Curso de

PS. ENZO BONOMO

Psicopatología
Trastornos Psicóticos
PSICOPATOLOGÍA

PS. ENZO BONOMO R.

CARACTERÍSTICAS MUY GENERALES DE LA PSICOSIS

1. Carácter grave para la nosología psiquiátrica

moderna.

2. Alteración de la relación de la persona con la

realidad, ignorando que se está enfermo.

3. No hay conciencia de enfermedad.

 CARACTERÍSTICAS MÁS ESPECÍFICAS DE LA PSICOSIS
• Serias alteraciones del pensamiento y de la percepción; desorganización de la
personalidad, del ánimo y de la conducta; y una grave distorsión del sentido de la
realidad.

• La Esquizofrenia como trastorno símbolo de la psicosis, afectando los procesos

cognitivos (pensamiento, atención y memoria) y del ánimo.

• Debate sobre sus causas y múltiples teorías explicativas. Aún en investigación.

• Modelos categoriales y dimensionales para su comprensión y análisis.

• Evidencia para afirmar que la psicosis no es un fenómeno “todo o nada”, sino un

fenotipo continuo o extendido en la naturaleza cuyos polos opuestos serían la
normalidad y la enfermedad (esquizofrenia).

• ¿Cuál sería el “grado” de experimentación del trastorno psicótico? ¿Qué tipo de

fenómenos psicopatológicos de base y concomitantes existen? ¿Qué tipo de
factores causales y mantenedores hay implicados?
• Existencia de experiencias “psicóticas” en poblaciones no clínicas.
DOMINIOS PSICOPATOLÓGICOS

• Distorsión de la realidad (alucinaciones y delirios).

• Desorganización del pensamiento.
• Síntomas negativos (afectos y ánimo).
• Deterioro cognitivo.
• Comportamiento psicomotor anormal (agitación,
catatonia).
• Posibilidad de evaluar estos especificadores
sintomáticos y de curso en el DSM-V.
RECORRIDO HISTÓRICO DE LA PSICOSIS

• Originalmente, “psicosis” como un trastorno psíquico y

anímico.
• Al contrario de la “neurosis” como un trastorno físico de origen
nervioso (después de Freud esto se revertirá).
• Una primera clasificación (Kraepelin y Bleuler) delimita las
“psicosis endógenas” en donde ubican la Esquizofrenia
(originalmente llamada “demencia precoz”) y la Psicosis
maniaco-depresiva (lo que actualmente conocemos como
depresiones bipolares).
• Luego habrá espacio para una tercera categoría llamada
“psicosis esquizoafectivas”, mezcla de las anteriores (las
depresiones y manías psicóticas).
• En síntesis, siempre ha existido un problema de delimitación
conceptual (¿una o más psicosis?)
• ¿Cómo entender el fenómeno psicótico? ¿Categorial o
dimensional?
RECORRIDO HISTÓRICO DE LA PSICOSIS

• Kurt Schneider y su “clínica psicopatológica”.

• “Psicosis de base corporal reconocida” (medicina y
neurología).
• Intoxicaciones
• Parálisis graves
• Infecciones (sífilis)
• Malformaciones
• Epilepsia
• Enfermedades cerebrales
• “Psicosis de hipotética base somática” (psiquiatría y
psicología)
• Ciclotimia (psicosis maniaco-depresiva)
• Esquizofrenia
CLAVES FENOMENOLÓGICAS DE LA PSICOSIS

1. La relación del sujeto con el “saber” y con “la verdad”

(convicción, certeza… idea delirante).

• Este saber o verdad se reciben por vía de la “revelación” y

no por la reflexión, de manera rápida, intensa y absoluta
(delirio).

2. La relación con los demás (dificultades para establecer

lazos o vínculos.

• Aislamiento (autismo, soledad)

• Autorreferencia (suspicacia) “algo quieren de mí”.
CLAVES FENOMENOLÓGICAS DE LA PSICOSIS

3. La relación con el cuerpo.

• Cuerpo extraño, no propio, “desposeído”.

• Impresión xenopática de que otros nos hacen cosas en el
cuerpo (meten, sacan).

4. La relación con el lenguaje.

• Neologismos (en la paranoia, la palabra inventada es

absoluta, pues contiene todas las significaciones, las
verdades).
• Literalidad, pues no hay metáforas. La palabra se
convierte en cosa. “Me clavó su mirada en el corazón”.
 Cuadros clínicos del espectro DSM V

• Trastorno Esquizotípico de la Personalidad.

• Trastorno Delirante.
• Trastorno Psicótico Breve.
• Trastorno Esquizofreniforme.
• Esquizofrenia.
• Trastorno Esquizoafectivo.
• Trastorno psicótico inducido por sustancias.
• Trastorno psicótico debido a enfermedad.
• Catatonia (por otro trastorno mental o enfermedad)
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DE LA REALIDAD

Dominio de la Conciencia Tipo de psicosis

Conciencia global psicosis globales (reactivas, orgánicas agudas y seniles).
Psicosis “oneriforme” porque parecen sueños. Alteración
“cuantitativa” de la conciencia, falla la atención. Ejemplo
son las intoxicaciones con fármacos, el “delirium tremens”
del alcohólico, la fiebre. Ideas deliriosas.

Conciencia afectiva psicosis afectivas (rigidez y ausencia de modulación del

afecto, tanto depresión como manía). Ideas deliroides.

Conciencia cognitiva “Unitaria” (trastorno delirante) donde hay “lucidez”

porque el delirio se restringe a un solo tema y bajo ciertos
estímulos ambientales. “Escindida” (esquizofrenia) porque
existen pseudopercepciones fragmentarias (alucinaciones)
y disgregación del pensar. Ideas delirantes.
PERSONALIDAD ESQUIZOTÍPICA

Rasgo – Trastorno en una relación dimensional

 La “esquizotipia” como
estructura de personalidad
sería un dominio menos
grave de la enfermedad,
siendo la “esquizofrenia” su
expresión más severa.

La persona “esquizotípica”
resulta extraña, extravagante
en su conducta y su forma de La “esquizotipia” es una variable
temperamental de base biológica y genética
pensar, provocándole esto un
deterioro funcional en su vida, que predispone a una persona a sufrir una
especialmente en el ámbito de esquizofrenia.
las relaciones interpersonales.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL TEP

• Dimensión positiva: Pensamiento mágico, ideas de

referencia y anormalidades perceptivas en el TEP (a
diferencia de los síntomas positivos de los trastornos
psicóticos, alucinaciones y delirios).
• Dimensión negativa: Anhedonia, afecto aplanado,
desinterés social, abulia y alogia de formas atenuadas
en el TEP.
• Dimensión cognitiva-conductual: Conductas
excéntricas y habla-pensamientos extraños en el TEP.
• Dimensión social: Ansiedad social y desconfianza.
• Comorbilidad con el trastorno de personalidad
ESQUIZOIDE y PARANOIDE, la DEPRESIÓN MAYOR.
ETIOLOGÍA DE LA PSICOSIS… ¿POR QUÉ?

• Vulnerabilidad genética de tipo poligénico que

interacciona con diversos factores ambientales,
biológicos y psicosociales, dando origen a un amplio
rango de expresiones fenotípicas.
• Variables del neurodesarrollo pre y post natales que
interactúan con la vulnerabilidad genética.
• El TEP como fenotipo idóneo para la definición de
esquizofrenia como una consecuencia o agravante
posterior.
• Factores psicosociales: estatus inmigrante, etnia
minoritaria y acoso escolar. Maltrato infantil.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
DE LOS
CUADROS PSICÓTICOS
PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE LA PSICOSIS

Fase aguda.

El periodo de tiempo comprendido entre el comienzo

de la clínica psicótica aguda (brote) y la respuesta inicial
al tratamiento, que implica la mejoría de la misma.
Puede demorar 3 meses, produciéndose aquí una
mayor desestructuración de los procesos cognitivos, del
comportamiento y del funcionamiento social.
ESQUIZOFRENIA
 CAMBIOS EN EL DSM V
Se aumentan a 2 (o más) los síntomas del Eliminación de los subtipos. Se identifica el
Criterio A exhibidos por el paciente que se síntoma predominante en el momento de la
requieren para establecer el diagnóstico de evaluación: “especificadores”. Sale la
Esquizofrenia. “catatonia” como subtipo y se trata como
“especificador” de todo el espectro.
Uno de estos síntomas debe ser uno de los
primeros tres: delirios, alucinaciones y Evaluación de los dominios sintomáticos en
habla desorganizada. una escala de 0 a 4 según severidad.

Los delirios son revisados como “creencias Especificadores de “curso”:

fijas” imposibles de revertir con evidencia, primer episodio (actual agudo), primer
en vez de “creencias erróneas”. episodio (actual remisión parcial), primer
episodio (actual remisión total), episodios
Clarificación de síntomas negativos en el múltiples (actual agudo), episodios
Criterio A: abulia y expresión emocional múltiples (actual remisión parcial), episodios
disminuida como aspectos claves (ya no el múltiples (actual remisión total), continuo
aplanamiento afectivo). (gran variedad de síntomas), inespecífico.
 CARACTERISTICAS CLÍNICAS
Presencia de al menos 2 de los siguientes síntomas, durante la
mayor parte del tiempo durante 1 mes:

• “Fase Activa”: delirios, alucinaciones y discurso

desorganizado (al menos 1 de estos 3). Comportamiento
muy desorganizado o catatónico, síntomas negativos
(expresión emotiva disminuida o abulia). Brote o crisis.

• “Fase Prodrómica”: al menos durante un periodo de 1 mes

antes de la fase activa se presentan síntomas psicóticos
atenuados (pueden durar días, meses o incluso años).

• “Fase Residual”.
• La duración total se suma de la fase “prodrómica”, la fase
activa y el periodo residual. Mínimo 6 meses de continuidad
de los síntomas.
INICIO Y CURSO
• Aparición del primer “brote” o crisis a finales de la
adolescencia y a principios de la adultez.
• Inicio agudo y curso variable.

• Brotes únicos (incluso en población no clínica) y remisión

total, pero también desarrollos crónicos.

• Importante: “Esquizofrenia incipiente” o “trema”.

Humor delirante, algo raro pasa en el ambiente que se
percibe extraño, poco familiar, cambiado, provocando
aislamiento y agitación. Fase prodrómica.
 SINTOMATOLOGÍA POSITIVA
Mejor respuesta a los fármacos actuales.

Ideas delirantes o creencias “fijas” y “erróneas”.

• No hay evidencia, es absurda.

• No se comparten con el resto.
• Se mantienen por convicción.
• Implicación emocional.
• Auto-referenciales.
• Malestar subjetivo e interferencia social.
• No hay esfuerzo por evitar o resistirla.

Tipo perjuicio, persecución, control, grandiosidad, místico-religioso, culpa-pecado,

celos, somático (enfermedad), extravagantes (lectura-control-robo del
pensamiento).

Diferenciar de “ideas deliroides” (cruzadas por los afectos), donde hay una sobre-
interpretación o significación por el ánimo que se atraviesa.
 SINTOMATOLOGÍA POSITIVA

Alucinaciones: auditivas con mayor frecuencia.

Alteración psicomotora (Catatonia): Polo estuporoso y delirante.

Estados de estupor (mutismo y paralización), inhibición o agitación
motora. Presencia de catalepsia (posiciones inmóviles raras),
manierismos o estereotipias, negativismo y ecopraxia (imitación),
muecas, ecolalia.

No hay causas claras sobre los estados catatónicos, siendo

relacionadas a variables afectivas, condiciones médicas y
neurológicas o anormalidades genéticas.
 SINTOMATOLOGÍA NEGATIVA
Disminución o pérdida de las funciones normales con peor respuesta al
tratamiento farmacológico.

Los antipsicóticos pueden producir estos síntomas de modo secundario.

Alogia: alteración del pensamiento manifiesta en trastornos del lenguaje (pobreza

y limitación de éste) o por el contrario, por mucha información irrelevante.

Abulia/apatía: no hay motivación para iniciar las actividades (desaseo y poca

higiene).

Anhedonia: pérdida del placer de actividades.

Expresión emocional disminuida (aplanamiento): no hay comunicación no verbal,

no hay reacción.
 SÍNTOMAS DE DESORGANIZACIÓN

Lenguaje desorganizado o trastorno formal del pensamiento:

• Fuga de ideas (son hilo conductor)

• Tangencial (irse por las ramas)
• Circunstancial (detalles irrelevantes y no el fondo)
• Neologismo

Comportamiento desorganizado

Afecto inapropiado: exhibicionismo y falta de pudor.

 ETIOLOGÍA
• Modelos biológicos:

• Hipótesis genética. Se hereda una “predisposición”.

• Alteraciones bioquímicas. Se explican algunos síntomas como
la agitación y actividad (dopamina y glutamato).
• Neuroanatomía. Atrofias por desarrollo anómalo del cerebro
durante la gestación. Infecciones prenatales.
• Neurofisiología. Mal funcionamiento de áreas cerebrales.
• Vulnerabilidad biológica sensible a estresores ambientales
(consumo de sustancias, eventos vitales, alteraciones
bioquímicas). Amortiguadores psicosociales. Los síntomas
negativos ocurrirían por causas “iatrogénicas” (modelo
sistémico, pautas comunicativas).
 ¿ESQUIZOFRENIA O “ESQUIZOFRENIAS”?
ESQUIZOFRENIA POSITIVA ESQUIZOFRENIA NEGATIVA
Esquizofrenia con predominio Esquizofrenia “negativa”
“positivo” (fisiopatología de caracterizada por pobreza de
orden neuroquímico, NT). pensamiento y lenguaje cuyo
mecanismo etiológico es de
orden neuroevolutivo
(adquisición del lenguaje,
importancia de aspectos
sociales).
 ETIOLOGÍA
Teoría de la Mente (Modelo cognitivo-constructivista):

• Deterioro funcional y social que pudiera ser explicado por

problemas en la atribución de estados mentales y
especialmente afectivos.

• ToM: capacidad para atribuir estados mentales con el fin

adaptativo de anticipar comportamientos. Mecanismo
cognitivo que permite la representación mental de las
representaciones mentales de los otros (meta-
representación).

• La empatía cognitiva se debe a la evolución del cerebro en un

contexto social complejo.
Teoría de la Mente (Modelo cognitivo-constructivista):

• “Cognición social”: operaciones mentales que subyacen a las

interacciones sociales (percepción, interpretación,
predisposición y respuesta ante las intenciones y conductas de
los demás).

• “Empatía cognitiva”: habilidad para inferir intenciones y

creencias de los demás (ToM).

• Correlato fisiológico de estas dimensiones (cerebro).

• En la esquizofrenia existiría una alteración de esta dimensión

(sistema de neuronas espejo).
 ESQUIZOFRENIA INFANTIL

• Antes de los 13 años con baja prevalencia.

• Forma grave del trastorno de inicio tardío adolescente
o inicio temprano adulto.
• Mayor deterioro premórbido que los individuos con
desarrollo más tardío.
• Alucinaciones auditivas frecuentes en la población
infantil no clínica. Asociados con población clínica de
antecedentes ansiosos (TEPT), depresivos y
disociativos.
PSICOSIS “FUNCIONALES” o “ATÍPICAS”
 TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
• Alteración psicótica de más de 1 día y menos de 1 mes con remisión
completa de los síntomas.
• Llamado también “brote único”. Crisis aguda.
• “Síntomas positivos” (delirios y alucinaciones, conducta desorganizada,
catatonia).
• Importancia de la duración del episodio y la historia y funcionamiento
mental previo de la persona, más que la intensidad de los síntomas.
• Criterio social o cultural frente a lo que parece “extraño” o “fuera de lo
normal”.
• Especificar si: con factor psicosocial estresante (reactiva) o no (se puede
confundir con epilepsia); inicio posparto (durante el embarazo o 4
semanas después del parto).
• Muy frecuentes en personas que sufren Trastornos de Personalidad
(Límite, Histriónico, Esquizotípico y Esquizoide).
• Diagnóstico diferencial: deterioro cognitivo (demencia), patologías
médicas y consumo de sustancias. Síntomas psicóticos por trastornos del
ánimo (depresión o manía).
• Patrón de conducta previo paranoide, confuso, ansioso, inquieto y
deprimido (también puede ocurrir labilidad emocional).
TRASTORNO DELIRANTE
• Al menos 1 mes de ideas delirantes “no extrañas” (a
diferencia de la Esquizofrenia) y ausencia de síntomas del
Criterio A de la Esquizofrenia.
• Si hay alucinaciones, están asociadas a las ideas delirantes.
• No hay deterioro funcional.
• No hay episodios depresivos o maniacos (si los hay son
periodos menores que el delirante).
• Especificar tipo si: erotomaniaco, grandeza, celotípico,
persecutorio, somático, mixto.
• Especificar contenido si: extravagante (incomprensible).
• Menos frecuente que la Esquizofrenia y con inicio más
tardío que ésta.
Diagnóstico diferencial DSM-V
• TOC, Trastorno de Acumulación y Trastorno Dismórfico
Corporal.
• Estos trastornos poseen el especificador de insight
(bueno, suficiente, pobre).
• El Trastorno Delirante incluye un criterio de exclusión
que especifica que los síntomas no pueden explicarse
mejor por la presencia de TOC o trastorno relacionado
con ausencia de insight respecto del delirio.
• Es decir, la presencia de creencias delirantes no implica
el diagnóstico automático del trastorno psicótico.
• Por ejemplo: Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) con
características psicóticas.
TRASTORNO PSICÓTICO
COMPARTIDO
• Una o varias ideas delirantes que surgen en el contexto
de una relación estrecha con otra persona que ya las
tiene, especialmente en el núcleo familiar.
• Explicaciones psicodinámicas y cognitivas. También
sistémica (familias multiproblemáticas) desde la
dinámica de interacción-comunicación.
• Alteración del proceso de separación-individuación
respecto del cuidador.
• Indicación de separar a la diada “psicótica”
(hospitalización del caso primario con visitas
controladas del caso secundario).
TRASTORNO
ESQUIZOFRENIFORME
• Presencia de síntomas y rasgos de la Esquizofrenia (ideas
delirantes, alucinaciones, alteración del pensamiento y
comportamiento desorganizado), pero en un periodo de tiempo
menor (al menos 1 mes o menos de 6 meses).

• Diagnóstico diferencial: trastornos del ánimo con síntomas

psicóticos (concurrentes con la fase activa de la psicosis) o
trastorno esquizoafectivo.

• Menor deterioro funcional que la Esquizofrenia. Mejor

pronóstico. Aunque la mitad de los pacientes pueden derivar en
una Esquizofrenia.

• Punto medio entre el Trastorno Psicótico Breve y la Esquizofrenia.

 TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
• Presencia simultánea o consecutiva de síntomas de un
trastorno psicótico y de un trastorno del ánimo (depresión
o manía) en el curso de 1 mes.
• Considerada una psicosis “atípica”.
• Si los síntomas psicóticos (Criterio A de la Esquizofrenia)
anteceden a los síntomas afectivos (depresión o manía):
Esquizofrenia.
• Si los síntomas psicóticos se dan junto con los afectivos en
la misma intensidad: Esquizoafectivo. El DSM-V es
enfático en la presencia de los síntomas afectivos durante
todo el trastorno.
• Subtipos: bipolar y depresivo.
• En la actualidad se considera más un trastorno afectivo,
cercano al Trastorno Bipolar, aunque los diagnósticos
categoriales lo ubiquen en el espectro psicótico. De ahí el
subtipo “esquizobipolar” para algunos autores modernos.
 Etiología
• Actualmente se considera que la evolución de cuadros
psicóticos, independientes de su naturaleza
esquizofrénica o afectiva, cursan con un defecto
neurocognitivo.

• Se acumula evidencia que respalda la presencia de

secuelas neurocognitivas en el trastorno bipolar y
depresivo, lo que permite considerar este déficit como
una característica compartida de la esquizofrenia con las
psicosis afectivas.

• Hipótesis genética que lo ubican en un punto intermedio

entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar.
Características clínicas
• Episodios psicóticos recurrentes que incluyen
alucinaciones y delirios.
• Fases depresivas, maniacas o mixtas antes, durante o
después de los síntomas psicóticos. Mucha
expresividad afectiva (dramatismo).
• Síntomas negativos, curso defectual leve o moderado.
• Ausencia de desorganización del lenguaje y el
pensamiento.
• Lo afectivo deteriora aún sin psicosis, pero de forma
menos intensa que lo observado en la Esquizofrenia