ANAMNESIS, ANTECEDENTES

y
RESUMEN DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL
CUESTIONARIO PARA LOS PADRES
Toda informacin proporcionada se considerar confidencial. Este cuestionario no se guardar
junto con el expediente escolar de su hijo(a). (Si necesita ms espacio para escribir, use el dorso de la hoja).
Nombre del nio(de la nia):
Domicilio:
Nmero de telfono:

Fecha de nacimiento:

Escuela:

N. seguro social del nio/de la nia:

Nombre de la persona que completa el formulario:

Vnculo con el nio/la nia:

Fecha:

Lengua natal:

Otros idiomas:

I. ANTECEDENTES FAMILIARES DEL NIO/DE LA NIA

Recuerde incluir: alergias, diabetes, epilepsia, problemas de audicin, defectos congnitos, retrasos en el
desarrollo, problemas en la vista, enfermedades mentales.

NOMBRE

EDAD

PROBLEMAS DE SALUD/APRENDIZAJE

VIVE CON EL
NIO/LA NIA?

Madre biolgica:
Padre biolgico:
Hermanos:

Familia ampliada: indique si los antecedentes de la familia ampliada incluyen problemas de aprendizaje o
problemas similares a los de su hijo(a).

Vnculo con el nio/la nia: ___________________________________________________________

II.

PROVEEDORES DE ATENCIN ACTUALES

Nombre del mdico del nio/de la nia:

ltima consulta:

Domicilio del mdico:

Nmero de telfono:

Cantidad de consultas realizadas el ao pasado:

ltimo examen fsico:

Nombre del dentista del nio/de la nia:

ltima consulta:

Domicilio del dentista:

Nmero de telfono:

Indique si se le han hecho exmenes de...

Audicin

No

No

Quin estuvo a
cargo?

No

Quin estuvo a
cargo?

Quin estuvo a
cargo?

Resultados:
Vista
Resultados:
Logopedia (habla/lenguaje)
Resultados:

Indique si el nio/la nia es cliente de las siguientes agencias. (indique el asistente social)
Fecha de la ltima evaluacin teraputica
en CSS:
Otro:

CCS:
Easter Seals:
Centro Regional San Andreas:

Indique los servicios de atencin mdica que recibe el nio en la actualidad. (Especifique la cantidad de veces por
semana)
Asistencia psicolgica

No

Consejero:

Logopedia (habla/ lenguaje)

No

Terapeuta:

Fisioterapia

No

Terapeuta:

Terapia ocupacional

No

Terapeuta:

Otros servicios:

No

Proveedor:

Otros exmenes, evaluaciones o mdicos del nio/de la nia (indique el nombre y la especialidad):

III. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO

Embarazo: Indique si el parto fue...

___ a trmino

___ prematuro

___ postrmino

Duracin del embarazo (en meses): ______ Mes en que se iniciaron los cuidados prenatales: __________
Complicaciones (marque y describa): ___ Enfermedad ___ Accidentes ___ Heridas
Describa la complicacin y
el momento en que se sufri:

___ Ciruga/tipo

Medicinas tomadas por la madre durante el embarazo (especifique los medicamentos y los motivos de su
consumo):
La madre fum cigarrillos?

___ No

___ S

Cantidad

_______________________________

La madre consumi alcohol?___ No

___ S

Cantidad

_______________________________

La madre consumi drogas? ___ No

___ S

Indique la clase de droga

__________________

Si la respuesta es afirmativa, indique en qu momento del embarazo ___________________________

Otra informacin relevante, como la nutricin y la dieta: ________________________________________

Trabajo de parto
El perodo de dilatacin fue normal? ________ Cunto dur el perodo de dilatacin? ______________
Describa las complicaciones sufridas en este perodo:___________________________________________

Parto
Clase de parto

___ Vaginal

Describa el estado del

(de la) recin nacido(a):
___ Necesit oxgeno

___ Cesrea

___ Con ventosa obsttrica

___ Con frceps ___ De cabeza

___ De nalgas

___ Saludable ___ Necesit incubadora ___Llor espontneamente ___ Azul

___ Con ictericia ___ Con el cordn alrededor

del cuello

___ Otro: ________________

Otras complicaciones durante o despus del parto (describa): ___________________________________

Peso al nacer: ______

Longitud: _______ El beb recibi el alta junto con la madre? _________

IV. ANTECEDENTES MDICOS

Detalle enfermedades graves, accidentes e internaciones desde el nacimiento
(incluya la edad):

Antecedentes de:
___ Cardiopatas (problemas en el corazn) (describa): ____________________________________________
___ Otitis:

Cuntas veces? ____________________

Se le colocaron tubos? _______________

___ Problemas auditivos: Usa audfonos? ___ S ___ No

___ Problemas en la vista: Usa anteojos? ___ S ___ No
___ Problemas para alimentarse o dormir (describa): _____________________________________________
___ Convulsiones: Tipo _____________

Frecuencia _____________

Medicamentos ______________

___ Alergias: Clase (alimentos, medicamentos, polen, insectos, etc.) ________________________________

___ Resfriados frecuentes

___ Asma

___ Eccema

Otros datos relevantes sobre los antecedentes o explicacin de lo anterior:

V. ESTADO DE SALUD ACTUAL

Indique cules son las condiciones actuales de
___ Promedio/como los dems nios
salud del nio/de la nia: ___ Excelentes condiciones/se enferma poco
___ Pareciera estar enfermo(a)
___ Suele tener ms enfermedades que el resto
continuamente
Detalle todos los problemas de salud actuales:

Medicinas que toma actualmente (incluya el nombre, la dosis, la frecuencia y el motivo de su consumo):

Describa o detalle todos los diagnsticos de su hijo(a) que se encuentren vinculados a trastornos del aprendizaje,
del habla o del movimiento.
Tambin indique si est de acuerdo con dichos diagnsticos:
Indique si el desarrollo de su hijo(a) se detuvo o retras en algn momento. Explique:

Reaccin de la familia y los amigos a estos trastornos:

Indique la edad en que su hijo(a)...

Aprendi a sentarse solo(a): ____________ Empez a gatear con las manos y las rodillas:
Aprendi a caminar sin ayuda: __________

Empez a comer con cuchara:

_____________

______________________

Dijo su primera palabra (excepto pap y mam):________________________________________________

Comenz a hablar en frases de dos palabras: ____________________________________________________
Aprendi a ir al bao solo(a) (de da): ___________________

(de noche): __________________________

VII. PERFIL DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL

Describa la conducta de su hijo(a) en el hogar:

Indique si su hijo(a) tiene alguna responsabilidad o tarea asignada en el hogar. (Por ejemplo: llevar los platos
sucios al fregadero, colocar la ropa sucia en la lavadora o guardar los juguetes en su lugar). Detalle:

Indique el nivel de energa de su hijo(a).

___ Mucha energa

___Energa promedio ___ Poca energa

___ Sin energa

Indique si su hijo(a) es capaz de jugar solo(a). ___ No

___ S

Por cunto tiempo? ________________

Indique si su hijo(a) es capaz de jugar con otros nios. ___ No___ S

Marque las caractersticas que describen a su hijo(a):
___ Sabe compartir

___ Es agresivo(a)

___ Es amigable

___ Tiene buen carcter ___ Es cruel

___ Es difcil de tratar

___ Es independiente

___ Es resuelto(a)

___ Es carioso(a)

___ Prefiere estar solo(a)

___ Se da por vencido(a)

___ Es alegre

___ Es irritable

___ Es difcil complacerlo(a)

fcilmente

___ Es sociable

___ Es destructivo(a) ___ Es colaborador(a)

___ Otro: ___________________________________

___ Es perseverante
Indique qu mtodos usa para disciplinar a su hijo(a) en el hogar.

Qu medidas dan buen resultado?

Qu medidas no dan resultado?
Detalle las actividades favoritas de su hijo(a):

Indique si hubo problemas familiares que podran haber contribuido a los problemas escolares (por ejemplo,
divorcio, muerte, traumas, maltrato, abuso sexual, negligencia).

Indique cules son sus inquietudes respecto de su hijo(a).

ENVE ESTE FORMULARIO A:

Carmel Unified School District, Special Education

P O Box 222700
Carmel, CA 93922
O envelo por fax al Departamento de Educacin Especial al
(831) 620-1052.

Si tiene alguna pregunta respecto de este formulario, comunquese con:

Janell Malek, Enfermera, Especialista en Salud

River, Tularcitos, Capt. Cooper y Carmelo Schools

Susan Pierszalowski, Enfermera, Especialista en

Salud

624-1546, ext. 2015

Carmel Middle, Carmel High y CV High Schools

jmalek@carmelunified.org

624-1546, ext. 2014 spierszalowski@carmelunified.org