Viceministerio de Servicios Técnicos y Pedagógicos

Dirección de Orientación y Psicología

Entrevista a Padres, Madres o Tutores

Datos generales del estudiante:

Regional: ________________________ Distrito: ________________

Nombre del orientador/a:___________________________________________________________

Correo electrónico del orientador/a:__________________________________________________

Nombre del centro educativo:_____________________________Código de centro: ___________

Nombres y apellidos del estudiante: __________________________________________________

Fecha de nacimiento: ________/___________/_______Edad: _____________Sexo: M F

Dirección actual: _______________________________________________________________
Teléfono celular: ___________________________ Casa: _______________________________
Nombre de la madre: ___________________________________________________________
Nivel académico ___________________________Ocupación: ___________________________
Nombre del padre: ______________________________________________________________
Nivel académico: ___________________________Ocupación: ___________________________
Nombre del tutor/a responsable del niño o la niña: _____________________________________
Nivel académico (tutor/a): ________________________Ocupación: ______________________
Fecha de la entrevista: __________________________ Año escolar:_______________________
1. Antecedentes pre, peri y post natales
1. Edad de la madre al momento del embarazo: ______________________________________
2. El embarazo fue (puede marcar más de una): Deseado No deseado Planificado
No planificado Amenaza de aborto ntento de aborto Aborto espóntaneo
3. En algún momento ha perdido un embarazo: Si No
En caso de ser afirmativo, especificar:____________________________________________
4. Condiciones durante el embarazo:
Se ignora Embarazo normal Complicaciones en el 1er trimestre
Complicaciones en el 2do trimestre Complicaciones en el 3er trimestre
Otras (especificar): ___________________________________________________________
5. ¿Asistió la madre a sus chequeos médicos de manera regular? Si No A veces
En caso de ser afirmativo, especificar:____________________________________________
6. ¿Le indicaron algún tipo de medicamento durante el embarazo? Si No
Otras (especificar):____________________________________________________________
7. Consumo por parte de la madre (puede marcar más de una):
Alcohol Drogas Tabaco Antibióticos Tranquilizantes
Broncodilatadores Otros: _________________________________________________
8. Consumo por parte del padre (puede marcar más de una):
Alcohol Drogas Tabaco Antibióticos Tranquilizantes
Broncodilatadores Otros: ________________________________________________
9. Recibió instrucciones para mejorar la alimentación durante el embarazo: Si No
10. Cómo califica su alimentación durante el embarazo: Buena Regular Mala
Otras (especificar):____________________________________________________________
11. Duración del embarazo: _______________________________________________________
12. Tipo de parto: Natural Cesárea
13. Complicaciones al momento del parto (puede marcar más de una):
Asfixia Incubadora Ninguno
Otras (especificar):_____________________________________________________________
14. ¿Lloró al nacer? Si No Provocado Se ignora
15. Peso al nacer (libras): _________________________________________________________

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16. ¿Fue amamantado?
Si No
En caso afirmativo, ¿hasta qué edad? _______________________________________________
17. ¿Quíen estuvo a cargo del cuidado del niño/a en los primeros 18 meses?________________
18. Edad que inició a gatear: _____________________________
19. Edad que empezó a caminar: __________________________
20. Edad que comenzó a pronunciar sus primeras palabras: ______________________________

2. Hábitos
1. Su sueño es:
Tranquilo Inquieto Pesadillas Habla durmiendo Sonambulismo
2. De las siguientes rutinas, cuáles el niño o la niña tiene establecidas en el hogar (puede
seleccionar más de una):

Bañarse Cepillado de dientes Vestirse Alimentarse Ordenar sus juguetes

3. ¿Tiene horario para levantarse?
Si No A veces
4. ¿Tiene horario para dormir?
Si No A veces
5. Hora en la que se duerme regularmente: __________________________________________
6. El niño/a tiene control de esfinteres (puede marcar más de una):
Durante el día Durante la noche En ocasiones tiene accidente Todavía no
controla esfínteres
7. ¿Come todo tipo de alimentos?
S No A veces
8. ¿Tiene todas sus vacunas al día?
Sí No Algunas Se ignora
En caso de marcar No, especificar: _______________________________________________

3. Condiciones generales de salud

1. Condiciones que padece el niño/a (puede marcar más de una):

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Convulsiones Dolores e infecciones de oídos Dificultad Auditiva Dificultad visual

Dificultades del habla Alergias Dolores de cabeza

Otras (especificar):______________________________________________________________

2. ¿Ha sufrido el niño o la niña algún tipo de accidente? Si No

En caso de ser afirmativo, especificar: _____________________________________________
3. Intervención quirúrgica: Si No
Otros (especificar): ____________________________________________________________
4. ¿Ha estado interno? Si No
En caso de ser afirmativo, especificar: ____________________________________________
5. ¿Su hijo/a presenta alguna situación relevante de salud? Si No
En caso de ser afirmativo, especificar: ___________________________________________
6. ¿Su hijo/a ha sido referido algún especialista? Si No
En caso de ser afirmativo, especificar:____________________________________________
7. ¿Su hijo/a toma algún medicamento en específico? Si No
En caso de ser afirmativo, especificar el tipo de medicamento: ________________________
8. Antecedentes de enfermedades familiares (padre, madre, hermanos/as, abuelos/as, tíos/as):

______________________________________________________________________________

4. Contexto familiar

1. ¿Con quién vive el estudiante? Puede marcar más de una:

Padre Madre Ambos padres Abuelo Abuela Hermano
Hermana Primo Prima Otros parientes
En caso de no vivir con ninguno de los anteriores, especifique con quien vive:

_____________________________________________________________________________

2. ¿Lugar que ocupa el niño o la niña entre los hermanos?

1 2 3 4 5 6

Otro (especificar): ___________________________________________________________

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3. ¿Mantiene el niño o la niña buenas relaciones con sus hermanos/as?
Si No
En caso de marcar NO, especifique porque: ___________________________________________
4. ¿Cómo es su relación con el padre? _______________________________________________
5. ¿Cómo es su relación con la madre? ______________________________________________
6. ¿Con qué persona tiene mayor comunicación el niño o la niña en el hogar?
___________________________________________________________________________
7. ¿Con qué persona pasa la mayor parte del tiempo?
___________________________________________________________________________
8. ¿Cómo se demuestran afectos en la familia? Puede marcar más de una.
Abrazos Besos Caricias Palabras afectivas Elogios
9. ¿Ha presentado el niño o la niña alguna conducta de violencia en el hogar?
Si No A veces
En caso de ser afirmativo, especificar: ___________________________________________
10. ¿En el hogar tienen establecidas las reglas y los horarios?
Si No A veces
En caso de ser afirmativo, indique cuales reglas tienen establecidas:
__________________________________________________________________________
11. ¿Qué personas en el hogar ejercen influencia sobre la educación de su hijo/a:
Padre Madre Hermanos mayores Abuelos Tíos
Otro, especificar:____________________________________________________________
12. ¿Qué tipo de corrección o medidas se toman en el hogar, cuando el niño o la niña presenta
conducta de indisciplina? ______________________________________________________
13. ¿Recibe el niño o la niña reconocimientos de parte de los padres por conducta adecuada?
Si No A veces
En caso de ser afirmativo, especifique qué tipo de reconocimientos o premios:
__________________________________________________________________________

5. Datos escolares
1. ¿A qué edad su hijo/a inició la escuela? ____________________________________________

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2. ¿Tiene un horario fijo para estudiar y jugar?
Si No A veces
3. ¿Tiene un lugar fijo para estudiar?
Si No A Veces
4. El niño o la niña realiza sus tareas (las que ya sabe hacer) sin ayuda constante de los padres?
Si No A veces
5. ¿El niño o la niña sigue instrucciones?
Si No A Veces
6. ¿Se distrae fácilmente?
Si No A veces
En caso de ser afirmativo, especifica en qué momento: _______________________________
7. ¿A su hijo/a le gusta asistir a la escuela?
Si No A veces
En caso de marcar NO, señala el motivo: __________________________________________
8. ¿El niño o la niña participa en actividades grupales?
Si No A veces
En caso de marcar NO, especificar: _______________________________________________
9. ¿Cómo es el comportamiento de su hijo/a en la escuela, según la maestra o el maestro?
___________________________________________________________________________
10. ¿Cómo es su rendimiento académico en la escuela, según le ha reportado la maestra o el
maestro? __________________________________________________________________
11. ¿Mantiene el niño o la niña buenas relaciones con sus compañeros en la escuela?
_________________________________________________________________________

12. ¿Participa en reuniones y encuentros para conversar sobre temas relacionados al

comportamiento y aprendizaje de su hijo/a?
Si No A veces
s NO, especificar:
En caso de marcar s _______________________________________________
13. ¿Quién es la persona encargada de apoyar a su hijo/a en las tareas y deberes escolares?
___________________________________________________________________________

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14. ¿Su hijo/a ha estado en otro centro educativo?
Si No
En caso de ser afirmativo, señalar tiempo y motivo: ______________________________
15. ¿Ha repetido algún grado?
Si No
En caso de ser afirmativo, señale los motivos: ______________________________________

6. Aspecto socioafectivo.
1. ¿Su hijo/a es comunicativo/a?
Si No A veces
2. ¿Su hijo/a participa en grupos sociales?
Si No A veces
3. ¿Es sociable con otros niños o niñas de su edad?
Si No A veces
4. ¿Se enoja fácilmente?
Si No A veces
5. ¿Expresa sus emociones de manera verbal o con gestos?
Si No A veces
6. ¿Muestra comportamientos agresivos?
Si No A veces
7. ¿Cómo es la relación del niño o la niña con sus maestros/as? Puede marcar más de una
Amigable Buena Confianza Cariñosa Respeto Conflictiva
Distante Reservada De poca comunicación No se
8. ¿Cómo se comporta su hijo/a en un grupo de niños y niñas de su misma edad?
Amistoso/a Tímido/a Social Se aparta del grupo

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OBSERVACIONES:

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