INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE Y LA FAMILIA
Paciente
- Apellido y Nombre:
- Fecha de Nacimiento: - Edad: (año y meses)
- Domicilio: - Localidad:
- Obra Social: SI – NO - ¿Cuál?: - CUD: SI - NO
- Teléfono/s de contacto:
Padres
- Nombre del padre: - Edad:
- Educación o estudios realizados:
- Lugar/es donde trabaja:
- Tipo de empleo o trabajo que desempeña:
- Nombre de la madre: - Edad:
- Educación o estudios realizados:
- Lugar/es donde trabaja:
- Tipo de empleo o trabajo que desempeña:
- Grupo Familiar Conviviente
Nombre y Apellido Vinculo - Parentesco Edad Ocupación
¿El niño es adoptado? Si la respuesta es SI, especifique a qué edad se realizó la adopción.
Escolaridad
Nombre de la escuela del niño
Dirección
Teléfono
Médico:
Pediatra de los 6 últimos meses:
¿tuvo otros pediatras antes? , Detalle el motivo por el cual/es cambió de médico.
Teléfono del pediatra:
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Desarrollo e Historia Médica
Embarazo y Parto
A. Duración del embarazo (por ejemplo: a término, 40 semanas, etc) ……………………………..
B. Duración del parto ……………………………..
(número total de horas desde el inicio de los dolores de parto hasta el nacimiento)
C. Edad de la madre cuando el niño nació ……………………………..
D. Peso del niño al nacer ………………………………
Llene la siguiente forma, indicando si alguna de las siguientes situaciones se dieron durante el parto o
embarazo
Item a ser considerado SI NO Comentarios-Observaciones
1. Sufrió de pérdidas?
2. Tuvo un excesivo incremento de peso? (más de 15 kilogramos)
3. Sufrió de toxemia/pre-eclampsia?
4. Padeció de incompatibilidad del factor RH?
5. Tuvo frecuentes nauseas o vómitos?
6. Enfermó con seriedad o padeció heridas importantes?
7. ¿Debió tomar alguna medicación durante el embarazo?
Si la respuesta fue sí, detalle:
8. Tomó drogas ilegales durante el embarazo?
9. Tomó bebidas alcohólicas durante el embarazo? Si la respuesta
fue si, especifique en promedio la cantidad de vasos semanales el
tipo de bebida
10. ¿Fumo cigarrillos durante el embarazo? Si la respuesta fue si,
especifique la cantidad de cigarrillos por día, (por ej.: medio
paquete, etcétera):
11. Recibió medicación para facilitar el parto? Anestesia?
12. El parto fue inducido?
13. Fue necesario utilizar fórceps?
14. La presentación del niño fue de nalgas?
15. Fue necesario realizar algún corte o incisión durante el parto?
16. Fue necesario presionar en forma muy intensa sobre el
abdomen durante el parto?
Si el parto fue por operación cesárea aclare los motivos y si la misma fue programada o no
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¿Algunas de las siguientes condiciones afectaron al niño durante el parto?
Item a ser considerado SI NO Comentarios - Observaciones
1. Alguna herida o lesiones durante el parto?
2. Insuficiencia cardiorespiratoria durante el embarazo
3. Circular de cordón (cordón umbilical enroscado en el
cuello)
4. Dificultades respiratorias inmediatamente después del
parto
5. El niño necesitó oxígeno?
6. Estuvo cianótico? ¿Se puso morado parto?
7. Padeció ictericin, se puso amarillo?
8. Padeció alguna infección?
9. Padeció de convulsiones?
10. Recibió alguna medicación?
11. Naçió con algún defecto congénito?
12. ¿Tuvo que ser colocado en incubadora?
Si la respuesta es si, detalle cuánto tiempo
13. Estuvo el niño y/o la madre más de siete días en el
hospital?
Temperamento y Salud del niño
Durante los primeros 12 meses del niño
Item a ser considerado SI NO
1. Presentó dificultades para ser alimentado?
2. Presentó dificultades en conciliar el suelo ylo dormir?
3. Tuvo cólicos?
4. Se pudo establecer entorno a él horarios estables?
[Link] lo observó alerta?
6. Se mostró alegre?
7. Fue afectivo?
8. Fue sociable?
9. Fue fácil de confortar la consolar?
10. Fue difícil mantenerlo ocupado?
11. Fue muy activo, en continuo movimiento?
12. Fue muy terco, testarudo o desafiante?
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Hitos en el desarrollo temprano
A qué edad su niño realizó por primera vez lo siguiente:
1. Sentarse sin ayuda
2. Gatear
3. Caminar solo, sin ningún tipo de asistencia
4. Usar palabras simples: mamá, papá, pelota, etcétera
5. Asociar más de dos palabras: Ejemplo: "Mamá upa"
6. Control de esfínter urinario tanto durante el día como de noche
7. Control de esfinter rectal tanto de día como de noche
Historia de Salud
A Fecha del último examen físico realizado al niño ………………………………………
B. En cualquier momento del pasado su hijo ha sufrido de: (HAGA UNA CRUZ DONDE CORRESPONDA)
Ítem a ser considerado SI NO Comentarios - Observaciones
1. Asma
2. Alergias
3. Diabetes, artritis u otra enfermedad crónica
4. Epilepsia o trastornos convulsivos
5. Convulsiones en estados febriles
6. Varicela
7. Rubéola
8. Tos convulsa
9. Problemas cardiacos o de presión arterial
10. Altas temperaturas (Por encima de los 40
grados)
11. Fracturas
12. Cortaduras que hayan requerido suturas
(puntos)
13. Traumatismos de cráneo con pérdida de
conocimiento.
14. Envenenamiento con plomo, humo, etc.
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15. Cirugías
16. Hospitalización prolongada (más de 7 días)
17. Problemas para hablar
18. Problemas relacionados con la audición
19. Dificultades relacionados con la visión
20. Problemas para leer
21. ¿Ha sufrido algún traumatismo de cráneo
seguido de pérdida de conocimiento?
22. Problemas en la coordinación motora fina
23. Problemas alimentarios (comer en exceso o
poco)
24. Problemas para dormir (tanto en conciliar el
sueño como en permanecer dormido un tiempo
razonable)
25. Encopresis (incontinencia de materia fecal)
26. Enuresis incontinencia de orina)
27. ¿Usted considera que es más propenso a sufrir
accidentes que otros niños de igual edad?
28. Otras dificultades de salud. Por favor describa:
Principales preocupaciones parentales en tormo al niño
Por favor consigne cada una de sus preocupaciones siguiendo la guía que le proponemos, explique
cuándo comenzó usted a preocuparse y/u observar el comportamiento en cuestión, cuán a menudo
ocurre o bien, en su opinión, cuán severo es, y que ha tratado de hacer para solucionarlo.
Problemas de Comportamiento en el hogar
Problemas vinculados con reacciones emocionales en el hogar
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Demoras o déficits en el desarrollo evolutivo:
Problemas de comportamiento en la escuela:
Problemas para mantener un adecuado rendimiento escolar y/o trastornos de aprendizaje:
Problemas vinculados con las reacciones emocionales del niño en la escuela
Problemas relacionados con la interacción social, especialmente con sus pares amigos y compañeros de
aproximadamente la misma edad)
Describa ahora cualquier otra preocupación que usted tenga
De todas las preocupaciones, dudas o situaciones que hayan influido en usted para solicitar la evaluación,
cuales a la que usted le da mayor importancia?
¿Qué tipo de tratamiento, recomendación y/o ayuda usted espera recibir de nuestra parte como
resultado de esta evaluación?
