HISTORIA EDUCACIONAL (Anexo 7)

I. Datos de Filiación
Nombre :
Edad :
Sexo :
Lugar y Fecha de Nacimiento :
Colegio(s) :
Grado :
Religión :
Posición Ordinaria :
Composición Familiar :
Dirección :
Teléfono :
Referido :
II. Datos de la entrevista
Personas entrevistadas :
Atendió por :
Lugar de evaluación :
III. Motivo de Consulta
¿Qué dificultades presenta el niño? ¿Cuándo se iniciaron? ¿En qué circunstancias,
que cambios notaron? ¿Cuál es la actividad del niño frente a su problema? ¿Cuál es
la actitud de usted (madre, padre, madre, etc.) frente al problema? ¿Por qué creen
que se presento este problema? ¿Porque creen que se presento este problema?
¿Ha recibido el niño atención anteriormente? (tipo profesional que lo atendió,
diagnostico, duración del tratamiento) ¿Qué resultados obtuvieron? ¿Está el niño
actualmente con atención especializada?
IV. Datos familiares
IV.1. Datos del Padre:
Nombre :
Edad :
Lugar y fecha de nacimiento :
Estado civil :
 Grado de instrucción :
Ocupación Actual :
IV.2. Datos de la Madre
Nombre :
Edad :
Lugar y fecha de nacimiento :
Estado civil :
Grado de Instrucción :
Ocupación Actual :
IV.3. Datos de los hermanos (de c/u)
Nombre :
Edad :
Lugar y fecha de nacimiento :
Estado civil :
Grado de Instrucción :
Ocupación actual :
Salud :
IV.4. Datos de la pareja
¿A qué edad se casaron? ¿Alguno de ustedes tuvo un matrimonio anterior? ¿Tienen
hijos de otro compromiso?, De tenerlo, ¿Cómo es la relación del niño con sus
hermanastros (as)?
En caso fueran divorciados
¿Cuánto tiempo llevan separados?, ¿El divorcio se dio en buenos términos? ,
¿Cómo se dividen el tiempo para estar son su hijo?

V. Antecedentes Médicos.
¿Hay historia de enfermedades en la familia? Si ( ) No ( )
Enfermedades mentales
 Depresión: Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
 Esquizofrenia: Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
 Psicosis: Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
 Paranoia: Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
 Fobias: Padre_____ Madre_____ Hermano_____ Otros _____
  Retardo Mental: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
 Alcoholismo: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
 Fármaco dependencia: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
 Ceguera: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
 Sordera: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
 Parálisis: Si ( ) No ( ) Relación con el niño______________
Antecedentes psicosomáticos:
Asma______ Alergia del piel_____ Alergia respiratoria ____
Ulcera _____ Hipertensión ______ Otros_________
Enfermedades Hereditarias

 Diabetes: Si ( ) No ( ) relación con el niño_____________

 Esclerosis Múltiple: Si ( ) No ( ) relación con el niño_____________
 Epilepsia: Si ( ) No ( ) relación con el niño_____________
 Otros: Si ( ) No ( ) relación con el niño_____________

Antecedentes de dificultades escolares:

 Dislexia ___________
 Digrafías ___________
 Discalculias ___________
 Problemas de lenguaje ___________
 Problemas de atención ___________
 Problemas motores ___________
 Problemas Visomotores ___________
 Problemas en discriminación auditiva ___________
 Otros ___________

VI. Periodo Prenatal y Perinatal

 ¿Tuvo alguna dificultad en la concepción? (tipo de problema).

 ¿Fue un embarazo deseado? Si ____ No ____
 ¿Tuvo algún problema durante el embarazo?
__________________________________________________
 ¿Ingirió pastillas o fármacos durante el embarazo?
___________________________________________________
 ¿Sufrió de alguna enfermedad durante el embarazo? Si ______ No
______
 Rubeola ___ Hepatitis___ Problemas de presión___ Hemorragias___
Otros _______________________
 ¿Cómo fue su estado emocional durante el embarazo?
_____________________________________________
 ¿Hubo algún hecho que puedo afectar su estado emocional?
 Muerte de algún familiar_______________________________
Relación de pareja____________________________________
Preocupaciones personales______________________________
Otros_______________________________________________

 ¿Sufrió algún accidente durante el embarazo? Si _____ No ______

 ¿Cómo fue?_________________________________________________
 ¿Ha tenido pérdida e embarazos anteriores? Si ______ No ______
Naturales _______ ¿Por qué? ________________________
Producidas______ ¿Por qué? _______________________
 ¿A los cuantos meses nació el niño?___________________________
 ¿Cuánto peso?_______________ ¿Cuánto midió? ______________
 ¿Lloro apenas nació? Si______ No______
 ¿Tuvo alguna dificultad al momento de nacer?
Falta de oxígeno___ Cordón enrollado ___ Ictericia___
Otros ______________________________________________
 ¿Cómo fue el parto? Natural __________ Cesárea ___________
 Hubo necesidad de utilizar:
Forceps_______ Vacuum ________ Anestesia________
Incubadora ______ ¿Cuánto tiempo? ____________________
 ¿Cuál fue su reacción ante el nacimiento del bebe?
___________________________________________________________
___________________________________________________________

VI. Historia del Desarrollo del Niño

7.1 Alimentación

 Al inicio, su alimentación fue:

 Lactancia materna _______ Cuanto tiempo __________________
 Leche artificial _______ Cuanto tiempo __________________
 Mixta _______ Cuanto tiempo __________________
 ¿Cuál fue la edad del destete?_________________________________
 ¿Era un niño(a) con buen apetito? Si ________ No________
 ¿Hasta qué edad tomo mamadera?_____________________________
 Sufría de:
Cólicos______ Gases_______ Vómitos______ Otros____________
 ¿Tuvo una alimentación adecuada?
_________________________________________________________
 ¿Cómo es su apetito actualmente?
_________________________________________________________

7.2 Sueño

 Durante los primeros meses, el sueño del niño era:

 Relajado____ Intranquilo____ Profundo______ Ligero_____
 ¿Cuántas horas dormía?________________________________________
 ¿Actualmente, cuantas horas duerme?_____________________________
 ¿Quién era la persona que lo hacía dormir?
Madre___ Padre___ Hermano(s) ____ Nana____ Otros_____
 ¿De qué manera lo hacían dormir?
Le cantaban__ Leían cuentos__ Lo cargaban__ Lo mecían__
Otros__________________
 ¿Hasta qué edad durmió con los padres?____________________________
 ¿El niño necesita de compañía para empezar a dormir? Si___ No____
 ¿De quién? Madre_____ Padre_______ Nana______ Otros_________
Luz prendida____ Radio____ Televisión____ Otros__________

Su hijo:

 ¿Habla dormido? Si_____ no_____

 ¿Sufre de sonambulismo? Si_____ no_____
 ¿Tiene pesadillas? Si_____ no_____
 ¿Tiene miedo nocturno? Si_____ no_____
 ¿Transpira durante el sueño? Si_____ no_____
 ¿Rechina los dientes durante el sueño? Si_____ no_____

7. 3. Cuidado del niño

 ¿Quién se ocupa del cuidado del niño? Madre___ Padre___ Nana___

Abuela___ Otro____________
 ¿La madre trabaja? Si_____ No_____
 ¿Cuál era el horario de trabajo de la madre?_________________________
 ¿Cuánto tiempo después del parto regreso a trabajar la madre?__________
 ¿Actualmente, quien se ocupa del niño? Madre___ Padre ___Nana___
Abuela___ Otros__________
 ¿Siempre fue la misma persona la que lo cuidó? Si___ No___
Especifique________________________________________________

7. 4. Desarrollo Psicomotor

 ¿A qué edad el niño realizó las siguientes acciones?

Sentarse sin apoyo _____________Gateo___________________
Primeros pasos_____________ Caminar sin ayuda___________
 Correr____________________ Subir escaleras______________
Montar bicicleta__________________
 ¿Utilizó zapatos ortopédicos? Si__ No__ Cuanto tiempo_______
 El niño era hábil para:
Utilizar cubiertos__________ Utilizar vasos___________________
Abrochar botones__________ Cerrar cierres___________________
Amararse los zapatos_______ Pintar_________________________
Dibujar_________________ Recortar_______________________
Armar rompecabezas____________________
 El niño es: Diestro_____ Zurdo_____ Ambidiestro_____
 ¿Desde cuándo se dieron cuenta de ello?________________________

7. 5. Control de Esfínteres

 ¿A qué edad le quitaron los pañales de día?______________________

 ¿A qué edad le quitaron los pañales de noche?____________________
 ¿De qué manera le quitaron?__________________________________
_________________________________________________________
 ¿Quién fue la persona que le enseño a controlar esfínteres?
Madre_____ Padre_____ Nana___ Abuela___ Otros ____
 ¿Hubo dificultades con ello? Si_____ No_____ ¿Cuál?___________
 ¿Las hay actualmente? Si_____ No_____ ¿Cuál?___________
 ¿Con que frecuencia?
1-2 Vec./semana_____ 3-5 Vec./ semana_____+ 5 Vec/semana_____
 ¿Sufrió una enuresis? Si _____No_____(Si la respuesta es afirmativa)
Siempre______ Se inicio en un momento determinado ___________de día
_____de noche______
 ¿Algún familiar sufrió de neuresis? Si______ No_____
¿Quién? Padre___ Madre___ Hermano ____otros________

7. 6. Desarrollo del lenguaje

 ¿A qué edad el niño?

Balbuceó __________Dijo sus primeras palabras__________________

 ¿Cómo se desarrollo el lenguaje del niño?________________________

  ¿Hubo algún tipo de dificultades con el leguaje? Si _____No_____
¿Cuáles?___________________________________________________
 ¿El lo ha recibido terapia por problemas de lenguaje? Si____ No____
¿De qué tipo?_______________________________________________
 ¿Cuánto tiempo duro la terapia? _______ ¿Con quién?_______________
 ¿Ha sido dado de alta? Si_____ No______
¿Cuándo?___________________________________________________
 ¿El niño aprendió otro idioma? Si_____ No_____
 ¿Cuál (es)?__________________________________________________
 ¿Cómo calificaría el vocabulario del niño?
Amplio___ Medianamente amplio___ Reducido___ Adecuado___

Dentro de lo normal para un niño de su edad

 ¿El niño organiza bien sus ideas? Si___ No___ Especifique___________

 ¿El niño pronuncia bien sus ideas? Si___ No___ Especifique__________
 ¿Comprende con facilidad el lenguaje? Si___ No___ Especifique_______
7.7 ¿Cómo describiría a su hijo?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 ¿Muy pegado a Ud. o, a otra persona? _____ ¿A quién? _______________
 Es desenvuelto Si____ No____
 ¿Le gusta hacer sus cosas solo? Si____ No____
Su hijo:
 ¿Come solo? Si____ No____ ¿Desde cuándo?_______
 ¿Se viste solo? Si____ No____ ¿Desde cuándo?_______
 ¿Se baña solo? Si____ No____ ¿Desde cuándo?_______
 ¿Sale algunas veces solo de casa? Si____ No____ A comprar_____ A
jugar_____ Otros ______
7.8 Desarrollo socioemocional:
Disciplina y limites:
 ¿Quién es la persona que le impone las reglas a su hijo? Padre___ Madre___
Otros________
 ¿Su hijo obedece las reglas que Ud. le pone? Si____ No____
 ¿Castiga Ud. algunas veces a su hijo? Si____ No____
¿Por qué razones?_____________________________________________
 ¿Qué tipos de castigo usa? ______________________________________
 ¿Quién es la persona que más lo castiga? Mamá ___ Papá ___ Otros______
 ¿Hay acuerdos cuando lo castigan? Si____ No____
 ¿Se cumplen los castigos impuestos? Si____ No____
 ¿Cómo reacciona su hijo ante los castigo?
 Se molesta ______ No los cumple _____ Los cumple sin problema ______
Hace pataletas ______
Hábitos
 ¿Tiene su hijo alguna manía o tic?
Chuparse el dedo____________ Morderse las uñas____________ Morderse
los labios________ Otros_________________________________________
Miedo
 ¿Tiene su hijo miedo a algo? Si____ No____ ¿A qué?
Oscuridad_____ Quedarse solo_____ Animales_____ Payasos _____
Otras personas________ Otros_____________
Pataletas
 ¿Le hace alguna vez su hijo pataletas? Si____ No____
 ¿Por qué razones?
_____________________________________________________________
 ¿Cómo son?
_____________________________________________________________
 ¿Cuánto tiempo te duran?
________________________________________________________
 ¿Cómo reacciona Ud. ante estas?___________________________________
Relación con los padres:
 ¿Cómo calificaría Ud. la relación con su hijo?
Buena____ Regular_____ Mala______ Cordial _______Vertical_____
Somos amigos______ Otros_________
 ¿Qué es lo que más le agrada de su hijo?_____________________________
 ¿Qué es lo que más le desagrada?___________________________________
 ¿Le demuestra a su a su hijo lo que siente? Si__ No __ ¿Cómo? __________
Juego:
 ¿Cuáles son los juegos que más le gustan a su hijo?____________________
 ¿Le agrada jugar solo o acompañado?_______________________________
 ¿Con quién le gusta jugar?________________________________________
 ¿Juega Ud. con su hijo? Si__ No __ ¿Cómo?_________________________
Televisión:
 ¿Le gusta ver televisión a su hijo? Si___ No____
 ¿Cuántas horas de televisión ve al día su hijo?_________________________
 ¿Qué programas de televisión ve?__________________________________
 ¿Controla Ud. lo que su hijo ve en la tele o pueda ver lo que él quiere?
_____________________________________________________________
¿Cómo?
_____________________________________________________________
 ¿Ve televisión junto a su hijo? :Si ___ No____ ¿Qué tipo de programa?
___________________
 ¿Le gusta el Nintendo a su hijo? Si___ No____
 ¿Qué juegos le gustan?___________________________________________
 ¿Tiene computadora? Si___ No____ ¿Su hijo la usa? Si_____ No ______
¿Cuánto tiempo al día?________ ¿Qué es lo que hace con ella?
________________________________________________________
 ¿A su hijo le gusta leer? Si___ No ___
 ¿Qué clase de libros lee?__________________________________________
  ¿Le lee Ud. a su hijo? Si___ No____
 ¿Qué le gusta que le lean? ________________________________________
Reacción frente los cambios:
 ¿Cómo reacciona su hijo frente a los cambios?________________________
 Ha pasado el niño por:
Mudanzas Si___ No____ ¿Cómo reaccionó? _______________________
Cambios de escuela Si___ No___ ¿Cómo reaccionó? _________________
 Viajes, lugares nuevos Si___ No____ ¿Cómo reaccionó? ______________
 Nacimiento de hermanos Si___ No____ ¿Cómo reaccionó? _____________
 Otros_________________________________________________________

Información sobre sexualidad

 ¿Su hijo ha recibido información sobre sexualidad? Si___ No____
 ¿Quién se la dio? Padre___ Madre ___ Colegio___ Amigos ___ Otros_____
 ¿Ha conversado alguna vez con su hijo sobre temas de sexualidad? Si___
No___
 ¿Cómo fue?
_____________________________________________________________
 ¿Le pregunta su niño sobre estos temas? Si ____ No____
 ¿Es su hijo muy curioso en este sentido? Si ____ No____
 Especifique:
_____________________________________________________________
 ¿A Ud. Le es fácil conversar con su hijo sobre estos temas? Si ___ No___
¿Por qué? _____________________________________________________
VIII. HISTORIA DE LA SALUD
 ¿Cómo diría que es la salud de su hijo en general?
Buena ____ Regular____ Se enferma muy seguido______
 ¿Tiene su hijo todas sus vacunas? Triple ____ Polio____
Otras_______________
 ¿Ha sufrido su hijo de alguna de estas enfermedades?:
Varicela____ Viruela____ Sarampión____ Tos convulsiva____
Bronquitis____ Asma____ Tuberculosis____ Hepatitis_______
 ¿Ha sufrido su hijo de algún accidente grave? Si ____ No____
 ¿Cómo fue?_______________________________________ ¿Cuándo?
________________________
 ¿Ha tenido alguna operación? Si ___ No___ ¿Cuál?_________________
 ¿Cómo fue?_________________________ ¿Cuándo? _________________
 ¿Han hospitalizado alguna vez a su hijo? Si ____ No____
 ¿Por qué?____________________________________________________
 ¿Cuándo? ____________________________________________________
 ¿Por cuánto tiempo?____________________________________________
 ¿Ha tenido su hijo algún tipo de problemas neurológicos? Si ___ No___
Dolor de cabeza frecuente ____ Convulsiones____ Ausencias ____ Perdida
de conocimientos/desmayos_______
 ¿Ha sido atendido alguna vez por un neurólogo? Si ____ No____
¿Por qué?______________________________________________________
¿Cuándo? _____________________________________________________
 Ha presentado su hijo problemas de atención Si_____ No_____
 ¿Hiperactividad? Si_____ No_____
  ¿Cómo está la visión se su hijo? ___________________ ¿Usa anteojos?
Si___ No___
 ¿Ha sido revisado por un oftalmólogo?______________________________
 ¿Cómo está su oído? ____________________________ ¿Escucha bien?
Si___ No___
 ¿Ha sido revisado por un especialista?
_____________________________________________________________

IX. HISTORIA EDUCACIONAL

 ¿Cuándo fue la primera vez al nido o guardería?_______________________
 ¿Le fue difícil quedarse solo con la maestra? Si_____ No___
 ¿Cómo era su niño en la guardería o nido?
Desenvuelto ____ Sociable ____ Tímido ____ Llorón ___ Otro_____
 Nombre del Colegio: _______________________________________
Tipo: Mujeres_____ Hombres____ Mixto____
Particular_____ Estatal _____
Religioso_____ Laico ______
 ¿A qué edad entro a primer grado? ________________________________
 ¿Cómo fue su primer día? ________________________________________
 ¿Tenía amigos? _______________________________________________
 ¿Qué tal alumno era? Bueno _____ Malo _____ Regular _____
 ¿Cómo aprendió a leer y escribir?
____________________________________________________________
 ¿Quién le enseñó?
____________________________________________________________
 ¿Le fue difícil o fácil?
_________________________________________________________
 ¿Presentó algún problema para aprender a leer y escribir? Si ___ No __
¿Cuál? ___________________________________________________
 ¿Cómo era su rendimiento en matemáticas? Bueno _____ Regular ____
Malo ____
 ¿Cómo era su rendimiento en lenguaje? _____________________________
 ¿Cómo se llevaba con sus compañeros? _____________________________
 ¿Cómo se llevaba con su maestra? _________________________________
 ¿Qué cursos le agradaban más? ___________________________________
 ¿Qué cursos no le gustaban? ______________________________________
 ¿Ha repetido algún año? Si ____ No ____ Cuántos __________
 Presenta algún problema de conducta en la escuela? Si ____ No ____
¿Cuál? ____________________________________________________
 ¿Se preocupa de manera exagerada en el cumplimiento de sus deberes
escolares?
_____________________________________________________________
 ¿Realiza actividades extracurriculares? (Música, idiomas, deportes, etc.)
 _____________________________________________________________

X. VIDA COTIDIANA
 ¿Podría describir cómo es un día en la vida de su hijo?
_____________________________________________________________
 ¿Cómo son los fines de semana?
_____________________________________________________________
 ¿Qué hace?
_____________________________________________________________
 ¿Con quién?
_____________________________________________________________
 ¿Cómo pasa las vacaciones?
_____________________________________________________________
 ¿Qué hacen?
_____________________________________________________________
 ¿Cómo celebran los cumpleaños de su hijo?
_____________________________________________________________