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Apéndice 2

Herramienta estandarizada para el

Evaluación del bruxismo

STAB
PUÑALADA

Instrumento completo

VERSIÓN INGLESA

agosto 2022
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Índice de contenidos

Cuestionario demográfico Página 3

Eje A – Evaluación del estado del bruxismo y sus consecuencias 4

Evaluación basada en sujetos (SBA): autoinforme 5

A1. Informe sobre bruxismo del sueño 5

A2. Informe sobre bruxismo despierto 6

A3. Quejas del paciente 8

Evaluación clínica (CBA): informe del examinador 11

A4. Articulaciones y músculos 11

A5. Tejidos intraorales y extraorales 12

A6. Dientes y Restauraciones 13

Evaluación basada en instrumentos (IBA) – Informe tecnológico 15

A7. Bruxismo del sueño 15

A8. Bruxismo despierto dieciséis

A9. Instrumentos adicionales 17

Eje B – Factores de riesgo y etiológicos y condiciones comórbidas 18

B1. Evaluación Psicosocial 19

B2. Evaluación de condiciones concurrentes relacionadas con el sueño 21

B3. Evaluación simultánea de condiciones distintas del sueño 22

B4. Evaluación de medicamentos recetados y uso de sustancias 26

B5. Evaluación de factores adicionales 28

2
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Herramienta estandarizada para la evaluación del bruxismo (STAB)

Cuestionario demográfico

Sexo
Masculino

Femenino
No especificado/Otro

Edad Altura Peso

___________ ___________ ___________

¿Cuál es su estado civil actual?

Casado
vivir como casado
Divorciado
Apartado
Viudo
Nunca casado

¿Cuál es el grado o nivel de escolaridad más alto que ha completado?

Escuela obligatoria (<16 años)
Escuela secundaria (p. ej., escuela secundaria) hasta 18
años Algo de universidad (sin título)
Graduado Universitario
Nivel Postgrado

3
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EJE A ­ Evaluación del estado del bruxismo y

Consecuencias

4
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Evaluación basada en sujetos (SBA): autoinforme

A1. Informe sobre bruxismo del sueño

A1.1 PREGUNTA SOBRE BRUXISMO DEL SUEÑO

¿Con qué frecuencia aprieta o rechina los dientes cuando duerme según el último mes (según el
¿Alguna información que puedas tener)?
Ninguna de las veces
Menos de una noche/mes 1­3
noches/mes 1­3 noches/
semana 4­7 noches/
semana
no lo sé

A1.1.1 PREGUNTA DE HISTORIA DEL BRUXISMO DEL SUEÑO

¿Solías apretar o rechinar los dientes cuando dormías en el pasado, según la información que tuviste?
¿tener?
No
Sí
no lo sé

5
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A2. Informe sobre bruxismo despierto

A2.1 PREGUNTA DE REchinar los dientes despierto

¿Con qué frecuencia rechina los dientes durante las horas de vigilia, según el último mes?
Ninguna de las veces
un poco de tiempo
Algo de tiempo
La mayor parte del tiempo
Todo el tiempo

no lo sé

A2.1.1 PREGUNTA SOBRE EL HISTORIAL DE RECLINAR LOS DIENTES DESPERTOS

¿Solías rechinar los dientes durante las horas de vigilia en el pasado?

No
Sí
no lo sé

A2.2 PREGUNTA SOBRE APRIETE DE DIENTES DESPERTO

¿Con qué frecuencia aprieta los dientes durante las horas de vigilia, según el último mes?

Ninguna de las veces

un poco de tiempo
Algo de tiempo

La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

A2.2.1 PREGUNTA DE HISTORIAL DE APRIETE DE DIENTES DESPERTO

¿Solías apretar los dientes durante las horas de vigilia en el pasado?

No
Sí
no lo sé

A2.3 PREGUNTA DE CONTACTO CON LOS DIENTES DESPIERTOS

¿Con qué frecuencia presiona, toca o mantiene los dientes juntos además de mientras come (es decir, contacto entre
los dientes superiores e inferiores), según el último mes?
Ninguna de las veces

un poco de tiempo
Algo de tiempo
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

6
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A2.3.1 PREGUNTA DE HISTORIAL DE CONTACTO CON DIENTES DESPERTOS

¿Solía presionar, tocar o mantener los dientes juntos además de mientras comía (es decir, contacto
entre los dientes superiores e inferiores) en el pasado?

No
Sí
no lo sé

A2.4 PREGUNTA SOBRE APOYOS PARA LA MANDÍBULA DESPIERTO

¿Con qué frecuencia sostiene, aprieta o tensa los músculos sin apretar ni juntar los dientes, según el último mes?

Ninguna vez Un
poco de tiempo
Algo de tiempo
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

A2.4.1 PREGUNTA DE HISTORIAL DE APOYOS PARA MANDÍBULA DESPIERTO

¿Solías sostener, tensar o tensar los músculos sin apretar ni juntar los dientes?
¿en el pasado?
No
Sí
no lo sé

7
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A3. Quejas del paciente

TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

A3.1 DOLOR TMD

En los últimos 30 días, ¿cuánto tiempo duró el dolor en la mandíbula o en el área de la sien en cualquiera de los lados?
Sin dolor
El dolor va y viene El dolor
siempre está presente

A3.2 DOLOR O RIGIDEZ AL DESPERTAR

En los últimos 30 días, ¿ha tenido dolor o rigidez en la mandíbula al despertar?

No
Sí

A3.3 BLOQUEO CERRADO

En los últimos 30 días, ¿ha tenido la mandíbula trabada o atrapada, aunque sea por un momento, para que no se abriera DEL
TODO?
No
Sí

A3.4 EL DOLOR CAMBIA CON LAS

ACTIVIDADES En los últimos 30 días, ¿las siguientes actividades cambiaron algún dolor (es decir, lo mejoraron o lo empeoraron )
en la mandíbula o la sien de ambos lados?
Masticar alimentos duros o duros
Abrir la boca o mover la mandíbula hacia adelante o hacia un lado Hábitos de la
mandíbula (p. ej., mantener juntos los dientes, apretar, rechinar, mascar chicle)
Otras actividades de la mandíbula como hablar, besar o bostezar

A3.5 RUIDOS EN LAS

ARTICULACIONES DE LA MANDÍBULA En los últimos 30 días, ¿ha tenido algún ruido en las articulaciones de la mandíbula al mover o utilizar la mandíbula?
No
Sí

A3.6 DOLOR MUSCULAR AL

DESPERTAR En los últimos 30 días, ¿tuvo dolor en los músculos de la mandíbula durante alguno de los siguientes momentos del día?
Entre el despertar y el desayuno Entre el
desayuno y el almuerzo Entre el
almuerzo y la cena
Entre la cena y la hora de dormir

A3.6.1 CANSANCIO O FATIGA MUSCULAR AL DESPERTAR

8
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En los últimos 30 días, ¿tuvo rigidez o sensación de cansancio o fatiga en los músculos de la mandíbula durante cualquiera de
los siguientes momentos del día?
Entre el despertar y el desayuno Entre el
desayuno y el almuerzo
Entre el almuerzo y la cena
Entre la cena y la hora de dormir

A3.7 PREGUNTA SOBRE LOS SÍNTOMAS DEL

DESPERTAR ¿Es consciente de alguno de los siguientes síntomas al despertar?
Sensación de fatiga, dolor o tensión en la mandíbula Sensación de que
tiene los dientes apretados o que le duele la boca Dolor en las sienes Sensación
de tensión en la articulación
de la mandíbula al despertar y sensación de que tiene que mover la parte inferior
mandíbula para soltarlo
Dificultad para abrir bien la boca al despertar.
Escuchar o sentir un clic en la articulación de la mandíbula al despertar que desaparece después

DOLOR DE CABEZA

A3.8 DOLOR DE

CABEZA En los últimos 30 días, ¿ha tenido algún dolor de cabeza que incluyera las sienes de la cabeza?
No
Sí

En caso afirmativo, ¿cuántos días?

APARATOS DENTALES

A3.9 DESGASTE DE LOS DIENTES

¿Experimenta alguno de los siguientes síntomas debido al desgaste dental existente?

Sensibilidad y/o dolor
Problemas funcionales (dificultades para masticar y comer)
Deterioro de la apariencia estética (atractivo dental comprometido)
Desmoronamiento del tejido duro dental y de las restauraciones.
Deterioro fonético.

tinnitus

A3.10 TINNITUS

¿Tiene ruidos o zumbidos en los oídos (tinnitus)?

No
Sí

XEROSTOMIA Y BABEO

A3.11 XEROSTOMIA

¿Siente la boca seca?

9
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Nunca
Ocasionalmente
A menudo

A3.12 BABEO ¿Siente

pérdida de saliva durante la noche?

No experimento ninguna pérdida de saliva durante la noche. Mi
almohada a veces se moja durante la noche. Mi almohada se
moja regularmente durante la noche. Mi almohada siempre
se moja durante la noche. Todas las noches, mi
almohada y otras prendas de cama se mojan.

10
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Evaluación clínicamente basada (CBA): examinador

Informe (PARA USO DEL EXAMINADOR)

A4. Articulaciones y músculos

A4.1 DIAGNÓSTICOS TMD (elemento opcional)

Marque la presencia de los siguientes diagnósticos.

A4.1.1. TRASTORNOS DEL

DOLOR* *Por favor complete esta sección solo si el ítem A3.3 (Evaluación del dolor por TTM) está respaldado

positivamente por el paciente Mialgia

Dolor miofascial con extensión Dolor
miofascial con
derivación
Artralgia derecha Artralgia izquierda Dolor de cabeza atribuido a TMD

A4.1.2. TRASTORNOS DE LA ATM

DERECHA* *Especifique si el diagnóstico se basa en una evaluación clínica o por imágenes
Desplazamiento del disco con reducción
Desplazamiento del disco con reducción, con bloqueo intermitente
Desplazamiento del disco sin reducción con apertura limitada
Desplazamiento del disco sin reducción sin apertura limitada Enfermedad
degenerativa de las articulaciones
Subluxación

A4.1.3. TRASTORNOS DE LA ATM

IZQUIERDA* Especifique si el diagnóstico se basa en una evaluación clínica o por
imágenes Desplazamiento del disco con
reducción Desplazamiento del disco con reducción, con bloqueo intermitente
Desplazamiento del disco sin reducción con apertura limitada
Desplazamiento del disco sin reducción sin apertura limitada Enfermedad
degenerativa de las articulaciones
Subluxación

A4.2 HIPERTROFIA DEL MÚSCULO MASETERO Marque la

presencia de hipertrofia del músculo masetero: Izquierda

Bien

11
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A5. Tejidos intra y extraorales

A5.1 TEJIDOS BLANDOS Y HUESOS

Marque la presencia de los siguientes signos:
linea del amanecer Izquierda Bien
impresión de labios Superior Más bajo

festoneado de lengua Bien Frente Izquierda

Ulceración de la lengua* Bien Frente Izquierda

Exóstosis del hueso alveolar Mandíbula (bucal/lingual) Maxilar (bucal/lingual/palatino medio)

*Si es positivo para fronteras firmes, endurecidas y enrolladas: señal de alerta para una investigación más urgente

A5.2 POSICIÓN DE LA LENGUA DE FRIEDMAN MODIFICADA

A5.3 CLASE ESQUELÉTICA (Artículo opcional)

Clase 1
Clase 2
Clase 3

A5.4 PERFIL ESQUELÉTICO (Artículo opcional)

Perfil normodivergente (ángulo gonial medio)
Perfil hipodivergente (ángulo gonial bajo)
Perfil hiperdivergente (ángulo gonial alto)

12
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A6. Dientes y restauraciones

A6.1 DETECCIÓN DEL DESGASTE DENTAL – CUANTIFICACIÓN

Indique la puntuación más alta de desgaste dental por sextante

Sextante 1 Sextante 2 Sextante 3 Sextante 4 Sextante 5 Sextante 6

Oclusal/Incisal

Palatal

A.6.1.1 CALIFICACIÓN DEL DESGASTE DENTAL*

*Cuando durante la cuantificación se detecta una nota ≥ 2, es necesaria calificación.
Signos clínicos que indican la influencia de factores mecánicos:

Facetas brillantes, planas y brillantes.

El esmalte y la dentina se desgastan al mismo ritmo

Desgaste coincidente en las superficies de oclusión, características correspondientes en los dientes antagonistas.
Fractura de cúspides o restauraciones.
Impresiones en mejilla, lengua y/o labio.
Localizadas en las zonas cervicales de los dientes, Lesiones Cervicales No Cariosas (NCCL)
Lesiones bucales/cervicales más anchas que profundas, lesiones cervicales no cariosas (NCCL)
Se ven afectadas las zonas cervicales de premolares y caninos.
Grietas dentro del esmalte
Mandíbula toroide

A6.2 EXAMEN PERIODONTAL Y DENTAL

Indique el número de dientes con los siguientes signos

Sextante 1 Sextante 2 Sextante 3 Sextante 4 Sextante 5 Sextante 6

Movilidad

Sensibilidad térmica

Malestar/dolor al morder

13
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Dientes fracturados

A6.3 RESTAURACIONES

Indique el número de dientes/implantes con los siguientes signos

Sextante 1 Sextante 2 Sextante 3 Sextante 4 Sextante 5 Sextante 6

Empastes perdidos/rotos

Restauraciones rayadas

Fracturas cerámicas

Implantes móviles

Fracturas de implantes

Aflojamiento del tornillo del implante

A6.4 EVALUACIÓN DEL APARATO ORAL (Si el paciente utiliza una férula de resina dura)
Marque la presencia de los siguientes signos:
Prevalencia de marcas de esmerilado (es decir, rayas) Bien Frente Izquierda

Prevalencia de signos de apretar (es decir, puntos en forma de círculo) Bien Frente Izquierda

Combinación de marcas de rechinar y apretar Fracturas o Bien Frente Izquierda

perforaciones Bien Frente Izquierda

Ejemplo de marcas de pulido Ejemplo de signos de apretamiento.

14
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Ejemplo de notas combinadas.

15
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Evaluación Instrumental (IBA) – Informe de Tecnología

A7. Bruxismo del sueño

A7.1 ELECTROMIOGRAFÍA
Número de eventos maseteros superiores al 10% MVC ______________

Índice de tiempo del bruxismo (si está disponible) ______________

Índice de trabajo del bruxismo (si está disponible) ______________

A7.2 POLISOMNOGRAFÍA (Opcional)

Número de eventos de SB relacionados con la excitación ______________
Número de eventos de SB no relacionados con la excitación ______________

Índice de tiempo de bruxismo (si está disponible) ______________

Índice de trabajo del bruxismo (si está disponible) ______________

A7.3 OTROS MÉTODOS (Opcional)

Puntuaciones de aplicaciones para teléfonos inteligentes para sonidos chirriantes

A7.4 APARATO CON SENSORES (Opcional)

Número de eventos de presión de mordida.

dieciséis
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A8. Bruxismo despierto

A8.1 EVALUACIÓN MOMENTÁNEA ECOLÓGICA ­ Informe de una semana

CONDICIÓN Semana 1 (en %) Semana(s) adicional(es) (en %)

Músculos de la mandíbula relajados (sin contacto con los dientes)

Refuerzo mandibular (sin contacto con los dientes)

Contacto con los dientes (toque ligero y constante)

Apretar los dientes (toque fuerte y constante)

Rechinar los dientes

A8.2 ELECTROMIOGRAFÍA EN TIEMPO DE vigilia

Número de eventos maseteros superiores al 10% MVC Índice ______________

de tiempo de bruxismo ______________
Índice de trabajo de bruxismo ______________

A8.3 OTROS MÉTODOS: Por determinar

17
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A9. Instrumentos adicionales

A9.1. ACIDEZ INTRAORAL (Opcional)

PH SALIVAL EN REPOSO ____________________

FLUJO SALVIARIO EN DESCANSO ____________________
PH SALIVAL ESTIMULADO (parafina) ____________________
FLUJO SALIVAL ESTIMULADO ____________________

18
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EJE B – Factores de riesgo y etiológicos y

condiciones comórbidas

19
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B1. Evaluación psicosocial – Autoinforme

B1.1 DETECCIÓN DE ANSIEDAD y DEPRESIÓN

En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado los siguientes problemas?

1. Sentirse nervioso, ansioso o al límite

De nada
Varios dias
Más de la mitad de los días
Casi todos los dias

2. No poder detener o controlar la preocupación

De nada
Varios dias
Más de la mitad de los días
Casi todos los dias

3. Poco interés o placer por hacer las cosas

De nada
Varios dias
Más de la mitad de los días
Casi todos los dias

4. Sentirse deprimido, deprimido o desesperado

De nada
Varios dias
Más de la mitad de los días
Casi todos los dias

20
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B1.2 Afrontar

Considere qué tan bien las siguientes afirmaciones describen sus comportamientos y acciones.

1. Busco formas creativas de alterar situaciones difíciles No me

describe en absoluto No me
describe Neutral

me describe
me describe muy bien

2. Independientemente de lo que me pase, creo que puedo controlar mi reacción No me

describe en absoluto No me
describe
Neutral
me describe
me describe muy bien

3. Creo que puedo crecer de manera positiva lidiando con situaciones difíciles No me
describe en absoluto No me
describe Neutral

me describe
me describe muy bien

4. Busco activamente formas de reemplazar las pérdidas que encuentro en la

vida No me describe en absoluto
No me describe
Neutral
me describe
me describe muy bien

21
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B2. Evaluación simultánea de condiciones relacionadas con el sueño:

autoinforme

B2.1 DETECCIÓN DE APNEA DEL SUEÑO

Por favor marque cuál de las siguientes preguntas tiene una respuesta positiva. ¿Ronca fuerte?

¿Se siente frecuentemente cansado, fatigado o con sueño durante el día?

¿Alguien ha observado que usted deja de respirar o se ahoga o jadea durante el sueño?
¿Tiene o está siendo tratado por presión arterial alta?
¿Índice de masa corporal superior a 35?
¿Edad mayor de 50 años?
¿Tamaño de cuello grande (43 cm o más para hombres; 41 cm o más para mujeres)?
¿Género=masculino?

B2.2 DETECCIÓN DE INSOMNIO

Indique cuál de las siguientes afirmaciones se puede aplicar a usted

tengo dificultad para conciliar el sueño

Los pensamientos corren por mi mente y me impiden dormir.
Anticipo un problema para dormir varias veces a la semana.
Me despierto y no puedo volver a dormir
Me preocupo por cosas y tengo problemas para relajarme.
Me despierto por la mañana más temprano de lo que me gustaría
Me quedo despierto durante media hora o más antes de quedarme dormido.

B2.3 EVALUACIÓN DEL TRASTORNO DEL MOVIMIENTO PERIÓDICO DE LAS EXTREMIDADES y DEL SÍNDROME DE

PIERNAS INQUIETAS Indique cuál de las siguientes afirmaciones se puede aplicar a usted Aparte
de cuando hago ejercicio, todavía experimento tensión muscular en las piernas. He notado (u otros han
comentado) que partes de mi cuerpo tirón durante el sueño Me han dicho que pateo por la noche Cuando intento irme a

dormir, experimento una sensación de dolor o

hormigueo en las piernas Experimento dolor y calambres en las piernas por la noche A veces no puedo mantener las
piernas quietas por la noche. Solo tengo que moverlos para
sentirme cómodo Aunque dormí durante la noche, tengo sueño durante el día.

B2.4 COMPORTAMIENTOS ORALES ­ POSICIÓN PARA DORMIR

¿Con qué frecuencia duerme en una posición que ejerce presión sobre la mandíbula, según el último mes?
Ninguna vez Un poco
de tiempo
Algo de tiempo
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

22
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B3. Evaluación simultánea de condiciones distintas del sueño: autoinforme

B3.1 COMPORTAMIENTOS ORALES ­ ACTIVIDADES DURANTE LAS HORAS DE vigilia

¿Con qué frecuencia realiza cada una de las siguientes actividades, según el último mes?

P7. Sostenga o sobresalga la mandíbula hacia adelante o hacia un lado

Ninguna de las veces

un poco de tiempo
Algo de tiempo
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

P8. Presionar la lengua con fuerza contra los dientes.

Ninguna vez Un poco
de tiempo
Algo de tiempo
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

P9. Colocar la lengua entre los dientes.

Ninguna vez Un poco
de tiempo
Algo de tiempo
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

P10. Muerde, mastica o juega con tu lengua, mejillas o labios.

Ninguna vez Un poco
de tiempo Algunas
veces
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

P11. Mantener la mandíbula en una posición rígida o tensa, como para sujetar o proteger la mandíbula.
Ninguna de las veces
un poco de tiempo
Algo de tiempo
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

P12. Sostenga entre los dientes o muerda objetos como cabello, pipa, lápiz, bolígrafos, dedos, uñas, etc.
Ninguna de las veces
un poco de tiempo
Algo de tiempo

23
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La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

P13. Usa chicle

Ninguna vez Un
poco de tiempo
Algo de tiempo
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

P14. Tocar un instrumento musical que implique el uso de la boca o la mandíbula.

Ninguna vez Un
poco de tiempo
Algo de tiempo
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

P15. Inclínese con la mano sobre la mandíbula, como ahuecando o apoyando la barbilla en la mano.
Ninguna de las veces
un poco de tiempo
Algo de tiempo
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

P16. Mastique la comida solo por un lado

Ninguna de las veces
un poco de tiempo
Algo de tiempo
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

P17. Comer entre comidas

Ninguna de las veces
un poco de tiempo
Algo de tiempo
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

P18. Conversación sostenida (p. ej., enseñanza, ventas, servicios al cliente)

Ninguna vez Un
poco de tiempo
Algunas veces
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo

24
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no lo sé

P19. Cantando
Ninguna de las veces
un poco de tiempo
Algo de tiempo
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

P20. bostezando
Ninguna vez Un
poco de tiempo
Algunas veces La
mayor parte del tiempo
Todo el tiempo
no lo sé

P21. Sostenga el teléfono entre la cabeza y los hombros.

Ninguna vez Un
poco de tiempo
Algunas veces
La mayor parte del tiempo

Todo el tiempo
no lo sé

B3.2 USO DE TELÉFONOS INTELIGENTES (elemento opcional)

Indique el tiempo/día promedio de uso del teléfono inteligente

B3.3 TRASTORNOS MOTORES OROFACIALES

¿Le han diagnosticado o sufre posibles signos de una de las siguientes condiciones ?

Discinesia orofacial
Distonía oromandibular
Enfermedad de Parkinson

Enfermedad de Huntington
Sindrome de Tourette
Espasmos hemifaciales
Discinesia tardía

B3.4 DETECCIÓN DE ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

¿Cuántas veces por semana se presenta cada uno de los siguientes síntomas?

A. Sensación de ardor detrás del esternón (acidez de estómago)

0 días
1 día
2­3 días
4­7 días
25
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B. El contenido del estómago sube a la garganta o la boca (regurgitación)

0 días 1
día
2­3 días
4­7 días

C. Dolor en la zona media o superior del estómago 0

Días 1
Día
2­3 Días
4­7 Días

D. Nausea
0 días
1 día
2­3 días
4­7 días

E. Problemas para dormir bien por la noche debido a acidez estomacal o regurgitación 0 días 1
día 2­3
días
4­7 días

F. Necesidad de medicamentos de venta libre para la acidez o regurgitación 0 días 1

día 2­3
días
4­7 días

B3.5 DETECCIÓN DE TRASTORNOS AUTOINMUNES O DEL TEJIDO CONECTIVO ¿Le han diagnosticado

una de las siguientes afecciones?

Artritis reumatoide
Lupus
Otras enfermedades reumáticas sistémicas, incluida la fibromialgia.
Otras afecciones sistémicas, incluida la esclerosis sistémica, la polimialgia reumática y la enfermedad conectiva mixta.

B3.6 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD ¿Le

han diagnosticado Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad?

No
Sí

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B4. Evaluación de medicamentos recetados y uso de sustancias –

Autoinforme
B4.1 DROGAS

Marque si usa drogas recreativas o ilegales . En caso

afirmativo, indique qué drogas usa con fines recreativos ___________________

B4.2 MEDICAMENTOS
¿Está usted actualmente bajo uno de los siguientes medicamentos?
Antidepresivos (p. ej., inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)
Benzodiazepinas
Neurolépticos, Antipsicóticos, Antieméticos (antagonistas de la dopamina)
medicación para el TDAH

Medicación antialérgica
Marihuana medicinal CBD
Marihuana medicinal TSH
Opioides
Otros

En caso afirmativo, indique todos los medicamentos y las dosis.

___________________________________________________

B4.3 TABACO

¿Fuma o consume algún producto de tabaco?

No
Sí
Deje
de fumar En caso afirmativo, ¿cuántos cigarrillos fuma al día? N°____________

B4.4 ALCOHOL

¿Alguna vez bebe bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores fuertes)?

No
si
Dejar
En caso afirmativo, ¿cuál es su consumo aproximado de estas bebidas alcohólicas (vasos/día)? _______

B4.5 REFRESCOS

¿Bebes regularmente bebidas gaseosas (por ejemplo, Cola – RedBull – Sprite – Fanta)?
No
Sí
Dejar
En caso afirmativo, ¿cuál es su ingesta aproximada (vasos/día)? __________

B4.6 ZUMOS Y FRUTAS

27
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¿Bebe regularmente jugos o frutas cítricas (por ejemplo, limón, naranja, pomelo)?
No
Sí
Dejar
En caso afirmativo, ¿cuál es su ingesta aproximada (vasos/día)? __________

B4.7 CAFEINATO

¿Bebe regularmente café, té u otras bebidas con cafeína?

No
Sí
Abandonar

En caso afirmativo, ¿cuál es su ingesta aproximada (tazas/día)? __________

28
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B5. Evaluación de factores adicionales

B5.1 CRIBADO DE BRUXISMO FAMILIAR

¿Conoce a alguien en su familia (por ejemplo, padre, madre, hijos) que haya tenido alguna
¿Historia de aparición de bruxismo?
No
Sí Padre/Madre/Hijo/Hija/Abuelo/Abuela
no lo sé

B5.2 DETECCIÓN DE DESGASTE DENTAL FAMILIAR

¿Conoce a alguien en su familia (por ejemplo, padre, madre, hijos) que tenga dientes?
¿tener puesto?

No
Sí Padre/Madre/Hijo/Hija/Abuelo/Abuela
no lo sé

B5.3 DETECCIÓN DE AOS FAMILIAR

¿Conoce a alguien en su familia (por ejemplo, padre, madre, hijos) que tenga apnea del sueño?

No
Sí Padre/Madre/Hijo/Hija/Abuelo/Abuela
no lo sé

B5.4 DETECCIÓN DEL DOLOR OROFACIAL FAMILIAR

¿Conoce a alguien en su familia (por ejemplo, padre, madre, hijos) que tenga dolor facial no dental?

No
Sí Padre/Madre/Hijo/Hija/Abuelo/Abuela
no lo sé

B5.5 DETECCIÓN DE ERGE FAMILIAR

¿Conoce a alguien en su familia (por ejemplo, padre, madre, hijos) que tenga enfermedad por reflujo gastroesofágico?

No
Sí Padre/Madre/Hijo/Hija/Abuelo/Abuela
no lo sé

29