es el sustrato para el
crecimiento de los lactobacilos. Estos forman microecosistemas que previenen de la colonización por patógenos por 3
motivos: producción de peróxido de hidrógeno (acción bactericida) y arginina desaminasa (desarma la arginina y no
permite que los bichos la usen → Si es tomada por los patógenos, la transforman en putresina, la responsable del olor
fétido, el aumento del PH y la inhibición de la respuesta inflamatoria vaginal), compiten por los sitios de adhesión de
las células epiteliales (coagregación), y forman ácido láctico al fermentar la glucosa, lo que genera un pH ácido (impide
el desarrollo de otros microrganismos).

TGI: Flujo genital

El flujo vaginal, que tenemos todas, es normal cuando es blanco (mucoide), no homogéneo, inodoro, sin síntomas (no
causa prurito ni ardor).

La consulta puede ser por un aumento del mismo, que se lo conoce como LEUCORREA. Se define como el aumento
anormal, persistente y objetivamente demostrable de secreciones que, por exudación, trasudación, hipersecreción o
por mecanismos mixtos se originan en cualquier sitio del aparato genital. Tiene dos componentes:
▪ Subjetivo: Sensación de molestia o humedad, generalmente vulvar.
▪ Objetivo: Visualización del flujo por la paciente o el médico.
Puede ser fisiológico (embarazada, excitación erótica o por aumento de la secreción de moco cervical del día 12 a 14
del ciclo) o patológico (específico cuando es ocasionado por un agente patógeno conocido; inespecífico cuando es
ocasionado por gérmenes de la infección séptica; mixtos).
Puede presentarse en
▪ Pediátricas: las niñas que nacen por parto vaginal adquieren directamente la flora de la madre por colonización
directa y además por vía GI al deglutir secreciones. Acá hay mucho estrógeno por transferencia materna, pero
cuando descienden los niveles (primer mes de vida) el PH sube a 6-7, así que, hasta la menarca, las niñas
poseen este PH elevado por lo que la colonización no es de Lactocacillus, sino de anaerobios, enterobacterias,
staphilococcus. En la menarca los cambios hormonales producen colonización de lactobacillus abundante, lo
que puede llevar a descamación y secreción.
Si consulta por mucho olor y flujo, hay un cuerpo extraño hasta que se demuestre lo contrario. Si tiene
trichomaniasis o infección gonocócica, estamos ante un abuso sexual y es de denuncia obligatoria.
▪ Adolescentes: Pueden tener ciclos anovulatorios. El flujo es como un moco cilante, que se estira.
▪ Madurez sexual: Aparecen ETS. Si consulta por mucho olor y flujo, hay una infección o cáncer de cuello uterino
hasta que se demuestre lo contrario.
▪ Climaterio: Pos menopausia la flora normal es variable, pero hay un incremento de BGN como Escherichia coli.
La consulta más frecuente es por Candidiasis.
Factores predisponentes
▪ Alteración hormonal ovárica (determina modificación del trofismo).
▪ Alteraciones anatómicas del aparato genital (adquiridas).
▪ Enfermedades:
o Metabólicas: Diabetes.
o Infecciones o parasitarias.
o Alérgicas.
o Inmunodepresión
▪ Empleo de antibióticos de amplio espectro (por alteración de la flora vaginal normal).
▪ Modificación del medio vaginal por uso de lavajes (la vagina no necesita duchas vaginales, predispone a
infecciones), tampones (S. aureus → shock tóxico)*, toallas higiénicas (enterobacterias y alteración de la flora
por uso de desodorantes)*, copa menstrual (S.aureus)*, diafragmas (modifica la posición de la uretra y facilita

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colonización), DIU (condiciona endometritis y el hilo facilita el ascenso de bacterias, como Actinomyces Israelii),
saliva (la saliva es alcalina y la vagina es ácida, produce una alteración transitoria), relaciones sexuales
(alcalinización transitoria y cambios en ecología vaginal y también favorecían la colonización uretral).
* Antes de que me vengan a bardear las abanderadas de la copita menstrual, hubo casos de shock tóxico por
S. aureus por el uso de copa menstrual, pero se dio porque no había una correcta higiene de la copa y, encima,
la dejaron por muchas horas (>12 hs). Hay más casos con tampones, la mayoría también fue por usarlos por
más de 8 hs. En conclusión, cualquier cosa que se use en preferencia de la ♀, debe ser manipulado con la
mayor higiene posible (lavado de manos con agua limpia y lavado correcto de la copa) y no dejarlo olvidado
ahí por más que te baje 1 gota de rocío por día (copa menstrual sacarla antes de las 12 hs, algunos hasta
aconsejan el mismo tiempo que los tampones que es de 6-8 hs y, las toallitas, cambiarlas cada 4 hs).
▪ Tumores uterinos o vaginales.
▪ Higiene defectuosa o exagerada.
▪ Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS).
▪ Mujeres neuróticas.
▪ Anticonceptivos utilizados.
▪ Embarazo y parto. Cuello uterino circular, nunca tuvo hijos. Cuello uterino ovalado, tuvo hijos.
▪ Manipulaciones ginecológicas.

Interrogatorio: anamnesis completa, pero destacando las siguientes preguntas

▪ Inicio de relaciones sexuales.
▪ Métodos anticonceptivos y métodos de barrera, pero repreguntando por el uso de preservativo o campo de
látex tanto en el sexo vaginal, anal como oral. ¿Por qué con tanto detalle? Hay gente que cree que por vía anal
y oral no se contagian enfermedades y, sobre todo homosexuales, no se cuidan creyendo que todos los medios
son sólo para evitar un embarazo, no para cuidarse del contagio de enfermedades.
▪ Número de parejas
▪ Embarazo-partos
▪ Comorbilidades (por si tiene defensas bajas) y consumo de antibióticos
▪ Si usó ropa interior prestada.
▪ Consultar por síntomas: ¿cuándo iniciaron? ¿calman con algo o en algún momento? ¿dispareunia (dolor
durante la relación sexual)? ¿menstruación con olor (bacteriosis vaginal)? ¿flujo espumoso (bacterias
anaeróbicas) ¿flujo blanco premenstrual (candidiasis de cabeza)? ¿flujo postmentrual amarillento-gris y pH
alcalino (trichomona de cabeza)? ¿flujo muy abundante que mancha la ropa, parece pus (gonococo de cabeza?
¿tuberculosis y sintomatología a nivel ginecológico (seguro tiene una EPI)? ¿Fiebre?

Examen físico y toma de muestra

1) Anamnesis
2) Pedirle a la paciente que se desvista de la cintura para abajo y que se siente en posición ginecológica en la camilla.
Explicarle que vamos a ver qué está pasando y que vamos a tomar muestras. Que quizás le moleste pero no le
debería doler.
3) Ponernos los guantes
4) Inspección de vulva y región anal. Observar lesiones y evaluar secreciones: Cándida (blanco-amarillo, heterogénea,
grumos, alivia con menstruación), trichomona (amarillo-gris, espumosa, con mal olor), gonococo (Amarillenta,
abundante, purulenta), vaginosis (gardnerella no da tanto prurito, blanco-gris, homogénea, con mal olor).
5) Pedirle permiso y realizar tacto vaginal bimanual para ver si hay signo de Frenkel que haga sospechar EPI.
6) Especuloscopía con o sin observación por colposcopio: pedirle permiso, que se relaje y respire hondo, colocar el
espéculo de forma oblicua y luego horizontalizarlo y abrirlo hasta trabar.
7) Introducir un hisopo o espátula de Ayre hasta llegar al fondo de saco posterior y efectuar un extendido.
8) Tomar otra muestra de fondo de saco que se coloca en un tubo conteniendo aproximadamente 1 ml de solución
fisiológica estéril para observación en fresco. → enviar a patología
9) Tomar muestra con otro hisopo del saco vaginal lateral y medir el pH con unas tiras. Lo normal oscila entre 4,2 y
4,5.
10) Tomar muestra con otro hisopo, sumergirlo en una gota de OHK (hidróxido de potasio) sobre un portaobjetos para
realizar test de aminas: evaluar producción aminas (olor a pescado o fishy odor).
11) Tomar muestra endocerical con hisopo NO DE ALGODÓN para ponerlo en medio Thayer Martin cuando
sospechamos gonococo.
12) Después de tomar la muestra vaginal, limpiar el exocérvix con gasa hasta eliminar el exceso de flujo vaginal. Tirarla
en el tacho.

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13) Introducir un hisopo en el canal endocervical, rotando en ambas direcciones, para favorecer la secreción de
glándulas y criptas donde se alojan fundamentalmente los microorganismos que interesa recuperar. Efectuar un
extendido en un portaobjeto diferente o el mismo del punto 7 → enviar a patología
14) Repetir la operación con otro hisopo e introducirlo en el tubo con medio de transporte correspondiente. → enviar
a patología.
15) Avisarle a la paciente que se le saca el espéculo que tiras al tacho. Decirle que ya se puede vestir y reincorporar.
16) Separa las muestras que van a patología. A los extendidos tirale fijador. Tira al tacho los guantes y las muestras que
hayas usado para evaluar cosas en el momento.

Diagnóstico y tratamiento según etiología

VAGINOSIS BACTERIANA: La etiología es polimicrobiana por el grupo GAMM: Gardnerella vaginalis, anaerbios,
Mobiluncus y Mycoplasma, que desplazan al Lactobacillus. Está relacionada con: partos prematuros, infecciones
obstétricas, ruptura prematura de membranas, abortos, endometritis postparto, EPI, ITU, displasia cervical.
▪ Clínica: produce leucorrea blanco-grisácea con burbujas de aire en su interior (anaerobios), maloliente,
homogénea, y reviste casi toda la pared vaginal y el introito vulvar. El prurito no es frecuente. No hay inflamación,
edema, ni eritema vulvar.
▪ Diagnóstico: pH >4.5, prueba de aminas positiva y en la tinción de Gram se ven las “cluecells” (fijación de
cocobacilos en la superficie de las células vaginales) con ausencia de respuesta inflamatoria (<100 PMN por
campo).
▪ Tratamiento: se tratan sintomáticas o a quienes deban someterse a una cirugía, embarazadas con antecedente
de parto pre término y antes de colocar DIU. No es necesario tratar a la pareja de forma rutinaria, pero si en caso
de recidiva.
Esquemas: Metronidazol 500mg VO, 2 veces por día por 7 días o Metronidazol óvulos 1 vez por día durante 7
días.

CANDIDA ALBICANS: es la más sintomática, por tanto, la más diagnosticada.

▪ Clínica: el síntoma predominante es el prurito, seguido por ardor vulvar y vulvodinia. La leucorrea es blanco-
amarillenta (leche cortada o ricota), en grumos, con gran viscosidad, y puede haber escoriación eritematosa por
el rascado. Puede asociar molestias urinarias (disuria o tenesmo) o con las relaciones sexuales. Los síntomas se
exacerban en la semana previa a la menstruación, pero una vez producida, se produce alivio.
▪ Factores predisponentes: niveles altos de E (embarazo, ACO), DBT, corticoides, ATB de amplio espectro,
alteraciones de la inmunidad, medidas higiénicas inadecuadas (ropa ajustada, ropa interior de nylon).
▪ Diagnóstico: presencia de flujo blanco heterogéneo, en especuloscopía el flujo está adherido a las paredes y el
cuello se ve eritematosos con puntos blancos. pH<4.5. En el MO en fresco, se ven esporas o pseudohifas. La
prueba de aminas es negativa. El cultivo vaginal, en caso de que la microscopía sea negativa, en medio
Saboureaud es el método más sensible y especifico

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▪ Tratamiento: puede hacerse vía vaginal con clotrimazol o ketoconazol, vía oral con fluconazol, itraconazol o
ketoconazol. Sin embargo, la vía más usada es la vaginal y la VO se reserva para recidivas o casos con afectación
digestiva asociada. Además de cambios de hábito para eliminar o reducir los factores predisponentes.
Debe tratarse la pareja sintomática.
Candidiasis recidivante: más de 4 episodios al año. Debe hacerse tratamiento supresor por 6 meses, y tratar a la
pareja en el episodio agudo, aunque este asintomática.
Esquemas:
o Cotrimazol: óvulos 100mg, 1 por día por 6 días.
o Cotrimazol óvulo 500mg, única dosis.
o Miconazol: óvulos 100mg por 7 días, uno por día.
o Vía oral: fluconazol 150mg única dosis.

TRICHOMONIASIS (TRICHOMONA VAGINALIS): es un protozoo de transmisión sexual (ITS) que puede afectar también
tracto genitourinario (uretritis no gonocócica). Se la asocia con partos pretérmino y bajo peso al nacer.
▪ Clínica: cursa con prurito vulvar y aumento del flujo. La leucorrea puede ser el único síntoma; es de baja
viscosidad, abundante, color amarillo-grisáceo, espumosa, maloliente. El prurito puede llegar a ser muy intenso.
Puede haber disuria y dispareunia.
▪ Diagnóstico: En la región vulvar se ve eritema y edema que empeora luego de la menstruación. En la
especuloscopía, el cuello sufre ectopia (sangra con facilidad), está congestionado y se ven hemorragias
puntiformes en el cérvix (cuello aframbuesado).
En el examen en fresco se ve el protozoo, que tiene forma de “pera”. El cultivo es positivo en el 95% de los casos,
la prueba de aminas es positiva y el pH >4.5. PAP tipo III.
▪ Tratamiento: La droga de elección es el metronidazol VO, 2g en dosis única. Debe tratarse la pareja y usar método
de barrera.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS: agente causal de distintas enfermedades. En el tracto genital inferior pueden causar dos
tipos de afecciones: el linfogranuloma venéreo (serotipos L1, L2, L3)* y las uretritis, epididimitis, proctitis no gonocócica
en el hombre y cervicitis, uretritis endometritis y salpingitis en la mujer. Estos microorganismos asientan en el
endocervix y migran a las trompas a través del endometrio provocando así EPI.
▪ Clínica: La suele ser asintomática en el 70% de los casos. En el 10% de los casos se presenta con síntomas de
cervicitis y vulvovaginitis, con leucorrea, prurito, ardor y a veces dispareunia.
▪ Diagnóstico: se realiza a través de cultivo endocervical y uretral, y serología a través de inmunofluorescencia.
▪ Tratamiento: Se suele hacer tratamiento DUAL cono gonococo porque, por lo general, siempre están juntos.
Esquema: ceftriaxona 250mg UD IM (tto gonococo) + Azitromicina 1-2gr VO UD o metronidazol 2g VO UD (tto
chlamydia)
* LINFOGRANULOMA VENEREO: Da un chancro que supura por múltiples focos + adenitis supurativa inguinal. Deja
cicatriz. Se trata con doxiciclina

NEISSERIA GONORRHOEAE: diplococo Gram- aerobio. Causa uretritis en hombres y suele ser asintomática en mujeres.
Si no es tratada puede dar lugar a EPI, que produce infertilidad o dolor pelviano crónico como secuela.
▪ Clínica: Tiene un periodo de incubación de 3 a 7 días, y luego produce una reacción inflamatoria en el endocérvix
con una intensa congestión, edema y secreción mucopurulenta. Puede haber dispareunia y sinusorragia.
Cuando se afecta la uretra, aparecen disuria y polaquiuria. En condiciones favorables para el gonococo
(menstruación, déficit inmunológico), puede propagarse por vía canalicular ascendente al endometrio, trompas,
ovarios, peritoneo, manifestándose clínicamente con metrorragias, dolor hipogástrico, fiebre alta (EPI).
En el hombre, la clínica consiste en una uretritis aguda con secreción uretral purulenta abundante y disuria.
▪ Diagnóstico: examen microscópico directo de las secreciones, coloración de Gram. También se puede hacer
cultivo en Thayer Martin.
Localización Síntomas Estudio
Uretral Disuria/polaquiuria Hisopado uretral y/o uro 1ra porción
Cervical Flujo vaginal Hisopado moco cervical
G. Bartholin Dolor/absceso Punción
Rectal Asintomático Hisopado anal
Faríngeo Absceso Hisopado o punción
▪ Tratamiento: IDEM CHLAMYDIA

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TGI: Lesiones por ITS

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS) o INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS): Más frecuente entre
los 15 y 39 años. Los factores de riesgo son inicio temprano, cambios de pareja sexual frecuente, desigualdad de
relación de poder entre hombre y mujer, sexo comercial, no ESI, uso de drogas, ausencia de cultura de la prevención.
Clasificación
▪ Ulcerativas: Sífilis, Herpes simple 1 y 2, Linfogranuloma venéreo y Chancro blando
▪ Supurativas: Gonocócicas + no gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalum, Ureaplasma
urealyticum, Trichomona vaginales) que excepto Trichomona, todas se tratan con macrólidos (azitro) o doxicilina.
▪ Productoras de verrugas: HPV y Molusco contagioso
▪ Otras: Hepatitis A, B y C, HIV, Zika y Ébola.

SÍFILIS: Granulomatosa y crónica, que alterna periodos de actividad y periodos de latencia. Producida por Treponema
pallidum, espiroqueta que posee Ag cardiolipinas y generan la respuesta del Ac reaginas (la VDRL busca estos Ac
anticardiolipina, pero no son exclusivos ya que también están presentes en algunas enfermedades autoinmunes como
el lupus, ancianos, enfermedades virales, embarazos, hepatitis crónicas, colagenopatías y toda lesión con destrucción
tisular que tenga interacción con cardiolipinas) que disemina por linfa y/o sangre.
▪ Transmisión: adquirida (por contacto sexual, transfusiones o laboratorio) o vertical (transplacentaria o connatal)
▪ Clínica:
o PI: 10-90 días.
o Fase primaria: 1-2 meses. CHANCRO → 7 días después, adenopatía.
La presentación típica es la aparición de:
- Chancro sifilítico: lesión ulcerada de 1-2cm roja, de bordes netos indurados, generalmente única,
indolora, con fondo limpio, de localización genital (en realidad, donde se expuso al treponema).
Desaparece a las 3-5 semanas (40-60 días) sin dejar cicatriz (con tratamiento a la semana). Si duele
y es blando y lo mismo la adenopatía, pensar en Enfermedad de Ducreyi que se trata con Azitro.
Complicaciones: fimosis. En la mujer pasa desapercibido al estar dentro de la vagina y ser indoloro.

- Linfoadenopatía regional: satélites, indoloros.

- También puede acompañarse de febrícula y malestar
La presentación atípica es como chancro múltiple, chancro sobreinfectado o la sífilis maligna temprana
(en inmunodeprimidos, con lesiones ulceronecrotizantes destructivas y compromiso del estado general).
Sífilis decapitada: Sin chancro. Suele ser por uso de ATB que no curan, pero si atenúan.
o Periodo de latencia corto o temprano: Menor a un año. Sífilis serológica con VDRL + y asintomático, puede
recidivar y contagiar (diferencia con la latente tardía).
o Fase secundaria: fiebre, cefalea, adenopatías, HEM, FA, artralgias y con compromiso cutáneo-mucoso
(lesiones cerradas no contagian; contagian las abiertas, las pústulas o en mucosas):
- Afectación mucosa: Angina roja en orofarínge e indolora (1ra manifestación mucosa), Sifílides
opalinas (lesiones blanquecinas en labios, lengua, fauces...), lengua en pradera segada (superficies
depapiladas).
- Roséola sifilítica: exantema EMP morbiliforme violáceo→manchas de té → no dejan cicatriz, sin
prurito, no respeta palmas ni plantas. Diagnóstico diferencial con infección primaria de VIH.
- Sifílides papulosas: pápulas en palmas y manos (aunque pueden aparecer en cualquier parte del
cuerpo) que desarrollan borde descamativo dando el collarete de Biett y dejan como secuela una
macula hiperpigmentada. Si el tto es oportuno no dejan macula.
- Condilomas planos anogenitales: Sifílides papulosas en lugares húmedos y con roce, que se
hipertrofian y se maceran (se ponen blancas).
- Alopecia en parches o apolillada: En nuca y cola de las cejas. (DD con dermatoficias).

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- Otras manifestaciones por la cual se la conoce como “la gran simuladora”: SNC (40% cefalea y
meningismo a líquido claro), riñón (GNF), ojo (10% uveítis anterior), sinovitis/osteítis/periostitis.
o Periodo de latencia largo/tardío: sífilis VDRL+ y asintomática. Dura 3-30 años. Puede pasar al feto.
o Fase terciaria: 1/3 de los infectados llega a esta etapa y se caracteriza por la aparición de:
- Goma sifilítica: lesión granulomatosa hipodérmica, necrótica, indolora, sin treponema, en cualquier
parte del cuerpo. Cura dejando cicatriz.
- Neurosífilis en un 40%: tabes dorsal que destruye los cordones posteriores de la medula,
meningitis, cuadros psiquiátricos, trastornos de la conducta y el habla, impotencia, incontinencia,
compromiso visual y auditivo.
- Afectación CV en un 25%: aortitis sifilítica con insuficiencia aortica, estenosis aortica y aneurisma
Aórtico.
▪ Diagnóstico: Hay pruebas rápidas treponémicas que detectan AC y se usan más que nada en embarazadas
o Sífilis 1°:
- Directo: MOCO o microscopía de campo oscuro (ansa estéril/ cureta del fondo del chancro → OD
del Treponema), PCR en laboratorios de referencia.
- Indirecto:
- No treponémicas: VDRL cuantitativa (prueba no treponémica reactiva a los 14 días de
aparición del chancro) con valor mayor a 1/8-1/16 (falsos positivos ya explicados + falsos
negativos 2% por el efecto prozona: ausencia de aglutinación. Repetir el estudio si hay alta
sospecha por la clínica, realizando diluciones séricas mayores porque para que exista una
precipitación óptima, las concentraciones de Ag-Ac tienen que ser equivalentes)
- Treponémicas: FTA-abs (prueba treponémica que detecta IgM a los 4-7 días de aparición del
chancro). Confirmatoria.
o Sífilis 2° (exantema en piel, pápulas en mucosas, lesiones en faneras y manifestaciones generales) o Sífilis
3°: VDRL cuantitativa y confirmación con FTA-abs.
Acompañado tenemos que realizar serología para VHB, VHC y VIH.
▪ Tratamiento
o 1°, 2° y latente temprana con penicilina G benzatínica 2,4M UI única dosis IM. Si es alérgico, doy doxiciclina
100mg 2 veces por día por 14 días. Sin respuesta al tratamiento, 3 dosis separadas cada 1 semana.
o Manejo de contactos: Tratamiento a todos los expuestos 90 días antes y 90 días después del diagnóstico.
Respuesta: Descenso de 4 diluciones al año
Fallo: No disminuyó 2 diluciones (4 veces en el título) a los 6 meses (ejemplo: de 1:16 a 1:4)

HERPES GENITAL (HSV): Alta prevalencia. La mayor parte de las transmisiones ocurren durante la excreción
asintomática. El primer episodio puede cursar en forma asintomática.
HSV 1: Contacto oral-genital.
HSV 2: Contacto sexual genital-genital.
▪ Período de incubación: 1 a 2 semanas. La mayoría de los pacientes no presentan síntomas “clásicos”. Suele ser
clínicamente poco evidente o asintomática.
▪ Recurrencia: Asintomática o sintomática. El HSV 1 es menos recurrente que el HSV 2. Disminuyen con el tiempo.
▪ Clínica: Puede ser sintomático o asintomático. Lesión: vesículas. Principal síntoma: mucho ardor, poco prurito. Al
romperse la vesícula, se produce una infección sobreagregada que acarrea adenomegalias dolorosas.

▪ Diagnóstico
o Clínico: lesión vesicular → único diagnóstico en Argentina, pues pobres
o Citodiagnóstico de Tzanck: presencia de células multinucleadas (diagnóstico indirecto).
o Virológico: directos en etapa de vesícula. Antígenos virales por IF, ELISA. Por PCR (ADN).
▪ Tratamiento: Aciclovir VO 400 mg 3 veces al día durante 10 días. En recurrencia, durante 5 días.

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LADILLA: Conocido como piojo pubiano también (existen el capitis y el corpori también). Puede estar en cejas y
pestañas. De noche pica mucho. En la ropa interior pueden quedar manchitas de sangre. El tratamiento consiste en
una loción que contiene permetrina o una crema que contiene piretrina y butóxido de piperonilo. También debe
lavar su ropa, ropa de cama y toallas con agua caliente, y secarlas usando el ciclo más caliente de la secadora.

MOLUSCO CONTAGIOSO: Es un poxvirus que forma verrugas con umbilicación central. Es muy contagioso, no sólo
por contacto sexual, sino que también a través de fómites (indumentaria, toallas, etc.), escuelas, piscinas, de zonas
genitales a no genitales o visceversa. Es muy frecuente en niños en las zonas extragenitales, y, en la adolescente
iniciada sexualmente, es frecuente la infección genital con molusco contagioso.
▪ Clínica: Tiene un período de incubación de 2 a 4 semanas. Se manifiesta en la forma de pápulas de color perlado,
de superficie lisa, traslúcidas, con una umbilicación central, a menudo con una reacción eritematosa periférica.
Generalmente es asintomática, pero puede ser pruriginosa, provocando rascado y diseminación del virus y
sobreinfección bacteriana.
▪ Tratamiento: En pacientes con sistema inmunitario normal, el virus se va sólo, aunque puede tardar mucho en
irse. Algunos médicos para evitar que el virus se propague al resto del cuerpo o a otras personas, le sacan el
centro de la pápula con una espátula o le dan tratamientos tópicos. No olvidarse de educarlo y pedirle estudios
para otras ETS.

HPV: Las verrugas genitales se asocian en la mayoría de las ocasiones a los tipos de
bajo riesgo oncológico (HPV-6, 11). Los tipos 16 y 18, que son de alto riesgo, se
asocian más frecuentemente a los cánceres de cuello y anogenital.
▪ Clínica: La lesión más frecuente en vulva son los condilomas acuminados (en
coliflor). Pueden ser únicos o múltiples, pigmentados o de color natural.
▪ Diagnóstico: las lesiones condilomatosas se perciben a simple vista. No todas
las lesiones condilomatosas deben ser biopsiadas, sino sólo aquellas que
asientan sobre zonas pigmentadas o leucoplásicas, las que persisten luego del
tratamiento o las lesiones en pacientes inmunodeprimidos. La biopsia es un
procedimiento rápido, fácil de realizar y bien tolerado por las pacientes. Se
realiza en forma ambulatoria.
▪ Tratamiento
o Inmunomoduladores: Imiquimod (estimula las defensas) 3 veces por
semana por la noche hasta que desaparezcan las lesiones.
o Ablativos/destructivos: criocirugía o leep
o Láser de dióxido de carbono
▪ Vacuna: En Argentina las vacunas contra el HPV están aprobadas para y partir de los 9 años de edad. Se
recomienda su aplicación antes del inicio de las relaciones sexuales. Según el Ministerio de Salud de Argentina,
la vacuna cuadrivalente (6,11, 16 y 18; 2 dosis a los 0 y 6 meses) contra el HPV se encuentra en Calendario
Nacional de vacunación para todas las niñas y niños de 11 años de edad (niñas que hayan nacido a partir del 1
de enero del 2000 y varones que hayan nacido a partir del 1 de enero del año 2006). Además, pueden vacunarse
en forma gratuita todas las personas entre 11 y 26 años que vivan con HIV o hayan sido trasplantados.
Por fuera de la aplicación cubierta por salud pública, se trata de una vacuna que puede aplicarse cualquiera,
especialmente aquellos que ya hayan tenido una lesión por HPV, ya que la vacuna les otorga protección para
disminuir la posibilidad que la infección latente desarrolle una nueva lesión.

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Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)

La EPI es un síndrome caracterizado por la inflamación secundaria a la infección en cualquier elemento del tracto
genital superior y estructuras adyacentes, es decir, endometrio, miometrio, trompas, ovarios, tejido celular
pelviano, parametrios, peritoneo y vasos pelvianos.
La forma de presentación puede ir desde subclínica a cuadros de peritonitis difusa que amenazan la vida de la
paciente, disminuir su potencial reproductivo o ser causa de esterilidad.
Etiología: en un 80-90% es por una ETS (gonococo, chlamydia, mycoplasma) y el resto por MO endógenos
(enterobacterias como E coli, SA, bacterioides).
Factores de riesgo: DIU, aborto, legrado u otro procedimiento.
Clasificación
▪ Según su evolución clínica:
o Crónica: sus agentes etiológicos son agentes específicos (TBC, parásitos, micosis);
o Aguda: por microorganismos exógenos o provenientes de la flora endógena.
▪ Según su vía de propagación:
o 1ria o ascendente: cuando la infección se inicia en el tracto genitourinario, asciende por el canal
endocervical a la cavidad uterina, y se propaga a los anexos y estructuras adyacentes.
o 2ria o por contigüidad, como por infección de órganos vecinos (apendicitis, diverticulitis), hemática o
linfática (miometritis, parametrios, flemones y abscesos del ligamento ancho). Sólo se da en el 10-15% de
los casos.
▪ Según su etiología:
o Endógena
o Exógena (sexual o iatrogénica)
Clínica: Síntomas más frecuente es el dolor abdominal bajo en ♀, que suele ser bilateral y asociado a leucorrea
que, por lo general, es purulenta, mucopurulenta o hemopurulenta proveniente de endocérvix. Ese dolor es
persistente/continuo, espontáneo y/o provocado, con o sin reacción peritoneal. Puede estar acompañada de disuria
también.
El síndrome febril (hipertermia, taquicardia, sudoración, decaimiento) es casi constante. La elevación de la
temperatura puede ser elevada (>38°C) con escalofríos o limitarse a febrícula imperceptible.
NyV, distensión abdominal o dolor abdominal generalizado indican propagación peritoneal y diseminación de la
infección.
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: Dolor en hipocondrio derecho con vesícula sana, fiebre y salpingitis. Se da por una
infección perihepática al diseminarse la infección pélvica. Suele ser por Chlamydia o gonococo.
Diagnóstico
▪ Clínica
▪ Examen físico
1) Palpar abdomen en búsqueda de signos de peritonitis y puntos dolorosos claves para otras patologías
(McBurney para apendicitis, sigmoiditis por diverticulitis, Murphy para vesícula→recordando el síndrome
Fitz-Hugh-Curtis igual).
2) Tacto vaginal bimanual: dolor a la movilización lateral o
anteroposterior del cuello uterino (signo de Frenkel +)
que refleja la inflamación del TGS (útero y anexos) y
estructuras adyacentes (parametrios y peritoneo).
También se puede evidenciar empastamiento anexial
(salpingitis o salpingoovaritis) o de tumor inflamatorio
pelviano (flemón en ligamento ancho, por ejemplo).
3) Especuloscopía: Se puede ver salida de flujo por el
cérvix.
▪ Toma de muestra para cultivo: no se hace PAP, se toma muestra cuando se hace la especuloscopía.
▪ Análisis de sangre y orina: Hemograma (Glóbulos blancos lo que nos importa ver), proteína C reactiva, ERS,
sedimento urinario.
▪ Ecografía pelviana: vamos a ver absceso y líquido libre.
▪ Criterios diagnósticos: al menos 1 mayor y 2 menores (especificidad del 90%)
- Dolor abdominal inferior
- Signos de infección del TGI: leucorrea purulenta
>
- Dolor anexial
- Dolor a la movilización del cuello (Signo Frenkel positivo)

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- Fiebre (>38°C)
- Inflamación anexial palpable
- Leucocitosis (>10.000/mm3)
<
- Elevación de PCR y ERS
- Prueba para gonococo o clamidia (+)
- Respuesta inflamatoria positiva en la secreción (más de 10 PMN por campo de 400x)
Diagnóstico diferencial
Infecciosos No infecciosos
- Embarazo ectópico
- Apendicitis aguda
- Endometriosis pelviana
- Absceso apendicular
- Cuerpo lúteo sangrante
- Divertículo sigmoideo perforado (> edad)
- Torsión de pedículo de quiste de ovario o de mioma
- Infecciones urinarias
subseroso en necrobiosis
- Aborto séptico
- Litiasis urinaria
Estadios clínicos de Monif
▪ 1: salpingitis o endometritis sin reacción peritoneal → Ambulatorio
▪ 2: salpingitis o endometritis con reacción peritoneal → Tratamiento médico, pero internada
▪ 3: absceso tuboovarico o absceso central del ovario → Tratamiento médico - quirúrgico
▪ 4: peritonitis difusa (sepsis por ruptura de absceso) → Cirugía
Tratamiento
▪ Se internan: Abdomen agudo quirúrgico (estadios 3 y 4) y estadio 2, compromiso del estado general,
embarazadas, con DIU, inmunocomprometidos.
▪ Estadio 1: Tratamiento empírico ambulatorio, pero se interna si en 3 días no mejora o empeora.
o CEFTRIAXONA para gonococo y E. coli 500 mg IM monodosis.
o DOXICICLINA para chlamydia y mycoplasma VO 200 mg/día
o METRONIZADOL para anaerobios VO 500 mg/12hs
▪ Estadios 2-4:
o CLINDAMICINA 900 mg cada 8hs EV (luego dosis de mantenimiento 450 mg/6hs) + GENTAMICINA (dosis de
carga 2 mg/kg, luego dosis de mantenimiento 1,5 mg/kg) cada 8hs EV + METRONIDAZOL 500 mg cada 12hs
EV hasta las 24/48hs de lograr mejoría clínica. Luego se pasa a VO para completar los 14 días.
o Laparoscopía exploradora o tratamiento
Complicaciones: infertilidad, riesgo de embarazo ectópico, recurrencias

TESTIMONIOS:
paciente con fiebre, dolor hipogástrico y flujo maloliente. Entrás directo a hacer la especuloscopia pero
haciendo de cuenta que es la paciente y explicarle el paso a paso. Ahí tomas muestra para cultivo (están también los
materiales para el Pap y colpo pero NO se hacen) un hisopo en fondo de saco para gérmenes comunes y el otro
endocervical para Chlamydia, Gonococo, Mycoplasma y Ureaplasma, hacés tacto vaginal bimanual (Frenkel positivo y
se palpaba una masa anexial derecha) y palpación abdominal (tenía signos de peritonitis). ¿Qué hago y en qué
sospecho? EPI y me preguntó diagnósticos diferenciales. Le pedí laboratorio (GB, PCR y ERS para los criterios y
sedimento urinario) y ecografía. Me dió los resultados: labo alterado y en la eco un absceso y líquido libre. Tratamiento:
le explicas que se queda internada para pasar ATB IV y laparoscopía.
Le hice algunas preguntas a uno de los médicos que hacía de paciente, como para confirmar, dispareunia y
eso. Después le dije que necesitaba revisarla. Primero inspección, después le puse el especulo y por el flujo le dije que
no le hacía el pap, sino directamente iba a tomar cultivo, con un hisopo en fondo de saco posterior y con otro de
endocervix, todo se lo iba explicando y le decía que me avise si sentía dolor. Después tacto bimanual, también
explicando le todo, le decía, por ejemplo, estoy moviendo el cuello, eso te da dolor? Y el profesor me contestaba. Se
palpaba una masa en FID. Le dije que le pedía laboratorio, ecografía, me preguntó si se podía ir a la casa y le dije que
lo iba a saber viendo la eco.

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Sangrado uterino anormal

Carpeta gineco 2018 + Carpeta Bruno 2012
MENSTRUACIÓN: Hemorragia fisiológica cíclica que se produce durante la madurez sexual, por eliminación de la capa
funcional del endometrio a causa de la disminución del estímulo hormonal.
El lapso entre 2 menstruaciones (el comienzo de c/u) es de 28 días (normal entre 2135 días). La duración de la
hemorragia es de 3-5 días (normal entre 2-7 días) y las pérdidas son de 50-120 ml/día (3-4 paños por día).
ALTERACIONES DE LA MENSTRUACIÓN: Pueden ser primarias (desde las primeras menstruaciones) o secundarias (se
instalan luego). Sólo voy a describir las que se toman en el sumativo, si querés saber más anda a la bibliografía que dejé
arriba.
Dismenorrea: Calambres y dolor
pélvico durante la menstruación,
con causas comunes como el
flujo excesivo, la expulsión de
coágulos, los fibromas de útero o
la endometriosis.
▪ Hipermenorrea: Hemorragia uterina excesiva en cantidad, con duración del ciclo y de los días de menstruación
dentro de lo normal.

METRORRAGIA: Es la pérdida de sangre patológica desde el útero, excluida la menstrual.

Causa más frecuente por grupo etario
Recién nacida Deprivación hormonal
Niñez Trauma: Cuerpo extraño más frecuente; seguida por abuso.
Adolescencia Hemorragia disfuncional → hormonal
Edad reproductiva Alteración del embarazo
Peri-menopausia Hiperplasia de endometrio, cáncer de endometrio (ese primero en incidencia, le
(hiperestrogenia) siguen de los otros órganos), miomas, pólipos.
Atrofia endometrial por hipoestrogenismo, hiperplasia de endometrio (más que
Postmenopausia
nada por iatrogenia por terapia de reemplazo hormonal), cáncer de endometrio (ese
(hipoestrogenia)
primero en incidencia, le siguen de los otros órganos), miomas, pólipos.

Procedimiento a seguir ante un sangrado uterino anormal o hemorragia genital

1) Anamnesis
▪ Edad: ir pensando causa más frecuente de metrorragia por grupo etario.
▪ Antecedentes personales: tratamiento médico (AINES, AC, ACO, etc.), otros tipos de sangrado (encías,
hematomas, dolores).
▪ Antecedentes gineco-obstétricos destacando:
o FUM: por si está embarazada
o Características del ciclo menstrual: por si estamos ante una menstruación patológica.
o Gestas y paridades
o Cirugía: cirugía de prolapso, histerectomía, episiotomía

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▪ Enfermedad actual: cuándo comenzó, en qué parte del
Causas de SUA
ciclo, características (color, olor, cantidad en paños),
tiempo de duración, síntomas asociados (dolor, Estructurales No estructurales
dispareunia, cólicos en hipogastrio). PALMA ÍNDICE
2) Examen físico Pólipos Inespecífica
▪ Signos vitales Adenomiosis (tejido Disovulación
▪ Inspección para ver si no es sangrado de vulva, recto o endometrial en la (disfunción ovárica)
uretra pared del músculo Iatrogenia (DIU con
▪ Palpación abdominal uterino) cobre, por ejemplo)
▪ Especuloscopía: para ver de dónde viene el sangrado y Leiomioma Coagulopatía
que sea realmente genital. PAP sólo se hace si no está (submucoso, otros) Endometrial: Se
sangrando. Cultivo si hace rato que no se hace ningún Malignidad e diagnostica por
control. hiperplasia descarte
▪ Tacto vaginal bimanual (para palpar bien útero y
descartar sospecha de miomas, por ejemplo) y tacto rectal a lo último del examen físico (como siempre).
3) Exámenes complementarios
▪ Laboratorio: hemograma (controlar anemia), coagulograma (explorar hemostasia) y, si es hipotiroidea,
solicitar perfil tiroideo. HCG
▪ Ecografía transvaginal: para ver el espesor del endometrio y si el endometrio es heterogéneo u homogéneo,
Embarazo, patologías del embarazo, pólipos, hiperplasia endometrial, miomas, etc.
o Paciente menopaúsica (50-55 años) o posmenopáusica (>65 años)
- Si el espesor < 4mm ⇒ pienso en atrofia, se trata con estrógenos locales
- Si el espesor >15 pienso⇒ hiperplasia o cáncer de endometrio ⇒ histeroscopía (puedo ver además si
hay miomas o pólipos) o raspado uterino total (endo y exocérvix) fraccionado (primero endo y
después exocérvix) o RUTF + biopsia endometrial
4) Conducta
▪ Controlar la hemorragia con expansores plasmáticos o antifibrinolíticos (ácido tranexámico)
▪ Manejo general: transfusiones de ser necesario
▪ Adecuar el tratamiento a la patología que la provoca: hormonal (ACO, SIU o DIU) o quirúrgico
(legrado/raspado uterino, resección endometrial endoscópica, histerectomía)

TESTIMONIOS:
Era una hiper y dismenorrea. Control general porque no se hacía nada hace años. Anamnesis, especuloscopia
que estaba normal y tacto. Le pedí eco tv para DD de miomas, hiperplasia endometrial y pólipos, y laboratorio por la
anemia. Me sobró tiempo, así que me empezó a preguntar si tendría que hacer screening de cáncer de mama. Tenía
38 años así que si: la basal y a partir de los 40 anual porque no tenía antecedentes familiares
Afuera te decía que era una mujer de 38 años que venía por hipermenorrea y dismenorrea, con paridad
cumplida y que usa MAC barrera. Además, hipotiroidea con T4 de 75.
Son temas que no entraban en el temario, pero no hay que desesperarse. Vas haciendo anamnesis preguntando lo que
vos quieras. Le hice examen físico al simulador, me dijo que no le haga ni pap, ni colpo ni cultivo. Bueno entonces voy
a palparte. Le dije que le iba a pedir una ecografía ginecológica para descartar miomas, hiperplasia endometrial, algún
pólipo que no estuviera alcanzando a ver con el especulo, y laboratorio con hemograma, coagulo y perfil tiroideo.
paciente con sangrado y dolor. Había que hacer anamnesis y EF: especuloscopía y TV (dije que lo hacía, pero
no tuve que simularlo). Mientras hacía todo, la profesora me decía lo que "veía" y me preguntaba en que pienso
(diagnósticos diferenciales: mioma uterino, CA, etc. no me acuerdo que más le tiré).
Paciente de 38 años con dismenorrea e hipermenorrea, de 2 años de evolución y que se acentuó en los
últimos 6 meses. MAC ligadura de trompas. G3P3A0. Hipotiroidismo. Preguntando: dispareunia a veces, sinusorragia
no, fiebre no, en ese momento no estaba con sangrado. El último control hace como 8 años. Paso a especuloscopia,
meto el espéculo y me dice “¿doctora no se va a poner guantes para revisarme?” Me re olvide. Mientras lo haces no
para de hacerte preguntas. “¿Doctora mi vulva es normal?”: Le pregunto qué veo a la inspección y me dice “lo que ves”,
bueno no tenía nada. Así que dije “té hago el PAP y la colposcopia”, “¿que es la colposcopia? ¿Que tengo doctora? ¿Mi
tía tuvo CA de cuello puede ser eso?” le digo que no tiene relación genética, que es por un virus que se llama HPV y

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que no se veía ninguna lesión en el cuello, además hay muchas causas de sangrado. Y mientras iba sacando el espéculo
entre que me desconcentraba y estaba apurada ni lo termine de cerrar, me dice “¡¡me duele doctora!! ¿Y entonces qué
puede ser lo que tengo?” Le digo miomas, adenomiosis “¿que es la adenomiosis? ” o endometriosis. Nada
acuérdense de PALM COEIN (Palma e índice en este apunte). “¿me tengo que hacer otro estudio?” Y le digo si una
ecografía. “¿Y si tengo miomas no me tendría que palpar para ver el útero agrandado de tamaño doctora?” Uy que
lastima sonó la chicharra.
mujer con sinusorragia, flujo maloliente serosanguinoliento y dolor pelviano, que no se hacía control hace
dos años. Era básicamente hacer todo el control, explicarle las cosas, ella era obesa con hta y en la exo tenía un pólipo
endometrial en el fondo de útero. La médica que te toma te va haciendo preguntas todo el tiempo: “¿me voy a morir
doctora? ¿Qué órgano tengo mal? ¿Que yo sea gordita hace que sea más grave? ¿Me van a tener que operar? Yo no
me quiero operar. ¿No lo puedo dejar ahí?” te molesta un poco, pero, aunque te equivoques con algunas cosas te
aprueban
Sangrado en mujer de 38 años que hacía 8 años que no se hacía controles. Entré, me presenté, le hice toda
la anamnesis repreguntando todo (usé bastante tiempo ahí para que después no me quede tiempo para hablar de
diagnósticos, no tenía ganas de que me hinchen con eso, les paso el tip por si les sirve jajaja). Pasamos y le dije que le
tomaba la presión (estaba normal) e iba a hacer el pap y colpo. La medica re piola me dijo "vi que hay un cartel afuera
que dice que si estoy sangrando no me puedo hacer el pap", te re tiran centros así. En la camilla hay una pelvis y le dije
que lo primero que hago es una inspección general para ver si el sangrado es realmente genital o viene de algún otro
lado, le re gusto que diga eso. Cuando puse el espéculo sonó la sirena y le dije que había visto sangrado y una lesión
que a golpe de vista iba a ir a biopsia pero que tendría que tener más tiempo para estudiarla con más detenimiento.
Todo el tiempo te va preguntando si es grave y se va a morir, y que se siente mal porque tendría que haber venido
antes, evalúan cómo la vas calmando.
Hemorragia genital en mujer joven en edad fértil. Anamnesis, examen físico. Haces Especuloscopia y tacto
vaginal bimanual. Pido laboratorio y ecografía ginecológica. Me pidió que diga algunas causas que justifiquen la
ecografía, en ese momento se me ocurrieron: embarazo, mioma sangrante, hiperplasia endometrial.
mujer 48 años con hemorragias y flujo purulento, palpación abdominal para evaluar dolor, espéculo, colpo,
pap (no se veía el flujo y no estaba menstruando), cultivo y tacto. Siempre haciendo que el muñeco es la paciente (tipo,
yo me senté y la profe me dijo "¿no le decís que se acueste ni nada?" así que estén atentos con eso).
Mujer de 48 años que no se hacía controles hace 10 años. Hemorragia hace 5 meses y fum hace 5 meses.
Le pregunté probabilidad de embarazo y test era todo negativo. Pasamos al examen físico en orden: Inspección →
Especuloscopia → PAP → Cultivo (si, porque hace 10 años no tiene control) → Colpo → Tacto vaginal (siempre va
ultimo)
Mujer de 38 años que consulta por hemorragia de 14 dias de evolucion. anamnesis completa, examen físico,
donde el sangrado venia del oce. pedir eco y se ve engrosamiento endometrial. era una hiperplasia endometrial.
paciente de 44 que consulta por hemorragia de 10 días de evolución. FUM 12/10, MAC no tiene, se sacó el
diu, antecedente de salpingectomía izquierda. Le pregunté todo, no tenía dolor, tenía pérdidas como si fuera una
menstruación. Pregunté el antecedente de la trompa y no sabía por qué era. Pedí FC y TA para ver si la descompensaba
la hemorragia y no. Le dije que la iba a revisar, especuloscopía y la sangre salía por el oce, agarré una pinza con gasa y
me hice la que limpiaba para ver mejor y me dice "si limpias y la sangre ya no se ve, viene del oce?" y yo de los nervios
no entendi pero es que no viene del cuello. Le dije que no iba a tomar pap, dice q hacía un montón que no hacía
controles y si no se lo podía hacer igual, dije q primero la iba a estudiar por la pérdida y cuando frenara le hacía el pap
pero q le mandaba otros controles. Útero aumentado de tamaño, anexos normales, frenkel negativo. Cuando le fui a
sacar el especulo no lo pude cerrar, se me trabó y lo saqué re fuerte, y me dice medio riendose "doctora eso me re
dolió, es re bruta usted", jaja riendome le pedi disculpas. Interrogué igual si había tenido sintomas de menopausia x la
edad. Me pregunta si podía ser embarazo y ahí me perdí en tiempo y espacio y dije q había menstruado el mes pasado
(octubre y estamos en diciembre, ja, pero se rió). Nada, pedi eco endovaginal, labo con hto, hb, perfil tiroideo. Le
explique los dx esos de la mnemotecnia y se termino

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Característica SUA Aborto EE
Sangrado menstrual excesivo Implantación del embrión
Interrupción espontánea del embarazo
Definición (hipermenorrea) o fuera del fuera del útero, generalmente
antes de las 20 semanas o <500gr
ciclo (metrorragia) en Trompa
PALMA (Pólipo, Adenomiosis,
Leiomioma, Malignidad e
Anomalías cromosómicas, hormonales o
hiperplasia) e INDICE EPI, cirugía tubárica previa,
Causa común genéticas; infecciones; problemas
(INespecífica, Disovulación, DIU, tumores/masas, etc.
anatómicos.
Iatrogenia, Coagulopatía,
Endometrial)
Sangrado intenso o Amenorrea. Dolor en anexo
Amenorrea. Sangrado vaginal, dolor
Síntomas prolongado, dolor pélvico (si todo=peritonitis) y pelvis,
hipogastrio +/- expulsión de tejido fetal.
(dismenorrea o dispareunia) sangrado vaginal.
Especuloscopía Corroborar que el sangrado venga de adentro de cuello uterino
Amenaza: En curso: Inminente:
OCE Cerrado Cerrado
cerrado. abierto abierto.
Amenaza: En curso: Inminente:
OCI Cerrado Cerrado
cerrado. cerrado abierto.
Normal para la etapa del ciclo Amenaza: acorde a la EG
No se correlaciona con la
Altura uterina menstrual o aumentada por En curso: <EG
edad gestacional.
patología Inminente: menor de lo esperado.
Amenaza: blando.
Consistencia Normal o aumentada debido Normal o aumentado por la
En curso: tenso.
uterina a miomas u otras patologías inflamación.
Inminente: blando y doloroso.
Positivo en EE roto
Amenaza y en curso: Negativo
Signo de Frenkel Negativo Tacto rectal: Douglas ocupado
Inminente: Positivo.
y doloroso en EE roto
Amenaza: saco gestacional con latido
fetal, hematoma subcoriónico. Masa anexial (saco se ve
Causa estructural si la hay.
En curso: saco gestacional irregular, sin recién a partir de >1500
Menopaúsica con <8mm (se
Ecografía embrión viable, desgarro o separación HCG), ausencia de saco
da estrógeno local), si tiene
transvaginal del corion. gestacional en el útero,
>8mm → Biopsia (sospecho
Inminente: saco gestacional en líquido libre en la cavidad
cáncer de endometrio)
descenso, restos fetales en el canal pélvica o abdominal.
cervical.
Hemograma (anemia),
Hemograma, coagulograma,
coagulograma, perfil tiroideo Hemograma, coagulograma, HCG
Laboratorio HCG cuantitativa (<), grupo
(TSH T4), HCG (-), grupo y cuantitativa, grupo y factor, PCR y ERS
y factor, PCR y ERS
factor, PCR y ERS
1) HCG <1000 mUI/ml +
tubárica + sin hemorragia ni
ruptura + diámetro de
embarazo <4cm →
Amenaza y curso (con deseo materno): Expectante porque suele
reposo 3-5 días + NOsexo + resolverse sólo.
antiespasmódicos + >15 semanas 2) “ pero HCG <5000 mUI/ml
ACO + AINEs → raspado
Tratamiento tocolíticos. → Metrotexato IM, EV o en
uterino → histerectomía
Inminente y curso (sin deseo materno): saco gestacional, y ácido
Internar. Misoprostol +/- legrado fólico (para evitar toxicidad
uterino. Anti-D en RH- del fco anterior).
1 y 2 Se solicita HCG
cuantitativa a las 48 hs
- Salpingostomía o
salpingectomía
Anemia, interferencia con Aborto séptico (shock→ ampi, genta, Rotura tubárica, hemorragia
Riesgos y
actividades diarias, dolor metro), hemorragia severa, infertilidad interna severa, shock
complicaciones
crónico. en casos graves. hipovolémico.

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Métodos anticonceptivos (MAC)

Apunte de repaso Majo + Apunte PFO 2021 (gracias Colito) + Carpeta aplicada 2022
Existen múltiples métodos anticonceptivos, entre los que encontramos:
▪ Métodos naturales: se basan en el cálculo de los días fértiles según el ciclo sexual femenino o bien en la práctica
del coito interrumpido. NO podemos recomendar estos porque está comprobado que no es un método eficaz.
▪ Métodos mecánicos o de barrera: preservativo masculino y femenino, diafragma, y campo de látex. El más
recomendado para evitar ETS es el preservativo masculino y el campo de látex (cuando se realiza sexo oral).
▪ Métodos químicos: cremas, jaleas, esponjas espermicidas.
▪ Dispositivos intrauterinos: DIU alambre en forma de T; SIU o DIU hormonal porque libera una hormona similar a
progesterona (ideal para con hipermenorrea).
▪ Métodos quirúrgicos: ligadura tubaria en y vasectomía en .
o Ley Nacional 26.130 de Contracepción Quirúrgica, sancionada en el año 2006, establece que todas las
personas capaces y mayores de 18 años, pueden acceder a la LT y a la vasectomía de manera gratuita.
o REQUISITOS: Que la persona solicitante sea capaz y mayor de edad (18 años). Y que la persona solicitante
otorgue su consentimiento informado a partir de haber recibido información clara y completa.
o LIGADURA TUBARIA: es un método anticonceptivo permanente, que consiste en la oclusión (mediante la
ligadura, sección u obstrucción) bilateral de las trompas de Falopio, con el fin de evitar la unión de las gametas,
ya que los óvulos liberados por los ovarios no pueden desplazarse a través de las trompas y, por lo tanto, no
entran en contacto con los espermatozoides. No se pierde la función hormonal del ovario.
La cirugía es sencilla, requiere anestesia total o epidural. Las trompas se pueden ligar con material de sutura
o clips que cierran los conductos, seccionar o coagular o cauterizar con electrocoagulación bipolar.
o VASECTOMÍA: es un método anticonceptivo permanente (hasta por ahí nomás) quirúrgico, seguro y sencillo,
que consiste en la ligadura de los conductos deferentes a nivel escrotal con el fin de impedir el pasaje de los
espermatozoides provenientes del testículo. Por lo tanto, la persona eyaculará semen, pero éste no contendrá
espermatozoides.
Se realiza con anestesia local y en forma ambulatoria. La intervención dura aprox 30 min. A través de una
punción o de una pequeña incisión en el escroto, se identifican ambos conductos deferentes y se seccionan
o bloquean mediante ligadura, sección o cauterización.
▪ Métodos hormonales: anticonceptivos orales (ACO) o inyectables combinados o solo de progestágenos, el
implante o chip (varilla de plástico subdérmica que libera una hormona similar a la progesterona). Estos últimos
son para impedir la OVULACIÓN, pero, el ACO de emergencia (Levonogestrel) se usa para que el óvulo no sea
fecundado o no se implante adecuadamente en endometrio.
o ACO combinados: Etinilestradiol
30mcg o valerato de estradiol +
progestágenos en diferentes
generaciones.
Pueden comenzar con combinados a
los 21 días postparto si no amamanta
o a los 7 días postaborto.
OLVIDOS: Si se olvida 1 pastilla >12hs
usar preservativo 7 días. Si se olvida 2
pastillas en los primeros 7 días usar
ACO de emergencia + preservativo 7
días. Si presenta diarrea >48hs usar
preservativo por 7 días terminado el
cuadro. Si vomita en <2hs tomar otra.
ATB como amoxicilina, tetraciclinas y
ampicilina pueden reducir la eficacia.
CONTRAINDICACIONES: > 35 años
fumadora, IMC > 35, HTA no
controlada, antecedentes de ETEV,
migraña con aura en >35, cardiopatía
isquémica, cáncer de mama o gineco,
alteraciones de enzimas hepáticas.
EFECTOS ADVERSOS: los más frecuentes Los efectos protrombóticos ↑ mientras ↑ la generación
son: *Cambios en el patrón de sangrado

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(en los primeros meses puede haber spotting. Luego se vuelven regulares, son más leves y más breves.
Incluso, en algunos casos, se llega a la ausencia de menstruación, sin significación clínica). *Cefaleas (suelen
remitir con AINEs. Cualquier cefalea que empeore o aparezca con el uso del método, debe ser evaluada).
*Mareos. *Náuseas. *Mastalgia. *Cambios de peso. *Cambios de humor. *Acné (puede mejorar o empeorar,
pero en general mejora). *Otros cambios físicos posibles: incremento de unos pocos puntos en la presión
arterial. Cuando el incremento se debe al ACO, cae rápidamente al interrumpir su uso.
EA muy raros: coágulo sanguíneo en venas profundas de piernas o pulmones (trombosis de venas profundas
o embolia pulmonar).
EA Extremadamente raros: ACV y ataque cardíaco.

o ACO de progestágeno solo: Se utilizan para mujeres que están lactando, se pueden comenzar a las 6 semanas
del parto. También se usan en contraindicaciones para combinados. Levonorgestrel 30mcg.
o ACO de emergencia de levonorgestrel: debe tomarse dentro de las 72hs y tiene eficacia decreciente. Impide
o retarda la ovulación mediante la inhibición del pico preovulatorio de la LH, impidiendo de esta manera la
maduración y liberación del óvulo. No evita el embarazo si se toma el día en que la mujer está ovulando o
después de que se ha producido la ovulación. Asimismo, provoca un espesamiento del moco del cuello del
útero.
Aunque puede tomarse las veces que sea necesaria, es importante brindar información a las personas sobre
la no conveniencia de adoptarla como método habitual. La eficacia anticonceptiva está relacionada sólo a esa
relación sexual.

Para info más completa de esta parte, ir a la bibliografía especificada arriba

TESTIMONIOS:
Era una chica de 26 años que venía por un control y por consejería de MAC. Anamnesis, le ofrecí los distintos
métodos anticonceptivos, y pasé al examen físico. Me confundí y arranque por palpación en vez de por especuloscopia,
toma de PAP y colpo, me cago a pedos. Hice todo y cuando fui a sacar el especulo se trabo y se me rompió todo. Cuando
sonó la chicharra me pregunto rápido los exámenes complementarios que le pediría.
Control habitual de mujer de 26 años, recomendación de métodos anticonceptivos (le podes dar pastillas de
una a mujer sana, solo basta tomar la presión y ver que esté bien y no tenga antecedentes cardiovasculares o fume
mucho y sea mayor de 35 años) pero desde ya se analiza según el caso. Luego PAP, colpo, tacto vaginal al muñeco, y
solicitud de estudios clásicos (ecografía ginecológica, mamaria, análisis de laboratorio de rutina y pesquisa de ETS).
mujer de 28 años que viene a control y consejería de MAC. La docente era medio ortiva, pero te va tirando
cosas para que te alcance lo más posible el tiempo. Anamnesis: le pregunté FUM, menarca y ritmo menstrual, antec
personales de todos los FR para ACO: era HTA pero estaba controlada, había tenido un ETEV, y tenía un IMC alto (acá
le pregunté si se hacía controles médicos y me dijo que sí, y le pregunté si sabía cual era su IMC y me dijo que alto, que
el médico le había dicho que tenía obesidad), AHF: ca de ovario y mama en madre y hermana creo. Le pregunté si tenía
pareja estable y me dijo que no, le pregunté con qué se cuidaba cuando tenía relacione y me dijo preservativo. Como
me dijo eso, y no se había controles ginecológicos hacía como 5 años, seguí con el control y llegué a hacerle pap y
colpo. (después me dio pánico porque no había hecho lo que decía la consigna, pero me puso buena nota al final).

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Interrupción voluntaria y legal del embarazo

Ministerio de salud
La interrupción voluntaria del embarazo (IVE) hace referencia al derecho al aborto con la solicitud como único
requisito hasta la semana 14, inclusive, de gestación.

La interrupción legal del embarazo (ILE) hace referencia al derecho al aborto, sin importar la edad gestacional, en las
siguientes situaciones:
▪ Si el embarazo es producto de una violación, debe firmar una declaración jurada (no es necesaria la denuncia
penal).
▪ Si está en peligro la vida o la salud* de la gestante. El equipo de salud debe constatar y hacer constar en la historia
clínica esa situación de salud.
* Acá hago una salvedad: en varios hospitales, como uno habla de salud física, emocional y social, a los abortos
que uno consideraría un IVE pasado de tiempo, son ILE justificando, por ejemplo, problemas económicos. Estos
casos siempre son evaluados por salud mental antes de proceder.
La paciente solicita la interrupción legal del embarazo o es derivada por un médico, que por su patología así lo requiere,
se hace una evaluación, con un equipo multidisciplinario (psicólogo, psiquiatra, asistente social, médico generalista/
clínico, ginecólogo) donde se evalúa la causal salud biopsico-social o la causal violación.

Procedimiento de interrupción
1) IVE: Siempre consultar si es un embarazo deseado, si se estaban cuidando y con qué (por estadística, no para
juzgar… cuanto mucho para educar y evitar futuros embarazos no deseados o abortos) y preguntar si desea
continuar con el embarazo (sobre todo si se trata de una adolescente, paciente angustiada por la noticia o paciente
con varios problemas de salud).
2) Confirmación del embarazo con ecografía. Un test de embarazo positivo no alcanza para garantizar que está
embarazada. Calcular semanas gestacionales con FUM igual, para ver si entra en una IVE o podría entrar en una
ILE.
3) Sumarle a la historia clínica todos los datos requeridos para acceder (sólo en ILE) y que la paciente firme el
consentimiento informado (IVE e ILE) una vez que se le explique todos los pasos a seguir.
4) Edad gestacional >12 semanas de debe internar.

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a) <12 semanas: tratamiento ambulatorio. Misoprostol 800 mcg vaginal, sublingual o bucal. Repetir dosis hasta
expulsión. La OMS recomienda que el tratamiento ambulatorio sea también con combipack, y con la misma
dosis de misoprostol, pero, como a veces no hay cantidad suficiente de combipack, a estos casos se les suele
dar sólo misoprostol.
b) >12 semanas: internación. De tener acceso, se usa el combipack (Mifepristona y Misoprostol) para reducir el
tiempo de internación (Misoprostol sólo y altas dosis: 4 días; Combipack: 2 días). Primer día se le da
mifepristona 200 mg VO UD (los profesionales de la salud están obligados a ver que se la tomen). Al día
siguiente, se le da misoprostol 400 mcg vaginal (en preferencia esta), sublingual o bucal cada 3hs hasta su
expulsión.

Combipack
Mifepristona: bloquea el efecto de la progesterona y favorece el efecto del misoprostol sobre el útero, por eso,
cuando se combinan, se reduce la dosis de misoprostol.
Misoprostol: análogo de la PgE1. Genera contracciones del músculo liso del útero, estimula la maduración del
cuello y aumenta el tono uterino. La sensibilidad al fármaco aumenta con la edad gestacional, por lo que la
dosis varía según la misma.
5) Pautas de alarma al alta hospitalaria:
▪ Es normal el sangrado leve o manchas de sangre durante 2 de semanas. Si continúan por más tiempo o es muy
abundante (>4 apósitos en <2hs), consulte. La menstruación debe reanudarse 4-8 semanas siguientes al
procedimiento. Consultar si hay flujo maloliente o purulento o si aparece/persiste fiebre >24hs de haber
finalizado el tto.
▪ Primeros días puede tener cólicos uterinos moderados, similares a los de una menstruación normal, que se
pueden controlar con un analgésico de potencia leve a moderada (AINES). Si no calman, consulte.
▪ Consultar ante mareos, náuseas, vómitos, distensión abdominal y dolor ante presión abdominal
▪ Posibilidad de quedar embarazada nuevamente pocos días después del tratamiento. Hablarle de
anticoncepción y garantizarle la entrega inmediata o en control.
▪ No tener relaciones sexuales con penetración vaginal o usar tampones o copa menstrual hasta que no haya
cesado el sangrado posaborto. Se pueden reanudar las relaciones sexuales cuando la persona se sienta
dispuesta física y emocionalmente. Si así lo decide, utilizar un preservativo en caso de relaciones con
penetración vaginal durante las primeras dos semanas, para prevenir el riesgo de infección.
6) A los 7-14 días se hace control por ecografía para corroborar expulsión. De no haberse expulsado o de haber
sangrado abundante (>4 apósitos en <2hs), se hace AMEU (aspiración manual endouterina) o legrado/raspado
uterino evacuador.
7) Profilaxis antibiótica: Se indica en pacientes que son sometidas a procedimiento quirúrgico (AMEU o raspado
uterino evacuador). Se usa doxiciclina o metronidazol.
8) Anticoncepción post aborto: Siempre darlo e incentivar a que es preferible evitar el embarazo no deseado y ETS,
antes que seguir haciéndose abortos (aclarar que NO es un método anticonceptivo más y que no es sano para el
cuerpo pasar por varios y, menos, si son seguidos… una médica le dio una charla así a una paciente que se hizo 3
abortos en 2023). Evaluar cuál es el mejor para cada paciente.
▪ NO DIU
o Si es un aborto luego del 2do trimestre porque puede perderse
o Después de aborto séptico porque aumentaría el riesgo de perforación, infección, EPI.

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