TRASTORNOS PSICOTICOS:

ESQUIZOFRENIAS Y
PSICOSIS AFINES
• Historia y Definición
• Formas de comienzo
• Epidemiología
• Síntomas clínicos tradicionales
• Síntomas según modelos actuales
• Formas clínicas
• Evolución temprana
• Evolución tardia
• Pronóstico
 HISTORIA
• Aretaeus (81-135) propone la psicosis unitaria

• Aquino (1225-1274) y Paracelsus (1493-1541) luchan contra

la idea de trastorno mental

• Heinroth (1773-1843) propone el origen religioso de los T.M.

• Morel (1809-1873) describe en un adolescente la dementia

praecox (teoría de la degeneración - herencia)

• Greisinger (1817-1869) propone Trastorno Mental como

enfermedad cerebral (psicosis unitaria)
 HISTORIA
 Kraepelin (1919) da un nuevo sistema nosológico. Diferencia entre
psicosis maníaco depresiva y demencia precoz. Caracteriza a los
síntomas negativos como la anormalidad fundamental

 Bleuler (1950) da como síntomas fundamentales a los negativos y el

resto los llama accesorios. Categoriza el estado de disgregación. Hace
predominar la clínica sobre el Px.

 Schneider (1959) divide síntomas de “primer orden” (positivos)y de

segundo orden

 Crow (1975) divide la esquizofrenia en dos tipos poe Dx y Px

 Andreasen (1997) recalca las alteraciones cognitivas de base

 HISTORIA
• Lopez Ibor (1980) refiere que la esquizofrenia designa un
grupo de psicosis que presentan caracteristicas
psicopatologicas y psicodinamicas comunes.

• Destaca una forma nuclear, que por su evolución sería la

esquizofrenia procesal de la psicopatología tradicional.

• Y otras formas menos graves, marginales: las esquizofrenias

agudas, las psicosis esquisofreniformes reactivas, las
transitorias, las esquizofrenias seudoneuróticas, y los
episodios psicóticos en la personalidad bordeline.
 ESQUIZOFRENIA

Alteración que persiste por lo

menos durante seis meses e
incluye por los menos un mes
de síntomas de fase activa.
 ESQUIZOFRENIA
III. ETIOLOGÍA
Modelo de Diatesis y Estrés
A.Genético: Teorías monogénicas y poligénicas.
1. Consanguinidad.
2. Estudios de adopción
B. Biológico
1. Hipótesis dopaminergica.
2. Hipótesis de la Noradrenalina
3. Hipótesis GABA
4. Hipótesis de la Serotonina
 ESQUIZOFRENIA
III. ETIOLOGÍA
B. Biológico
5. Hipótesis del glutamato
6. Teorías sobre el desarrollo neural
C.Elementos psicosociales ambientales
1. Factores familiares
2. Otras cuestiones psicodinámicos.
D. Teoría infecciosa.
 ESQUIZOFRENIA
IV. DIAGNÓSTICO, SIGNOS Y SÍNTOMAS
A. Función global
B. Contenido del pensamiento
C. Forma del pensamiento
D. Percepción
E. Afecto
F. Sentido de sí mismo
G. Volición
H. Función interpersonal
I. Conducta psicomotora
J. Cognición
 CLINICA

Síntomas
Síntomas positivos
: negativos
Ideas delirantes Social Ocupacional aplanamiento afectivo
alucinaciones alogia
lenguaje desorganizado
avolición
catatonia
anhedonia

Síntomas
cognitivos Interpersonal
Laboral Síntomas
Atención Afectivos
Memoria disforia
Funciones ejecutivas suicidio
abstracción Autocuidado desesperanza
 FORMAS DE COMIENZO (FORREST Y H.EY)

• Insidiosa (se desarrolla durante más de 9 meses).

• Subaguda (de 3 a 9 meses).
• Aguda (menos de 3 meses).
• Aguda instalada sobre una lenta evolución
deteriorante.
 FORMAS DE COMIENZO (HENRY EY)

• De comienzo lento (más del 50%).

• Aguda (30-40% de los casos).
• Cíclica (con varios brotes en los primeros años).
• Monosintomáticas (con conductas antisociales).
 ESQUIZOFRENIA

VI. PRUEBAS DE LABORATORIO Y PSICOLOGICAS

A.EEG
B.Estudios con potenciales evocado
C.Estudios inmunológicos
D.Estudios endocrinológicos
E.Pruebas neuropsicológicos
ESQUIZOFRENIA
VII. FISIOPATOLOGÍA
A.Neuropatología
B.Estudios de imagen cerebral
TAC
RM
Espectroscopia por RM
Pet
Flujo sanguíneo cerebral (FSC)
C. Signos físicos
 EPIDEMIOLOGÍA

• Edad: entre 15-35 años el primer brote

• Sexo: en ambos por igual; aparece más tarde en la mujer
• Estado civil: tasas más altas entre solteros
• Clase social: tasas más elevadas en clases más bajas
• Ocupación: tasas más elevadas en desempleados
• Prevalencia: 1% de la población mundial
 SINTOMATOLOGIA

• Tradicional
• Según clasificaciones internacionales
 CRITERIOS DX DSM IV -V

A. Síntomas característicos:
Dos (o más) de los siguientes síntomas, cada uno de ellos
presente durante una porción de tiempo significativa a lo largo
de un mes (o menos en el caso de que hayan sido tratados
satisfactoriamente):
 Ideas delirantes
 Alucinaciones
 Desorganización del habla (ej. incoherencia y disociación
notables)
 Conducta catatónica o marcadamente desorganizada
 Síntomas negativos (ej. embotamiento afectivo, alogia, o
avolición
 CRITERIOS DX DSM IV

B. Deterioro social/ocupacional:
Durante el curso de la alteración, una o más áreas importantes del
funcionamiento, como trabajo, relaciones interpersonales o
autocuidado, están marcadamente por debajo del nivel previo al
comienzo de la alteración

C. Duración:
Los signos persisten de manera continua por lo menos seis meses.
Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de
síntomas (o menos si responden a tratamiento) del criterio A, pudiendo
incluir periodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos
periodos los signos del trastorno pueden consistir en sólo síntomas
negativos o dos o más síntomas del criterio A presentes de forma
atenuada (ej., pensamientos extraños, experiencias de la percepción
inusuales)
 CRITERIOS DX DSM IV

D. Exclusión de trastorno del ánimo o esquizoafectivo.

E. Exclusión de causa orgánica o abuso de sustancia

F. Relación con trastorno del desarrollo: Si existe

historia de autismo u otro trastorno del desarrollo, el
diagnóstico adicional de esquizofrenia se realizará sólo si
existen delirios o alucinaciones marcadas durante al
menos un mes (o menos si responden a tratamiento)
 SÍNTOMAS POSITIVOS

• Alucinaciones
• Ideas delirantes
• Desorganización de la conducta
• Desorganización del pensamiento
• Alteración del pensamiento abstracto
 SÍNTOMAS NEGATIVOS

• Alogia
• Pobreza ideativa
• Déficit de atención
• Anhedonia
• Pérdida volitiva
• Embotamiento afectivo ( oscilaciones entre una aparente
frialdad y una hipersensibilidad afectiva, con respuestas
afectiva paradójicas o ambivalentes)
• Respuesta emocionales reducidas, apatía, falta de E.
• Aislamiento social
 SINTOMAS DEPRESIVOS

• Son parte de la SQZ, en un cohorte específicamente definido

y no un episodio depresivo mayor o trastorno esquizoafectivo.
• Predicen pobres resultados/recaídas y conductas suicidas
(suicidios del 8-15% :20 v. mayor que población general).
• Podrían ser secundarios a síntomas negativos, tratamiento o a
trastornos del movimiento por NLP.
 SINTOMAS COGNITIVOS

 Disfunción cognitiva en niños pre-esquizofrénicos

 Bajos IQ en niños que desarrollarán esquizofrenia
(IQ promedio = 85) Bullmore et al., 1997
 Los IQ permanecen estables (neurodesarrollo)

 Trastornos del lenguaje en los niños que llegan a ser

psicóticos antes de los 14 años (inicio del habla tardío)
 Hijos de esquizofrénicos: disfunción perceptual-cognitiva
y motora
 SINTOMAS COGNITIVOS

 Los sujetos pre-esquizofrenicos muestran anormalidades

posturales distónicas de la mano antes de los 2 años y difieren
de sus hermanos en el comportamiento motor, social y
cognitivo ( Cannon, 1999) ( Walker, 2004).

 El trastorno cognitivo tiene un considerable efecto en el

desempeño psicosocial del individuo.
 El funcionamiento motor, la perseveración, la memoria y la
atención son los mejores predictores de la capacidad para vivir
independiente. Goldberg & Gold, 1995
FORMAS
CLÍNICAS
 FORMAS CLÍNICAS: BLEULER

• Catatónica
• Paranoide
• Hebefrénica
• Simple
• Formas transicionales: tipo maníaco-depresivas
(herencia mixta)
 CIE-10
• Paranoide
• Hebefrénica
• Catatónica
• Indiferenciada
• Residual
• Simple
• Depresión Post-esquizofrénica
 DSM-IV

• Paranoide
• Desorganizada
• Catatónica
• Indiferenciada
• Residual
 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

• Inicio tardío (30-40 años)

• Personalidad previa: paranoide (sobrevalorado,
suspicaz, autorreferente y desafiante)
• Menor defecto y deterioro
• Trast. del contenido del pensamiento: delirios
sistematizados, persecutorios, verosímiles.
• Mecanismo: interpretativo y alucinatorio
• Formas eufóricas y de angustia paranoide
 ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA

• Inicio precoz
• Deteriorante
• Comportamiento pueril, extravagante e insulso
• Se afecta la voluntad y el afecto
• Ideas delirantes mal sistematizadas
• Desorganización del pensamiento y la conducta
• Distimias
 ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA

• Ideas delirantes
• Alucinaciones
• Hipobulia-Abulia
• Hipoafectividad-Aplanamiento
• Forma Inhibida: bradicinesia-inactividad-apatía-mutismo
hasta el estupor
• Forma Agitada: hipercinesia-hiperactividad improductiva-
crisis de furor
 ESQUIZOFRENIA
INDIFERENCIADA

• Evolución crónica
• Síntomas mixtos o poco claros
• Curso lento y progresivo
 ESQUIZOFRENIA RESIDUAL

• Cuadro clínico de la fase crónica

• Escasos episodios agudos sin repercusión afectiva
• Ideas delirantes sin sistematización ni afecto
• Trastornos sensoperceptivos que no condicionan la
conducta
• Abulia, aplanamiento afectivo, deterioro cognitivo
 ESQUIZOFRENIA SIMPLE

• Raramente con exacerbaciones agudas

• Inicio insidioso desde la adolescencia
• Afecta la voluntad y el afecto; conservación relativa
del intelecto
• Restricción social
• Vagabundo
 ESTADO PRODRÓMICO DE
ESQUIZOFRENIA

• Temprano
• Afecto depresivo
• Aislamiento social
• Funcionamiento subnormal
• Motivación disminuida
• Alteración del sueño
• Ansiedad
• Desconfianza
• Menor concentración
• Tardío
• Conducta bizarra
• Abandono de la higiene
• Afecto inapropiado
• Discurso vago
• Discurso sobrevalorado
• Discurso circunstancial
• Pensamiento mágico
• Percepciones inusuales
 ESTADO PRODRÓMICO DE
ESQUIZOFRENIA

• Tres períodos
• Entre nacimiento y 8 años se expresa solo por precursores
motores (Walker, 1994)(Rosso, 2000)
• Entre la infancia y la adolescencia mas evidentes las
alteraciones de la sociabilidad con trastormos del
rendimiento cognitivo (Dworkin, 1993) ( Hans, 1999)
• Durante la pubertad perturbaciones en la organización del
pensamiento y mas tarde aparicion de sintomas psicóticos
positivos ( Arbelle, 1997)

Marchant N, Monchablon A. Tratado de Psiquiatria. AAP. 2005

 ETAPA PRODRÓMICA
Y DETECCIÓN TEMPRANA

El diagnóstico en etapa prodrómica conlleva

el aspecto ético del sobrediagnóstico con el riesgo
de estigmatizar.

Sin embargo los riesgos son mínimos si el

diagnóstico esta correctamente sustentado en la
clínica, y las ventajas de evitar el deterioro
posterior son significativamente superiores a la
posibilidad de error.
 PACIENTE EN PRIMER EPISODIO

 Sintomatología florida
 Generalmente hay pródromos de duración variable
 Según DSM si es menor de seis meses debe ser
diagnosticada como psicosis reactiva breve o trastorno
esquizofreniforme
 El grado de respuesta terapéutica es mayor y más
rápida
 Requieren menos dosis de antipsicóticos.
 Son más sensibles a reacciones de extrapiramidalismo.
 RESPUESTA AL TRATAMIENTO DEL PRIMER
EPISODIO

• Remisión completa: 73%

• Remisión parcial: 16%

• Sin remisión: 11%

Lieberman, 98
 ESQUIZOFRENIA: ESTADIOS DE LA
ENFERMEDAD

Premórbido Cronicidad/Residual
Salud
 Prodrómico Inicio Evolución

Severidad
signos y
síntomas

Neurodesarrollo Desregulación Neurodegeneración ?

anormal
Neuroquímica

Embarazo/nacimiento Pubertad 20 30 40 50
Años
Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.
 Escasas posibilidades de trabajo
 Rechazo por la sociedad que se suma a la tendencia a
aislarse por la propia enfermedad.
 Discriminación a la familia
 Discriminación a los profesionales de la salud que los
asisten.
 Menos opciones y recursos para su propio tratamiento.
 EVOLUCIÓN

• Brotes
• Inicio más temprano: peor pronóstico
• 28% tiene evolución favorable
• Fundamental: diagnóstico y tratamiento del primer
brote
 PRONÓSTICO

Mal pronóstico Mejor Pronóstico

• Formas hebefrénica y catatónica; • Forma Paranoide

sint. negativos
• Síntomas Positivos
• Inicio temprano
• Bajo caudal intelectual previo • Menor número de brotes

• Falta de estimulación sociofamiliar • Contención del núcleo socio-familiar

• Tto. inadecuado • Menor número de internaciones
• Episodios depresivos • Tto. con atípicos
 CAUSAS DE LA DURACIÓN
DE LA PSICOSIS NO TRATADAS

• Negación de la enfermedad por parte del paciente y la

familia.
• Retracción y aislamiento de los amigos y parientes.
• Visión paranóide ante de los tratamientos de la salud
mental.
• Sintomatología negativa con perdida de la motivación.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Trastorno delirante crónico.

2. Trastorno bipolar.
3. Trastornos de personalidad.
4. Psicosis por drogas.
5. Trastornos del espectro autista
 EVOLUCION

Fase prodrómica 2 años

Primer episodio 1 año

2 AÑOS (15-35%)
Recaídas
5 AÑOS (30-60%)

Deterioro
2 – 5 Años
 ENFOQUE TERAPEUTICO

Participación
Psicofármacos Psicoterapia
Sociofamiliar

•Síntomas Positivos
•Síntomas Negativos
•Síntomas Cognositivos
•Síntomas
Afectivos
•Prevención de recaídas
•Disfunción Social - Ocupacional
 ANTIPSICÓTICOS TIPÍCOS

Acción Farmacológica
Acción Sedante Efectos Vegetativos
M
Clorpromazina Levomepromazina
Tioridazina Reserpina
Flufenazina Clotiapina
Trifluoperazina Propericiazina
Haloperidol
Pipotiazina
Sulpiride

Acción
antipsicotica Hipercinesia

EFECTOS INDESEABLES
• Boca seca
• Visión borrosa
• Estreñimiento
• Sedación
• Hipotensión Ortostática
• Aumento de peso
• Amenorrea
• Galactorrea
• Disfunción Sexual
• Déficit de memoria
ANTIPSICÓTICOS TIPICOS
• Disfunción Sexual
• Déficit de memoria
• Amenorrea
• Galactorrea
• Disfunción Sexual
• Déficit de memoria
• Sindrome extrapriramidal
• Parkinsonismo
• Discinecia tardía
 ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS
ANTICOLI
HO
FARMACO DOSIS SEDACIÓN EPS NERGICOS

•Clozapina 300-900 +++ 0 +++ +++

•Olanzapina
5-20 + 0 +/++ +
•Risperidona
1-6 + 0 0 +
•Quetiapina
150-600 + 0 0 +
•Sertindole

•Ziprasidona ... + + 1 1

- + + 0 1
•Amisulprida 200-600 + 0 0 +-
 ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS

ANTICOLI
HO
FARMACO DOSIS SEDACIÓN EPS NERGICOS

•Clozapina 300-900 +++ 0 +++ +++

•Olanzapina
5-20 + 0 +/++ +
•Risperidona
1-6 + 0 0 +
•Quetiapina
150-600 + 0 0 +
•Sertindole

•Ziprasidona ... + + 1 1

- + + 0 1
•Amisulprida 200-600 + 0 0 +-
 OTROS TRATAMIENTOS

• TEC
• Psico-cirugía
• Carbonato de Litio
• Antidepresivos
• Benzodiazepinas
• Carbamazepina, propanolol
• Naloxona
 TRATAMIENTO PSICOSOCIAL

PRINCIPIOS GENERALES

• Enfatiza r la solución práctica de problemas concretos en situaciones

cotidianas
• Comprometer al paciente en tareas factibles.
• Especificar los objetivos del tratamiento
• Incluir la inserción social sin stress.
• Estimular una adecuada relación de alianza terapéutica .
• Continuar tratamiento durante un período prolongado.
• Centrar el trabajo en disminuir los factores de stress en el medio ambiente y
en mejorar los problemas de funcionamiento personal.
 TRATAMIENTO PSICOSOCIAL

MODALIDADES TERAPEUTICAS

• Psicoterapia Individual
• Terapia familiar
• Terapia del medio ambiente
• Terapia de grupo :
• Educación Social
• Educación Laboral
 CONCLUSIONES

1.- Alta prevalencia con síntomas positivos y cognitivos.

2.- La mortalidad y comorbilidad son muy alta
3.- La detección e intervención precoz mejoran
significativamente su curso y Px.
4.- La teoría del neurodesarrollo integra la información
etiopatogénica definiendo como una alteración genética a
nivel corticotalamica y
5.- La patología dual complica el curso y el Tx.
 OTROS
TRASTORNOS
PSICÓTICOS

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

DR. JULIO VILLANUEVA ÁNGELES

OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

1. Transtorno Psicótico breve.

2. Transtorno Esquizofreniforme.

3. Transtorno Esquizoafectivo.

4. Transtorno Delirante.

5. Transtorno Psicótico Compartido (Folie A Deux).

1. TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE

Características:
 Hay una manifestación psicótica que dura al menos un día
pero menos de un mes.

Frecuencia:
 En pacientes con trastornos límites e
histriónicos.
1. TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE
Diferencias con la Esquizofrenia:
 Duración de los síntomas es menor.
 Aparecen luego de una exposición a un estresante
psicosocial.
 Paciente era relativamente normal.
 No antecedentes familiares.
1. TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE

Tratamiento
 Ingreso hospitalario breve.
 Psicofármacos
 Benzodiacepina.

Pronóstico
 50 – 80% se recuperan.
 20% Diagnóstico Esquizofrenia.
2. TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME

Características
 2 ó más síntomas psicóticos que duran al menos 1
mes pero menos de 6 meses.

Diferencias con Esquizofrenia

 La duración es menor.
 Normal en el periodo premórbido.
 Los síntomas aparecen en forma más brusca.
2. TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME

Tratamiento
 Fármacos Antipsicóticos.
 Psicoterapia.

Pronóstico
 El 33% se recupera de forma completa.
 El 66% evoluciona a tratamiento Esquizoafectivo o
Esquizofrenia.
3. TRANSTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Características
 Cumple los criterios para: Esquizofrenia y trastorno
del ánimo.
 Afectación crónica del nivel de actividad entre
episodios.

Diferencia con la Esquizofrenia

 Se cumplen los criterios para manía o depresión, así
como para esquizofrenia.
3. TRANSTORNO ESQUIZOAFECTIVO

Tratamiento
 Hospitalización.
 Fármacos antidepresivos, antimaniacos y terapia
Electroconvulsivante.

Pronóstico
 Mejor que para la Esquizofrenia, peor para el
trastorno del ánimo.
 4. TRASTORNOS DELIRANTES
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO
DELIRANTE

A. Ideas delirantes no extrañas (por ejemplo en torno a situaciones que

puedan darse en la vida real como ser perseguido, envenenado, contagiado,
amado a distancia, tener una enfermedad o ser engañado por la pareja) con
evolución mínima de un mes.

B. Nunca ha cumplido el criterio A para esquizofrenia, es decir, ninguna de

las siguientes está presente por más de unas pocas horas: alucinaciones,
lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o severamente
desorganizado; o síntomas negativos, por ejemplo: aplanamiento afectivo,
alogia o abulia.
Nota: alucinaciones táctiles y olfatorias no se excluyen si están relacionadas
con el tema delirante
 4. Trastornos Delirantes
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO
DELIRANTE DSM-IV

C. Aparte de las ideas delirantes de sus ramificaciones, el

funcionamiento no está marcadamente alterado y la conducta no
es manifiestamente extraña

D. Sí durante la alteración delirante ha aparecido un síndrome

maniaco o depresivo mayor, la duración de estos episodios ha
sido breve si se compara con la duración total de la alteración
delirante.
E. No debido el efecto directo de una sustancia, por ejemplo: drogas
de abuso, medicaciones, o una etiología médica general.
 TRASTORNO DELIRANTE

• Poco frecuente, caracterizado por ideas delirantes

sistematizadas, estables y no extrañas.
• Poco frecuentes en mayores de 40 años.
• Relaciones sociales y laborales relativamente normales.
• 50% se recupera,30% permanece igual,20%mejora
parcialmente.
 4. Trastornos Delirantes
Trastorno de personalidad paranoide y trastorno ESQUIZOFRENIA
delirante PARANOIDE
Parcialmente lógica de las Ilógico, incoherente
Lógica de las delusiones
delusiones fragmentada.
Poca extravagancia Poca extravagancia gran extravagancia.
No hay
Hay pseudopercepciones Hay pseudopercepciones.
pseudopercepciones
Carga afectiva más
Ira, cólera, resentimiento. Apatía
intensa
No hay desorganización de
Desorganización mínima. Desorganización total
la personalidad

Leve trastorno de la
Moderado. Grave
relación con la realidad.

Personalidad premorbida Paranoide Esquizoide o

Esquizoide
paranoide Normal
 5. FOLIE A DEUX

Características
 Desarrollo sintomático psicóticos en una persona que
mantiene una estrecha relación con otra persona que
ya presentó síntomas psicóticos similares (Inductor).
 Los síntomas psicóticos aparecen tras exponerse al
inductor.
5. FOLIE A DEUX

Tratamiento
 Separar al paciente de la influencia del Inductor
asistencia social.

Pronóstico
 40% se resuelve.